慢性自律性房性心動(dòng)過速(chronic automatic atrial tachycardia，CAAT)亦稱慢性房性心動(dòng)過速(chronic atrial tachycardia，CAT)、持久性房性心動(dòng)過速或無休止性房性心動(dòng)過速(incessant atrial tachycardia)，是一種特殊類型的心動(dòng)過速。

慢性自律性房性心動(dòng)過速是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因尚不明確。原發(fā)性慢性自律性房性心動(dòng)過速多見于嬰幼兒，常為先天性、遺傳性或解剖學(xué)因素造成;繼發(fā)性慢性自律性房性心動(dòng)過速患者常有明確的引起無休止性心動(dòng)過速的原因，常見者為先天性或后天獲得性心臟病、心肌炎、心包炎等或由藥物、心臟手術(shù)的瘢痕(又稱切口性無休止性心動(dòng)過速)、射頻消融術(shù)的損傷引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

慢性房性心動(dòng)過速是房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高所致，屬于自律性房性心動(dòng)過速的一種類型。慢性房性心動(dòng)過速也可因房內(nèi)折返機(jī)制而發(fā)生，但較少見。

1.折返機(jī)制 電生理研究認(rèn)為慢性房性心動(dòng)過速是由房內(nèi)折返機(jī)制所致。當(dāng)竇性心動(dòng)周期進(jìn)行性縮短達(dá)到臨界值時(shí)，就會(huì)造成傳導(dǎo)通道上某處的不應(yīng)期相對(duì)延長，而使某一竇性心搏落在前一個(gè)心搏的相對(duì)不應(yīng)期中，從而造成3位相復(fù)極不全而致傳導(dǎo)阻滯，即3位相傳導(dǎo)阻滯。其中包括單向阻滯和傳導(dǎo)減慢，當(dāng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢到經(jīng)前向阻滯區(qū)返回近段共同通道時(shí)，該區(qū)已從不應(yīng)期中恢復(fù)過來的那種程度即臨界程度(是指某處的心肌細(xì)胞膜靜止電位恢復(fù)的程度)時(shí)，循環(huán)通路就形成了。由于前向傳導(dǎo)阻滯區(qū)也是傳導(dǎo)減慢區(qū)，所以當(dāng)竇性周期進(jìn)行性縮短達(dá)到臨界程度時(shí)，就會(huì)發(fā)生P-R間期不變的竇性心動(dòng)帶起的慢性反復(fù)性心動(dòng)過速。

由于竇性周期的進(jìn)行性縮短，可通過精神緊張、情緒激動(dòng)、突然改變體位，顯著的竇性心律不齊時(shí)，發(fā)熱或體力活動(dòng)等情況下而達(dá)到。這就解釋了本病的房率和房室傳導(dǎo)極易變動(dòng)。在體位變換、情緒激動(dòng)、疼痛或活動(dòng)時(shí)，均能使房室傳導(dǎo)阻滯減輕而室率突然加快等現(xiàn)象，也即慢性房性心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作性特點(diǎn)。

2.自律性增高機(jī)制 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性房性心動(dòng)過速是房內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高所致。屬于自律性房性心動(dòng)過速的一種類型。

慢性自律性房性心動(dòng)過速有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.發(fā)病年齡 患者多為兒童、少年或青年,有些患者出生時(shí)心動(dòng)過速就存在。年齡超過55歲的患者很少見到。

2.心動(dòng)過速的類型不同 心率快慢也不同，即使同一患者不同時(shí)間心率變化也較大，心率受自主神經(jīng)影響明顯。心率為150～180次/min，也有報(bào)告心率為100～150次/min，很少超過200次/min。

3.臨床癥狀 雖然心動(dòng)過速長期持續(xù)，但除有輕度心悸、胸悶外，多數(shù)無嚴(yán)重癥狀。但如患者長時(shí)間持續(xù)心率增快可發(fā)生心臟收縮功能下降、形成擴(kuò)張型心肌病及充血性心力衰竭。不少患者心力衰竭發(fā)生后才首次就診。心力衰竭多見于心室率持續(xù)在180次/min以上的患者，也可見于反復(fù)型患者。有報(bào)道小兒患者約半數(shù)有嘔吐、腹痛等癥狀，原因不清。

4.心動(dòng)過速的病程特點(diǎn) 多年隨訪患者房性心動(dòng)過速持續(xù)存在，超過10年者也很多，一般認(rèn)為應(yīng)至少持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年。有一組報(bào)告10例病例持續(xù)存在均超過4個(gè)月。嬰幼兒發(fā)病者病程常進(jìn)行性加重，治療較為棘手。

5.無休止性心動(dòng)過速與心律失常性心肌病 動(dòng)物試驗(yàn)表明經(jīng)過3～5周連續(xù)快速心房刺激后，心臟可明顯增大形成擴(kuò)張型心肌病。繼而發(fā)展為心力衰竭。

無休止性心動(dòng)過速引起的心律失常性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有心慌、氣短、下肢水腫等心功能不全的主訴，并有心率增快、心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音等心力衰竭體征;②有較長時(shí)間的無休止性心動(dòng)過速的發(fā)作病史及資料;③心電圖可見無休止性心動(dòng)過速的發(fā)作，超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心室壁變薄、心臟收縮功能減退;④可排除是由冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病或其他器質(zhì)性心臟病引起的心力衰竭和快速心律失常;⑤快速心律失?？刂坪笮牧λソ呙黠@好轉(zhuǎn)，心肌病可有部分逆轉(zhuǎn)。

根據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)可明確診斷。

1972年Keane等采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1.異位房性頻率不恒定 平均頻率低于180次/min，極少超過200次/min。

2.P′波易辨認(rèn) 額面電軸幾乎均異常。

3.心動(dòng)過速呈持續(xù)性或反復(fù)持續(xù)性發(fā)作，兩型可互相轉(zhuǎn)變。

4.抗心律失常藥物治療常無效。

慢性自律性房性心動(dòng)過速應(yīng)該做哪些檢查？

　　主要依靠心電圖診斷，心電圖特征有：

　　1.慢性持續(xù)性自律性房性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)

　　(1)房性頻率常較陣發(fā)性房性心動(dòng)過速為慢：一般為150～180次/min，也可為100～150次/min，很少超過200次/min。

　　(2)異位P′波在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中易于辨認(rèn)：即使心房率快速時(shí)也易分辨。P′波的平均額面電軸為+110°～-90°，多數(shù)小于0°。P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)多半倒置，也可直立。

　　(3)心房率變動(dòng)較大：清醒與睡眠時(shí)心房率可相差50次/min以上。動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告24h內(nèi)可相差80次/min左右，這與自主神經(jīng)功能的影響有關(guān)。對(duì)體位、呼吸、吞咽、迷走神經(jīng)刺激、活動(dòng)、疼痛刺激以及情緒激動(dòng)等因素很敏感，這些因素可以明顯改變心房率。也有無誘因的自發(fā)增速的傾向。

　　(4)心動(dòng)過速常伴有房室傳導(dǎo)阻滯：大多呈二度Ⅰ型或一度房室傳導(dǎo)阻滯。即使心房率明顯緩慢也不完全消除。但當(dāng)恢復(fù)竇性心律后則房室傳導(dǎo)阻滯即消失，提示系房室交接區(qū)組織功能性阻滯所致，傳導(dǎo)系統(tǒng)本身無器質(zhì)性病變。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的比例波動(dòng)也大，可為3∶2、4∶3、5∶4及6∶5等。當(dāng)呈1∶1房室傳導(dǎo)時(shí)，靜脈注射毛花苷C可促使二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。

　　(5)慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速發(fā)作期從不出現(xiàn)竇性心律。

　　(6)慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速可持續(xù)數(shù)天、數(shù)年甚至十余年。

　　2.慢性反復(fù)性自律性房性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)

　　(1)為一系列短陣房性心動(dòng)過速，反復(fù)持續(xù)發(fā)作。每陣房性心動(dòng)過速的發(fā)作時(shí)間一般為1～7s，個(gè)別長達(dá)21s。

　　(2)每陣發(fā)作的心房率為94～214次/min，多數(shù)為100～180次/min。

　　(3)每陣房性心動(dòng)過速之間有竇性搏動(dòng)1～4個(gè)，竇性搏動(dòng)在3個(gè)以上者多有竇性心律不齊。

　　(4)房性心動(dòng)過速的P′波與竇性P波形態(tài)均不相同：P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立。P′-R間期可隨心率的快慢而改變，心率差異不大時(shí)則較固定，為0.12～0.17s。P′-P′間期不等，頻率越慢變化越明顯，差值為0.04～0.14s。故R-R間期也不等。?？梢姷絇′-P′間期先逐漸縮短，繼而進(jìn)行性延長直至房性心動(dòng)過速中止。

　　(5)慢性反復(fù)性自律性房性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)聯(lián)律間期一般不固定，差值為0.02～0.24s?？砂橛袉为?dú)房性期前收縮，其聯(lián)律間期與房性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的聯(lián)律間期明顯不等，差值為0.04～0.22s。

　　(6)某些持續(xù)性自律性房性心動(dòng)過速可因說話、活動(dòng)等因素影響，轉(zhuǎn)為短陣反復(fù)性自律性房性心動(dòng)過速，吸屏試驗(yàn)可暫恢復(fù)竇性心律。繼而又反復(fù)發(fā)作自律性房性心動(dòng)過速。當(dāng)停止刺激后由短陣反復(fù)性自律性房性心動(dòng)過速回復(fù)為持續(xù)性自律性房性心動(dòng)過速。

　　(7)慢性反復(fù)性自律性房性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí),可合并二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，約占30%。

　　3.慢性反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)

　　(1)每次房性心動(dòng)過速均由竇性心動(dòng)周期進(jìn)行性縮短并達(dá)到臨界程度時(shí)發(fā)生,反復(fù)發(fā)作連綿不斷。竇性心搏間期縮短率越小(縮短越顯著)，則相鄰的兩陣房性心動(dòng)過速之間相隔的竇性心搏就越多。

　　(2)反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速中,各異位P′波形態(tài)一致，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)一定直立。

　　(3)反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速中的第一個(gè)心動(dòng)周期可長短不一,折返途徑不變或折返途徑改變，尚未破壞傳導(dǎo)通路上近端共同通道的存在時(shí)，反復(fù)性房性心動(dòng)過速持續(xù);當(dāng)折返途徑因各種原因改變明顯以致破壞了近端共同通道存在時(shí)，心動(dòng)過速終止，竇性心律恢復(fù)。

　　(4)反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速發(fā)作間期中出現(xiàn)的房性期前收縮,其聯(lián)律間期與反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速中的聯(lián)律間期明顯不同。

　　(5)反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速可自行終止,吸屏試驗(yàn)使竇性心動(dòng)周期一致。也可使反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速終止。但洋地黃不能減少或終止反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速的發(fā)作。

　　(6)慢性反復(fù)性折返性房性心動(dòng)過速可分成下列兩個(gè)類型：

　?、俑]性周期進(jìn)行性縮短達(dá)到某臨界值時(shí),由1個(gè)P-R間期不延長的竇性P波誘發(fā)一陣房性心動(dòng)過速。其機(jī)制是竇性激動(dòng)落在傳導(dǎo)徑路某處延長的不應(yīng)期中，發(fā)生3相傳導(dǎo)阻滯形成折返性房性心動(dòng)過速。

　?、诟]性周期進(jìn)行性延長,達(dá)到臨界值時(shí)誘發(fā)房性心動(dòng)過速。其機(jī)制可能是發(fā)生4相傳導(dǎo)阻滯。

慢性自律性房性心動(dòng)過速容易與哪些疾病混淆？

1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 特點(diǎn)為突然發(fā)作、突然終止。異位頻率固定，心率常大于180次/min，心動(dòng)過速發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，但罕見持續(xù)超過10天。用普羅帕酮、ATP等抗心律失常藥物治療可終止發(fā)作。

2.房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯 本癥常為洋地黃中毒表現(xiàn)，或并發(fā)于其他嚴(yán)重情況，如肺心病、低血鉀、缺氧等，并可進(jìn)一步發(fā)展為更嚴(yán)重的心律失常。如不及時(shí)處理易導(dǎo)致死亡。

3.持續(xù)性反復(fù)性房室交接區(qū)性心動(dòng)過速(RAVNT) 與慢性房性心動(dòng)過速的鑒別有時(shí)較困難，但RAVNT是以折返機(jī)制構(gòu)成環(huán)形運(yùn)動(dòng)，呈1∶1房室傳導(dǎo)。RAVNT患者的P波電軸常在-90°～+15°;而慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速多伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，其P波電軸常在+110°～-90°，故可作鑒別。

4.短陣房性陣發(fā)性心動(dòng)過速 反復(fù)發(fā)作的短陣房性心動(dòng)過速，可由吞咽或呼吸動(dòng)作誘發(fā)，每一陣發(fā)作時(shí)間短暫，在陣發(fā)性房性心動(dòng)過速之間，有一系列竇性心搏，而慢性反復(fù)性房性心動(dòng)過速之間僅有1～4個(gè)竇性心搏間隔。

慢性自律性房性心動(dòng)過速可以并發(fā)哪些疾病？

可并發(fā)心律失常性心肌病、慢性充血性心力衰竭等并發(fā)癥。

慢性自律性房性心動(dòng)過速應(yīng)該如何預(yù)防？

1.無器質(zhì)性心臟病的慢性房性心動(dòng)過速患者預(yù)后良好，很少發(fā)生心力衰竭和腦血管并發(fā)癥。許多患者可承受外科手術(shù)、妊娠。但有器質(zhì)性心臟病預(yù)后不良，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。

2.可消除各種誘因，如精神緊張、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、過度疲勞、焦慮、消化不良等。應(yīng)避免過量服用咖啡或濃茶等。必要時(shí)可服用適量的鎮(zhèn)靜藥。

慢性自律性房性心動(dòng)過速治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.藥物治療 各類抗心律失常藥物都可選用，但療效差。多數(shù)患者在抗心律失常藥物治療后，僅能使異位房性心動(dòng)過速減慢和(或)使房室傳導(dǎo)阻滯增加，使心室率減慢。個(gè)別病例在應(yīng)用洋地黃、普魯卡因胺、奎尼丁或電擊復(fù)律后房性心動(dòng)過速可有短暫終止。普萘洛爾(心得安)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米可減慢房性心動(dòng)過速的心室率，偶也可使其終止。少數(shù)病例用胺碘酮、氟卡尼治療有效。年齡較大的患者應(yīng)考慮是否合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征。吸屏試驗(yàn)可使部分反復(fù)性病例暫時(shí)恢復(fù)竇性心律，但不能制止房性心動(dòng)過速的再次發(fā)作。

有器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)積極治療其原發(fā)病。應(yīng)注意對(duì)加重心律失常的其他因素的控制。如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌疾病、心肌炎、心肌缺血等。若已合并心律失常性心肌病，心力衰竭的治療更為重要。

2.射頻消融術(shù)治療 可以根治，不良反應(yīng)少，可作為首選。

3.外科手術(shù)治療 對(duì)于藥物療效差、射頻消融術(shù)不能奏效者，可以選擇外科手術(shù)治療。尤其是先天性的、自律性的、合并其他心臟病的患者。外科手術(shù)不僅能切除心律失常病灶，還可同時(shí)處理引起心律失常的其他解剖學(xué)基礎(chǔ)。

(二)預(yù)后

慢性房性心動(dòng)過速臨床并非少見，多發(fā)生于兒童，常很頑固，易發(fā)展成心律失常性心肌病，危害性大。一旦診斷確定，應(yīng)盡早治療。