靜脈血栓癥有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎癥為首發(fā)而血栓形成是繼發(fā)的。另一個是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發(fā)現(xiàn)象，靜脈壁的炎癥過程是繼發(fā)的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見(占57%)。老年人不僅發(fā)病率高，而且易產(chǎn)生致命性肺栓塞，值得重視。

老年靜脈血栓癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

血流緩慢、凝血亢進和靜脈內(nèi)膜變化是靜脈血栓癥的3個重要因素。

1.血流緩慢 首先，老年人體力較差，活動較少而且臥床的機會多，從而減弱了靜脈回流的肌肉彈力作用。此外，老年人患心臟病的較多，心臟功能較差，心搏出量明顯減少，造成體循環(huán)淤血。再有，老年人腹部腫瘤發(fā)生率增加，平臥時腹腔臟器和腫瘤均可壓迫靜脈，同時在解剖學上，兩下肢靜脈在某些部位受到肌腱、韌帶及神經(jīng)壓迫而阻礙靜脈血回流。老年人易患靜脈曲張癥，靜脈迂曲擴張，彈性減退，大多數(shù)伴有靜脈瓣及交通支受損，造成下肢靜脈血流淤滯。

2.凝血機制亢進 表現(xiàn)為血液凝固性增高、纖維蛋白原活性增加、纖維蛋白溶解活性減低和血小板聚集力增加，這些老化改變均有利于血栓形成，在某些病理情況下如骨折、外傷、手術(shù)組織損傷造成大量凝血活酶進入血液循環(huán);紅細胞增多癥、脫水、血漿蛋白異常和大靜脈插管輸注高滲營養(yǎng)液均可造成血液濃縮;胰腺、肺、卵巢惡性腫瘤以及白血病本身促使血小板破壞，釋放凝血因子，均可促使血栓形成。

3.靜脈內(nèi)膜變化 靜脈老化表現(xiàn)為內(nèi)膜粗糙，靜脈瓣萎縮，容易在瓣膜下方靜脈竇處發(fā)生血小板黏附，形成血栓。靜脈起搏導管和電極也可造成靜脈內(nèi)膜損傷。

(二)發(fā)病機制

深部靜脈血栓形成主要是因為靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)所致，血栓大部分由紅細胞伴有少量纖維蛋白和血小板組成，血栓形成過程中向血流方向延伸發(fā)展，血栓的遠側(cè)端與血管壁僅有輕度粘連，而近側(cè)端則自由地漂浮在血管腔內(nèi)，致使血栓容不得易脫落而導致肺栓塞。靜脈血栓形成后可產(chǎn)生肢體靜脈回流障礙，遠端的靜脈壓增高和組織缺氧，導致毛細血管內(nèi)靜水壓和血管壁通透性增加，出現(xiàn)淺表靜脈曲張和肢體腫脹;在靜脈血栓形成的同時，可伴有一定程度的動脈痙攣。在動脈搏動減弱的情況下可引起淋巴淤滯和回流障礙，從而加重肢體腫脹;此外，在靜脈血栓形成過程中，靜脈本身及其周圍的炎癥可引起患肢不同程度的疼痛。早期，靜脈血栓遠端的高壓靜脈血將利用平時不起重要作用的交通支增加回流。后期，血栓可以機化、再通，使靜脈腔恢復一定的通暢度。同時，管腔受纖維組織的收縮作用使靜脈瓣破壞，又可導致靜脈功能不全。

老年靜脈血栓癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病臨床表現(xiàn)取決于血栓部位、大小靜脈阻塞程度。常見的老年易發(fā)的靜脈血栓癥如下：

1.淺靜脈血栓癥 多為血栓性靜脈炎，炎癥性質(zhì)強，多見于四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。大多數(shù)可以找到病因，少數(shù)病因不明。靜脈注射鹽水、氯化鈣、碘造影劑、高滲葡萄糖及其他藥物均可于注射部位產(chǎn)生血栓。外傷、感染、靜脈曲張、臨時或永久心臟起搏器之靜脈內(nèi)導線均可造成靜脈血栓癥，凝血機制亢進者容易合并本癥。癥狀為局部疼痛、發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、體溫升高。皮下組織較薄的部位可觸到索條狀血栓。因血栓部位炎癥顯著所以常與管壁緊密附著，很少發(fā)生肺栓塞。如果靜脈炎進一步發(fā)展，波及深靜脈，則可因栓子脫落造成肺栓塞癥。

2.深靜脈血栓癥 發(fā)病初期靜脈內(nèi)形成血栓，隨后在血栓部位繼發(fā)炎癥，所以炎癥性質(zhì)較輕。

3.小腿靜脈血栓形成 大多數(shù)患者沒有癥狀，少數(shù)感到小腿發(fā)脹、緊迫感。于立位、坐位及步行后癥狀加重。有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵犯靜脈交通支時，可發(fā)生血栓后綜合征。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。

4.髂靜脈、股靜脈血栓形成癥狀明顯，髂窩、鼠蹊部及股三角處有觸痛，屈足背時大腿后側(cè)及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛。急性發(fā)作的炎癥十分嚴重，下肢急劇腫脹，數(shù)小時腫脹達高峰，自覺有壓迫感。炎癥明顯時可發(fā)生動脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網(wǎng)狀擴張，患肢壓痛明顯，觸不到動脈搏動，稱疼痛性股白腫。如果病變范圍大，侵犯盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發(fā)紺，稱疼痛性股青腫。重癥者可導致下肢靜脈性壞疽，甚至發(fā)生休克。

5.下腔靜脈血栓形成 可原發(fā)于此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發(fā)展而來。髂股靜脈往往發(fā)生于左側(cè)，隨后波及下腔靜脈。最后侵及右側(cè)髂靜脈，所以其體征為雙側(cè)性，其余與髂股靜脈血栓形成相同。

6.上肢血栓性靜脈炎較少見，常由淺靜脈擴展到深靜脈系統(tǒng)，常見于胸腔腫瘤及主動脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發(fā)于創(chuàng)傷后，其臨床表現(xiàn)與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。

7.血栓后綜合征 下肢較大的靜脈形成血栓以后，難以自然溶解和再疏通，造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發(fā)生功能不全。深靜脈血栓癥常常侵犯靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細血管及小靜脈擴張，管壁通透性改變，紅細胞逸出，淋巴循環(huán)受阻，皮下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著，皮革樣變，發(fā)生濕疹及潰瘍。這種狀態(tài)叫血栓后綜合征，其癥狀是整個患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛。長時間站立或久坐可使癥狀加重。

淺靜脈血栓性靜脈炎往往根據(jù)血栓部位的壓痛，腫脹和觸及疼痛性索狀靜脈可確診。急性發(fā)病的髂、股部深靜脈血栓形成的癥狀和體征均較突出，不難做出診斷。其他部位的，尤其是隱襲起病且缺乏癥狀的隱性靜脈血栓形成則診斷較為困難，常常在繼發(fā)肺栓塞之后才懷疑到靜脈血栓形成的存在?；颊呔植科つw溫度升高，大腿內(nèi)側(cè)沿著靜脈走行方向的壓痛，血壓計袖帶縛于大腿，加壓至8～20kPa(60～150mmHg)時出現(xiàn)患肢疼痛有助于診斷?；贾[和兩側(cè)肢體周徑的測量可作參考。然而很多隱性靜脈血栓卻毫無癥狀，上述方法亦不易檢查出來，可借助下述幾項檢查明確診斷。

老年靜脈血栓癥應該做哪些檢查？

凝血機制檢查：據(jù)報告，測定血漿中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白(B-thromboglobin)可以診斷深靜脈血栓形成。測定血小板、凝血因子和纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性(優(yōu)球蛋白溶解時間、纖維蛋白降解物和血清纖維蛋白有關(guān)抗原)有助于判斷凝血亢進狀態(tài)，但不能直接判定血栓的存在。

1.131Ⅰ或125Ⅰ纖維蛋白原掃描 檢查靜脈注射131Ⅰ或125Ⅰ纖維蛋白原，該物質(zhì)參與凝血，故聚集于靜脈血栓處，如果用計數(shù)器從體表測得放射劑量超過該點原測量或?qū)?cè)相應部位放射劑量的20%以上者為陽性，據(jù)報道，此法敏感且便于臨床追蹤觀察。

2.超聲多普勒血流計檢查和阻抗容積描記術(shù) 前者根據(jù)超聲波遇到運動目標(靜脈血流中的血球)而反射時，發(fā)生頻率變化且與運動速度成比例的特性;后者根據(jù)正常狀態(tài)下，肢體血容量隨呼吸時靜脈壓力的改變而變化的特性;用電阻抗技術(shù)查知這些微小的容量變化引起的電壓變化。在主要血管阻塞時，肢體容積不隨呼吸而變化，因而沒有電壓變化。這兩種方法簡便，無創(chuàng)傷，可以反映靜脈的機能狀態(tài)，但準確性較差，尚不能檢查出小血栓和閉塞的靜脈以及側(cè)支循環(huán)豐富部位的血栓。

3.紅外線顯像(thermography) 是深靜脈血栓形成的無創(chuàng)傷檢查法，該法輔以容積描記與靜脈造影相比可以發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成達95%，紅外線顯像與靜脈造影的符合率達85%。

4.靜脈造影 經(jīng)足背皮靜脈或于跟骨髂腔內(nèi)入造影劑，然后對下肢攝片，該法能檢出約90%的小腿靜脈血栓，能確定血栓的部位和范圍，動態(tài)靜脈造影可以推測靜脈瓣功能。

老年靜脈血栓癥容易與哪些疾病混淆？

四肢急性靜脈血栓癥需與急性動脈閉塞和急性淋巴管炎鑒別，見表1。

老年靜脈血栓癥可以并發(fā)哪些疾??？

急性期最常見肺梗死，慢性期淺靜脈曲張，淤血性皮炎等。

老年靜脈血栓癥應該如何預防？

避免輸入對靜脈壁有刺激的溶液，早期拔除靜脈插管，積極治療靜脈曲張，對防止血栓性淺靜脈炎或深靜脈血栓形成有一定作用。對有深靜脈血栓炎或深靜脈血栓形成有一定作用。對有深靜脈血栓形成傾向而又須手術(shù)者，可在術(shù)前2h采用小劑量肝素5000U皮下注射。術(shù)后2次/d，持續(xù)5～7天，或術(shù)后第4天口服華法林;或在手術(shù)前、后各用低分子右旋糖酐(分子量2萬～4萬)500ml靜滴，以后隔天1次，共3次?？诜哂屑せ罾w溶酶作用的同化類固醇激素——司坦唑醇(羥甲雄烷吡唑)5mg，2次/d，可降低自發(fā)性淺靜脈炎患者的血栓形成發(fā)生率;術(shù)后也可采用肝素5000U和二氫麥角胺0.5mg聯(lián)合皮下注射，2次/d，共5天，預防效果更佳;也可用口服雙嘧達莫或阿司匹林預防。手術(shù)時對鄰近四肢或盆腔靜脈周圍組織的操作應輕巧，避免對靜脈壁損傷。術(shù)后避免在小腿或奈窩下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。對大手術(shù)后、產(chǎn)后或慢性疾病需長期臥床者，應鼓勵患者在床上進行下肢的主動活動，并作深呼吸和咳嗽動作;必要時可作踝關(guān)節(jié)被動踏板運動，穿長筒彈力襪或采用充氣長筒靴間歇壓迫法和腓腸肌電刺激法;術(shù)后能起床者盡可能早期下床活動，促使小腿肌肉活動，增加下肢靜脈回流。已有小腿靜脈血栓形成時也應盡早處理，以防血栓向近心端延伸或脫落。創(chuàng)傷后36h內(nèi)皮下注射低分子量肝素4000～5000U，每12小時1次，可預防深靜脈血栓形成。

老年靜脈血栓癥治療前的注意事項

(一)治療

老年人靜脈血栓癥的預防工作十分重要，應盡可能縮短靜臥時間，必須臥床者應在床上做四肢屈伸運動，以減少肢體淤血。肥胖的老年患者，合并心臟病、偏癱、惡性腫瘤的，或既往有靜脈血栓癥病史者應酌情做預防性治療，可口服血小板功能抑制劑如阿司匹林(0.3g/d)或雙嘧達莫(400～600mg/d)，肌內(nèi)注射小劑量肝素(4000U/8～12h)，穿彈力襪，下肢間歇性按摩或腓腸肌電刺激造成肌肉收縮促使靜脈回流，減少血栓形成。

老年人的靜脈血栓癥原則上以保守治療為主，必要時可根據(jù)情況進行手術(shù)治療。淺靜脈血栓性靜脈炎可給予非激素類抗炎劑、鎮(zhèn)靜劑、熱敷、超聲波和紫外線等治療。不必限制活動，亦不必做抗凝治療。深靜脈血栓癥，尤其是急性髂、股靜脈和小腿深靜脈血栓形成易并發(fā)肺栓塞，并且在病發(fā)后兩天內(nèi)危險性最大，所以一旦確診應立即臥床72h以上，行抗凝和溶栓治療?？鼓腿芩ㄖ委熡糜跓o禁忌證者。70歲以上老人須慎用。常用藥物有肝素、醋硝香豆素(新抗凝片)、華法林和雙香豆素等。肝素劑量為50mg靜脈注射，每6小時 1次，或深部肌內(nèi)注射100mg，12小時1次，也可靜脈滴注，每天劑量200mg。必須監(jiān)測血液凝固時間，使其維持在25～30min為宜(Lee-White法正常值9～15min)。一般肝素抗凝6天左右，改為口服抗凝劑維持。須經(jīng)常檢查凝血酶原時間，使其維持在正常的2倍，凝血酶原活動度維持在對照的20%～30%。療程視病情而定。靜脈滴注低分子右旋糖酐有減少血小板聚集力和黏附力的作用。劑量約為每天250ml，連續(xù)用2～3周。溶栓治療可選用不良反應小的溶酶激活劑尿激酶，每天劑量6萬～8萬U溶于5%葡萄糖250ml中靜脈滴注。鏈激酶初劑量50萬U溶于100ml生理鹽水靜脈滴注，30min滴完。維持量為60萬U溶于250～500ml葡萄糖溶液中，每6小時1次，連續(xù)靜脈滴注，為了預防過敏反應，同時靜脈滴注氫化可的松或地塞米松，療程均視病情及療效而定。做溶栓治療時需檢查凝血時間、出血時間、凝血酶原活動度、優(yōu)球蛋白溶解時間、纖維蛋白原定量和纖維蛋白降解產(chǎn)物定量等。為了提高療效，減少藥量和防止不良反應，有人主張用靜脈導管將溶栓劑注射到血栓部位。髂靜脈和大腿靜脈廣泛受累的或溶栓治療48h效果不明顯者是血栓切除術(shù)及靜脈結(jié)扎的指征。血栓后綜合征的治療比較困難，效果不理想。一般可行溫水浴，適當活動，輕輕按摩促進側(cè)支血液循環(huán)發(fā)展。持續(xù)使用彈力繃帶或彈力襪，但松緊要適度，避免動脈循環(huán)受阻。夜間睡眠時下肢需抬高15°～30°，避免長時間站立或久坐。腓腸肌痙攣時可使用消炎劑、利尿劑。靜脈血栓癥的中醫(yī)治療有一定療效。對靜脈炎療效尤為顯著。中醫(yī)認為該病屬“溫熱阻滯經(jīng)絡，氣血凝滯不通”，治療以清熱、燥濕、活血化瘀、溫經(jīng)通絡、佐以益氣溫陽或養(yǎng)陰扶正?？捎盟拿钣掳矞虮孀C施治，淺靜脈炎局部可外敷活血化瘀、消炎止痛的外用中藥如意金黃散等。

(二)預后

本病一般預后良好，少數(shù)可發(fā)生致命性肺梗死或慢性靜脈功能不全。中央型較周圍型更易發(fā)生肺梗死。易患因素持續(xù)存在者易發(fā)生血栓擴展，隨時發(fā)生肺梗死的危險性達40%～60%。周圍型靜脈血栓一般不會發(fā)生自發(fā)性溶解，但損害靜脈瓣，較易發(fā)生慢性靜脈功能不全。