粘連性腸梗阻是指腸襻間、腸襻與其他臟器、腹膜間有粘連或索帶壓迫而導致的腸腔不通，其與腹部手術(shù)和腹腔感染有密切關(guān)系。

小兒粘連性腸梗阻是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因粘連和索帶的形成可分為先天性和后天性兩類：

1.先天性 先天性粘連及索帶包括胎便性腹膜炎后遺粘連、腸旋轉(zhuǎn)不良索帶、梅克爾憩室殘留索帶等。

2.后天性 后天性包括手術(shù)后遺粘連、腫瘤浸潤性、結(jié)核性粘連及腹腔炎癥后遺粘連等，在此基礎(chǔ)上由于某些誘因即可產(chǎn)生梗阻。粘連可由以下原因引起。

(1)損傷：腹膜腸壁漿膜受機械性刺激,如手術(shù)創(chuàng)傷、溫濕度變化，手術(shù)中使用化學藥品等的刺激均可引起粘連。

(2)感染：細菌或其他病原體引起的炎癥性粘連，如慢性結(jié)核性腹膜炎，炎癥過程中同時產(chǎn)生粘連，急性化膿性局限性或彌漫性腹膜炎后遺粘連。

(3)異物刺激性粘連：如腹腔內(nèi)出血、膽汁、胎糞及其他藥物、腫瘤刺激引起的粘連。

(二)發(fā)病機制腹膜具有很強的再生和修復能力。腹腔手術(shù)后腹內(nèi)臟器和腹膜的粘連是機體對抗外來刺激的生物性保護機制，它能使腹腔炎癥局限，促進創(chuàng)口愈合。另一方面，腹膜粘連也帶來連性腸梗阻的危害。腹膜受到任何刺激引起損傷后，最初為漿液性滲出，包含纖維蛋白及纖維素沉著，它是由于刺激間皮細胞及深層的肥大細胞，間皮細胞釋放凝血活酶，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，肥大細胞釋放組織胺、肝素和血管活性物質(zhì)，使毛細血管擴張，通透性增高，導致漿液性滲出。在腸管形成厚薄不均的膿苔，6～12h內(nèi)形成容易分開的纖維蛋白性粘連。這種粘連是暫時性的，如在48h內(nèi)再次手術(shù)，較易鈍性分離。不手術(shù)，一般于72h內(nèi)自行溶解。如粘連存在3天以上不被吸收，則形成牢固的纖維性粘連。這個過程的關(guān)鍵因素是纖維蛋白溶解系統(tǒng)，在腹膜粘連成因中，纖溶能力的抑制是重要因素，當纖維蛋白溶酶原激活劑的活性降至60%以下時，即發(fā)生粘連。在纖維蛋白性連的基礎(chǔ)上，膠原纖維生成，而形成纖維素性粘連，并開始形成比較緊密血管網(wǎng)，分離比較困難，極易滲血，此時為損傷后1周左右。腸管間全面粘連，由于腸蠕動牽拉漸漸開始吸收，腸間比較松動，但仍然有膜狀粘連，此期為受損傷的2～3周左右。1個月后，粘連進一步牽拉和吸收，形成多數(shù)空洞缺損，成為粘連帶，再進一步吸收形成窄、厚的索條狀粘連。粘連完全吸收需1～1.5年。粘連性腸梗阻一般均發(fā)生在小腸，結(jié)腸極罕見。腸粘連可長期存在，但一般無癥狀，有下列情況可產(chǎn)生粘連性腸梗阻：

①腸管與腹壁粘連，腸襻折疊成角或依此粘連部發(fā)生扭轉(zhuǎn)，這種情形常發(fā)生在切口下面。

②粘連帶兩端固定，壓迫腸管引起梗阻，亦可使某部腸襻套入環(huán)孔形成內(nèi)疝。

③部分或大部分腸管粘連成團，腸管過度折疊扭曲，使腸管狹窄形成不完全或完全性腸梗阻。

④某段腸襻與遠處粘連，如空腸與盆腔粘連，牽拉腸管成銳角也可造成腸梗阻。以上情況，一般造成單純性腸梗阻。如并發(fā)扭轉(zhuǎn)束帶或內(nèi)疝影響血運，即形成絞窄性腸梗阻。此外，進食后大量腸內(nèi)容物達粘連處，引起腸蠕動亢進可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，亦可促進腸梗阻的形成。

總之，腹腔內(nèi)產(chǎn)生粘連，與不明原因的個體因素有關(guān)，粘連纖維可完全吸收，亦有廣泛性粘連成團，時間較長后殘留少數(shù)纖維束帶。但粘連的發(fā)生與損傷的程度、異物的刺激嚴重程度，物理刺激強度，腹腔應(yīng)用抗生素等藥物及全身情況有明顯的聯(lián)系。刺激愈強，產(chǎn)生粘連愈多。全身情況不良如低蛋白，將使恢復的過程延遲。粘連形成的病理變化是一致的。初期均由于保護性炎癥反應(yīng)，大量纖維蛋白原滲出，變成纖維蛋白后沉積在腹膜及腸漿膜上，形成松軟廣泛的腸襻間纖維蛋白性粘連。此種粘連物質(zhì)呈漿糊狀，可以輕輕分開，不損傷腸漿膜，一般多數(shù)不引起梗阻。輕傷時在炎癥消退后，此種纖維蛋白膜大部分被吸收，受損嚴重者纖維蛋白膜吸收不全,逐漸生成膠原纖維而形成纖維性膜式粘連。經(jīng)過腸管的蠕動，使剩余的纖維性粘連膜被牽拉破裂,而遺留下索帶式粘連，或部分腸襻相互緊密粘連成團，引起腸管扭轉(zhuǎn)，腸腔狹窄就成了以后粘連性腸梗阻的主要發(fā)病基礎(chǔ)。

總之腹腔內(nèi)粘連的產(chǎn)生、吸收與個體因素有關(guān)，個體差異性很大，但粘連的發(fā)生仍與損傷的程度、異物的多少、物理刺激的強度、腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素藥物的濃度、細菌的毒力數(shù)目、局部血液循環(huán)等情況有關(guān)，刺激愈強，產(chǎn)生的粘連愈多，全身營養(yǎng)不良、低蛋白，吸收修復越長，甚至不能吸收而形成永久性后遺粘連。在粘連存在的基礎(chǔ)上，任何原因刺激腸管蠕動亢進,節(jié)律紊亂，如寒冷、高熱、暴飲暴食等均可誘發(fā)急性腸梗阻的發(fā)作。梗阻近端腸襻膨脹，腸腔內(nèi)充滿氣體與液體，梗阻點以下的腸襻空癟縮小而無氣體。若局部腸管血循環(huán)受到障礙時很快出現(xiàn)腸管壞死，發(fā)展為彌漫性腹膜炎及中毒性休克。少數(shù)也可在梗阻近端或壞死處穿孔。

小兒粘連性腸梗阻有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.腹痛 為最早出現(xiàn)的癥狀。腹痛的產(chǎn)生主要由于腸管阻塞,近端腸腔擴大和腸壁強烈收縮所致。絞窄性腸梗阻發(fā)病初期腹痛非常急劇，個別病兒可早期出現(xiàn)休克。腹痛同時伴有嘔吐，開始是因為腹膜與腸系膜的神經(jīng)受刺激反射引起，繼而則因腸道梗阻，腸內(nèi)容物逆流而致反復嘔吐，高位梗阻出現(xiàn)嘔吐早，為綠水，低位梗阻出現(xiàn)嘔吐較晚，內(nèi)含糞便。

2.腹脹 高位梗阻僅上腹脹，低位腹脹較明顯?？梢娔c型及腸蠕動波，聽診腸鳴音亢進呈金屬音或氣過水音。

3.不排便 梗阻最初可排出積聚在梗阻遠端的大便，以后則不再排便排氣。因嘔吐頻繁、損失大量消化液，又因不能進食及發(fā)熱，病兒逐漸出現(xiàn)脫水酸中毒。絞窄性腸梗阻一開始脫水癥狀就較嚴重。少數(shù)病兒腹腔內(nèi)粘連廣泛，腸管長期受粘連約束，臨床上可出現(xiàn)慢性部分性單純性腸梗阻。經(jīng)常反復發(fā)生腹痛、嘔吐，有時出現(xiàn)腹脹，1～3天后自行緩解。發(fā)作時腹部可見寬大腸型及蠕動波。經(jīng)常會因某些因素刺激而突然出現(xiàn)完全性腸梗阻，即慢性粘連性腸梗阻的急性發(fā)作。 陣發(fā)性腹絞痛與反復嘔吐的表現(xiàn)，嘔吐物為黃綠色液體，甚至為糞汁樣，不排便、排氣，查體摸到腸型及聽到高亢腸鳴音，即可診斷為腸梗阻。若有腹腔內(nèi)感染、外傷及手術(shù)史等，應(yīng)考慮為粘連性腸梗阻。腹部X線透視及平片、鋇灌腸等相應(yīng)檢查可助確診。

小兒粘連性腸梗阻應(yīng)該做哪些檢查？

一般白細胞輕度增高，有中性核左移現(xiàn)象，若有腸壞死時，白細胞可以很高。血生化表現(xiàn)為低張性脫水。腹膜炎時，腹腔穿刺液白細胞顯著增多，絞窄性腸梗阻時為血性腹水。

1.腹部X線透視及平片 可見小腸充氣有張力及液平面。結(jié)腸不充氣，鋇灌腸見結(jié)腸癟縮無氣，即可確診為完全性機械性小腸梗阻。粘連腸梗阻時，腹部X線平片特點是腸管擴張不均勻，氣液平面大小不等，在右側(cè)腹部無腸管擴張的范圍，偶也可出現(xiàn)小的腸腔氣體影，提示為不完全性腸梗阻。當發(fā)現(xiàn)有異常擴張的腸襻，呈咖啡豆樣、“C”形時，是典型的完全性及絞窄性腸梗阻的X線影像，必要時可攝側(cè)臥位X線片，與立位片對比觀察。對不完全腸梗阻也可行鋇餐胃腸透視檢查，觀察梗阻部位及梗阻程度，明確診斷。

2.腹部超聲檢查 對特殊原因腸梗阻，如囊腫、腫瘤等，B型超聲檢查可以鑒別，有經(jīng)驗者可探查出梗阻部位的形態(tài)、是否為完全梗阻。

小兒粘連性腸梗阻容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與腸痙攣鑒別。腸痙攣的癥狀持續(xù)時間短，嘔吐物為胃內(nèi)容物或含膽汁，解痙藥可緩解。粘連性腸梗阻還應(yīng)與急性胃腸炎、腹膜炎、泌尿系結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別，只要仔細詢問病史，并做尿、便及X線和B超檢查均可以鑒別。

小兒粘連性腸梗阻可以并發(fā)哪些疾?。?

常并發(fā)脫水，酸中毒，腸穿孔，并發(fā)腹膜炎，感染性休克等。

小兒粘連性腸梗阻應(yīng)該如何預(yù)防？

后天性粘連性腸梗阻是腹腔內(nèi)手術(shù)常見并發(fā)癥，如何在手術(shù)中、術(shù)后預(yù)防粘連的發(fā)生是極其重要研究課題，在文獻中，曾應(yīng)用各種各樣的藥劑與物質(zhì)，例如肝素、雙香豆素、右旋糖酐、地塞米松、吲哚美辛、布洛芬、玻璃酸酸酶、鏈激酶、硅油等，從理論上有預(yù)防粘連作用，然而實際效果不肯定，尚待進一步研究。術(shù)中應(yīng)仔細操作，不損傷過多的組織。止血要徹底，以防止形成血腫而產(chǎn)生粘連。腸管不能過久地暴露在腹腔外，覆蓋臟器的紗布墊時間不宜太長。必須長時間暴露時應(yīng)及時更換溫鹽水紗布，溫度不宜過高，35～40℃為最合適。手套上的滑石粉必須沖洗干凈，滑石粉在腹腔內(nèi)可產(chǎn)生粘連。全腹膜炎手術(shù)病人，腹腔內(nèi)膿汁應(yīng)盡量吸凈，必要時用含有慶大霉素和甲硝唑鹽水溶液徹底沖洗腹腔，留置腹腔引流，術(shù)后24～48h拔掉引流管?？p合腹膜和臟器，均應(yīng)平整，高低不平線結(jié)可形成粘連。前腹膜應(yīng)盡可能縫合，后腹膜缺損可不必勉強縫合。幫助患兒改變體位和早期起床活動。排便、排氣后，早期進食，促進腸蠕動恢復，同時也可以口服多潘立酮。西沙必利(普瑞博思)等胃腸動力性藥物，偶爾也可以應(yīng)用新斯的明。術(shù)后早期應(yīng)用超短波理療，均可幫助腸蠕動的恢復，預(yù)防或減少腸粘連梗阻。

小兒粘連性腸梗阻治療前的注意事項

(一)治療粘連性腸梗阻病兒手術(shù)后腹腔內(nèi)粘連會更增加，再發(fā)生腸梗阻的機會隨手術(shù)次數(shù)的增加而加多，故應(yīng)先行非手術(shù)療法。

1.非手術(shù)療法 凡診斷為廣泛粘連性、慢性部分性、單純性腸梗阻多采用非手術(shù)療法，同時應(yīng)密切觀察病情變化，一旦有全身中毒癥狀與局部壓痛緊張或腹水的出現(xiàn)，立即進行手術(shù)。

(1)禁食：胃腸減壓，從鼻孔插入十二指腸引流管、持續(xù)抽吸胃腸分泌液及吞入的氣體，以減低梗阻近端腸管內(nèi)壓力，使受壓、曲折的腸管隨蠕動而自然緩解，恢復至發(fā)作以前的粘連狀態(tài)。

(2)輸液：矯正脫水及電解質(zhì)紊亂，必要時輸血、改善一般情況。

(3)抗生素療法：消除因腸梗阻而使腸管內(nèi)細菌大量繁殖引起的感染。

(4)中醫(yī)療法：祖國醫(yī)學稱腸梗阻為腸結(jié)。治以通里攻下、利水消脹法，常用大承氣湯加減。處方舉例：大黃9g、厚樸6g、芒硝6g、枳實9g、萊菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如腸腔內(nèi)滲液多者，加用甘遂末。每次0.5～1.0g沖服。

(5)灌腸療法：可用1%鹽水灌腸，也可用上述中藥第二煎作保留灌腸以達到刺激腸蠕動的作用。

(6)保守觀察：可自胃管灌入稀鋇糊，觀察其下行后腸梗阻近端腸管的形態(tài)、分布、活動程度。鑒別是完全性還是部分性腸梗阻，并可進一步觀察梗阻遠端的部位，有利于必要時選擇手術(shù)切口之參考。

2.手術(shù)療法 保守觀察治療的病人如有以下指征即應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)：

(1)中毒癥狀加重、脈搏、呼吸加快、體溫上升、脫水不能糾正或不穩(wěn)定。

(2)腹脹加重、腹肌出現(xiàn)緊張、壓痛，在保守觀察中有進展。

(3)腹腔穿刺，腹腔滲出液鏡檢有膿細胞或紅細胞。

(4)服鋇后，鋇劑不能下行，或長期固定一處不變。手術(shù)具體方式根據(jù)當時病兒具體情況及病理變化決定，可作單純粘連分離，腸切除吻合或外置造瘺，Ⅱ期吻合術(shù)。

(二)預(yù)后預(yù)后與早期診斷、早期治療密切相關(guān)。一般單純性腸梗阻病人在矯正脫水酸中毒后，手術(shù)治療效果良好。但絞窄性腸梗阻則取決于壞死腸管的范圍。一般搶救及時均可挽回生命。如果后遺超短腸(小腸剩余不足40cm)預(yù)后較差。