胎盤早剝的重型癥狀主要為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，短訓(xùn)班起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為4.6‰～21‰，國外的發(fā)生率為5.1‰～23.3‰。發(fā)生率高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前可無明顯癥狀，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)無痛性反復(fù)陰道流血是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　病因不完全清楚但經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者大量研究已初步確定可能與下列因素有關(guān)。

　　1.子宮內(nèi)膜病變與損傷

　　(1)人工流產(chǎn)與前置胎盤關(guān)系：有報(bào)道人工流產(chǎn)術(shù)使前置胎盤的發(fā)生率提高7～15倍也有人證實(shí)人工流產(chǎn)后即妊娠者前置胎盤發(fā)生率為4.6%人工流產(chǎn)刮匙清宮或人流吸引均可損傷子宮內(nèi)膜引起內(nèi)膜瘢痕形成再受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良使孕卵種植下移;或因子宮內(nèi)膜血供不足為獲得更多血供及營養(yǎng)胎盤面積增大因而導(dǎo)致前置胎盤國內(nèi)很多研究報(bào)道都證實(shí)了人工流產(chǎn)和前置胎盤發(fā)生的相關(guān)性且流產(chǎn)次數(shù)愈多前置胎盤發(fā)生率愈高。

　　(2)既往剖宮產(chǎn)與前置胎盤發(fā)生的關(guān)系：李志凌等報(bào)告有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤發(fā)生率是無剖宮產(chǎn)的5.95倍Miller等1996年報(bào)道有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤發(fā)生率較無剖宮產(chǎn)的增加了3倍并且經(jīng)歷了2次及3次或以上剖宮產(chǎn)的孕婦其前置胎盤發(fā)生率分別增高了1.9%和4.1%其結(jié)論為隨著既往剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加前置胎盤的發(fā)生率亦增加相反也有些學(xué)者對(duì)此持不同的觀點(diǎn)盡管既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性增加但其危險(xiǎn)性不隨既往剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加對(duì)于既往剖宮產(chǎn)導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生率增加的機(jī)制雖不很清楚但人們提出了一些假說如有學(xué)者認(rèn)為前次為古典式或子宮下段直切口剖宮產(chǎn)宮體或下段縱向有瘢痕形成再次妊娠對(duì)局部蛻膜供血差易導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生也有人提出子宮下段的瘢痕可能以某種方式吸引胎盤種植或者胎盤黏附于子宮下段從而導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生率增加胎盤植入機(jī)會(huì)也大。

　　(3)孕婦年齡與前置胎盤的關(guān)系：許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)隨著孕婦年齡的增加前置胎盤的發(fā)生率也增加從生理學(xué)方面來說隨著婦女年齡的增加膠原蛋白替代子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分也愈多并也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)帶有硬化性損害的子宮肌層內(nèi)動(dòng)脈所占的百分比在各個(gè)年齡時(shí)期是不同的如在17～19歲時(shí)僅占11%;在20～29歲時(shí)占37%;在30～39歲時(shí)占61%;而在39歲以后則占83%這些血管壁損害可以限制動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張繼而影響胎盤的血運(yùn)在蛻膜上表現(xiàn)為血管發(fā)育缺陷這些情況被推測(cè)在高齡孕婦前置胎盤的發(fā)生過程中有可能起重要作用。

　　(4)產(chǎn)次與前置胎盤的關(guān)系：前置胎盤好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦在過去為人們廣泛認(rèn)同有些學(xué)者認(rèn)為每次妊娠不論結(jié)局如何都可以造成胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜損傷其結(jié)果使下次妊娠時(shí)不利胎盤種植而使胎盤種植的部位移向子宮下段也有人認(rèn)為是反復(fù)的妊娠使這些部位的子宮內(nèi)膜血供減少為使再次妊娠時(shí)絨毛間隙獲得充足的血供必須增加胎盤附著的面積從而增加了發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性。

　　總之上述這些因素引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損使子宮蛻膜生長不全當(dāng)受精卵著床后血液供給不足為攝取足夠營養(yǎng)胎盤伸展到子宮下段。

　　2.胎盤面積過大和胎盤異常 胎盤大小異常如在雙胎或多胎妊娠時(shí)胎盤的面積較單胎的面積增大而達(dá)到子宮下段有報(bào)道雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍胎盤形態(tài)異常主要指副胎盤膜狀胎盤等當(dāng)副胎盤時(shí)主胎盤雖在宮體部而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處膜狀胎盤大而薄直徑達(dá)30cm能擴(kuò)展到子宮下段其原因可能與胚囊在子宮內(nèi)膜種植過深使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。

　　3.吸煙 許多研究已表明孕婦吸煙將增加發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性Williams等研究發(fā)現(xiàn)吸煙孕婦發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性增加了2倍亦有研究報(bào)道吸煙的數(shù)量與前置胎盤的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性吸煙量每天<10支時(shí)發(fā)生前置胎盤的可能性為0.8;吸煙量每天>40支時(shí)發(fā)生前置胎盤的可能性為3.1關(guān)于其發(fā)生的機(jī)制考慮由于孕婦吸煙時(shí)暴露于尼古丁與一氧化碳中導(dǎo)致低氧血癥從而引起胎盤肥大由此增加了胎盤種植于子宮下段的危險(xiǎn)性導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生　　

    (二)發(fā)病機(jī)制

　　正常情況下孕卵經(jīng)過定位(apposition)黏附(adhesion)和穿透(penetration)3個(gè)階段后著床在子宮體部及子宮底部偶有種植于子宮下段者;子宮內(nèi)膜此時(shí)迅速發(fā)生蛻膜變化根據(jù)蛻膜與受精卵所在部位的關(guān)系蛻膜可分為底蛻膜包蛻膜和真蛻膜包蛻膜覆蓋于囊胚上隨囊胚的發(fā)育長大而突向官腔;妊娠12周左右包蛻膜與真蛻膜相貼而逐漸融合子宮腔消失而囊胚發(fā)育分化而形成的羊膜葉狀絨毛膜與底蛻膜形成胎盤胎盤位于子宮底部前后壁或側(cè)壁上在子宮下段發(fā)育者較少但如在下段發(fā)育生長也有可能通過移行(migration)而避免了前置胎盤的發(fā)生但如子宮內(nèi)膜有病變或胎盤過大等原因使受精卵種植于下段而胎盤在妊娠過程中的移行又受阻子宮就地發(fā)育或其血供不足胎盤擴(kuò)延覆蓋于或緊靠子宮頸內(nèi)口而形成前置胎盤;另外包蛻膜在妊娠3個(gè)月時(shí)繼續(xù)有血流供應(yīng)滑澤絨毛膜不退化于近宮頸內(nèi)口部與對(duì)側(cè)真蛻膜相互融合而胎盤形成也發(fā)育成前置胎盤。

　　關(guān)于胎盤移行(placental migration)的現(xiàn)象是在B超用于產(chǎn)科才認(rèn)識(shí)到的1970年King報(bào)告了胎盤游走的性質(zhì)后人們才認(rèn)識(shí)到其意義Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周時(shí)做超聲檢查的1490例中有25%的胎盤種植于低下的位置但是在分娩時(shí)385例中僅7例仍處于低下位置Sanderson及Mihon(1991)發(fā)現(xiàn)4300例在18～20周做B超者12%的胎盤位置低下但未覆蓋內(nèi)口這種前置并不持久也不出血相反如在晚期妊娠胎盤覆蓋于子宮頸內(nèi)口上則仍有40%會(huì)持續(xù)而成為前置胎盤這顯示了處于位置低下的胎盤的一種移行能力這可能與妊娠晚期子宮下段的發(fā)育而使種植于低位的胎盤被動(dòng)向上遷移而遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口所致。

　　但子宮下段剖宮產(chǎn)的下段切口瘢痕阻止了種植于低位的胎盤隨妊娠晚期子宮下段形成而上移而使前置胎盤的發(fā)生率升高剖宮產(chǎn)次數(shù)越多瘢痕組織形成越明顯前置胎盤的發(fā)生率越高。

　　自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)引產(chǎn)多次分娩均可損傷子宮內(nèi)膜若伴有感染則損傷更明顯妊娠時(shí)蛻膜層發(fā)育不良此均有利于前置胎盤的發(fā)生若受精卵在不健康的子宮內(nèi)膜著床為攝取足夠的血供胎盤邊緣部位的葉狀絨毛向四周伸展而擴(kuò)大了胎盤的面積以致達(dá)到子宮下段甚至覆蓋子宮頸內(nèi)口而發(fā)生了前置胎盤因此在臨床上所見的胎盤往往較正常大而薄。

　　關(guān)于吸煙者已有研究證實(shí)其胎盤大而重此系尼古丁的縮血管作用并伴有一氧化碳而導(dǎo)致胎盤慢性缺氧所致在鏡下亦可見蛻膜部位有壞死胎盤中亦有微栓形成;推測(cè)吸煙的妊娠婦女的胎盤為攝取更多的氧以致使胎盤過大而覆蓋了子宮頸內(nèi)口而可卡因則通過兒茶酚胺發(fā)生血管收縮和痙攣但是能協(xié)助去毒的血漿膽堿酯酶在妊娠期活性降低以致使大如子宮動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性的痙攣和小的胎盤螺旋動(dòng)脈閉塞和毀損血流灌注量減少刺激胎盤為尋找新的區(qū)域攝取有效的氧供應(yīng)使胎盤的面積代償性地增大而發(fā)生前置胎盤關(guān)于雙胎2個(gè)胎盤遠(yuǎn)較一個(gè)胎盤的面積為大這也是發(fā)生前置胎盤的原因之一。

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)無痛性反復(fù)陰道流血應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)：

　　1癥狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀偶有發(fā)生于妊娠20周左右者出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展宮頸管消失或?qū)m頸擴(kuò)張時(shí)而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離使血竇破裂而出血初次流血量一般不多剝離處血液凝固后出血可暫時(shí)停止偶爾亦有第一次出血量多的病例隨著子宮下段不斷伸展出血往往反復(fù)發(fā)生且出血量亦越來越多陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚反復(fù)發(fā)生的次數(shù)出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系完全性前置胎盤往往初次出血的時(shí)間早約在妊娠28周左右反復(fù)出血的次數(shù)頻繁量較多有時(shí)一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài);邊緣性前置胎盤初次出敵國發(fā)生較晚多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后量也較少;部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于上述兩者之間部分性或邊緣性前置胎盤患者破膜有利于胎先露對(duì)胎盤的壓迫破膜后胎先露若能迅速下降直接壓迫胎盤流血可以停止。

　　由于反復(fù)多次或大量陰道流血患者可出現(xiàn)貧血貧血程度與出血量成正比出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克胎兒發(fā)生缺氧窘迫甚至死亡。

　　2體征 患者一般情況隨出血的多少而定大量出血時(shí)可有面色蒼白脈搏微弱血壓下降等休克現(xiàn)象腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符因子宮下段有胎盤占據(jù)影響胎先露入盆故先露部高浮約有15%并發(fā)胎位異常尤其為臀位臨產(chǎn)時(shí)檢查：宮縮為陣發(fā)性間歇期子宮可以完全放松有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音　　診斷　　1病史 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血應(yīng)考慮為前置胎盤若出血早量多則完全性前置胎盤的可能性大。

　　2體征 根據(jù)失血量而不同多次出血呈貧血貌急性大量出血可發(fā)生休克除胎先露有時(shí)高浮外腹部檢查與正常妊娠相同失血過多可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音但當(dāng)胎盤附著在子宮下段后壁時(shí)則聽不到。

　　3陰道檢查 一般只作陰道窺診及穹窿部捫診不應(yīng)行頸管內(nèi)指診以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血若為完全性前置胎盤甚至危及生命陰道檢查適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式必須在有輸液輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行若診斷已明確或流血過多不應(yīng)再作陰道檢查近年廣泛采用B型超聲檢查已很少再作陰道檢查。

　　檢查方法 嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查觀察有無陰道壁靜脈曲張宮頸息肉宮頸癌或引起出血的其他病灶窺診后用一手示中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤若發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應(yīng)考慮為前置胎盤若宮頸口已部分?jǐn)U張無活動(dòng)性出血可將示指輕輕伸入宮頸檢查有無海綿樣組織(胎盤)若為血塊觸之易碎注意胎盤邊緣與宮頸口的關(guān)系以確定前置胎盤的類型若觸及胎膜并決定破膜者則可刺破胎膜。

　　4超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁胎先露部胎盤和宮頸的位置并根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤的類型胎盤定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上并可重復(fù)檢查近年國內(nèi)外均已廣泛應(yīng)用基本上取代了其他方法如放射性同位素掃描定位間接胎盤造影等。

　　B型超聲診斷前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)妊娠中期胎盤占據(jù)宮腔一半的面積因此胎盤近宮頸內(nèi)口或覆蓋內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時(shí)子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP因此若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者不要過早作前置胎盤的診斷應(yīng)定期隨訪若無陰道流血癥狀妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷　　5產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血患者于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤以便核實(shí)診斷前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

　　分類

　　凡胎盤覆蓋子宮頸內(nèi)口或緊靠子宮頸內(nèi)口者稱之為前置胎盤前置胎盤的分類有2種：

　　(1)4級(jí)分類法：

　?、偻耆郧爸锰ケP(complete placenta previa)：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤所覆蓋

　?、诓糠中郧爸锰ケP(partial placenta previa)：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤所覆蓋

　?、圻吘壭郧爸锰ケP(marginal placenta previa)：胎盤的邊緣恰位于子宮頸口旁

　?、芴ケP低置(low-lying placenta)：胎盤種植于子宮下段其邊緣雖未達(dá)子宮頸內(nèi)口但與其相靠甚近

　　(2)3級(jí)分類法：

　　①完全性前置胎盤(complete placenta previa)：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤所覆蓋

　　②部分性前置胎盤(partial placenta previa)：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤所覆蓋

　?、圻吘壭郧爸锰ケP(marginal placenta previa)：胎盤種植于子宮下段其邊緣不超越子宮頸內(nèi)口以上2種分類法因胎盤低置在臨床上影響較小與邊緣性前置胎盤易混淆因之目前常用3級(jí)分類法。

　　由于晚期妊娠臨產(chǎn)后宮頸口的擴(kuò)張可以使宮頸口與胎盤的關(guān)系發(fā)生改變例如臨產(chǎn)前的邊緣性前置胎盤臨產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)大而成為部分性前置胎盤因此其分類應(yīng)根據(jù)處理前的最后一次檢查而定。

　　以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系將前置胎盤分為3種類型

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)無痛性反復(fù)陰道流血容易與哪些癥狀混淆？

　　妊娠時(shí)伴有腹痛的陰道流血：流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛。流產(chǎn)(abortion)為婦科常見疾病，如處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可能遺留生殖器官炎癥，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命;此外，流產(chǎn)易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止，胎兒體重少于500克，稱為流產(chǎn)(1966年世界衛(wèi)生組織)。流產(chǎn)發(fā)生于孕12周前者，稱為早期流產(chǎn)。發(fā)生于12周后者，稱為晚期流產(chǎn)。

　　陰道出血：是女性生殖器官疾病常見的癥狀。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內(nèi)膜，但以來自子宮者為最多。陰道出血量固然可以危及生命，但如良性疾病所致者，預(yù)后良好;而出血量少的，也可能是惡性腫瘤的最早癥狀，如忽視反而延誤治療，引起不良后果。

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)無痛性反復(fù)陰道流血應(yīng)該如何預(yù)防？

　　搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及宣教，對(duì)妊娠期出血，無論出血量多少均須及時(shí)就醫(yī)，以做到早期診斷，正確處理。