胃癌(gastric cancer)是最常見的胃腫瘤，系源于上皮的惡性腫瘤，即胃腺癌(gastric adenocarcinoma)。

老年人胃癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胃癌發(fā)病過(guò)程較長(zhǎng)且復(fù)雜。目前沒有任何一種單一因素被證明是人類胃癌的直接病因。因此，胃癌發(fā)生與多種因素有關(guān)。飲食因素是研究中的重點(diǎn)，一些調(diào)查表明，高鹽、高香料食品、烹調(diào)中產(chǎn)生的多環(huán)芳烴化合物、亞硝基化合物、真菌毒素、一些谷物與食品添加劑等有致癌作用。

1.亞硝基化合物 亞硝基化合物是一大類化學(xué)致癌物，其中非揮發(fā)性亞硝酸胺類化合物如N-甲基N-硝基N-亞硝基胍(MNNG)，N-乙基N-亞硝基胍(ENNG)能誘發(fā)大鼠、狗胃腺癌，并且可觀察到胃黏膜腸化、異型性增生等癌前病變。天然存在的亞硝基化合物是極微量的。其主要來(lái)源是體內(nèi)內(nèi)源性合成的亞硝基化合物。在胃液pH較低條件下亦可合成亞硝基化合物，當(dāng)胃黏膜病變發(fā)生如胃腺體萎縮，壁細(xì)胞減少，胃液pH值升高時(shí)，胃內(nèi)細(xì)菌可加速硝酸鹽還原為亞硝基化合物。由此可見，人類胃黏膜可在正常或損傷條件下直接受到亞硝基化合物的攻擊。

2.多環(huán)芳烴化合物 致癌物可污染食品或在加工過(guò)程中形成，如冰島為胃癌高發(fā)國(guó)，居民多以漁業(yè)、牧業(yè)為生，有食用熏魚、熏羊肉的習(xí)慣。分析熏魚、熏羊肉的樣品發(fā)現(xiàn)這些食品有大量致癌物質(zhì)，包括3、4-苯胼芘在內(nèi)的多環(huán)芳烴化合物的污染。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明實(shí)驗(yàn)動(dòng)物喂給熏制食品也得到致癌結(jié)果。

3.飲食因素 我國(guó)的胃癌病例配對(duì)研究結(jié)果表明，高鹽飲食、腌制食品、油炸食品、三餐不定時(shí)、進(jìn)食速度快、進(jìn)食過(guò)飽、喜食燙食等，增加胃癌發(fā)病率的危險(xiǎn)性。攝入高濃度食鹽可使胃黏膜屏障損傷，造成黏膜細(xì)胞水腫，腺體丟失。在給入致癌性亞硝基化合物同時(shí)給入高鹽可增加胃癌誘發(fā)率，誘發(fā)時(shí)間也較短，有促進(jìn)胃癌發(fā)生的作用。

新鮮蔬菜、鮮豆、大豆及其制品，新鮮魚、肉、蛋、奶可降低胃癌危險(xiǎn)性。世界各地的流行病學(xué)研究一致性表明：新鮮蔬菜、水果具有預(yù)防胃癌的保護(hù)性作用。新鮮蔬菜、水果中含有許多人體所需營(yíng)養(yǎng)素，特別是維生素一類具有抗癌作用。

這些物質(zhì)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地與致癌物結(jié)合，清除體內(nèi)游離基的形成，降解毒物，保護(hù)DNA、蛋白大分子免受致癌物攻擊，穩(wěn)定細(xì)胞膜，促進(jìn)細(xì)胞正常分化等多種途徑達(dá)到抗癌作用。維生素C具有較強(qiáng)阻斷亞硝基化合物的能力，β-胡蘿卜素則具有抗氧化能力，可以在小腸轉(zhuǎn)化成維生素A。維持細(xì)胞生長(zhǎng)和分化。因此，這兩類維生素很可能通過(guò)阻斷致癌和增加細(xì)胞修復(fù)能力達(dá)到降低胃癌發(fā)生率的作用。

4.幽門螺桿菌 幽門螺桿菌感染與胃癌有關(guān)，基于以下原因：在正常胃黏膜中很少能分離到幽門螺桿菌，而隨胃黏膜病變加重，幽門螺桿菌感染率增高。目前認(rèn)為幽門螺桿菌并非胃癌直接致癌物，而是通過(guò)胃黏膜的損傷，促進(jìn)病變發(fā)展的條件因素使胃癌危險(xiǎn)性增高。幽門螺桿菌可釋放多種細(xì)胞毒和炎癥因子并參與局部免疫。在測(cè)定胃癌病人患病以前的血清發(fā)現(xiàn)其幽門螺桿菌抗體陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，為胃癌的危險(xiǎn)因素。

此外，有報(bào)道吸煙、遺傳、心理因素、微量元素，一些胃慢性疾患如慢性萎縮性胃炎(CAG)、胃黏膜腸上皮化生(IM)和異型性增生(DYS)，與胃癌發(fā)生也有關(guān)系。

(二)發(fā)病機(jī)制

胃癌的前體可以區(qū)分為兩個(gè)類別：癌前狀態(tài)(precancerous conditions)和癌前病變(precancerous lesions)。胃癌有相關(guān)關(guān)系的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，但不是必然癌變或前者是指這些疾病的最終歸宿，后者是指有轉(zhuǎn)化癌的病理變化。

1.胃癌癌前狀態(tài)

(1)慢性萎縮性胃炎：萎縮性胃炎是常見慢性胃疾病，在胃癌高發(fā)區(qū)人群胃鏡檢出率高達(dá)80%以上，病死率與萎縮性胃炎患病率水平之間呈等級(jí)正相關(guān)，高發(fā)區(qū)萎縮性胃炎程度重，腸上皮化生檢出率高。我國(guó)8省區(qū)胃癌高低發(fā)區(qū)人群調(diào)查，長(zhǎng)年隨訪(10年以上)萎縮性胃炎癌變率可達(dá)10%。病理學(xué)特征萎縮性胃炎好發(fā)于胃竇部，黏膜慢性炎癥伴固有腺體萎縮?？捎心c上皮化生或異型上皮增生。

(2)胃潰瘍：目前多數(shù)作者認(rèn)為慢性胃潰瘍會(huì)發(fā)生癌變，其發(fā)生率約0.5%～2%。判定胃潰瘍癌變的病理標(biāo)準(zhǔn)是黏膜固有膜完全破壞，潰瘍邊緣黏膜與肌層粘連，潰瘍底部肌層全部破壞有致密纖維結(jié)締組織與肉芽組織。其機(jī)理是潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、再生以及修復(fù)再生的異型上皮細(xì)胞增生、分化不夠成熟，這種細(xì)胞在致癌劑作用下容易發(fā)生癌變。另外，發(fā)生在潰瘍邊緣的癌，印戒細(xì)胞癌所占比例高與普通胃癌組，這一特點(diǎn)也是支持潰瘍可發(fā)生癌變的一個(gè)證據(jù)。

(3)殘胃癌：殘胃作為一種癌前狀態(tài)，它與胃癌的關(guān)系也一直受到重視。一般主張，應(yīng)是因良性病變胃大部切除術(shù)后10年以上在殘胃發(fā)生的癌。廣義而言包括胃癌術(shù)后15年又在殘胃發(fā)生癌者，統(tǒng)稱為殘胃癌。殘胃癌的發(fā)生率約1%～5.5%。活檢病理檢查發(fā)現(xiàn)，在吻合口部位經(jīng)常見有慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生以及上皮細(xì)胞的不典型性，加之堿性腸液反流，膽汁胰液逆流，低酸環(huán)境，胃動(dòng)力排出障礙，細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)以及亞硝基化合物合成是殘胃癌變的重要因素。這些有可能成為發(fā)生胃癌的前驅(qū)性病變。另外，發(fā)生于胃空腸吻合術(shù)后的癌常與增生性息肉有關(guān)，這種息肉向腔內(nèi)突起伴有腺體囊性改變。

2.胃癌癌前病變

(1)異型上皮增生(dysplasia)：又稱不典型上皮增生(atypical epithelia)。異型上皮增生是胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性(不典型)改變，形態(tài)上與再生及單純性增生不同，組織學(xué)上界于良惡性之間的臨界性病變。其基本病理特征包括3個(gè)方面：①細(xì)胞的不典型性，包括核漿比例增大，核的異型性等;②異常分化，包括化生上皮中杯狀細(xì)胞的減少乃至消失，失去胃固有腺體(幽門腺或胃體腺)的分化特征，以及分泌減少或分泌物性狀的改變等;③結(jié)構(gòu)紊亂，包括腺體形狀不規(guī)則，背靠背及共壁現(xiàn)象，腺體分枝、出芽、乳頭狀增生等。

國(guó)內(nèi)近年研究對(duì)異型增生又分為5型，即腺瘤型、隱窩型、再生型、球樣型及囊狀型。腺瘤型來(lái)自腸型化生上皮，從胃黏膜淺層開始，癌變后成為高分化腺癌;隱窩型也發(fā)生于腸化生腺管，起始于腺管隱窩部黏膜深層，癌變?yōu)楦叻只蛑蟹只侔?。再生型多發(fā)生胃黏膜缺損后的再生腺管及上皮，主要發(fā)展為低分化腺癌或未分化腺癌。球樣變發(fā)生在幽門部固有腺或腸化生腺管上皮之間，呈胞質(zhì)內(nèi)大量黏液，胞體呈球型，將發(fā)展為印戒細(xì)胞癌。囊狀型腺體擴(kuò)張內(nèi)附上皮有異型性，只存在于癌旁。異型上皮增生在胃癌高發(fā)區(qū)檢出率可達(dá)20%，高于低發(fā)區(qū)，檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加，并且男多于女，好發(fā)于胃竇及胃角，集中于癌旁。異型增生可延續(xù)5～10年后有5%左右癌變。

(2)胃黏膜腸上皮化生：胃的固有黏膜上皮及胃底腺、賁門腺、幽門腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c上皮細(xì)胞的現(xiàn)象稱腸上皮化生?；掀ぜ?xì)胞由吸收細(xì)胞組成，其間還有杯形細(xì)胞，潘氏細(xì)胞。腸上皮化生伴發(fā)胃癌者達(dá)60%～100%，好發(fā)部位一致。根據(jù)腸化生各種酶含量與活性的不同，將含酶多活性高的稱為完全型腸化生，含酶少者稱不完全型腸化生。完全型分化好者為小腸型腸化生，不完全型分化差的為大腸型腸化生。兩種腸化生可在胃黏膜中同時(shí)存在，小腸型多見于良性病變，大腸型多見于癌旁，認(rèn)為大腸型化生是胃癌癌前病變。

3.早期胃癌

(1)大體類型：

①隆起型(Ⅰ型)：癌灶顯著隆起凸向胃腔，呈息肉狀，高度超過(guò)0.5cm以上。

②淺表型(Ⅱ型)：癌灶淺表，無(wú)明顯隆起與凹陷，又分為3個(gè)亞型：

Ⅱa型：淺表隆起型，其高度在0.5cm以下。

Ⅱb型：淺表平坦型。

Ⅱc型：淺表凹陷型，凹陷不超過(guò)0.5cm。

③凹陷型(Ⅲ型)：又稱潰瘍型，凹陷在0.5cm以上。

④混合型：有以上兩種形態(tài)并存，以Ⅱc+Ⅲ，Ⅱc+Ⅱa為多。

此3型中以凹陷型最多見，平坦型最少見。

(2)組織學(xué)類型：依據(jù)形態(tài)學(xué)分為乳頭腺管腺癌、腺管腺黏液細(xì)胞性腺癌與索狀腺癌，我國(guó)胃癌研究會(huì)分類，管狀腺癌最多見占60%，其次是低分化腺癌占15%，乳頭狀腺癌、未分化型癌少見，黏液細(xì)胞癌約占5%左右。

(3)分期：日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)于1962年提出胃癌組織浸潤(rùn)深度限于黏膜層或黏膜下層者，不論癌灶面積大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者列為早期胃癌。

早期胃癌中面積最大徑5.1～10mm者稱小胃癌(small-gastric cancer)，5mm以下者為微小胃癌(microgastric cancer)，超微小癌(ultra microcarcinoma)，又稱“點(diǎn)狀癌”或“一點(diǎn)癌”(pin point carcinoma)，是指內(nèi)鏡活檢確診證實(shí)胃癌，手術(shù)切除標(biāo)本全部連續(xù)切片未發(fā)現(xiàn)癌，可能是活檢鉗全部切掉癌灶及活檢時(shí)出血及機(jī)械損傷，使仍殘留癌組織壞死脫落，國(guó)內(nèi)已正式報(bào)道16例，國(guó)外也有報(bào)道。

(4)早期胃癌的轉(zhuǎn)移：最多見是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，黏膜內(nèi)癌約有5%，黏膜下癌約有25%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還可有臟器轉(zhuǎn)移，最多見于肝臟，在全部癌中僅占0.5%。這型早期癌浸潤(rùn)深度多達(dá)黏膜下，多為隆起型，分化型居多，常伴脈管癌栓與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.進(jìn)展期胃癌 當(dāng)癌組織的浸潤(rùn)達(dá)肌層，漿膜層或漿膜外者稱為進(jìn)展期胃癌(advanced gagtric cancer)，又稱中晚期胃癌。

(1)大體形態(tài)分類：Borrmann(1926)將進(jìn)展期胃癌分為息肉型(Ⅰ型)、潰瘍型(Ⅱ型)、浸潤(rùn)潰瘍型(Ⅲ型)及彌漫浸潤(rùn)型(Ⅳ型)。

Ⅰ型：息肉樣型。腫瘤主要向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，隆起明顯，呈息肉狀，基底較寬，境界較清楚，潰瘍少見，但可有小的糜爛。在進(jìn)展期胃癌中，這是最為少見的類型，約占3%～5%。

Ⅱ型：限局潰瘍型。腫瘤有較大潰瘍形成，邊緣隆起明顯，境界較清楚，向周圍浸潤(rùn)不明顯。該型約占30%～40%。

Ⅲ型：浸潤(rùn)潰瘍型。腫瘤有較大潰瘍形成，其邊緣部分隆起，部分被浸潤(rùn)破壞，境界不清楚，向周圍浸潤(rùn)較明顯，癌組織在黏膜下的浸潤(rùn)范圍超過(guò)肉眼所見的腫瘤邊界。這是最為多見的一個(gè)類型，約占半數(shù)左右。

Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型。呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，觸摸時(shí)難以確定腫瘤邊界。由于癌細(xì)胞的彌漫浸潤(rùn)及纖維組織增生，可導(dǎo)致胃壁增厚、僵硬，即所謂“革袋胃”，若腫瘤局限于胃竇部。則形成極度的環(huán)行狹窄。該型約占10%左右。

(2)組織學(xué)分類：

普通類型：乳頭狀腺癌，癌細(xì)胞形成乳頭結(jié)構(gòu)。管狀腺癌，癌細(xì)胞構(gòu)成大小不等的腺管或腺腔，包括高分化及中分化腺癌。低分化腺癌，癌細(xì)胞大多不形成明顯管腔，呈條索或團(tuán)塊狀，細(xì)胞核偏位，胞質(zhì)中可含有黏液。黏液腺癌癌細(xì)胞產(chǎn)生大量黏液，擴(kuò)張腺體為黏液所充滿，又稱黏液癌。黏液細(xì)胞癌，又稱印戒細(xì)胞癌。

特殊類型：此類型中未分化癌常見，惡性度高，無(wú)腺樣結(jié)構(gòu)，其他還有鱗狀細(xì)胞癌、腺棘癌(腺鱗癌)、類癌、混合型癌等。

按照胃癌的惡性程度分為4級(jí)：一級(jí)有明顯細(xì)胞分化，二、三級(jí)分化度居中，四級(jí)分化最差，惡性程度高。

(3)轉(zhuǎn)移方式：

①直接浸潤(rùn)蔓延：直接浸潤(rùn)蔓延侵犯與胃癌部位有關(guān)，胃底賁門癌多侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜。胃體癌以大網(wǎng)膜、肝、胰為主。其蔓延方式主要是在漿膜下浸潤(rùn)的癌細(xì)胞越過(guò)幽門環(huán)或黏膜下的癌細(xì)胞通過(guò)淋巴管蔓延，很少是沿黏膜直接連續(xù)性蔓延。近端癌則不同，可直接擴(kuò)展侵犯食管下端。

②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：按距癌灶遠(yuǎn)近，分為第一、二、三站與遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，第一站是癌灶附近淋巴結(jié)如胃大小彎、幽門上下、賁門旁、脾門處。第二站脾、肝總、胃左動(dòng)脈、胰十二指腸后淋巴結(jié)。第三站腹腔動(dòng)脈旁、肝門、腸系膜主動(dòng)脈旁、結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處淋巴結(jié)縱隔與左鎖骨上窩或雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)(Virehow淋巴結(jié))。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律：一般是由近及遠(yuǎn)，通過(guò)淋巴路廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移者，多為彌漫型胃癌。癌細(xì)胞通過(guò)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至右鎖骨上淋巴結(jié)，有時(shí)成為臨床上首先出現(xiàn)的癥狀和體征。有的病例表現(xiàn)為所謂“跳躍式”轉(zhuǎn)移的原因與胃癌時(shí)淋巴流發(fā)生改變有關(guān)，由于腫瘤生長(zhǎng)和播散可導(dǎo)致某些淋巴管的瘤性阻塞，而另一些淋巴管則重新形成，以代償胃部淋巴液流出量之不足，因此癌細(xì)胞不僅可沿局部淋巴播散，而且也可沿著不斷開放的淋巴管播散，形成遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

③血行轉(zhuǎn)移：晚期患者可占64%，在各臟器轉(zhuǎn)移中，以肝最常見占到40%，肺占30%，其次為胰、腎上腺、骨、腎、脾、腦、皮膚等。

④種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞浸處漿膜脫落，種植在腹膜形成許多轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，產(chǎn)生大量腹水，可有直腸凹窩處轉(zhuǎn)移。

老年人胃癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

胃癌合理的臨床分期可以正確認(rèn)識(shí)病情的嚴(yán)重程度，決定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，故有重要的實(shí)用價(jià)值。1985年日本胃癌研究會(huì)提出新分類法，得到UICC的修改認(rèn)同，1988年正式公布這一分期法。新的胃癌TNM分期法認(rèn)為胃癌的臨床及病理分期同樣重要，不能偏廢。該分期法簡(jiǎn)單易行，更為精確。易于在臨床推廣。

1.胃癌癥狀

(1)早期胃癌：胃癌的早期無(wú)特異的癥狀，甚至毫無(wú)癥狀。早期無(wú)消化道癥狀者可占1/4。

國(guó)內(nèi)胃癌病例統(tǒng)計(jì)資料表明，在出現(xiàn)癥狀后3個(gè)月之內(nèi)確診為胃癌不及1/3，凡出現(xiàn)以下不典型癥狀時(shí)均考慮胃癌之可能性應(yīng)進(jìn)一步檢查：

①中年以上患者出現(xiàn)原因不明食欲不振，上腹不適，消瘦等癥狀。

②嘔血、黑便或大便潛血陽(yáng)性病因不明者。

③原有長(zhǎng)期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。

④胃潰瘍、胃息肉(重點(diǎn)是腺瘤性息肉)、萎縮性胃炎(特別是伴腸上皮化生、異型上皮增生等癌前病變)、殘胃的患者。

(2)進(jìn)展期胃癌：患者病情至進(jìn)展期，發(fā)展加速，癥狀于數(shù)月內(nèi)逐漸加重。一般胃部癥狀出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、飽脹、厭食、惡心、嘔吐、黑便等。還可出現(xiàn)與腫瘤部位相關(guān)的癥狀。胃竇癌多在小彎側(cè)，上腹痛出現(xiàn)早，程度輕重不一。如賁門部癌出現(xiàn)劍突下或胸骨后不適感，進(jìn)食不暢，隱痛，并漸進(jìn)加重，進(jìn)行性吞咽困難，嘔吐，反流黏液。如近幽門部或幽門管癌，由于腫瘤壓迫出現(xiàn)幽門梗阻的表現(xiàn)。個(gè)別患者發(fā)生急性消化道出血，胃穿孔時(shí)才確診。當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可觸及腹部包塊，發(fā)現(xiàn)腹水、黃疸，以及明顯消瘦、體重下降、乏力、水腫、貧血及惡病質(zhì)等。

2.體征 早期胃癌腹部檢查無(wú)陽(yáng)性體征，故查體對(duì)早期診斷沒有幫助。當(dāng)進(jìn)入進(jìn)展期(中晚期)可有上腹壓痛、飽滿或胃區(qū)包塊，質(zhì)硬，較固定，表面不平呈結(jié)節(jié)狀。位于幽門部癌出現(xiàn)梗阻時(shí)可見擴(kuò)張的胃型，有震水音，上腹隆起飽滿。侵至胰腺，特別是胰頭侵犯及肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽總管，出現(xiàn)梗阻性黃疸。有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，肝大表面結(jié)節(jié)不平，質(zhì)硬，也可以伴有黃疸出現(xiàn)。腹膜種植可產(chǎn)生腹水，多為血性。小腸、結(jié)腸與腸系膜轉(zhuǎn)移可發(fā)生腸梗阻，出現(xiàn)腸型、蠕動(dòng)波。女性患者轉(zhuǎn)移至卵巢，是為Krukenberg瘤。淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)左鎖骨上或雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。出現(xiàn)這些體征均指示已進(jìn)入中晚期，多已失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)。

如注意老年人常見的發(fā)病因素及臨床特點(diǎn)，對(duì)多數(shù)病例可獲得早期診斷。對(duì)以下情況患者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，必要時(shí)應(yīng)定期觀察、反復(fù)多次檢查。

1.凡60歲以上老年人，有慢性胃炎病史并被證實(shí)為萎縮性胃炎或有明顯腸上皮化生，證實(shí)有慢性胃潰瘍、胃腺瘤樣息肉患者，或曾作胃次全切除已5～10年以上者均應(yīng)作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，定期作鋇餐檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、或胃纖維內(nèi)鏡檢查。

2.有一般消化道癥狀，即使癥狀輕微如持續(xù)或間歇發(fā)作3～6個(gè)月以上者。

3.有潰瘍病史，如癥狀規(guī)律性改變，或發(fā)作頻繁者。

4.不明原因的消瘦，或長(zhǎng)期大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者。

老年人胃癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.化驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢查對(duì)于早診與確診是不重要的，做為了解病情狀況與決定治療方案，觀察檢測(cè)化療毒性反應(yīng)，定期檢查血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)，尿常規(guī)以及大便潛血，肝、腎功能有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，是必要的。

2.血清酶學(xué)檢查 在臨床可用于早診，療效觀察與預(yù)后監(jiān)測(cè)，有輔助價(jià)值。胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)是胃黏膜分泌的消化酶前體，可分為PCⅠ與PGⅡ兩個(gè)亞型，PGⅠ/PGⅡ正常胃黏膜為1。萎縮型胃炎時(shí)降低，當(dāng)PGⅠ明顯降低時(shí)預(yù)示腸型胃癌的危險(xiǎn)性增加。堿性磷酸酶(ALP)活性胃癌患者增高，并分為5個(gè)同工酶，AIP2來(lái)自肝臟，如增高預(yù)示可能有肝轉(zhuǎn)移。

近年來(lái)血清中胃蛋白酶元(PG)的水平與胃癌發(fā)生的關(guān)系，日益受到人們的注意，血清胃蛋白酶元的含量?？煞从澄葛つげ∽?。PGⅠ主要由胃底腺主細(xì)胞分泌，PGⅡ則除上述腺體外還有胃竇和幽門腺分泌。當(dāng)胃腺體萎縮，主細(xì)胞減少，血清PGⅠ含量趨于下降，當(dāng)萎縮性胃炎伴有腸化。胃竇腺向胃體延伸，PGⅡ含量也隨之升高。當(dāng)胃底及胃竇部黏膜病變均較輕時(shí)，PGⅠ/Ⅱ比值最高。當(dāng)病變累及范圍較廣泛時(shí)，由于PGⅠ含量下降，PCⅡ含量上升，PGⅠ/Ⅱ值顯著降低。因而PGⅠ/Ⅱ值可作為識(shí)別胃癌易感對(duì)象的指標(biāo)。

1.影像學(xué)檢查

(1)X線檢查：①胃鋇餐造影法：利用硫酸鋇與胃壁對(duì)比產(chǎn)生陰影進(jìn)行診斷，胃鋇劑造影胃癌的X線征象主要有龕影、充盈缺損、黏膜皺襞的改變、蠕動(dòng)異常及梗阻性改變等。這種古老的傳統(tǒng)胃檢查法，現(xiàn)已漸為胃雙重對(duì)比造影所取代。②胃雙重造影法：胃雙重造影劑是以低稠度高濃度的硫酸鋇和氣體(空氣或CO2)兩種不同性質(zhì)的造影劑同時(shí)注入胃內(nèi)進(jìn)行透視攝片的一種檢查法。

①早期胃癌的X線表現(xiàn)：

Ⅰ型(隆起型)：胃內(nèi)充盈缺損，隆起高度大于5mm，直徑多大于2cm。

Ⅱa型(淺表隆起型)：隆起高度不超過(guò)5mm，局部胃小區(qū)消失或融合破壞。

Ⅱb型(淺表平坦型)：病變平坦淺表，胃小區(qū)消失，融合或破壞，呈不規(guī)則斑點(diǎn)改變。

Ⅱc型(淺表凹陷型)：淺表凹陷不超過(guò)5mm的充盈斑，邊緣不規(guī)則。

Ⅲ型(凹陷型)：形成深度大于5mm的龕影，周圍黏膜中斷。

早期胃癌雖有以上特點(diǎn)但有時(shí)與小的消化性潰瘍、胃糜爛、非典型增生等不易區(qū)別，故胃鏡做進(jìn)一步檢查還是需要的。

②進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)：分為4型。

BorrmannⅠ型(蕈傘型)：限局性充盈缺損，直徑多在3cm以上，外形不整，表面凹凸不平，基底寬，與正常胃壁境界清楚。

Bormann Ⅱ型(非浸潤(rùn)潰瘍型)：正位為外形不規(guī)則龕影，周圍有比較完整的環(huán)堤，外緣豎起，與正常胃壁境界清楚，局部蠕動(dòng)消失，側(cè)位緣呈典型的半月征(meniscus sign)。

Borrmann Ⅲ型(浸潤(rùn)潰瘍型)：潰瘍大，外形不規(guī)則，環(huán)堤寬窄不規(guī)則，外緣呈斜坡狀隆起，境界不清，鄰近胃壁僵硬，部分環(huán)堤消失破壞。

Borrmann Ⅳ型(彌漫浸潤(rùn)型)：胃腔限局或全胃縮小變形，胃壁僵硬，不能擴(kuò)展，病變境界不清，胃腔內(nèi)不見明顯隆起或凹陷，黏膜面有小潰瘍，結(jié)節(jié)與黏膜皺襞平坦或增粗硬化變形。

③其他胃惡性腫瘤的X線診斷：

A.惡性淋巴瘤一般范圍較大，胃黏膜明顯增粗不規(guī)則，有時(shí)有龕影，龕影邊緣黏膜中斷、破壞。

B.平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma)平滑肌肉瘤是黏膜下腫瘤，胃部可見較光滑的充盈缺損，上方常有黏膜橋通過(guò)，局部胃小區(qū)尚可見，病變向胃黏膜進(jìn)展時(shí)，局部有龕影。

(2)CT檢查：早期胃癌局限增厚超過(guò)5mm時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超過(guò)1cm時(shí)能清楚顯示。CT可觀察胃壁分3層結(jié)構(gòu)，相當(dāng)黏膜層，黏膜下層與肌肉漿膜層。多數(shù)學(xué)者采用Moss的CT分期;Ⅰ期腔內(nèi)腫塊，胃壁增厚<1cm，無(wú)轉(zhuǎn)移。Ⅱ期胃壁增厚>1cm，無(wú)腔外侵犯。Ⅰ、Ⅱ期估計(jì)可手術(shù)切除。Ⅲ期胃壁增厚伴有腔外侵犯，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅳ期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(3)胃癌的超聲波檢查：早期胃癌深度局限黏膜層時(shí)可見黏膜層斷裂(第一層)、黏膜肌層(第二層)低回聲區(qū)增厚，侵及黏膜下層時(shí)第三層呈斷續(xù)狀，Ⅰ型胃癌顯示較好，Ⅱ、Ⅲ型差。進(jìn)展期胃癌腫塊突入腔內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀低回聲區(qū)，基底部較厚，范圍局限與正常胃壁界限清楚。潰瘍形成者在增厚的胃壁內(nèi)可見凹陷區(qū)，邊緣凹凸不平，呈強(qiáng)回聲，增厚胃壁為低回聲，廣泛浸潤(rùn)者胃壁全層低回聲增厚，不規(guī)則，僵硬，胃腔狹窄，蠕動(dòng)消失。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，在胃周圍與腹腔淋巴結(jié)腫大，多呈低回聲，邊界較清晰，呈單發(fā)或多發(fā)融合狀。大小達(dá)0.7cm以上一般可以探到。較大的淋巴結(jié)可呈不規(guī)則形，內(nèi)部見強(qiáng)而不均勻的回聲多為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)變性、壞死的表現(xiàn)。晚期胃癌有臟器轉(zhuǎn)移時(shí)如肝、胰可探得低回聲占位，肝轉(zhuǎn)移的典型聲像圖為“牛眼征”或“同心圓”結(jié)構(gòu)，為多發(fā)圓型或類圓型，邊界較清晰，周圍有較寬的暈帶，超聲可診斷直徑1cm肝轉(zhuǎn)移灶，文獻(xiàn)報(bào)道肝轉(zhuǎn)移癌的診斷率可達(dá)90%，其檢出率高于CT及其他影像學(xué)診斷。

(4)胃鏡檢查：20世紀(jì)80年代中期，電子胃鏡研究成功，傳像采用微型攝像系統(tǒng)，直接顯示在熒屏上，并可記錄打印、拍照，直視胃黏膜病變并采取活組織，可以準(zhǔn)確得出最后病理診斷。是在胃癌診斷中任何檢查方法不可取代的。

①早期胃癌：隆起型，主要表現(xiàn)為局部黏膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈現(xiàn)乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部黏膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型的有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過(guò)黏膜層。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。

②中晚期胃癌：常具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。表面明顯粗糙凸凹不平，常有潰瘍、出血。凹陷型病變常為腫塊中央潰瘍，形態(tài)多不規(guī)則，邊緣模糊不清，基底粗糙，有滲出或壞死。病變周圍有不規(guī)則結(jié)節(jié)，有時(shí)四周黏膜發(fā)紅、水腫、糜爛、皺襞中斷或呈杵狀，頂端可呈蟲蝕樣。

2.核素檢查 在胃癌時(shí)應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)CEA、CA19-9及CA72.4特異性可達(dá)95%，腫瘤相關(guān)抗原中癌胚抗原(CEA)胃癌組織含量高，血清與胃液中均高，胃癌前疾病時(shí)也可升高。CA19-9在多種消化系癌時(shí)升高，胃癌時(shí)陽(yáng)性率30%～40%。升高可預(yù)示轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，治療有效時(shí)降低，血清CA-125水平升高者常有漿膜或腹膜侵犯，而血清AFP升高者常有肝轉(zhuǎn)移。如術(shù)前CA19-9及CA-125水平較高，常意味預(yù)后不佳。CEA>50μg/L或CA19-9>200μg/ml的患者，不論是否做手術(shù)切除，其生存并無(wú)差別。腫瘤相關(guān)糖蛋白(TAG-72)胃癌陽(yáng)性率可達(dá)49%，陽(yáng)性者多于CEA。胃癌單克隆抗體MG7對(duì)胃癌診斷的敏感性與特異性較高。目前普遍認(rèn)為這些腫瘤標(biāo)記物僅有助于判別腫瘤的預(yù)后及化療的療效，而無(wú)助于胃癌的診斷。

老年人胃癌容易與哪些疾病混淆？

1.與良性疾病的鑒別

(1)胃潰瘍：由于胃癌無(wú)特異性癥狀和體征，臨床表現(xiàn)類似潰瘍病，特別青年人胃癌常被誤診為胃潰瘍或慢性胃炎。進(jìn)展期潰瘍型胃癌龕影較大，位于腔內(nèi)，伴有指壓痕及裂隙征，胃黏膜皺襞破壞，局部胃壁僵硬，胃擴(kuò)張差等，但胼胝性潰瘍，由于基底纖維組織增生，使龕影部分陷于胃腔內(nèi)，易與潰瘍型胃癌相混淆，需作胃鏡進(jìn)一步鑒別。

(2)胃息肉：胃息肉可發(fā)生任何年齡，以60～70歲為多見，較小息肉可無(wú)任何癥狀，較大可引起類似胃癌的表現(xiàn)，需與隆起型胃癌相鑒別。胃息肉X線呈充盈缺損，直徑1cm左右，完整圓形，有蒂，可移動(dòng)。隆起型胃癌缺損直徑常>2cm，基底寬，移動(dòng)性差，表面不光滑，應(yīng)做胃鏡活檢予以確診。

(3)胃 平滑肌瘤：胃 平滑肌瘤可發(fā)生任何年齡，多見于50歲，多為單發(fā)，2～4cm大小，好發(fā)于胃竇及胃體部，X線呈圓形或橢圓形充盈缺損，約2%可惡變，通過(guò)胃鏡活檢可以與胃癌相鑒別。

2.與其他惡性腫瘤相鑒別

(1)胃原發(fā)性惡性淋巴瘤：胃原發(fā)性惡性淋巴瘤占胃惡性腫瘤0.5%～8%，多見于青壯年，好發(fā)胃竇部，臨床表現(xiàn)與胃癌相似，約30%～50%的Hodgkin病患者呈持續(xù)性或間歇性發(fā)熱，X線鋇餐檢查病灶的發(fā)現(xiàn)率可達(dá)93%～100%，但能診斷為胃惡性淋巴瘤僅占10%。X線征為彌漫胃黏膜皺襞不規(guī)則增厚，有不規(guī)則地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣黏膜形成大皺襞，單個(gè)或多發(fā)的圓形充盈缺損，呈“鵝蛋石樣”改變。胃鏡見到巨大的胃黏膜皺襞，單個(gè)或多發(fā)息肉樣結(jié)節(jié)，表面潰瘍或糜爛時(shí)應(yīng)首先考慮為胃淋巴瘤。

(2)胃 平滑肌肉瘤：胃 平滑肌肉瘤占胃惡性腫瘤0.25%～3%，占胃肉瘤20%，多見于老年人，好發(fā)胃底胃體部，腫瘤常>10cm，呈球形或半球形，可因缺血出現(xiàn)大潰瘍。按部位可分為：①胃內(nèi)型(黏膜下型)，腫瘤突入胃腔內(nèi);②胃外型(漿膜下型)，腫瘤向胃外生長(zhǎng);③胃壁型(啞鈴型)，腫瘤同時(shí)向胃內(nèi)外生長(zhǎng)。

老年人胃癌可以并發(fā)哪些疾病？

主要并發(fā)癥出血、穿孔、幽門梗阻等。

老年人胃癌應(yīng)該如何預(yù)防？

1.三級(jí)預(yù)防 設(shè)法控制和排除已知的可疑致癌因素，消除病因以降低其發(fā)病率，也即通常所說(shuō)的Ⅰ級(jí)預(yù)防。

一級(jí)預(yù)防

(1)注意飲食衛(wèi)生：應(yīng)避免多食刺激性飲食，節(jié)制飲酒，定時(shí)飲食，防止暴飲暴食，以減少胃炎及胃潰瘍的發(fā)生。

(2)冷凍保鮮：食物的保存方法從傳統(tǒng)的鹽腌或煙熏(含有致癌的苯胼芘類化合物)等改為冷凍保鮮儲(chǔ)存后，胃癌發(fā)病持續(xù)下降。

(3)避免高鹽飲食：由于高鹽飲食可破壞胃黏膜的黏液保護(hù)層，而使胃黏膜裸露易于損傷及接觸致癌物，因此應(yīng)減少飲食中鹽分的攝入。因此每天的鹽攝入量應(yīng)控制在10g以下，以6g左右為宜。

(4)經(jīng)常食用新鮮蔬菜及水果：現(xiàn)知亞硝胺類化合物可在低酸及細(xì)菌的作用下在胃內(nèi)合成，將通過(guò)食物進(jìn)入胃內(nèi)的硝酸鹽或亞硝酸鹽與胺類相結(jié)合成致癌的亞硝胺，而維生素C能打斷此合成的環(huán)節(jié)，從而有助于預(yù)防胃癌。

(5)多食牛奶及奶制品：近年來(lái)日本癌癥研究學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)胃癌發(fā)病率與牛奶及奶制品的消耗量呈負(fù)相關(guān)。原因是牛奶中含維生素A，有助于黏膜上皮的修復(fù)。

(6)增加食物中蛋白質(zhì)的攝入：食物中肉類、魚類、豆類等的蛋白質(zhì)含量較高，經(jīng)研究表明，人體蛋白質(zhì)攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不良易發(fā)生胃癌。

(7)戒煙：日本平山雄通過(guò)人群的長(zhǎng)期前瞻性研究，認(rèn)為吸煙是一種很強(qiáng)的致癌危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度與開始吸煙的年齡及吸煙量有關(guān)。

二級(jí)預(yù)防：在自然人群中通過(guò)普查，或?qū)σ赘袀€(gè)體進(jìn)行定期隨訪檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，降低病死率即Ⅱ級(jí)預(yù)防。明確胃癌的高危人群，在確立高危個(gè)體時(shí)，應(yīng)與當(dāng)?shù)厣盍?xí)慣、環(huán)境條件緊密聯(lián)系，如是否為低蛋白飲食，是否有食用富含亞硝胺的不新鮮食物或霉變食物史，是否嗜食油炸、熏制或腌制食品，少食新鮮蔬菜水果，以及飲水質(zhì)量等。另外胃癌家族史也是必須考慮的因素。對(duì)具有臨床癥狀的個(gè)體應(yīng)特別加以注意，如癥狀明顯或有嘔血、黑便、上腹腫塊等時(shí)，更應(yīng)予以定期檢查。對(duì)經(jīng)久不愈或有重度瘢痕組織的胃潰瘍病，有腸上皮化生伴有重度不典型增生的萎縮性胃炎，以及多發(fā)性息肉或直徑大于2cm的單發(fā)性息肉，均應(yīng)列為臨床定期追蹤檢查的對(duì)象。

三級(jí)預(yù)防：積極治療各種癌前病變，現(xiàn)已知道萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍及胃次全切除術(shù)后的病人，胃癌的發(fā)病率較高。因此，對(duì)病史較長(zhǎng)且已明確診斷的上述病人，進(jìn)行定期隨診檢查，經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療3個(gè)月后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及早行纖維內(nèi)鏡檢查，明確病理診斷。必要時(shí)行手術(shù)切除治療。

2.危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施 高鹽飲食和幽門螺桿菌感染是造成胃黏膜初期病變的主要因素。胃癌屬于慢性疾病，發(fā)病過(guò)程長(zhǎng)。因此，在各環(huán)節(jié)上開展預(yù)防工作都有降低胃癌或延緩胃癌發(fā)病的可能性，提倡低鹽飲食，抗幽門螺桿菌感染，改善體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)水平，阻斷亞硝基化合物合成，加強(qiáng)對(duì)胃黏膜損傷的修復(fù)能力，治療癌前病變包括慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍以及殘胃等，是達(dá)到預(yù)防胃癌的重要措施。應(yīng)有計(jì)劃的隨訪，定期復(fù)查。每半年行內(nèi)鏡檢查。在人群普查中有報(bào)道采用大便潛血作為初篩方法之一。胃癌的診斷是防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期發(fā)現(xiàn)并非易事，胃癌早期并無(wú)典型表現(xiàn)，人群普查不易廣泛實(shí)施，對(duì)臨床醫(yī)師如何提高警惕，發(fā)現(xiàn)疑癌患者，對(duì)癌前疾病患者監(jiān)測(cè)與隨訪是有效早診的措施，合理選定檢查方法，盡快做出病理診斷，有條件的地方可采用以內(nèi)鏡為精查手段的普查。內(nèi)鏡有助于判定癌浸潤(rùn)深度與轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)提供依據(jù)。影像診斷包括B超、CT、磁共振等對(duì)確定癌轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值，腫瘤標(biāo)志物中CEA、CA19-9與CA72.4在胃癌診斷中有一定價(jià)值，在判斷預(yù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)方面則更有價(jià)值。

3.社區(qū)干預(yù) 社區(qū)應(yīng)以多種形式向群眾宣傳注意飲食衛(wèi)生，避免或減少攝入可能的致癌物質(zhì)，對(duì)食物冷凍保鮮儲(chǔ)存，多進(jìn)食含維生素C蔬菜和水果等。對(duì)有胃癌癌前病變及遺傳因素的高危人群進(jìn)行密切隨診，定期檢查以早期發(fā)現(xiàn)變化，及時(shí)進(jìn)行治療。

老年人胃癌治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.常規(guī)治療

(1)外科治療：外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的惟一方法。長(zhǎng)期以來(lái)由于胃癌住院患者病期偏晚，胃癌外科治療的療效也就不夠滿意，根據(jù)中國(guó)胃癌研究會(huì)統(tǒng)計(jì)的1987年以來(lái)的國(guó)內(nèi)資科，胃癌根治術(shù)后的平均5年生存率已提高至37%。

①Ⅰ期與Ⅱ期胃癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各型早期胃癌及未侵及漿膜層(T2)的中期胃癌，可行R1式手術(shù)(完全切除N1站淋巴結(jié))，切緣距腫瘤肉眼邊緣距離不少于3～4cm，防止殘留。

②Ⅰ、Ⅱ期胃癌已出現(xiàn)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行R2式手術(shù)(完全切除N1、N2站淋巴結(jié))。

③Ⅲ期胃癌浸出漿膜面伴N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行擴(kuò)大R2+或R3式手術(shù)(完全切除N1、N2、N3淋巴結(jié))。

④Ⅳ期胃癌當(dāng)侵犯周圍臟器(胰腺、橫結(jié)腸、肝臟)伴有N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移估計(jì)可以切除者，行R3加被侵臟器聯(lián)合切除術(shù)。當(dāng)廣泛侵及周圍臟器，并侵及N3淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，廣泛腹膜與明顯肝轉(zhuǎn)移時(shí)，只可行姑息切除，改道手術(shù)或僅行探查術(shù)。

⑤原發(fā)灶的切除：關(guān)于胃切除的范圍近年來(lái)意見已漸趨向一致。即胃切斷線要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部約3～4cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3～4cm。

(2)放射治療：胃癌是一對(duì)放射線不敏感的腫瘤，而胃的鄰近器官肝、胰、腎等對(duì)放射性較敏感，因而限制了放射治療的應(yīng)用。在綜合治療中作為補(bǔ)救治療措施有一定價(jià)值。行術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，術(shù)中放療有助于消滅手術(shù)視野中殘留的亞臨床癌灶。姑息切除術(shù)后局限癌灶或局限殘留淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也可放射治療。

①術(shù)前放療：在術(shù)前2～3周施行，放射源采用高能電子線或直線加速器或60 CO，照射野包括原發(fā)灶以外3～5cm，還應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)，從小量開始，總量DT3500—4000cGy/4周。

②術(shù)中放療：根據(jù)術(shù)中所見定位，放射源采用9～12mev電子線，對(duì)準(zhǔn)病灶與周圍淋巴結(jié)，1次照射3000cGy。胃癌術(shù)中放療適用于除Ⅰ期以外的全部胃癌，但必須肝及腹膜無(wú)轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶已被切除且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而殘留病灶又均在照射野內(nèi)。一般可提高胃癌5年生存率10%～20%。

③術(shù)后放療：在術(shù)后3周開始，術(shù)中作標(biāo)記，術(shù)后參考手術(shù)記錄與標(biāo)記確定照射野，采用高能射線，劑量DT5000～6000cGy/6周。術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如局限者也可采用放療，劑量同前。

④放療的副反應(yīng)與并發(fā)癥：常見副反應(yīng)有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、全身乏力，出現(xiàn)于放療后數(shù)日，對(duì)癥處理可以緩解，多可耐受不影響放療進(jìn)行。于放療中或放療后，可發(fā)生放射性小腸炎、腸穿孔、出血與放射性胰腺炎等并發(fā)癥。

(3)內(nèi)科治療

①胃癌的輔助性化療：根據(jù)癌細(xì)胞的生物學(xué)特性，手術(shù)不能徹底切除術(shù)后存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶及癌細(xì)胞。手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移灶、手術(shù)局部，淋巴和血行轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要根源。因此術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后輔助化療是必要的。術(shù)前化療(新輔助化療，Neo-Adjuvant chemotherapy)目的是使癌灶局限，以利于手術(shù)徹底切除。抑制癌細(xì)胞的生物活性，有利于減小術(shù)中播散，消滅亞臨床癌灶，減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)中化療目的是消滅殘存癌灶，術(shù)后輔助化療則是為了防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。

常用化學(xué)治療方案：

A.單一用藥：

氟尿嘧啶(5-FU乳劑)：300mg/(m2·d)，分3次服，總量10～15g為1療程。

FT-207：口服，每次100～150mg/m2，3或4次/d，總量40g，直腸給藥，脂溶性基質(zhì)栓劑。

UFF：為FT-207的復(fù)方片劑或膠囊，每劑含F(xiàn)T-20750mg、尿嘧啶(Uracil)112mg。每次2～3片，3次/d，總量20～30g。后者本身無(wú)抗癌作用。在腫瘤組織中可阻礙氟尿嘧啶(5-FU)的分解代謝，從而提高腫瘤中氟尿嘧啶(5-FU)的濃度。

FTL：800～1200mg/d，分3～4次服，連服2個(gè)月或每周服5天，連用8周為1療程，本藥有抗惡病質(zhì)作用。

B.聯(lián)合化療：聯(lián)合用藥采用細(xì)胞周期非特異性藥與細(xì)胞周期特異性藥物聯(lián)合，協(xié)同作用于細(xì)胞增殖周期的不同階段或作用于不同代謝途經(jīng)從而提高臨床緩解率。聯(lián)合用藥還可減少耐藥細(xì)胞株的出現(xiàn)或延緩耐藥性產(chǎn)生，還可對(duì)具有腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性者殺傷癌細(xì)胞亞群。聯(lián)合化療有效率一般達(dá)到30%～50%，獲CR者可達(dá)10%左右。晚期胃癌化療至今還未推出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方案，從近年發(fā)展趨勢(shì)看，方案設(shè)計(jì)分2類：a.以氟尿嘧啶(5-FU)或其衍生物為主的聯(lián)合方案，仍占大多數(shù)。b.以ADM或DDP為主的方案，聯(lián)合用藥中加入生化調(diào)節(jié)劑(biochemical modulation)，如CF/氟尿嘧啶(5-FU)協(xié)同，CF(醛氫葉酸，亞葉酸鈣，Leueovorin)采用200mg/m2，先于5-FU靜點(diǎn)，以后氟尿嘧啶(5-FU)靜推，增大CF劑量不一定更提高療效，毒性反應(yīng)增加。近年有報(bào)道以CF/氟尿嘧啶(5FU)衍生物均采用口服，也有較好療效。

常用聯(lián)合化療方案：

FAM方案：

氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，靜脈滴注，第1，8，29，36天。

ADM 30mg/m2，靜脈沖入，第1，29天。

絲裂霉素(MMC) 10mg/m2，靜脈沖入，第1天。

每8周重復(fù)，此方案為MacDonald于1980年報(bào)道，有效率42%。國(guó)內(nèi)綜合報(bào)道76例，

有效率31.6%，ADM還可用表柔比星(EPI)代替，為FEM方案，表柔比星(EPI)50mg/m2/次，用法不變

MFC方案：

絲裂霉素(MMC)3～4mg/m2，靜脈沖入。

氟尿嘧啶(5-FU)300mg/m2，靜脈滴注。

阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2，靜脈滴注。

最初2周每周2次，以后每周1次，8～10次為1療程。

FAB方案：

氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，靜脈滴注，第1，8，29，36天。

ADM30mg/m2，靜脈沖入，第1，29天。

卡莫司汀(BCNU)100mg/m2，靜脈滴注，第1天。

第8周重復(fù)，文獻(xiàn)報(bào)道有效率43%。

FAMTX方案：

氟尿嘧啶(5-FU) 1.5g/m2，靜脈滴注，第1天。

ADM30mg/m2，靜脈沖入，第14天。

甲氨蝶呤(MTX)1.59/m2，靜脈滴注，第1天。

每4周重復(fù)，總有效率43%。這一方案是否優(yōu)于FAM方案有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

AP方案：

依托泊苷(VP-16-2131)20mg/m2，靜脈滴注，第4，5，6天。

ADM20mg/m2，靜脈沖入，第1，7天。

CDDP 40mg/m2，靜脈滴注，第2，8天。

60歲以上者VP-16-213用量減為100mg/m2，間隔22～28天重復(fù)，完成4～6周期。

②免疫治療：根據(jù)現(xiàn)代免疫學(xué)的觀點(diǎn)，及腫瘤化療不能完全消滅腫瘤細(xì)胞的事實(shí)，生物療法應(yīng)有助于處理術(shù)后的亞臨床轉(zhuǎn)移。胃癌的主動(dòng)免疫療法未見有成功的報(bào)道，最近有介紹先用阿霉素30預(yù)先處理病人，然后用自體胃癌細(xì)胞免疫，輔以FT-207及BRM，在20例非根治性手術(shù)的Ⅳ期胃癌病人，取得延長(zhǎng)生存期的效果。胃癌的被動(dòng)免疫治療如LAK、TIL細(xì)胞等已在胃癌治療中采用，盼能取得積極的成果。以抗腫瘤McAb為載體的導(dǎo)向藥物或核素治療，在治療較晚期的胃癌中目前尚未獲成功，有可能其真正的效用是清除亞臨床轉(zhuǎn)移灶以防止復(fù)發(fā)，是一值得探索的領(lǐng)域。目前臨床應(yīng)用較多的是胃癌的BRM療法，可供選擇的藥物有左旋咪唑、溶鏈菌(OK-432,Picibanil)、PSK(Krestin)、香菇多糖(Lentinan)，一般在Ⅱ、Ⅲ期胃癌術(shù)后與化療合用，取得較對(duì)照組5年生存率提高的療效。干擾素治療胃癌的效果并不理想，除干擾素β腹腔內(nèi)注射治療胃癌腹水有一定療效外，對(duì)胃癌未能見到療效。

溶鏈菌(OK-432 Picibanil)，又名沙培林，是溶血鏈球菌(A群)低毒變異株(Su株)制劑，計(jì)量單位為臨床單位(KE)，1KE相當(dāng)干燥菌體量的0.1mg。OK-432具有明顯抗癌活性，給藥方法可肌注、皮內(nèi)或靜脈注射，也可以注入胸腹腔與腫瘤內(nèi)。皮下或皮內(nèi)從0.2～0.5KE，每天或隔日注射，漸增至1～5KE，每周1～3次，局部注射于腫瘤或其邊緣組織，5～10KE/次，數(shù)天一次，漿膜腔內(nèi)注射，5～10KE/次，每周2～3次。副反應(yīng)有發(fā)熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、ALT升高。有青霉素過(guò)敏史者禁用OK-432。

香菇多糖為免疫調(diào)節(jié)劑，活體T淋巴細(xì)胞，對(duì)NK和K細(xì)胞有活化作用。日本經(jīng)長(zhǎng)年對(duì)照觀察，香菇多糖合并化學(xué)療法3年與5年生存率明顯提高。給藥方法， 1～2mg/次，1～2次/周，靜滴，可連用6～8周，本藥副反應(yīng)輕微。

③內(nèi)鏡治療

A.局部藥物注射：是一種姑息治療方法，可對(duì)腫瘤處注射抗癌藥，免疫藥及血管硬化劑，直接殺傷腫瘤。如有癌性狹窄也可用注藥法緩解癥狀。常用藥物有絲裂霉素(MMC)，濃度0.4～0.5mg/ml，每點(diǎn)0.5ml。氟尿嘧啶(5-FU )50mg/ml，每點(diǎn)1～2ml。博萊霉素5mg/ml，每點(diǎn)1～2ml。OK-432，5～10KE/5ml，每點(diǎn)0.5ml。并發(fā)癥有局部潰瘍形成，發(fā)生穿孔較少見。

B.腹腔灌注化療：晚期胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大于血漿濃度，達(dá)20倍以上，因之全身反應(yīng)輕，局部抗癌作用強(qiáng)，可于手術(shù)時(shí)保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有DDP100～150mg，最大量不超過(guò)20mg，絲裂霉素(MMC) 20mg，氟尿嘧啶(5-FU)1000～2000mg?？梢?～3種聯(lián)合用藥，控制癌性腹水還采用抗癌藥與多巴胺、呋塞米(速尿)聯(lián)合，同時(shí)發(fā)揮利尿作用，多巴胺20～60mg，速尿40～10mg，每周1次。抗癌藥直接作用于腫瘤細(xì)胞起殺傷作用，同時(shí)使腹膜肥厚，粘連抑制腹水產(chǎn)生，但可以發(fā)生腸粘連引起腸梗阻的并發(fā)癥。

C.內(nèi)鏡下切除術(shù)及微波凝固療法：適應(yīng)于病變較早，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移，可藉局部切除達(dá)到根治目的的早期胃癌或高齡、有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的早期胃癌，癌灶小于2cm隆起型及小于1cm的凹陷型最好。在內(nèi)鏡下采用高頻電凝切除法，方法有注射生理鹽水套切法、提拉套切法、負(fù)壓吸引切除法等，術(shù)后局部形成潰瘍，經(jīng)4～6周愈合，本法安全，嚴(yán)重合并癥少，可見出血。穿孔者少見。切除治愈率可達(dá)95%。微波凝固法對(duì)病灶采用多次多點(diǎn)輻射。早期癌適應(yīng)證同切除法。導(dǎo)線前端輻射微波，局部癌組織吸收能量轉(zhuǎn)為熱能產(chǎn)生組織凝固。

2.康復(fù)治療 胃癌的預(yù)后取決于臨床分期和病理類型。對(duì)于胃癌術(shù)后的病人的吸收不良綜合征，應(yīng)給予高熱量、易消化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并注意B族維生素的補(bǔ)充。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，進(jìn)食困難及有梗阻的病人可予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)因鐵劑吸收不良及維生素B12或葉酸缺乏引起的混合性貧血，應(yīng)通過(guò)胃腸道外的途徑予以補(bǔ)充。

(二)預(yù)后

影響胃癌預(yù)后的因素很多，與年齡、性別、病期、病理類型及治療類型等因素有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)老年人的療效較年輕患者好;女性患者似乎較男性患者存活時(shí)間長(zhǎng);若胃癌按TNM分期：Ⅰ期五年存活率>79%，Ⅱ期為50%，Ⅲ期為10%，Ⅳ期的五年存活率很低;腸型胃癌預(yù)后比彌漫型要好，腸型胃癌易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，而彌漫型則易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)采用其他分類時(shí)，預(yù)后好壞依次為分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌及最差的黏液癌。胃癌的部位、大體形態(tài)及大小與其預(yù)后也有關(guān)。胃體部預(yù)后最好，依次為胃竇部、近側(cè)部及廣泛癌，癌腫界限清楚的比彌漫性的預(yù)后好，息肉狀胃癌和潰瘍型胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性比潰瘍浸潤(rùn)型及彌漫浸潤(rùn)型要少，其預(yù)后也較好。從癌腫大小來(lái)看，較小的癌腫比較大的癌腫預(yù)后要好，以<2cm者最好，2.1～4.0cm次之，>4cm者最差。治療類型與預(yù)后：如果胃癌患者沒有接受治療，其存活時(shí)間大約為11個(gè)月。一項(xiàng)研究表明84%的病人死于診斷后6個(gè)月內(nèi)，而96%的病人死于診斷后1年內(nèi)。病人實(shí)施根治術(shù)后生存時(shí)間是28個(gè)月，有人報(bào)道此組病人的五年存活率大約是40%。實(shí)施姑息手術(shù)病人其生存時(shí)間為4～14個(gè)月，存活5年患者很少。