特發(fā)性尿鈣增多癥(idiopathic hypercalciuria，IH)是一種病因未完全明了的尿鈣增多并伴有尿鉻結(jié)石，而血鈣正常的疾病。1953年，Albright首先報(bào)道一組原因不明的腎結(jié)石伴血鈣正常，而尿鈣排泄增加，被命名為特發(fā)性尿鈣增多癥。

尿鈣增多是由什么原因引起的？

　　病因：(一)發(fā)病原因

　　本病病因不甚明了。因有明顯家族性遺傳傾向，可能與常染色體顯性遺傳缺陷有關(guān)。所致的基因突變而引起多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)異常，尤其是維生素D代謝紊亂有關(guān)。維生素D代謝紊亂可引起腸吸收鈣亢進(jìn)、腎小管重吸收鈣功能障礙或腸道和腎小管均有功能障礙，而致尿鈣增多;此外，飲食與環(huán)境因素也與發(fā)病有關(guān)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　本病有明顯家族性遺傳傾向，發(fā)病機(jī)制與常染色體顯性遺傳和基因突變有關(guān)。利用家系分析，限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性和微衛(wèi)星灶DNA多態(tài)性分析的方法發(fā)現(xiàn)病變基因位于人類(lèi)染色體Xpll.22，編碼腎小管上皮細(xì)胞膜的氯離子通道蛋白CLC-5。CLC-5與細(xì)胞重吸收小分子量蛋白質(zhì)形成內(nèi)吞囊泡有關(guān)?；蛲蛔兒?，使其通道結(jié)構(gòu)異常，氯離子跨囊泡膜內(nèi)流受阻，囊泡酸化障礙，影響蛋白質(zhì)重吸收，出現(xiàn)小分子蛋白尿，同時(shí)囊泡不能酸化，影響到細(xì)胞膜表面受體再循環(huán)，繼而引起多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)異常。本病高尿鈣產(chǎn)生的原因有：

　　1.腎小管重吸收鈣離子功能缺陷又稱(chēng)腎漏出鈣過(guò)多(腎漏型) 腎小管對(duì)某種調(diào)節(jié)蛋白重吸收減少或管腔膜上參與鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)的蛋白通道再循環(huán)障礙時(shí)，使原尿中鈣離子重吸收減少，引起尿鈣增加，血鈣減少。由于血鈣減少，刺 激甲狀旁腺分泌PTH增加，同時(shí)維生素D活性產(chǎn)物合成增加，使血鈣保持正常水平。腎小管對(duì)磷重吸收減少，腎性失磷引起繼發(fā)性低磷血癥，反饋?zhàn)饔檬?1，25(OH)2D3合成增加，使腸鈣吸收亢進(jìn)并維持血鈣正常?？漳c對(duì)鈣離子吸收增加，也使可濾過(guò)鈣離子增加，進(jìn)一步增加尿鈣的排泄。

　　2.空腸轉(zhuǎn)運(yùn)吸收鈣增加又稱(chēng)腸鈣吸收亢進(jìn)(吸收型) 主要由于空腸對(duì)鈣選擇性吸收過(guò)多，使血鈣升高致腎小球?yàn)V過(guò)鈣增多，繼發(fā)性尿鈣排出過(guò)高;另為甲狀旁腺分泌功能抑制，使腎小球超濾負(fù)荷增加，而腎小管重吸收 鈣離子減少，引起尿鈣增多，吸收增加的鈣離子由尿中排出，所以血鈣不升高并可維持正常。此型機(jī)制不明，有人認(rèn)為系維生素D調(diào)節(jié)障礙。

尿鈣增多應(yīng)該如何診斷？

　　本病早期較隱匿，可僅表現(xiàn)為小分子蛋白尿，蛋白質(zhì)相對(duì)分子量一般小于4萬(wàn)Da，其中主要成分為β2-微球蛋白，視黃醇結(jié)合蛋白，α1-微球蛋白和溶菌酶等小管標(biāo)志蛋白。24h尿蛋白量?jī)和蠖嘣?g以下，成人為0.5～2.0g。至成人期可出現(xiàn)腎石癥，腎鈣質(zhì)沉著和漸進(jìn)性腎功不全。

　　本病患者多因尿路結(jié)石引起血尿和腎絞痛、尿路感染及膀胱激惹癥狀(尿頻、尿急、尿痛)、排尿困難綜合征、腹痛、腰痛及遺尿等，并有多飲、煩渴、多尿、尿沉淀多呈白色，少數(shù)可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。

　　1.血尿蛋白尿 在各年齡組均可見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，一般認(rèn)為系鈣結(jié)晶引起尿路損傷所致。此種血尿?qū)儆谡＜t細(xì)胞形態(tài)血尿(即非腎小球性血尿)。而且血尿是小兒IH最常見(jiàn)表現(xiàn)，血尿可為一過(guò)性，亦可呈持續(xù)性。蛋白尿一般為輕、中度，分子量較小，其中主要成分為β-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白，α-微球蛋白等。

　　2.尿路結(jié)石 成人IH表現(xiàn)尿石者明顯高于小兒，有報(bào)告成人尿石癥伴IH者達(dá)40%～60%，而小兒尿石中僅2%～5%是由IH所致。此類(lèi)結(jié)石多由草酸鈣或磷酸鈣形成，發(fā)生年齡早與非IH引起者，如不及時(shí)治療可發(fā)展成梗阻性腎病。

　　3.其他表現(xiàn) 還可以出現(xiàn)腎性糖尿，氨基酸尿，尿酸尿等近端腎小管功能障礙的表現(xiàn)。由于鈣從尿中大量丟失，體內(nèi)長(zhǎng)期呈負(fù)鈣平衡，少數(shù)病人可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，患者可發(fā)生關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)疏松、骨折、畸形和維生素D缺乏病，少數(shù)病人表現(xiàn)身材矮小、體重不增、肌無(wú)力等。

　　根據(jù)上述臨床特征，尿鈣增高而血鈣正常是本病診斷的重要依據(jù)，明確診斷還要依據(jù)試驗(yàn)室的相關(guān)檢查和排除其他尿鈣增多的原因。

　　1.臨床特點(diǎn) 對(duì)原因不明的單純的血尿患者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)家族有無(wú)尿結(jié)石史。對(duì)臨床表現(xiàn)尿路感染以及尿路結(jié)石相應(yīng)癥狀的患者，應(yīng)收集24h尿并測(cè)定尿鈣(Uca)和尿肌酐 (Ucr);如果尿鈣>每天0.1mmol/kg(>每天4mg/kg)，就應(yīng)測(cè)定Uca/Ucr的比率，此比值若>0.21可初步診 斷本病。

　　2.尿檢特點(diǎn) 尿分析可有鏡下血尿，尿白細(xì)胞增多，無(wú)蛋白尿或僅輕度蛋白尿，無(wú)管型尿?？梢?jiàn)草酸鈣和(或)磷酸鹽結(jié)晶，尿pH測(cè)定有助于鑒別分析尿結(jié)晶的性質(zhì)。小兒可表現(xiàn)尿濃縮功能受損。

　　3.鈣負(fù)荷試驗(yàn) 有條件者可作鈣負(fù)荷試驗(yàn)，以鑒別是吸收型還是腎漏型。低鈣飲食試驗(yàn)為每天攝入鈣小于300mg，共3天，第4天2 h尿鈣量仍然高于正常人時(shí)有診斷意義。近年有作者認(rèn)為口服鈣負(fù)荷試驗(yàn)無(wú)助于預(yù)期腎石病，不推薦用這項(xiàng)試驗(yàn)作為兒童高鈣尿癥的常規(guī)診斷評(píng)估，除非血清甲狀旁腺激素濃度升高。另有作者建議用限鈣和靜脈鈣耐量試驗(yàn)分析確診本病。方法為低鈣低磷飲食3天后，第4天給予鈣15mg/kg，靜脈輸入，于5h內(nèi)滴完后，第3小時(shí) 測(cè)血鈣，并留24h尿測(cè)尿鈣。如果尿鈣排出量減去基礎(chǔ)尿鈣后，仍然超過(guò)滴入鈣量的50%，尿磷排出量在滴鈣后第4～12小時(shí)較第0～4小時(shí)降低20%，表示試驗(yàn)陽(yáng)性。

尿鈣增多容易與哪些癥狀混淆？

　　1.Fanconi綜合征 主要臨床表現(xiàn)是由于近端腎小管對(duì)多種物質(zhì)重吸收障礙而引起的葡萄糖尿，全氨基酸尿，不同程度的磷酸鹽尿，碳酸氫鹽尿和尿酸等有機(jī)酸尿，亦可同時(shí)累及近端和遠(yuǎn)端腎小管，伴有腎小管蛋白尿和電解質(zhì)過(guò)多丟失，以及由此引起的各種代謝繼發(fā)癥，如高氯性酸中毒，低鉀血癥，高尿鈣和骨代謝異常等。但由于同時(shí)存在多尿癥狀，很少發(fā)生腎結(jié)石和腎鈣化。

　　2.甲狀旁腺功能亢進(jìn) 除特有的臨床表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為PTH升高、血鈣升高、血磷下降。而特發(fā)性尿鈣增多癥中鈣離子一般正常，血磷和PTH常接近正常低限。

　　3.骨髓瘤 臨床表現(xiàn)蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎小管功能不全及急慢性腎衰竭。主要由于輕鏈大量沉積在腎臟及高鈣血癥引起的上述癥狀。腎活檢和骨髓穿刺可作確診依據(jù)。

　　4.腎小管酸中毒 尿鈣排出增多，血鈣下降。臨床表現(xiàn)骨痛及病理性骨折。伴有尿路結(jié)石，易繼發(fā)尿路感染，甚至腎臟鈣化。腎小管濃縮功能受損，呈現(xiàn)低比重尿，堿性尿。

　　5.髓質(zhì)海綿腎 本病是一種先天性良性腎臟囊腫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為血尿，多為鏡下血尿，易有腎結(jié)石，引起腰痛，腎絞痛，尿路感染等。累及遠(yuǎn)端腎小管表現(xiàn)為腎濃縮酸化功能下降，腎靜脈造影可作為診斷的主要依據(jù)。

尿鈣增多應(yīng)該如何預(yù)防？

　　本癥發(fā)病可起因于維生素D代謝紊亂，與飲食、環(huán)境因素也有關(guān)，對(duì)小兒患者應(yīng)提倡合理喂養(yǎng)，多曬太陽(yáng)，積極防治營(yíng)養(yǎng)性疾病的發(fā)生。對(duì)多種合并癥患者，應(yīng)早期診斷和治療，盡量減輕腎臟損害和防止發(fā)生腎功能衰竭。