新生兒膽紅素腦病后遺癥期 一般在生后2個(gè)月～3歲出現(xiàn)，手足徐動(dòng)，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視、聽(tīng)覺(jué)障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全有綠牙或棕褐色牙，以椎體外系統(tǒng)受損為主的所謂四聯(lián)癥。上海835例溶血病隨訪所見(jiàn)的48例膽紅素腦病中還有智力落后，抽痙或陣攣、抬頭乏力及流涎等癥狀。

綠牙或棕褐色牙是由什么原因引起的？

　　發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)。

　　未與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素呈游離狀態(tài)，分子量小，能通過(guò)血腦屏障(blood brain barrier,BBB)，進(jìn)入腦細(xì)胞后可使腦細(xì)胞內(nèi)的線粒體氧化磷酸化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，即解偶聯(lián)作用。因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞受損。Mirra等?BBB的通透性隨血清膽紅素增高而增加，膽紅素可能降低細(xì)胞表面張力及對(duì)腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壁的毒性作用，使BBB通透性增加。

　　與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素、是脂溶血性的白蛋白復(fù)合體，分子量大，不能通過(guò)BBB和細(xì)胞膜，但近年認(rèn)為在缺氧、感染、脫水、低血糖、酸中毒及高張輸液等的影響下，BBB可暫時(shí)開(kāi)放，使大分子與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素也能進(jìn)入腦組織，累及較廣泛的部位。當(dāng)血液中有仙陰離子增高或pH下降時(shí)，也可成為游離膽紅素而透過(guò)細(xì)胞膜，進(jìn)入含有豐富磷脂的神經(jīng)細(xì)胞形成膽紅素腦病。

　　與肝細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖醛酸結(jié)合成為結(jié)合膽紅素是水溶性的，能通過(guò)肝、腎排泄、不引起膽紅素腦病。

　　膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時(shí)期，主要由于下列因素：

　　1、酶系統(tǒng)不成熟　肝細(xì)胞不能有效地將未結(jié)合膽紅素結(jié)合成結(jié)合膽紅素。

　　2、嚴(yán)重的高膽紅素血癥　較多見(jiàn)，如新生兒溶血病，先天性非溶血性黃疸(克一納氏綜合征)，以及藥物中毒(維生素K3)等，均可使未結(jié)合膽紅素增高。

　　3、血腦屏障功能較差　未結(jié)合膽紅素易于通過(guò)而與腦組織結(jié)合，早產(chǎn)兒更差，各種感染、窒息缺氧因素可影響B(tài)BB柵欄作用的完整性。

　　4、血漿白蛋白含量較低　附著未結(jié)合膽紅素的能力有限。

　　5、酸中毒 新生兒患病易發(fā)生酸中毒，可促使BBB開(kāi)放，使細(xì)胞攝取紅素增加。

　　6、奪取白蛋白聯(lián)結(jié)使膽紅素游離　外耕牛性有磺胺異?唑、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、新生霉素，先鋒霉素、新型青霉素Ⅱ、消炎痛等，內(nèi)源性有正鐵血紅素、膽酸和饑餓、低血糖或寒冷刺激時(shí)體內(nèi)游離脂肪酸增高等。

綠牙或棕褐色牙應(yīng)該如何診斷？

　　癥狀輕重與血清未結(jié)合膽紅素濃度，日齡等因素有關(guān)。一般分四期：

　　警告期 日齡較小，血清膽紅素在256.5μmol(15mg/dl)左右癥狀較輕，主要表現(xiàn)為嗜睡、拒食、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失等抑制癥狀，也有表現(xiàn)為呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、約半到一天進(jìn)入痙攣期。

　　痙攣期　表現(xiàn)為痙攣、發(fā)熱、肌張力增高尖叫、慈祥、眼球震顫、呼吸困難、驚厥或角弓反張等興奮癥狀，早產(chǎn)兒的痙攣等癥狀可以不明顯，幸存者1～2天后進(jìn)入恢復(fù)期。

　　恢復(fù)期　先是吸吮和反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，痙攣減輕或消失，此期約持續(xù)2周。

　　后遺癥期 一般在生后2個(gè)月～3歲出現(xiàn)，手足徐動(dòng)，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視、聽(tīng)覺(jué)障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全有綠牙或棕褐色牙，以椎體外系統(tǒng)受損為主的所謂四聯(lián)癥。上海835例溶血病隨訪所見(jiàn)的48例膽紅素腦病中還有智力落后，抽痙或陣攣、抬頭乏力及流涎等癥狀。

　　在癥狀出現(xiàn)時(shí)血清膽紅素有時(shí)反而降低，這或許是膽紅素中樞神經(jīng)系統(tǒng)等組織攝取所致，故不能為此而放松警惕。近年應(yīng)用腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)發(fā)現(xiàn)部分血清膽紅素171～342μmol/L(10～20mg/dl)的患兒雖無(wú)神經(jīng)癥狀，但電位曲線的Ⅳ、Ⅴ波形消失、腦干神經(jīng)傳遞時(shí)間延長(zhǎng)，說(shuō)明聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)有功能障礙，這類變化在膽紅素下降后又消失。Perlman(1988)稱之為暫時(shí)性亞臨床型膽紅素神經(jīng)中毒癥(transient subclinical lilirubin neurotoxicity)，認(rèn)為這種膽紅素中毒影響是可以逆轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)。

綠牙或棕褐色牙容易與哪些癥狀混淆？

      1、乙腦：

　　主要癥狀和體征　起病急、有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡等表現(xiàn)。重癥患者有昏迷、抽搐、吞咽困難、嗆咳和呼吸衰竭等癥狀。體征有腦膜刺激征、淺反射消失、深反射亢進(jìn)、強(qiáng)直性癱瘓和陽(yáng)性病反射等。

　　2、破傷風(fēng)：

　　破傷風(fēng)一般在細(xì)菌入侵后1―2周開(kāi)始出現(xiàn)癥狀(極少數(shù)人有短至24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月才出現(xiàn)癥狀的)。

　　一般在傷后6～10天發(fā)病，也有傷后24小時(shí)或數(shù)周后才發(fā)病的。

　　發(fā)病時(shí)間短，癥狀越嚴(yán)重，病人的危險(xiǎn)性也就越大。起初先有乏力、頭暈、頭痛、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。接著可出現(xiàn)強(qiáng)烈能的肌肉收縮。首先是面部肌肉開(kāi)始，張口困難、牙關(guān)緊閉;表情肌痙攣，病人出現(xiàn)“苦笑”面容;背部肌肉痙攣，頭后仰出現(xiàn)所謂的“角弓反張”;如發(fā)生呼吸肌或噴痙攣，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。

　　這種全身肌肉痙攣持續(xù)幾分鐘不等，間隔一段時(shí)間又反復(fù)發(fā)作。任何輕微的刺激如光線、聲響、說(shuō)話、吹風(fēng)均可誘發(fā)。

綠牙或棕褐色牙應(yīng)該如何預(yù)防？

　　對(duì)新生兒高膽紅素血癥，必須及早處理，以免發(fā)展成膽紅素腦病。

　　1、產(chǎn)前做好產(chǎn)前檢查和健康教育，盡量預(yù)防早產(chǎn)、難產(chǎn)及感染。對(duì)擬有溶血病者，做好臨產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

　　2、產(chǎn)后　對(duì)新生兒特別是早產(chǎn)兒不可常規(guī)使用維生素K3、磺胺類、苯甲酸鈉咖啡因及水楊酸類藥物。黃疸檢測(cè)必須重視，有經(jīng)驗(yàn)者目測(cè)誤差一般不超過(guò)85.5μmol/L(5mg/dl)。上海新生兒醫(yī)學(xué)工程專業(yè)委員會(huì)正在研究黃疸比色板，有五種不同深淺的黃色樣條固定于一塊有機(jī)玻璃板上，只需在新生兒鼻尖上輕壓就可看出黃到什么程度，使基層醫(yī)、護(hù)人員能及早發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸和大約估計(jì)血清膽紅素的含量，并可做為高膽紅素血癥的清膽紅素的含量，并可做為高膽紅素血癥的篩選診斷和監(jiān)測(cè)其消長(zhǎng)情況。在沒(méi)有專用工具前也可根據(jù)黃疸遍及體表部位來(lái)粗略估計(jì)。一般面部黃得極輕約85.5μmol/L(5mg/dl)、軀干亦黃約171μmol/L(10mg/dl)，四肢見(jiàn)黃約256.5μmol/L(15mg/dl)，手、足掌見(jiàn)黃約高于256.5μmol，如由杏黃轉(zhuǎn)成金黃則常超過(guò)342μmol/L(20mg/dl)。經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀有利于新生兒黃疸的動(dòng)態(tài)觀察和篩選高膽紅素血癥，但價(jià)格昂貴，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)價(jià)值不大。因?yàn)闆Q定換血還是需要微量血清膽紅素測(cè)定為依據(jù)(上海也在研制)。