慢性化膿性中耳炎臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點(diǎn)。凡因急性化膿性中耳炎治療不當(dāng)，細(xì)菌毒性過強(qiáng)，機(jī)體抵抗力過弱或并發(fā)了乳突炎，以致持續(xù)流膿1～2個(gè)月以上者，都稱為慢性化膿性中耳炎。本病發(fā)病率較高，國(guó)內(nèi)近年普查小學(xué)生千余名，發(fā)病變?yōu)?.5%～4.3%，山東、河南、貴州省調(diào)查農(nóng)民發(fā)病率為1.6%。英國(guó)調(diào)查小學(xué)生發(fā)病率為0.9%。罹患者多是青壯年，40歲以后很少發(fā)生。

耳內(nèi)流膿是由什么原因引起的？

　　1.急性期延誤治療和用藥不當(dāng)?shù)取?

　　2.乳突發(fā)育不良，病變發(fā)生后很難消散。

　　3.繼發(fā)于急性傳染病如猩紅熱、麻疹和肺炎等，中耳粘膜急性壞死，炎癥侵及鼓竇乳突，尤其是繼發(fā)于耐藥性較大的變形桿菌和綠膿桿菌感染，治療非常困難。

　　4.鼻、咽部慢性疾病和鼻竇炎、扁桃體炎及增殖體肥大等，炎性分泌物易于進(jìn)入咽鼓管內(nèi)，而且病變妨礙了咽口引流。

　　5.慢性周身疾病如貧血、糖尿病、肺結(jié)核和腎炎等，機(jī)體抵抗力減弱。

　　6.患有過敏性疾病，如上呼吸道粘膜變態(tài)反應(yīng)性水腫、滲出，累及咽鼓管和中耳。

　　7.上鼓室發(fā)生膽脂瘤、聽骨壞死或鼓室外側(cè)壁破壞。

耳內(nèi)流膿應(yīng)該如何診斷？

　　根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)分為三型：

　　(一)單純型：最常見，多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時(shí)，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致.臨床特點(diǎn)為;耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時(shí)，膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重。

　　(二)骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來。此型特點(diǎn)：耳流膿多為持續(xù)性，膿性間有血絲，常有臭味。鼓膜緊張部大穿孔可累及鼓環(huán)或邊緣性穿孔。鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，并可經(jīng)穿孔突于外耳道。傳導(dǎo)性聾較重。

　　(三)膽脂瘤型：膽脂瘤非真性腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤(cholesteatoma)。

　　耳長(zhǎng)期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭。一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。

　　根據(jù)病變輕重和危險(xiǎn)程度分為三型。

　　(一)單純型 亦稱咽鼓管鼓室型，最多見，病變主要局限于鼓室內(nèi)。正常咽鼓管及前鼓室由纖毛柱狀上皮覆蓋，內(nèi)含腺體，后鼓室、鼓竇及乳突為立方形上皮，鼓室內(nèi)聽骨、肌肉、韌帶及神經(jīng)等均由粘膜包圍，形成很多皺折及淺袋，一般粘膜感染發(fā)炎，如果治療及時(shí)，鼓膜穿孔，引流通暢，炎癥可很快治愈。否則，淺袋病變擴(kuò)大，粘膜病變成為不可逆性，流膿雖不多，但長(zhǎng)期流膿不止，或干愈后不久又反復(fù)流膿。乳突多氣化良好而無恙。

　　(二)壞死型 亦稱骨瘍型。粘膜組織廣泛破壞，聽骨、鼓環(huán)、鼓竇及乳突小房均可發(fā)生出血、壞死，尤其是松弛部和后鼓室上方多發(fā)生穿孔，膿不多而臭味很大，穿孔內(nèi)常能見到肉芽和息肉阻塞引流，嚴(yán)重聽力減退，有時(shí)可有頭痛和眩暈，乳突多為間質(zhì)或?yàn)橛不汀?

　　(三)膽脂瘤型 亦稱危險(xiǎn)型。鼓室或鼓竇內(nèi)形成增生過長(zhǎng)的上皮團(tuán)塊，其外包以纖維組織，內(nèi)含壞死上質(zhì)、角化物和膽固醇結(jié)晶。因能壓迫破壞骨質(zhì)，具有惡性腫瘤性質(zhì)，故過去錯(cuò)誤地稱為膽脂瘤，實(shí)質(zhì)上并非腫瘤。耳流膿雖不多但味奇臭，穿孔內(nèi)可見有白色碎塊、豆腐渣樣膽脂瘤上皮團(tuán)?？梢痤^痛、頭暈，因骨質(zhì)廣泛破壞，易并發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥，故稱為危險(xiǎn)性中耳炎，乳突多是硬化型(表1)。

　　表1 三型慢性化膿性中耳炎的鑒別

　　單純型壞死型膽脂瘤型

　　流膿性質(zhì)粘液或粘膿性，不稠，色白或淡黃，臭味不大完全膿性，不稠，色黃，有時(shí)帶血性，有臭味完全膿性，量少，很稠，有痂皮，色黃，臭味極大，似臭雞蛋

　　流膿時(shí)間反復(fù)發(fā)作，間歇性持續(xù)性持續(xù)或間歇，膿很少外流

　　鼓膜穿孔多為中央性小穿孔中央大穿孔，或邊緣性穿孔松弛部或邊緣性穿孔

　　聽骨鏈多正常，鼓室粘膜水腫聽骨有破壞，鼓室有肉芽及息肉聽骨有破壞，鼓室有肉芽及膽脂瘤

　　耳聾輕度傳導(dǎo)性耳聾中度傳導(dǎo)耳聾重度傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾

　　膽脂瘤無很少有常見

　　乳突X線攝片小房密度增加，無骨質(zhì)破壞間質(zhì)性乳突骨髓炎，間有骨質(zhì)破壞硬化乳突，多有邊緣整齊圓形骨質(zhì)破壞

　　中耳粘膜炎癥可誘發(fā)含有膽固醇結(jié)晶的膽脂瘤與膽固醇肉芽腫，后者雖屬膽固醇脂病(Choleatosis)，但僅是一種肉芽腫，和膽脂瘤的上皮堆積團(tuán)塊迥然不同。二者在病因病理方面的區(qū)別要點(diǎn)為：

　　1. 膽固醇肉芽腫 因咽鼓管阻塞，鼓室形成負(fù)壓、滲出或形成膠耳，毛細(xì)血管出血，膽固醇結(jié)晶和血鐵質(zhì)素析出沉著于上皮表層而形成，鼓膜顯藍(lán)色，乳突小房粘膜水腫，顯微鏡下典型表現(xiàn)為膽固醇肉芽腫，膽固醇結(jié)晶被異物巨細(xì)胞包繞，外層為纖維肉芽組織，多見于鼓室出血壞死性病變，不是膽脂瘤的前身，與膽脂瘤形成無關(guān)。

　　2.膽脂瘤 發(fā)生機(jī)制有二。

　　(1)先天性膽脂瘤 很少見。系中耳內(nèi)胚胎剩余上皮組織由于某種因素刺激增生過長(zhǎng)，而形成的上皮團(tuán)塊。多位于上鼓室，可無中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外擴(kuò)張穿破鼓膜后，因繼發(fā)感染而開始流膿。

　　(2)后天性膽脂瘤 系化膿性中耳炎局部刺激上皮增生過度而形成，發(fā)病率占慢性中耳炎的30%，發(fā)生原因眾說不一?，F(xiàn)在多數(shù)人接受的學(xué)說，一是上皮移入論，即外耳道皮膚生發(fā)層的基底細(xì)胞具有特殊的增殖生長(zhǎng)潛力，在中耳炎刺激下，基底細(xì)胞增生侵入中耳粘膜下結(jié)締組織內(nèi)或形成肉芽腫，同時(shí)粘膜下硬化形成新骨，團(tuán)塊增大，鼓膜繼發(fā)穿孔。形成的上皮團(tuán)塊上皮角質(zhì)層脫落壞死，繼發(fā)感染，可析出膽固醇和多種化學(xué)腐敗物質(zhì)，這種物理化學(xué)性因素可致周圍骨質(zhì)被侵蝕破壞，暴露出周圍的腦膜、神經(jīng)和血管，而產(chǎn)生很多顱內(nèi)外并發(fā)癥。其破壞組織性能酷似腫瘤，故Wendt(1873年)首次命名為膽脂瘤，實(shí)質(zhì)上并非腫瘤，但因沿用已久，有待以后糾正。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為是上呼吸道感染誘發(fā)咽鼓管阻塞，鼓室發(fā)生負(fù)壓，鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷，或外耳道后方上皮陷入鼓竇內(nèi)形成囊袋，即為膽脂瘤前期。此期可維持?jǐn)?shù)年，如此期及時(shí)清除蓄積角質(zhì)，可免除膽脂瘤形成。否則堆積的上皮團(tuán)塊一旦感染，便可破入鼓室，形成松弛部或邊緣部穿孔和膽脂瘤。

　　圖1 松弛部?jī)?nèi)陷形成膽脂瘤囊袋示意圖

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.流膿的性質(zhì)和時(shí)間因病變輕重有所不同，輕者為粘膿性、間歇性，時(shí)好時(shí)壞;重者呈持續(xù)性，為黃稠膿液且有臭味。

　　2.急性發(fā)作中可有頭痛、耳痛、頭暈和發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)面癱和腦膜炎等癥狀。

　　3.早期鼓膜為中央圓形或腎形穿孔，偶可見到松弛部及邊緣部小穿孔，該區(qū)常由膿痂覆蓋，很少流膿，如不仔細(xì)清除膿痂，甚易漏診。

耳內(nèi)流膿容易與哪些癥狀混淆？

　　需要鑒別慢性化膿性中耳炎的幾種類型，單純型、骨瘍型、膽脂瘤型。

耳內(nèi)流膿應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.洗澡或游泳時(shí)耳朵內(nèi)如果進(jìn)水，可能容易滋生細(xì)菌，若已進(jìn)水時(shí)，可以用棉棒清潔，但深度不要太深。

　　2.曾經(jīng)發(fā)生過中耳炎的人，容易再度復(fù)發(fā)，自己要避免感冒，一旦感染到感冒或中耳炎，應(yīng)找合格醫(yī)生治療。

　　3.家中如果有人抽煙、擦油漆或點(diǎn)香時(shí)，應(yīng)該保持空氣流通，這樣可防止上呼吸道黏膜受到刺激而引起腫脹。