促甲狀腺激素釋放激素缺乏是指促甲狀腺激素釋放激素低于正常范圍：14～168皮摩/升(5～60皮克/毫升)，促甲狀腺激素釋放激素簡(jiǎn)稱(chēng)甲促素釋素(thyrotropin-releasing hormone、TRH)，是由下丘腦(Hypothalamus)所制造的肽類(lèi)激素(Peptide Hormone)，能夠調(diào)節(jié)腦下垂體前葉分泌甲狀腺促素。

促甲狀腺激素釋放激素缺乏是由什么原因引起的？

　　先天性單獨(dú)性TRH缺乏癥，腦外傷等原因

　　降低見(jiàn)于先天性單純TRH缺乏癥。下丘腦功能紊亂TRH降低。腦外傷可引起下丘腦釋放激素的減少，TRH降低。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜劑如巴比妥類(lèi)藥，可抑制下丘腦分泌，使血液中TRH降低;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮藥可促進(jìn)TRH釋放。

促甲狀腺激素釋放激素缺乏應(yīng)該如何診斷？

　　促甲狀腺激素釋放激素(TRH)是下丘腦分泌的3 個(gè)肽的激素，通過(guò)門(mén)脈系統(tǒng)到達(dá)垂體，刺激垂體的促甲狀腺激素分泌細(xì)胞分泌促甲狀腺激素。由于促甲狀腺激素釋放激素半衰期很短，到達(dá)血循環(huán)的濃度極低，臨床上難以直接測(cè)定。一般通過(guò)動(dòng)態(tài)試驗(yàn)(注射TRH)以觀察促甲狀腺激素的反應(yīng)，來(lái)間接估計(jì)血清游離甲狀腺激素的水平。促甲狀腺激素釋放激素試驗(yàn)具體的做法如下：注射前取靜脈血，隨后靜脈注射促甲狀腺激素釋放激素 300～500p。g，15～20秒內(nèi)注射完畢，注射前與注射后 30、60分鐘分別取血測(cè)促甲狀腺激素。正常人在注射促甲狀腺激素釋放激素20～30分鐘后，促甲狀腺激素反應(yīng)到達(dá)高峰，△促甲狀腺激素(△促甲狀腺激素=促甲狀腺激素峰值-促甲狀腺激素基礎(chǔ)值)為2～30斗U/ml。 TRH試驗(yàn)的反應(yīng)受年齡和性別影響，男性反應(yīng)低于女性，女性正常反應(yīng)為△促甲狀腺激素>6uU/ml。40歲以上的男性△促甲狀腺激素>2 uU/ml。原發(fā)性甲減的促甲狀腺素釋放激素試驗(yàn)反應(yīng)過(guò)強(qiáng);甲亢患者、部分甲狀腺功能正常的彌漫性甲狀腺腫眼病患者、甲亢患者的部分直系親屬或口服過(guò)量糖皮質(zhì)激素患者的促甲狀腺激素反應(yīng)差。促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)對(duì)區(qū)別繼發(fā)性甲減的病因是在下丘腦還是在垂體是有價(jià)值的。下丘腦性甲減的促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)呈延遲反應(yīng);而垂體性甲減的促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)減低和缺如。

　　此外，一些藥物也會(huì)影響促甲狀腺激素釋放激素試驗(yàn)，雌激素、茶堿、抗甲狀腺藥物可增強(qiáng)促甲狀腺激素釋放激素反應(yīng);而糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素制劑、左旋多巴可抑制促甲狀腺激素釋放激素反應(yīng)。臨床上促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)不良反應(yīng)很小，半數(shù)患者有一過(guò)性的顏面潮紅、惡心或尿急。促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)適于各個(gè)年齡組的患者，目前超敏感促甲狀腺激素測(cè)定可以完全代替促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)。

促甲狀腺激素釋放激素缺乏容易與哪些癥狀混淆？

　　先天性促性腺激素缺乏癥，病名：亦稱(chēng)單純 性垂體性性幼稚癥、促性腺能力低下型類(lèi)無(wú)睪癥、性幼稚-嗅覺(jué)喪失綜合征。指僅垂體前葉 單一性促性腺激素分泌不足，而無(wú)其他激素分泌障礙者?？赡転橄虑鹉X選擇性地不分泌LH- RH 。屬先天性疾病，有家族遺傳傾向。多見(jiàn)于男性，表現(xiàn)有先天性中線顱面異常，嗅覺(jué)喪失， 睪丸小，精子缺乏。女性乳頭、乳房、陰道、子宮呈幼稚型表現(xiàn)，身材細(xì)高，骨骺延遲融合 。骨齡低于實(shí)際年齡。治宜長(zhǎng)期用促性腺激素――絨毛膜促性腺激素、絕經(jīng)期促性腺激素。 ?甲狀腺功能減低癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲低，是由于各種不同的疾病累積下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，抑制甲狀腺素缺乏，或是由于甲狀腺素受體缺陷所造成的臨床綜合征。按病變涉及的位置可分為：①原發(fā)性甲低，是由于甲狀腺本身疾病所致，②繼發(fā)性甲低，其病變位于垂體或下丘腦、又稱(chēng)為中樞性甲低，多數(shù)與其他下丘腦-垂體軸功能缺陷同時(shí)存在。

　　兒科患者絕大多數(shù)為原發(fā)性甲低，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制的不同和起病年齡又可分為先天性和獲得性?xún)深?lèi)，獲得性甲低在兒科主要由慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，即橋本甲狀腺炎所引起。本節(jié)主要介紹先天性甲低。

　　先天性甲狀腺功能減低癥是由甲狀腺激素合成不足所造成的一種疾病。根據(jù)病因的不同可分為兩類(lèi)：①散發(fā)性系先天性甲狀腺發(fā)育不良，異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成，發(fā)生率為14―20/10萬(wàn)，②地方性多見(jiàn)于甲狀腺腫流行的山區(qū)，是由于該地區(qū)水、土和食物中碘缺乏所致，隨著我國(guó)碘化食鹽的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率明顯下降。

促甲狀腺激素釋放激素缺乏應(yīng)該如何預(yù)防？

　　甲減的藥物治療

　　甲減的藥物治療比較簡(jiǎn)單，主要用甲狀腺激素制劑替代治療。因?yàn)榧谞钕偌に刂苿┤菀椎玫?，價(jià)格便宜，服法方便，治療效果好;而異體甲狀腺移植成活率低，并發(fā)癥多，現(xiàn)在沒(méi)有人采用異體甲狀腺移植方法來(lái)治療甲減。目前甲狀腺激素制劑有三種：

　?、鸥稍锛谞钕倨?由動(dòng)物(主要是豬和牛甲狀腺為原料，我國(guó)主要以豬的甲狀腺為原料)的甲狀腺焙干，碾磨成粉，壓制成片，以片劑灰化后，測(cè)定其中碘的含量來(lái)制定甲狀腺片的生物含量，所以動(dòng)物甲狀腺內(nèi)有生物效應(yīng)的T4、T3和無(wú)生/物效應(yīng)的T2、T1甚至無(wú)機(jī)碘含量，都會(huì)影響甲狀腺片生物效價(jià)。干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價(jià)不夠穩(wěn)定;但制作方便，來(lái)源廣泛，價(jià)格便宜，存放在避光、陰冷處不易變質(zhì)。劑量為40毫克/片，每天的替代劑量為40～60毫克/天，個(gè)別病人需要80～120毫克/天。

　?、芁型甲狀腺素片 為人工合成的片劑，效價(jià)穩(wěn)定。片劑劑量有五種，分別為20微克、50微克、75微克、100微克和125微克/片。目前國(guó)內(nèi)已能生產(chǎn)，但未上市場(chǎng)，正在新藥評(píng)審中。

　?、侨饧谞钕僭彼?T3是人工合成的，效價(jià)穩(wěn)定，只有口服制劑。片劑劑量有三種，為5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前國(guó)內(nèi)不能生產(chǎn)。由于T3對(duì)心血管的作用較強(qiáng)，臨床上很少應(yīng)用，偶爾用在甲亢危象治療和T3抑制試驗(yàn)時(shí)。

　　以上3種制劑都是口服制劑，胃腸道吸收完全。干燥甲狀腺片和L型甲狀腺素片在血中的半壽期較長(zhǎng)，發(fā)揮作用緩慢，一般在服藥1周后發(fā)揮療效，2～4周后才明顯好轉(zhuǎn)。T3血中半壽期短，約為1天，服藥6小時(shí)即見(jiàn)療效，但維持時(shí)間較短，需1天2次服藥，停藥后數(shù)天癥狀又復(fù)出現(xiàn)，故不適宜作為永久性治療的方法。

　　甲狀腺激素替代治療中的幾個(gè)注意問(wèn)題：

　　● 開(kāi)始劑量宜小。由于甲減病人的病程一般較長(zhǎng)，年齡偏大，甲減患者常常合并高脂血癥，冠心病發(fā)病率較高，而甲減患者機(jī)體代謝率低下，耗氧量少，病人并不表現(xiàn)心絞痛，容易被忽略。當(dāng)病人補(bǔ)充甲狀腺激素后，機(jī)體的代謝率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血癥和冠狀動(dòng)脈的病變不能立即改善，這樣會(huì)誘發(fā)病人心絞痛發(fā)作。為了避免服藥后心絞痛發(fā)作，主張從劑量小開(kāi)始，開(kāi)始服藥時(shí)為每次1/2～1/4片(干燥甲狀腺片為10～20毫克/次，或L型甲狀腺素片25～50微克/次)。甲減病情越重病程越長(zhǎng)，則開(kāi)始劑量越小。以后逐漸增量，每2～4周增量1次，每次增量1/2～1/4片，2～3個(gè)月可達(dá)到維持劑量，直至促甲狀腺素和T4恢復(fù)正常。對(duì)伴有心臟病患的病人，或服藥后心率明顯增快的患者，在服用甲狀腺激素制劑的同時(shí)可加服洋地黃或心得安。

　　● 甲狀腺激素的半壽期長(zhǎng)，服藥后血漿藥物濃度比較穩(wěn)定，當(dāng)劑量和病情穩(wěn)定后，可以改為每日1次服，療效與1天3次是相同的。甲狀腺激素制劑一般需終身服用。

　　● 原發(fā)性甲減L型甲狀腺素的通常劑量為每天17微克/千克體重。

　　● 根據(jù)我們對(duì)38例原發(fā)性甲減病人的臨床觀察，以對(duì)促甲狀腺素的抑制作用評(píng)價(jià)。三種甲狀腺激素制劑間的等效價(jià)為：100微克L型甲狀腺素≈40～60毫克干燥甲狀腺片≈30～40微克T3。

　　● 超敏的促甲狀腺激素測(cè)定可以避免替代劑量過(guò)量。我們要求促甲狀腺激素維持在正常值范圍內(nèi)，服用甲狀腺激素制劑后，促甲狀腺素的平衡所需時(shí)間較長(zhǎng)，改變L型甲狀腺素片劑量后4～6周促甲狀腺才達(dá)平衡，此時(shí)測(cè)定才為合適。過(guò)去L型甲狀腺素的維持劑量為100～200微克/天，超敏感促甲狀腺素測(cè)定表明多數(shù)病人服用劑量太大。長(zhǎng)期劑量過(guò)大會(huì)引起骨質(zhì)稀疏，對(duì)合并心臟病的患者來(lái)講是有害的。對(duì)長(zhǎng)期服用藥物的患者不需經(jīng)常檢查甲狀腺激素，每半年至一年檢查1次就可以了。判斷補(bǔ)充甲狀腺激素制劑是否合適，主要是根據(jù)病人的癥狀、體征和甲狀腺激素及促甲狀腺素測(cè)定綜合考慮，其中以促甲狀腺素測(cè)定值最為可靠、準(zhǔn)確。有些病人以浮腫是否消失作為甲狀腺激素制劑補(bǔ)充是否合適的指標(biāo)，這是不恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)楦∧[的原因很多，也很常見(jiàn);浮腫本身又是一個(gè)主觀的感覺(jué)，缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有些病人為了治療浮腫，甲狀腺激素制劑補(bǔ)充過(guò)量已經(jīng)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，甚至出現(xiàn)了甲亢的癥狀，T4、T3明顯升高，但浮腫仍然存在。