語(yǔ)言是學(xué)習(xí)、社會(huì)交往、個(gè)性發(fā)育中一個(gè)重要的能力。從廣義上來說，兒童言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙(language disorder)又稱溝通障礙，并影響日后的閱讀和書寫。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時(shí)的治療尤為重要。我國(guó)近年來已開展了兒童言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙的臨床診治。

小兒言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

各種原因的聽力障礙影響言語(yǔ)的障礙;各種原因的智能遲緩為言語(yǔ)障礙最常見原因;患有神經(jīng)精神性疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)的病變，孤獨(dú)癥、焦慮癥等，或社會(huì)環(huán)境問題的影響均可致言語(yǔ)障礙。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.兒童語(yǔ)言發(fā)育 語(yǔ)言包括言語(yǔ)和非言語(yǔ)兩種成分，這兩者是動(dòng)態(tài)的和相互作用的過程，這個(gè)過程起始于兒童早年的發(fā)育。語(yǔ)言發(fā)育由于受生物因素和環(huán)境的影響，個(gè)體差異很大。語(yǔ)言發(fā)育及有關(guān)語(yǔ)言的大腦功能存在著性別差異。最近使用功能性磁共振對(duì)語(yǔ)言的研究表明在語(yǔ)言信息處理中，女性較男性在神經(jīng)系統(tǒng)中有更多的激活;男性大腦的激活具有一側(cè)優(yōu)勢(shì)，主要在左腦下額葉角回區(qū)，而女性則兩側(cè)大腦的相應(yīng)區(qū)域均較活躍。這可解釋為什么在兒童早期，男孩的語(yǔ)言問題多于女性。語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程如下：

(1)前語(yǔ)言期(出生～12個(gè)月)：當(dāng)小兒在開口說話之前，已經(jīng)有了語(yǔ)言的使用，而這時(shí)溝通的方式是非言語(yǔ)的，如眼神的交流、微笑等，而且在這種方式的溝通中，逐漸學(xué)會(huì)語(yǔ)言交往的規(guī)則。例如，成人與小兒玩“躲貓貓”游戲中體現(xiàn)了共同的參與，而且培養(yǎng)小兒在交往中的“輪流”行為。這一時(shí)期的小兒主要是開始發(fā)音，大約3～4個(gè)月時(shí)，小兒有反復(fù)的咿呀作聲，8個(gè)月時(shí)，發(fā)聲已有輔音和元音的組合，12個(gè)月時(shí)會(huì)使用1個(gè)字，同時(shí)用姿勢(shì)表示意思，如揮手表示再見，用小手指點(diǎn)圖片等。

(2)初語(yǔ)言期(1～3歲)：這時(shí)的小兒使用詞語(yǔ)表示他們已經(jīng)知道的事物，用詞語(yǔ)與他人交流，但體現(xiàn)了以自我為中心的特點(diǎn)。盡管如此，小兒仍繼續(xù)用非言語(yǔ)的方式，并且與說話的方式結(jié)合在一起進(jìn)行交流。12～18個(gè)月的小兒會(huì)用單詞，詞匯增加到20個(gè);18～24個(gè)月的小兒進(jìn)入2個(gè)單詞組合的階段，如果小兒對(duì)某一事物很熟悉時(shí)，他們?cè)诮涣髦心馨凑找?guī)律組合詞語(yǔ)，于是開始出現(xiàn)了句子，這個(gè)階段的詞匯增加到數(shù)百個(gè)，模仿能力增加，交流中的話題增多，顯示較好的靈活性;24～36個(gè)月的小兒，詞匯量明顯增多，而且能將以前學(xué)到的詞匯應(yīng)用在交流中，例如能表達(dá)意圖和數(shù)量，此時(shí)的小兒用詞較恰當(dāng)，而且能用特殊的方式表達(dá)自己的情緒、希望、興趣等。3歲小兒能說出自己的姓名，年齡、性別、認(rèn)識(shí)常見的物品、圖畫、遵循連續(xù)的2～3個(gè)指令。

(3)學(xué)前期(3～5歲)：小兒開始出現(xiàn)更復(fù)雜的語(yǔ)言形式，例如有了介詞(在……上面，下面等)、條件句(如果……那么)、連接詞(因?yàn)椤浴⒌?。此時(shí)的小兒更為熟練地表達(dá)自己的意圖和意思，在不同的情境下使用適當(dāng)?shù)慕涣鳌W(xué)前期小兒會(huì)講故事，遵循3個(gè)連續(xù)的指令，懂得期待未來發(fā)生的事如“明天我們?nèi)ァ?，他們?duì)問句“誰、何處、什么”能夠作出應(yīng)答，但對(duì)問句“怎樣、為什么”難以回答(盡管他們常問別人為什么)。4歲的小兒即使在陌生人面前說話也清晰易懂。

(4)學(xué)齡早期(5～12歲)：當(dāng)小兒入學(xué)后，環(huán)境對(duì)小兒的要求全部以語(yǔ)言的方式表示之，例如要求小兒在教室里保持安靜，教師講課傳授知識(shí)、布置作業(yè)等。在大的群體中，要求小兒遵守“輪流”的規(guī)則，適當(dāng)?shù)?、靈活的使用語(yǔ)言，保證學(xué)業(yè)的成功，并適應(yīng)學(xué)校環(huán)境，在這過程中發(fā)展小兒的語(yǔ)義學(xué)。這一時(shí)期，小兒學(xué)習(xí)與學(xué)業(yè)有關(guān)的新詞語(yǔ)，獲得新的信息和指令，掌握特定的學(xué)科。7～8歲時(shí)，小兒使用抽象的語(yǔ)言思考問題，到12歲時(shí)，其認(rèn)知和語(yǔ)言能力的很多方面如同成人。

2.發(fā)病機(jī)制

(1)聽力障礙：聽覺是語(yǔ)言感受的一個(gè)重要的渠道，當(dāng)小兒聽力受損害后，不管是傳導(dǎo)性的、還是感覺神經(jīng)性的，都不能正確地察覺聲音信號(hào)，產(chǎn)生程度不等的語(yǔ)言發(fā)育遲緩，其遲緩的嚴(yán)重度受多種因素的影響，諸如聽力損害的程度、發(fā)生的年齡、矯治聽力的年齡、矯治的合適性等等。傳導(dǎo)性聽力障礙伴有反復(fù)和長(zhǎng)期的中耳炎、同時(shí)有滲出，這對(duì)早期言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育可產(chǎn)生不良的影響。雖然傳導(dǎo)性聽力障礙一般不超過20～30dB，最大可在50dB左右，但明顯影響小兒言語(yǔ)的辨認(rèn)。長(zhǎng)期中耳滲出在兒童早期可引起語(yǔ)言表達(dá)延遲，在學(xué)齡初期出現(xiàn)語(yǔ)言問題。此外，也有研究聽知覺和聽覺辨認(rèn)對(duì)語(yǔ)言的影響，表明中樞性的聽覺信息處理問題使小兒對(duì)聽覺刺激的辨認(rèn)、分析和儲(chǔ)存出現(xiàn)困難、特別在有相似音時(shí)更覺困難。

(2)智能遲緩：語(yǔ)言發(fā)育遲緩的最常見原因是智能遲緩。雖然語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程是按照正常兒童的順序，但其速度比正常兒童慢，當(dāng)環(huán)境對(duì)兒童語(yǔ)言的要求增加時(shí)，語(yǔ)言的問題就更為明顯了。某些染色體和遺傳性疾病伴有語(yǔ)言障礙，例如21-三體綜合征的兒童有程度不等的語(yǔ)言障礙;脆性X綜合征兒童的語(yǔ)言障礙在韻律和語(yǔ)言內(nèi)容上有特別的形式。

(3)孤獨(dú)癥：孤獨(dú)癥的一個(gè)重要特征即交流障礙，并伴有交往障礙和刻板的重復(fù)性動(dòng)作。孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言障礙可表現(xiàn)為完全不理解，沒有語(yǔ)言，或言語(yǔ)過于刻板、學(xué)究式的，并有夸張的韻律。語(yǔ)言應(yīng)用也出現(xiàn)問題，出現(xiàn)回聲樣語(yǔ)言或非言語(yǔ)的交流，幾乎沒有眼神交往，面部表情和姿勢(shì)也很有限。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X性癱瘓兒童因神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路的障礙而影響說話，常出現(xiàn)構(gòu)音障礙，他們對(duì)語(yǔ)言的感受能力比表達(dá)好得多。兒童左側(cè)大腦的病變對(duì)語(yǔ)言、閱讀、書寫的影響較右側(cè)大腦病變的影響更大，臨床上一些左腦病變的兒童往往保存了原有的語(yǔ)言能力，因?yàn)橛夷X代替了左腦的功能，這說明右腦具有可塑性的功能。大腦的損傷或腫瘤使兒童產(chǎn)生獲得性失語(yǔ)癥，即在兒童發(fā)展了說話成句的語(yǔ)言能力后，因?yàn)榇竽X的病灶致使語(yǔ)言損害。臨床上出現(xiàn)不同類型的失語(yǔ)癥，例如，兒童聽覺理解障礙但言語(yǔ)流利的，稱為感覺性失語(yǔ)癥;對(duì)目標(biāo)物不能命名的稱為命名性失語(yǔ)癥;難以找到適當(dāng)詞語(yǔ)表達(dá)的稱為表達(dá)性失語(yǔ)癥;言語(yǔ)不流利且費(fèi)力的稱為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥。近年來，一些少見的神經(jīng)學(xué)因素引起的語(yǔ)言障礙引起人們的關(guān)注，這就是獲得性失語(yǔ)綜合征伴抽搐障礙，或稱為L(zhǎng)andau-Kleffer綜合征。這個(gè)綜合征使原來語(yǔ)言能力正常的患兒出現(xiàn)語(yǔ)言感受和(或)表達(dá)的倒退現(xiàn)象，其嚴(yán)重度可達(dá)到完全的聽覺失認(rèn)，即不能辨認(rèn)環(huán)境的聲音?；純耗X電圖表現(xiàn)異常，有兩側(cè)的尖慢波，至少2/3患兒有各種類型的癲癇。有些患兒的語(yǔ)言能力可恢復(fù)，但50%的患兒有嚴(yán)重語(yǔ)言缺陷。有些腦積水的小兒在語(yǔ)言發(fā)育方面可表現(xiàn)的特征是：使用長(zhǎng)的復(fù)合句，詞匯較老練，但沒有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。

(5)行為障礙：語(yǔ)言障礙和行為問題之間有密切的關(guān)系。兩者可以互為因果。從原因方面來看，明顯的情緒創(chuàng)傷或心理社會(huì)的不良因素可影響兒童語(yǔ)言發(fā)育或引起語(yǔ)言障礙。例如選擇性緘默癥是一種較少的語(yǔ)言障礙，通常在5歲前發(fā)病，患兒在某些特定的情境中如學(xué)校等不說話。這些小兒一般語(yǔ)言正常，但可能因?yàn)榻涣髡系K所致，常需數(shù)月的治療。

(6)環(huán)境剝奪：兒童的語(yǔ)言發(fā)展與環(huán)境有關(guān)。父母在和孩子交往中所使用的詞匯量，在言語(yǔ)交流中如何重復(fù)和擴(kuò)展詞匯直接關(guān)系到兒童詞匯量的增長(zhǎng)和語(yǔ)言發(fā)展的速度，兒童語(yǔ)言能力的良好發(fā)展并非來自于電視或廣播。如果兒童生活在缺乏語(yǔ)言刺激和環(huán)境中則可造成語(yǔ)言發(fā)育遲緩，而當(dāng)這些兒童給予治療性干預(yù)后，其語(yǔ)言功能出現(xiàn)明顯的改善。

小兒言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.構(gòu)音異常 即說話不清晰，有的小兒是個(gè)別發(fā)音的錯(cuò)誤，有的則是很多的錯(cuò)誤，以致他人聽不懂。常見的構(gòu)音異常有以下幾種：

(1)舌根音化：即以舌根音如g、k、h代替大多數(shù)語(yǔ)音，例如把“耳朵”說成“耳郭”、“草莓”說成“考莓”、“頭發(fā)太長(zhǎng)”說成“頭發(fā)蓋扛”。這些兒童常常用舌根磨擦音代替舌前位的發(fā)音。

(2)舌前音化：即以舌前音d、t代替某些語(yǔ)音，例如“烏龜”說成“烏堆”、“公園”說成“東園”、“褲子”說成“兔子”。

(3)不送氣音化：漢語(yǔ)中有許多音如p、t、k、c、s等是送氣音。當(dāng)兒童把送氣音用不送氣的音作替代，即為錯(cuò)誤。如“婆婆”說成“跛跛”、“泡泡”說成“抱抱”，說明兒童氣流與語(yǔ)音協(xié)調(diào)的問題。

(4)省略音化：即省略語(yǔ)音的某些部分。例如：“飛機(jī)”省略輔音“飛”后變“飛一”;或把復(fù)韻母ao、ie、iu、ang等省略或簡(jiǎn)單化，如把“蚊子”說成“無子”、“汪汪”說成“娃娃”。

2.嗓音問題 嗓音問題可以是功能性的，也可以是器質(zhì)性的，表現(xiàn)為音調(diào)、響度、音質(zhì)共鳴的異常。這些異常可以單獨(dú)存在，但常同時(shí)存在言語(yǔ)或語(yǔ)言的問題，從而形成復(fù)合的溝通障礙。

最常見的音質(zhì)問題是聲音嘶啞，持久的或進(jìn)行性的聲音嘶啞，特別是伴有喘鳴或可聽得見的呼吸音，需要進(jìn)一步用纖維鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)咽乳頭狀瘤、先天性聲門蹼、或聲帶結(jié)節(jié)。兒童聲帶結(jié)節(jié)常常因?yàn)榇舐曊f話或不停地說話所致。聲帶襞麻痹表現(xiàn)為嗓音柔軟或缺如、弱的、喘息樣的哭聲。

共鳴異常表現(xiàn)為鼻音過重或過輕，兒童腭裂、黏膜下腭裂、神經(jīng)功能障礙影響聲門關(guān)閉問題造成鼻音過重;而嚴(yán)重上呼吸道感染或鼻炎可造成鼻音過輕。兒童腺樣增殖體肥大可出現(xiàn)慢性的無鼻音的發(fā)聲。

3.流利性問題 兒童說話流利性問題表現(xiàn)為說話中有停頓、重復(fù)、延長(zhǎng)和阻塞現(xiàn)象。常始于2歲半～4歲的兒童。

(1)重復(fù)：小兒在言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)展過程中，重復(fù)可看作是正?，F(xiàn)象。但是當(dāng)重復(fù)過于頻繁，每1000個(gè)詞語(yǔ)中超過50次重復(fù)，需要干預(yù)。

(2)延長(zhǎng)：在說某詞語(yǔ)時(shí)拖長(zhǎng)某一聲音。

(3)聯(lián)帶動(dòng)作：當(dāng)小兒說話不流利時(shí)，伴隨一些動(dòng)作如面部扭曲、張大嘴、伸舌、瞪眼、下頜抽搐等。

(4)語(yǔ)言問題：兒童語(yǔ)言問題常用語(yǔ)言遲緩和語(yǔ)言障礙的術(shù)語(yǔ)。語(yǔ)言遲緩指兒童語(yǔ)言發(fā)育遵循正常兒童的順序，但速度較慢，語(yǔ)言障礙指兒童語(yǔ)言發(fā)育偏離了正常的順序，語(yǔ)言學(xué)習(xí)方式常有差異。

臨床上明顯的表現(xiàn)為語(yǔ)言表達(dá)問題。有些兒童遲遲不說話，有的說話明顯少于同齡兒童。一般將兒童語(yǔ)言問題分為3種類型：

①語(yǔ)言表達(dá)障礙：小兒語(yǔ)言的理解正常，但表達(dá)特別困難，無生理性缺陷所致的發(fā)音困難。

②語(yǔ)言感受和表達(dá)的混合性障礙：小兒能聽到聲音，但不解其意;能理解手勢(shì)或姿勢(shì)，能學(xué)習(xí)閱讀但不會(huì)表達(dá)。

③語(yǔ)言信息處理問題：小兒說話流利，但內(nèi)容非常膚淺，而且在語(yǔ)言交流中，難以保持話題，小兒只關(guān)注自己所選擇的話題上。

1.病史 主要由父母和撫養(yǎng)者提供信息，了解目前小兒的語(yǔ)言情況、說話清晰度、發(fā)聲狀況、表達(dá)的流利性等，還應(yīng)了解小兒認(rèn)知、社交和行為表現(xiàn)。以往的情況包括出生史、發(fā)育史、疾病史、家庭史等。

2.體格檢查 一般的體格檢查，并注意口腔器官的異常，如畸齒、腭裂、舌系帶問題等，口腔運(yùn)動(dòng)功能的檢查包括下頜的位置是否居中、嘴唇的運(yùn)動(dòng)、舌的位置和運(yùn)動(dòng)、口的輪替運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲情況等。

3.行為觀察 行為觀察常常在與小兒的游戲中獲得信息，觀察內(nèi)容包括游戲的技巧、眼手協(xié)調(diào)、大運(yùn)動(dòng)、注意力、自發(fā)語(yǔ)言和溝通技能等，了解兒童認(rèn)知水平及言語(yǔ)語(yǔ)言能力。

4.聽力測(cè)試 兒童構(gòu)音異常，說話不清晰、遲遲不開口說話均應(yīng)常規(guī)作聽力測(cè)試，可用聲阻抗測(cè)聽法、耳聲發(fā)射、腦干誘發(fā)電位以排除聽力障礙對(duì)兒童言語(yǔ)和語(yǔ)言的影響。

5.言語(yǔ)評(píng)估 兒童構(gòu)音是有一定的發(fā)育進(jìn)程的，普通話的音素發(fā)育進(jìn)程見表1。根據(jù)該進(jìn)程，對(duì)小兒作相應(yīng)的言語(yǔ)評(píng)估。

6.語(yǔ)言評(píng)估 語(yǔ)言評(píng)估包括語(yǔ)言理解和語(yǔ)言表達(dá)。

(1)語(yǔ)言理解：兒童語(yǔ)言發(fā)育中，理解先于表達(dá)。如果一個(gè)兒童只說少量的詞語(yǔ)，事實(shí)上他應(yīng)該懂得更多。評(píng)估兒童語(yǔ)言理解能力時(shí)，注意不能給予任何暗示，也應(yīng)避免一些情景性的聯(lián)系。評(píng)估中要符合兒童整體的發(fā)育水平，較小的兒童可用實(shí)物或玩具測(cè)試，較大的兒童可看圖片回答，了解其否懂得主體、動(dòng)作、定位、屬性等詞匯。

(2)語(yǔ)言表達(dá)：在評(píng)估兒童中的語(yǔ)言表達(dá)能力中，一個(gè)十分重要的條件是要給孩子機(jī)會(huì)去表達(dá)而不是問太多的問題。年幼兒童可通過游戲化的情境下誘導(dǎo)之，觀察其表達(dá)能力，語(yǔ)言的流利性等，并記錄下來。

由于我國(guó)語(yǔ)言治療開展的時(shí)間不長(zhǎng)，至今尚無完整的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言評(píng)估測(cè)試。但是，非標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)試和觀察也能客觀地反映兒童的語(yǔ)言水平，應(yīng)用中更為隨意和自然，能獲得可靠的信息，在當(dāng)前更具有現(xiàn)實(shí)的意義。

7.標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試

(1)圖片詞匯測(cè)試：該測(cè)試于20世紀(jì)70年代末期進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，最初作為兒童智力篩查的工具。由于該測(cè)試采用圖片和詞匯聯(lián)系的方式，它反映了兒童的語(yǔ)言感受能力，故多用于兒童語(yǔ)言遲緩或障礙的評(píng)估。

(2)丹佛發(fā)育篩查測(cè)試：這是一項(xiàng)發(fā)育篩查，早已有我國(guó)的量表，主要用以了解嬰幼兒的發(fā)育水平，尋找與發(fā)育有關(guān)的語(yǔ)言發(fā)育遲緩，并為語(yǔ)言治療提供適合發(fā)育年齡的可行方案。

(3)韋氏智力測(cè)驗(yàn)：包括學(xué)齡前和學(xué)齡初期、學(xué)齡期兩種韋氏智力測(cè)驗(yàn)。主要用以了解年長(zhǎng)兒童的認(rèn)知水平，認(rèn)知中的語(yǔ)言狀況，并根據(jù)其中的操作智商將語(yǔ)言障礙與智能遲緩區(qū)分開來。

小兒言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙應(yīng)該做哪些檢查？

一般檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。遺傳因素所致的可發(fā)現(xiàn)染色體異常。

應(yīng)做腦電圖、腦CT等檢查，以了解有無顱內(nèi)病變和損傷。

小兒言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙容易與哪些疾病混淆？

與智力低下、抑郁和注意缺陷等影響學(xué)習(xí)和交往等相鑒別。

小兒言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙可以并發(fā)哪些疾病？

可有咽乳頭狀瘤、先天性聲門蹼、或聲帶結(jié)節(jié)、聲帶襞麻痹表現(xiàn);有上呼吸道感染或鼻炎，腺樣增殖體肥大影響發(fā)聲;兒童腭裂、黏膜下腭裂、神經(jīng)功能障礙等，影響聲門關(guān)閉;學(xué)齡期可致學(xué)習(xí)成績(jī)明顯落后，與人交往困難等。

小兒言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

小兒自出生后，應(yīng)生活在豐富的語(yǔ)言環(huán)境中，并且定期進(jìn)行聽力篩查和發(fā)育監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即進(jìn)行干預(yù)。在臨床中，及早識(shí)別語(yǔ)言發(fā)育異常的警告信號(hào)是非常重要的，以進(jìn)一步證實(shí)問題的存在，及早干預(yù)。

語(yǔ)言發(fā)育異常的警告信號(hào)：

1.12個(gè)月內(nèi)

(1)2個(gè)月對(duì)熟悉的聲音和臉無微笑。

(2)3個(gè)月對(duì)他人無微笑。

(3)4個(gè)月不能試圖模仿聲音。

(4)8個(gè)月無牙牙學(xué)語(yǔ)。

(5)8個(gè)月不能玩“躲貓貓”游戲或?qū)Υ藷o興趣。

(6)12個(gè)月不能說一個(gè)字的詞。

(7)12個(gè)月無任何手勢(shì)，如揮手“再見”或搖頭。

(8)12個(gè)月不能指點(diǎn)任何物品或圖片。

2.12～24個(gè)月

(1)18個(gè)月不能使用15個(gè)單詞。

(2)18個(gè)月用手勢(shì)代替說話表示需求。

(3)18個(gè)月不愿模仿聲音，或有限地運(yùn)用輔音和元音。

(4)2歲不能講2個(gè)字的話。

(5)2歲不能模仿單詞或動(dòng)作。

(6)2歲不能聽從簡(jiǎn)單的指令。

3.24～36個(gè)月

(1)3歲不能將單詞組成短語(yǔ)或句子。

(2)3歲不能自發(fā)地與人交流。

(3)3歲不能正確發(fā)“b、p、m、d、t、n、l、g、k、h”。

(4)與人交流時(shí)常常表達(dá)受挫。

(5)局限于玩某些玩具或反復(fù)玩某些玩具。

(6)詞匯有限。

(7)不能與他人交往或游戲。

4.4歲

(1)外人(非家庭成員)不懂其說的話。

(2)不能復(fù)述簡(jiǎn)單的故事，或不能清楚地回憶最近發(fā)生的事件。

(3)句子發(fā)音錯(cuò)誤多，或替代或遺漏一些音。

小兒言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.構(gòu)音異常的治療

(1)構(gòu)音程序：大多數(shù)發(fā)音錯(cuò)誤的兒童并不意識(shí)到自己的問題，因此治療開始時(shí)，需要夸大兒童的錯(cuò)誤發(fā)音，并與正確音作比較，讓兒童聽錄音機(jī)中正確的和錯(cuò)誤的聲音，要求其辨別，一旦兒童能完全辨別，而且意識(shí)到自己錯(cuò)誤發(fā)音時(shí)，則進(jìn)入下述各水平的治療。

音素水平的治療：當(dāng)兒童出現(xiàn)數(shù)個(gè)錯(cuò)誤發(fā)音時(shí)，治療總是選擇正常兒童最早出現(xiàn)的音(也即最容易的音)入手，這個(gè)音稱為目標(biāo)音，首先幫助兒童認(rèn)識(shí)正確發(fā)目標(biāo)音的口形及其他特征，其次進(jìn)行聽覺訓(xùn)練，即區(qū)分目標(biāo)音和另外一個(gè)聲音，接著讓兒童比較自己發(fā)目標(biāo)音和正確目標(biāo)音之間的差別，建立正確的感知，最后用語(yǔ)音定位法，讓兒童看著發(fā)目標(biāo)音時(shí)，治療人員的唇、舌、下頜的運(yùn)動(dòng)和口形，讓兒童對(duì)著鏡子模仿發(fā)音。有的兒童在這過程中并不能立即學(xué)會(huì)發(fā)目標(biāo)音，于是，治療人員要尋找與目標(biāo)音接近，而且兒童又會(huì)發(fā)的過渡音，從過渡音的模仿學(xué)習(xí)逐漸延伸到目標(biāo)音，其間要求兒童以鏡子為視覺反饋，觀察自己的唇、舌、下頜位置，有的發(fā)音甚至要用手體會(huì)聲帶振動(dòng)情況。當(dāng)兒童學(xué)會(huì)發(fā)目標(biāo)音后，則繼續(xù)下一步治療。

音節(jié)水平的治療：一個(gè)新的目標(biāo)音在初學(xué)時(shí)往往是脆弱而不穩(wěn)定的，如果不放在音節(jié)及其以后水平的治療中進(jìn)行強(qiáng)化，就很容易丟失或仍舊回到原來的錯(cuò)誤發(fā)音。音節(jié)水平治療即把目標(biāo)音與其他的元音或輔音組成無意義的音節(jié)，讓兒童在學(xué)習(xí)發(fā)音節(jié)時(shí)鞏固目標(biāo)音，只有在完全正確地發(fā)出音節(jié)后，才可順延至下一級(jí)水平的治療。

單詞水平的治療：治療人員在這時(shí)把目標(biāo)音應(yīng)用到有意義的單詞中。這個(gè)新的發(fā)音可以放在單詞的開始、中間或末尾，單詞的水平要符合兒童的認(rèn)知水平，而且是日常生活中經(jīng)常出現(xiàn)的。治療中可將單詞與相對(duì)應(yīng)的圖片結(jié)合起來，增加趣味性。

句子水平的治療：治療人員選擇一些符合兒童的句子，采用放慢說話速度、重復(fù)說、模仿說、與兒童一起說等方式。在重復(fù)說時(shí)，兒童必須跟隨治療人員說話的音調(diào)、強(qiáng)度和節(jié)奏。治療人員有意在說話時(shí)發(fā)出兒童以往不正確的發(fā)音，訓(xùn)練兒童能否善于發(fā)現(xiàn)并自行糾正。

(2)口功能訓(xùn)練：口腔運(yùn)動(dòng)功能問題會(huì)影響說話的清晰度。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)這類問題的兒童必須進(jìn)行口功能訓(xùn)練;包括增強(qiáng)口腔黏膜的本體感，即要求每天按壓或輕柔快速地彈擊兒童的面頰、下頜、唇部;用軟硬適中的牙刷或硅膠棒刺激口腔內(nèi)的舌、牙齦、頰黏膜和硬腭;改善食物質(zhì)地，從軟向硬。改善口腔協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)如教吹泡泡、喇叭、用吸管吸食，模仿動(dòng)物叫聲、口腔快速輪替運(yùn)動(dòng)等。

2.語(yǔ)言異常的治療 語(yǔ)言治療包括4個(gè)方面，即制定目標(biāo)、方法、策略和家庭的配合。

(1)制定目標(biāo)：在制定語(yǔ)言治療的目標(biāo)時(shí)，維果斯基(Vygotsky)的“最接近發(fā)育水平”理論是主導(dǎo)原則，即所定的目標(biāo)應(yīng)略高于個(gè)體兒童的發(fā)育水平，但又能使兒童在幫助下能夠達(dá)到的。例如，當(dāng)兒童只會(huì)講一個(gè)字時(shí)，在治療時(shí)可用疊詞，然后向兩個(gè)字的詞語(yǔ)發(fā)展;當(dāng)兒童只會(huì)說短語(yǔ)不會(huì)成句時(shí)，治療中略為擴(kuò)展詞語(yǔ)，讓兒童模仿，使他建立一個(gè)模式，逐漸向句子過渡。

(2)治療方法：語(yǔ)言治療應(yīng)在有意義的情景中進(jìn)行，并伴隨著玩具和游戲活動(dòng)，語(yǔ)言治療方法有兩種。一種是以治療人員為中心的方法，主要采用練習(xí)、游戲中操練和塑造三種形式：

①練習(xí)：即給兒童任務(wù)，告訴他給予應(yīng)答，如學(xué)說字或單詞這種形式比較單調(diào)，兒童常缺乏動(dòng)力。

②游戲中操練：即先給兒童一個(gè)游戲活動(dòng)，要求兒童按要求學(xué)習(xí)所定的語(yǔ)言目標(biāo)，當(dāng)目標(biāo)完成后，給予兒童感興趣的游戲活動(dòng)強(qiáng)化目標(biāo)的應(yīng)答。

③塑造：是給兒童聽覺刺激，逐步誘導(dǎo)兒童產(chǎn)生接近目標(biāo)的反應(yīng)。

這3種形式均在治療人員有結(jié)構(gòu)的安排下進(jìn)行的，適用于年幼兒童或嚴(yán)重語(yǔ)言異常的兒童。另一種是以兒童為中心的方法。治療人員將制定的目標(biāo)作為游戲中的一個(gè)部分，跟兒童邊說邊玩，有意引導(dǎo)兒童，一旦兒童達(dá)到所定的目標(biāo)，治療人員立即給予反饋，與其交流。治療人員與兒童互動(dòng)過程中，不斷地應(yīng)用模仿、組詞、擴(kuò)展的技能作為示范，該方法適用于固執(zhí)、怕羞的兒童，也適用于有一定語(yǔ)言能力的學(xué)前兒童。

(3)治療策略：對(duì)尚未開口，只有理解的兒童，治療采用前語(yǔ)言階段的干預(yù)。干預(yù)的內(nèi)容包括對(duì)聲音、物品的注意，與他人共同玩耍，可玩一些輪流性和想象性的游戲。在干預(yù)中所用的策略如下：

①用單詞或疊詞作語(yǔ)言刺激，反復(fù)應(yīng)用于環(huán)境中，稱為“聽力轟炸”。

②將兒童感興趣的物品和玩具與單詞相匹配。

③鼓勵(lì)兒童用姿勢(shì)、發(fā)聲作交流，不必理會(huì)其發(fā)音不佳。

④用最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言與兒童交流。

⑤糾正哭叫、發(fā)怒、扔物等不良的交流。

⑥創(chuàng)造情景，促使兒童與他人交流，并迅速給予應(yīng)答。

對(duì)已經(jīng)有語(yǔ)言，但內(nèi)容少、形式簡(jiǎn)單的兒童，要求其模仿治療人員的說話，誘導(dǎo)自發(fā)性的表達(dá)，并應(yīng)用在生活中。干預(yù)中用的策略是在想象性游戲中，使兒童模仿。治療人員在示范性語(yǔ)言中用手勢(shì)和動(dòng)作加強(qiáng)兒童的感受;激勵(lì)兒童有意識(shí)的交流;創(chuàng)造各種機(jī)會(huì)與兒童對(duì)話;在角色扮演的游戲中教兒童生活用語(yǔ)，如去商店購(gòu)物，接待來訪朋友，禮儀等。

(4)家庭配合：父母和撫養(yǎng)者在兒童語(yǔ)言發(fā)育和語(yǔ)言治療中起著非常重要的作用。父母需要積極地參與，在生活中應(yīng)用語(yǔ)言治療的方法和策略，向著治療的既定目標(biāo)努力。如今臨床的語(yǔ)言治療模式就是治療人員與家庭之間的協(xié)作和配合，在實(shí)踐中已證實(shí)是富有成效的。

3.嗓音問題的治療 在兒科領(lǐng)域中，嗓音治療主要用于對(duì)聽力障礙和智能遲緩兒童的發(fā)聲訓(xùn)練，包括音調(diào)、響度、清濁音、起音和聲時(shí)的訓(xùn)練。目前國(guó)內(nèi)已利用電腦的多媒體功能，采用臨床醫(yī)學(xué)軟件作為一種治療手段，結(jié)合個(gè)體治療中的其他方法如改變響度、喉部按摩、半吞咽、改變舌位、減少硬起音、放松、呼吸訓(xùn)練等，達(dá)到治療效果。

4.語(yǔ)言不流利的治療 年幼兒童的語(yǔ)言不流利與口吃難以區(qū)分，當(dāng)這種不流利現(xiàn)象十分頻繁時(shí)，常常采用非直接的治療，如兒童的游戲、父母的指導(dǎo)、改變父母與兒童的交往方式，調(diào)整環(huán)境等。之所以采用間接的治療方法是因?yàn)楸苊庾寖和蚩桃獬C治語(yǔ)言不流利而引起的緊張。治療人員要?jiǎng)窀婕胰瞬灰刚⒆拥牟涣骼f話，讓他重說和復(fù)誦?？稍O(shè)計(jì)一些游戲性情境如故事接龍、兒歌、童謠等促進(jìn)語(yǔ)言的流利性。

(二)預(yù)后

影響預(yù)后的因素很多，如智商、家庭狀況。隨訪研究顯示長(zhǎng)期言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙預(yù)后一般較差，如輟學(xué)率高，就業(yè)率低，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低等。言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙與品行障礙、情緒障礙和青少年犯罪的關(guān)系尚待進(jìn)一步調(diào)查和探討。