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“三怕”(水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象癥狀

就診科室:
[內(nèi)科] [神經(jīng)內(nèi)科]
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介紹

 

  小兒狂犬病患者出現(xiàn)典型的臨床癥狀如興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等,即可作出狂犬病的臨床診斷。對(duì)癥狀不明顯者特別注意有無(wú)“三怕”(怕水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象,必要時(shí)用扇風(fēng)、倒水和亮燈試驗(yàn)。

病因病理

“三怕”(水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象是由什么原因引起的?

  狂犬病病毒對(duì)神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力,主要通過(guò)神經(jīng)逆行,向心性向中樞傳播,一般不入血。

  狂犬病發(fā)病過(guò)程可分為下列3個(gè)階段:

  1.神經(jīng)外小量繁殖期 病毒自咬傷部位皮膚或黏膜侵入后,首先在局部傷口的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量繁殖,通過(guò)和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合,侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72h。

  2.從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期 病毒沿周圍神經(jīng)的軸索向心性擴(kuò)散,其速度約5cm/d。在到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后,開(kāi)始大量繁殖,然后侵入脊髓,再波及整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。主要侵犯腦干和小腦等部位的神經(jīng)元。但亦可在擴(kuò)散過(guò)程中終止于某部位,形成特殊的臨床表現(xiàn)。

  3.從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散期 即病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散,侵入各組織與器官,尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒最多。由于迷走神經(jīng)核、吞咽神經(jīng)核及舌下神經(jīng)核的受損,可發(fā)生呼吸肌和吞咽肌痙攣,臨床上患者出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀;交感神經(jīng)受刺激,使唾液分泌和出汗增多;迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損,可引起患者心血管系統(tǒng)功能紊亂,甚至突然死亡。

癥狀檢查

“三怕”(水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象應(yīng)該如何診斷?

  潛伏期長(zhǎng)短不一,4天~19年,絕大多數(shù)在1年以內(nèi)。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭面部發(fā)病早)、傷口性質(zhì)(深咬傷較短)和入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主防御機(jī)制等。典型臨床經(jīng)過(guò)可分為3期。

  1.前驅(qū)期 1~4天,常有低熱、頭痛、乏力、咽痛、腹痛、煩躁等。繼之對(duì)強(qiáng)光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感,進(jìn)食時(shí)咽喉肌輕度痙攣,但尚能吞咽。約80%的病人傷口局部及其神經(jīng)通路上有放射性疼痛、麻木、癢及感覺(jué)異常。

  2.興奮期 反射性咽喉痙攣逐漸加重,每當(dāng)飲水,甚至聽(tīng)到講水,看到水及咽水動(dòng)作,或風(fēng)、光、聲、煙刺激也會(huì)引起咽喉部嚴(yán)重痙攣,出現(xiàn)典型的恐水癥。常伴呼吸肌痙攣而發(fā)生呼吸困難,全身肌張力高,頸部強(qiáng)硬。常出現(xiàn)躁狂與昏睡交替。發(fā)作時(shí)暴躁異常;發(fā)作間歇期則較安靜,語(yǔ)言清晰。由于交感神經(jīng)亢進(jìn),有大汗、心率增快、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、唾液分泌增加等表現(xiàn)。病人可高熱39~40℃,神志大多清晰,部分病人有精神失常,可在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)約1~3天。

  3.麻痹期 痙攣減少或停止,病人漸安靜,逐步發(fā)生全身弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱多見(jiàn)。感覺(jué)減退,反射消失,呼吸變慢而不齊,心搏微弱,血壓下降,神志不清,最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期持續(xù)約6~18h。

  狂犬病整個(gè)病程3~5天,極少超過(guò)10天。極少見(jiàn)“麻痹型”病例,后者以高熱、進(jìn)行性麻痹為主,終至衰竭死亡,全病程約8~9天。

  已屬發(fā)作階段的病例,根據(jù)患者過(guò)去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動(dòng)物咬傷史,診斷即可初步成立,如能了解被咬傷情況及該動(dòng)物的健康狀況,則對(duì)診斷本病更有價(jià)值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病,應(yīng)將動(dòng)物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng),如動(dòng)物在7~10天內(nèi)不發(fā)病,則一般可排除動(dòng)物有狂犬病?;颊叱霈F(xiàn)典型的臨床癥狀如興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等,即可作出狂犬病的臨床診斷。對(duì)癥狀不明顯者特別注意有無(wú)“三怕”(怕水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象,必要時(shí)用扇風(fēng)、倒水和亮燈試驗(yàn),狂躁癥狀不明顯應(yīng)注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現(xiàn)象。如生前免疫學(xué)抗原、抗體的檢測(cè)陽(yáng)性,死后腦組織動(dòng)物接種及神經(jīng)元胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體則可確診。

鑒別

“三怕”(水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象容易與哪些癥狀混淆?

    畏光,就是通常所說(shuō)的“眩目”,或者說(shuō)“伯光”,是由于眼部的感覺(jué)神經(jīng)受到刺激后,引起的感覺(jué)異常,表現(xiàn)為對(duì)日常的光線感到很刺眼,嚴(yán)重的甚至不能睜眼,多見(jiàn)于角膜異物、角膜炎及角膜外傷,虹膜炎、結(jié)膜炎也可以引起畏光。值得注意的是當(dāng)嬰幼兒出現(xiàn)畏光,要注意是否有先天性青光眼。此外,擴(kuò)瞳也會(huì)引起畏光,待瞳孔縮小后就會(huì)好了。


預(yù)防

“三怕”(水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象應(yīng)該如何預(yù)防?

  1.控制和消滅傳染源 加強(qiáng)犬等管理,野犬應(yīng)盡量捕殺,家犬應(yīng)登記,注射疫苗。狂犬應(yīng)立即擊斃,焚毀或深埋,不可剝皮。一時(shí)不能肯定為狂犬者,應(yīng)隔離觀察10天,取擊斃或隔離期死亡動(dòng)物的腦組織作病原學(xué)檢查。

  2.疫苗接種 是預(yù)防和控制狂犬病的重要措施之一。

  (1)狂犬病病毒疫苗:目前主要使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗,包括:

 ?、偃硕扼w細(xì)胞狂犬疫苗(human diploid cell,HDCV):免疫原性強(qiáng),不良反應(yīng)很少,注射次數(shù)少,但制備困難,價(jià)格昂貴。

 ?、谠厥竽I細(xì)胞狂犬病疫苗:效力在2.5U以上,使用安全。

  ③精制Vero狂犬病疫苗:免疫原性和不良反應(yīng)與①相似,但價(jià)格低。其他有精制雞胚狂犬病疫苗、精制鴨胚狂犬病疫苗和原代牛腎細(xì)胞狂犬病疫苗。

  (2)接觸前免疫:對(duì)象為有職業(yè)危險(xiǎn)者、接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員及和狂犬病人密切接觸者。推薦第0,28天2劑和第0,7,28或0,28,56天3劑接種方案,每次1.0ml肌注或深皮下注射,或0.1ml皮內(nèi)注射。

  (3)接觸后免疫:WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)免疫方案(HDCV疫苗)為第0,3,7,14和28天各肌注1ml,第90天再加強(qiáng)1次。佐劑地鼠腎細(xì)胞疫苗建議采用2-1-1程序,即當(dāng)天肌注2劑(2ml),第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取三角肌,兒童注入腿前外側(cè)。不宜接種于臂部。

  3.注射免疫血清 WHO推薦,在接種疫苗同時(shí)注射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG),劑量為20U/kg(馬狂犬病免疫球蛋白劑量為40U/kg),先做皮試,陰性者一次肌注或一半劑量在傷口周圍浸潤(rùn)注射,另半量肌內(nèi)注射。皮試陽(yáng)性者需行脫敏處理(0.05ml稀釋20倍,0.05ml稀釋10倍,0.1ml,0.2ml,0.5ml,不稀釋抗血清分別皮下注射,每次觀察15min)后方可注射。

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