胃嵌頓癥狀
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- [內(nèi)科] [外科] [消化內(nèi)科]
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介紹
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胃嵌頓是食管裂孔疝的重要臨床表現(xiàn)。食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器(主要是指胃)通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所導(dǎo)致的一種疾病。
病因病理
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胃嵌頓是由什么原因引起的?
病因:食管裂孔疝地?zé)岚l(fā)病原因:正常食管裂孔由左膈肌第1~4腰椎向前分為左右兩翼,亦可起于左膈腳(第1~3腰椎前),猶如圍繞頸而形成,裂孔縱徑3~5cm,橫徑2cm(圖1)。在食管裂孔處有數(shù)層組織,如胸膜,縱隔脂肪、胸內(nèi)筋膜、腹內(nèi)筋膜等,將胸腔與腹腔分隔。食管裂孔在反流中有重要作用,胃食管結(jié)合部周圍膈食管裂孔的肌肉如同彈簧夾,其有節(jié)律地收縮與吸氣運(yùn)動(dòng)同步。食管裂孔周圍肌肉收縮時(shí)向下牽拉食管并增加其彎曲角度,有助于食管下段關(guān)閉,從而防止了胃食管反流。
癥狀檢查
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胃嵌頓應(yīng)該如何診斷?
診斷: 食管旁疝的臨床特點(diǎn):食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機(jī)械性影響,患者可以耐受多年,但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀,全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻,而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運(yùn)障礙,甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動(dòng)疝不同的是,本病較少發(fā)生胃食管反流。
(1)疼痛:可能由胃通過(guò)裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維,或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛,多位于劍突部,并在同一平面向背部或肋緣放射,有時(shí)可擴(kuò)散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂,且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重,而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。
(2)咽下困難、吞咽障礙:多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時(shí),食物通過(guò)食管裂孔的機(jī)械梗阻部位是很緩慢的,病人常有胸骨后下部的不適和反胃,但并發(fā)食管炎者極少。
(3)上消化道出血:疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時(shí)可發(fā)生上消化道出血,可嘔吐咖啡色血性物,有20%~30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴(yán)重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時(shí)亦可發(fā)生上消化道出血。
(4)巨大食管旁疝:①反流癥狀:巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀,少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學(xué)者報(bào)道一組巨大裂孔疝病人中,既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%,胸骨后燒灼樣痛和反流占86%,內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。
?、谛呐K、肺和縱隔壓迫癥狀:巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時(shí)可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。
?、垠w征:巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動(dòng)時(shí),胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。
鑒別
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胃嵌頓容易與哪些癥狀混淆?
鑒別診斷: 食管裂孔疝患者因診斷未明,疼痛反復(fù)發(fā)作,療效差及伴有其他多種多樣的癥狀使患者產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒而多科多次求診。因癥狀多樣、多變,被擬診的病種有報(bào)道稱多達(dá)30種以上。
1.慢性支氣管炎、肺部感染 部分食管裂孔疝患者,尤其是新生兒或嬰幼兒患者由于經(jīng)食管反流到咽部的胃內(nèi)容物可被誤吸入氣管中,引起長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰,甚至支氣管哮喘發(fā)作,往往以反復(fù)呼吸道感染長(zhǎng)期就診于內(nèi)科,被誤診為慢性支氣管炎、肺炎。單純慢性支氣管炎或肺部感染的癥狀、體征及X線異常影像僅限于肺部,而本病則有呼吸道癥狀以外表現(xiàn),如餐后劍突下痛、胸骨后痛、反酸、胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等,X線透視、平片檢查肺部以外亦可有改變,上消化道X線造影檢查、胃鏡、CT檢查有助于診斷、鑒別診斷。
2.冠心病 成人食管裂孔疝與冠心病發(fā)病年齡相仿,部分患者臨床癥狀酷似心絞痛發(fā)作的表現(xiàn),故常致誤診,或本病與冠心病并存時(shí)常被漏診。據(jù)何秋玉等報(bào)道75例食管裂孔疝,其中:胸骨下段后方疼痛者46例(61.3%),心前區(qū)疼痛者29例(38.7%);胸痛持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘~1h以上,以20~30min居多;胸痛放射至上胸部、背部、頸部、左肩及左臂32例(42.7%);胸痛間歇期常規(guī)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常,經(jīng)進(jìn)一步檢查確診為食管裂孔疝并存冠心病者9例;胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常,而胸痛發(fā)作時(shí)24h動(dòng)態(tài)心電圖呈心肌缺血性改變,并有頸部、左肩、左臂放射痛,但次極量活動(dòng)平板試驗(yàn)均陰性者6例;考慮為食管裂孔疝并進(jìn)行X線或胃鏡檢查確診者僅17例(22.7%),其余的58例曾多次被診斷和(或)誤診為冠心病52例次(69.3%)。綜合文獻(xiàn),其誤診原因包括:①二者臨床表現(xiàn)酷似。食管裂孔疝發(fā)生食管炎、食管潰瘍,可誘發(fā)食管痙攣而出現(xiàn)胸骨后疼痛;疝囊移動(dòng)、扭轉(zhuǎn)或較大的食管旁疝,疝囊內(nèi)或疝囊周圍的迷走神經(jīng)受到刺激,反射性地引起冠狀動(dòng)脈供血不足,心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖呈心肌缺血樣改變;約1/3食管裂孔疝患者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性心律失常、胸悶及心前區(qū)緊束感,而且疼痛可放射至背、頸、耳、左肩及左臂等;其發(fā)病方式、疼痛部位、胸痛性質(zhì)、胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間和含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯(消心痛)緩解等,都與冠心病心絞痛酷似,有時(shí)難以鑒別;②二者發(fā)病年齡相仿。有學(xué)者報(bào)道,本病40歲以下發(fā)生率為9%,50歲以上達(dá)38%,70歲以上高達(dá)69%。該年齡亦是冠心病的好發(fā)年齡,而且臨床上冠心病的發(fā)病率遠(yuǎn)較食管裂孔疝高,是導(dǎo)致老年人迅速死亡的最常見疾病之一,臨床醫(yī)生對(duì)其極為重視。因此,食管裂孔疝的中、老年患者一旦出現(xiàn)胸痛,即使同時(shí)有明顯的上消化道癥狀,往往首先考慮為心源性胸痛,伴有糖尿病、高血壓及高脂血癥者尤為如此;③二者并存,忽視食管裂孔疝的存在。如上所述,二者的好發(fā)年齡相同,故二者并存的情況也非常多見。因兩者的癥狀相似,冠心病又極為常見,故對(duì)于同一病人上述兩種疾病并存時(shí),常首先考慮并滿足于冠心病的診斷,導(dǎo)致食管裂孔疝的漏診;④忽視了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥物對(duì)非心源性胸痛的緩解作用。因硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、鈣拮抗劑、硝苯地平(心痛定)等冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥物同樣也可不同程度地減輕或緩解食管平滑肌及膈肌的痙攣,使胸骨后疼痛減輕或緩解,有利于疝復(fù)位和解除對(duì)迷走神經(jīng)的刺激,因而阻斷了冠狀動(dòng)脈的反射性痙攣,加上藥物直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用,在食管裂孔疝病人胸痛發(fā)作時(shí),服用上述藥物后,可使部分病人胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛緩解或部分緩解。由于內(nèi)科醫(yī)師對(duì)食管裂孔疝的解剖和病理生理特點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí),忽視了冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥物對(duì)非心源性胸痛的緩解作用,滿足于冠心病的診斷和“治療有效”結(jié)果,是將本病誤診為冠心病或與冠心病并存時(shí)被漏診的原因之一。
綜上所述,食管裂孔疝的胸痛易誤診為冠心病發(fā)作。但只要掌握其解剖、病理、病理生理及臨床特點(diǎn),結(jié)合以下幾點(diǎn)可供鑒別:①雖本病常規(guī)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常,但胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常,次極量活動(dòng)平板試驗(yàn)陰性。而冠心病病人在胸痛間歇期常規(guī)心電圖亦有異常改變,次極量活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性;②食管裂孔疝患者胸痛發(fā)生與勞累無(wú)明顯關(guān)系,但與飲食關(guān)系密切。常在飽餐后0.5~1.0h后胸痛發(fā)作,平臥、彎腰、咳嗽、屏氣用力或用力排便等腹壓增加的因素可誘發(fā)或加重胸痛,而半臥位、站立、散步、嘔吐酸水或胃內(nèi)容物后胸痛減輕或緩解。睡眠中胸痛發(fā)作,起坐后逐漸緩解。冠心病心絞痛則無(wú)上述特點(diǎn);③X線檢查可有膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等;④內(nèi)窺鏡檢查可見:齒狀線上移>2cm,食管末端狹窄的管腔增寬變直,食管下段、賁門,胃體腔口在同一縱軸上,胃液反流入食管,胃黏膜皺襞通過(guò)膈食管裂孔翻入胸腔,誘導(dǎo)病人惡心時(shí)胃黏膜如核桃樣疝入食管,食管旁疝可見胃黏膜疝囊腔隨吸氣、呼氣而膨出和縮小,反流性食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)等;⑤對(duì)無(wú)冠心病并存者服用硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)或硝苯地平(心痛定)等冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥雖部分病人胸痛緩解,但起效緩慢或療效不肯定。而應(yīng)用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁及胃動(dòng)力藥(多潘立酮、西沙必利等)可使本病患者胸痛等癥狀明顯緩解,發(fā)作間隔期延長(zhǎng)。
3.膽囊炎、膽石癥 食管裂孔疝可因劍突下痛、疝囊及疝內(nèi)容物在食管裂孔上下滑動(dòng)刺激迷走神經(jīng)反射性引起右上腹痛、惡心嘔吐,易誤診膽囊炎、膽石癥?;蚨咄瑫r(shí)并存時(shí)僅滿足于膽囊炎、膽石癥的診斷而漏診。但膽囊炎、膽石癥多有發(fā)熱、黃疸、血象升高、肝功能異常等改變,且B超、CT檢查可見膽道系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。而單純食管裂孔疝病人則無(wú)黃疸、肝功能異常等改變,B超、CT檢查亦無(wú)肝膽系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。
當(dāng)遇到劍突下痛、右上腹痛、惡心嘔吐等癥狀的病人不能只想到肝膽系統(tǒng)疾病,還要考慮有食管裂孔疝之可能。只要想到本病,應(yīng)行上消化道X線造影檢查,如能見到膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等征象,即可確診。
4.消化道出血、貧血 由于食管黏膜糜爛潰瘍或反復(fù)疝入致賁門黏膜撕裂、疝入胃潰瘍,食管裂孔疝可有消化道出血,其發(fā)生率2.5%~20.7%。多表現(xiàn)為持續(xù)少量黑便或嘔少量新鮮血,嚴(yán)重者可大量嘔血、黑便,重度貧血也可為首發(fā)癥狀。常疑診為臨床上較常見的血液病、消化道炎癥或潰瘍、消化道腫瘤引起的出血,忽視了食管裂孔疝存在的可能。但只要遇到消化道出血、貧血的病人想到本病,及時(shí)行胃鏡、消化道X線造影檢查多能診斷。
5.消化道疾病 食管裂孔疝病人多因劍突下痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等,與食管炎、胃炎、潰瘍病、食管癌等疾病的一些癥狀類似。但食管裂孔疝引起的反酸、胸骨后燒灼樣痛可因平臥及增加腹壓(彎腰、舉重物、用力排便等)而加重,單純食管炎、胃炎、潰瘍病反酸、胸骨后燒灼樣痛無(wú)此特點(diǎn)。由于食管黏膜水腫、糜爛、潰瘍或運(yùn)動(dòng)功能障礙,食管裂孔疝引起的吞咽不暢多為間斷性、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)幾小時(shí),幾天后常自行緩解;而食管癌、賁門癌吞咽困難為進(jìn)行性加重,并伴有消瘦等病史。慢性食管炎、潰瘍、腫瘤浸潤(rùn)等可引起食管攣縮,在胸腔內(nèi)食管長(zhǎng)期向上牽拉下,食管下段和賁門逐漸進(jìn)入膈上而致食管裂孔疝;此種情況須仔細(xì)追問(wèn)病史和查體,并借助X線檢查、內(nèi)鏡和病理檢查進(jìn)行鑒別。
6.氣胸、膿胸食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后,胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓縮肺組織,病人出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難。由于胸腔內(nèi)呈負(fù)壓,因此胃內(nèi)氣體可不斷進(jìn)入胸膜腔,上述癥狀進(jìn)行性加重?;紓?cè)肋間隙增寬,叩診呈鼓音,聽診肺呼吸音減弱或消失。X線透視膈下無(wú)游離氣體,胸腔內(nèi)積氣,肺組織壓縮萎陷,縱隔移位。從癥狀、體征及輔助檢查與氣胸酷似,非常容易誤診。但食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔患者既往多有劍突下痛、胸骨后燒灼樣痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等表現(xiàn),而且上述癥狀常因平臥及增加腹壓而加重;X線透視下插入胃管,胸腔內(nèi)可見胃管陰影,注入水溶性造影劑胸腔內(nèi)可顯影。
嵌頓胃穿孔后,胃內(nèi)消化液漏入胸腔并刺激胸膜,表現(xiàn)為劇烈胸痛,并因肺組織被壓縮而出現(xiàn)呼吸困難。X線檢查顯示胸腔內(nèi)有致密影,有液平面,從而誤診為膿胸。而該疾病與膿胸的區(qū)別在于胸腔引流液的性質(zhì)及引流量的多少。因胃內(nèi)潴留液、分泌液可繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔,嵌頓胃穿孔后引流量較多,引流出的液體呈深褐色,非空腹穿孔可見食物殘?jiān)?,而且胸痛及呼吸困難、患側(cè)肺呼吸音低不因引流而緩解,X線檢查肺萎陷仍存在。病情較一般膿胸危重,處理不當(dāng)或不及時(shí),可很快出現(xiàn)感染性休克而死亡。
7.先天性肺囊腫 先天性肺囊腫是胚胎期肺發(fā)育異常所致,有單發(fā)性和多發(fā)性、閉合性囊腫和開放性囊腫之分。與支氣管不相通者為閉合性囊腫,與支氣管相通者為開放性囊腫。開放性囊腫黏液經(jīng)細(xì)小通道排出支氣管,支氣管與囊腔間有時(shí)形成一個(gè)單向“活瓣”,吸氣時(shí)空氣較易進(jìn)入囊腔并使其膨脹,呼氣時(shí)囊內(nèi)氣體不能排出而成為張力性囊腫,壓迫患側(cè)正常肺組織并使縱隔及心臟移位,對(duì)側(cè)肺亦可受壓,出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。與疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后,胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓迫肺組織,病人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀、體征相似。但先天性肺囊腫消化道造影胸腔內(nèi)無(wú)胃腸道影像,而食管裂孔疝患者往往有劍突下痛、上腹燒灼感、胸骨后燒灼樣痛、反酸、吞咽不暢等病史,且X線檢查左側(cè)膈上可見疝囊影,鋇餐檢查時(shí)膈上可出現(xiàn)粗大的胃黏膜影,并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部。
8.妊娠反應(yīng) 孕婦食管裂孔疝應(yīng)與妊娠反應(yīng)相鑒別,妊娠反應(yīng)的癥狀多發(fā)生在妊娠早期的前3個(gè)月,隨妊娠月份增加,癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失;孕婦食管裂孔疝與腹壓增高有關(guān),多在妊娠的第5個(gè)月以后出現(xiàn),越鄰近妊娠晚期,癥狀越重。
診斷: 食管旁疝的臨床特點(diǎn):食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機(jī)械性影響,患者可以耐受多年,但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀,全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻,而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運(yùn)障礙,甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動(dòng)疝不同的是,本病較少發(fā)生胃食管反流。
(1)疼痛:可能由胃通過(guò)裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維,或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛,多位于劍突部,并在同一平面向背部或肋緣放射,有時(shí)可擴(kuò)散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂,且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重,而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。
(2)咽下困難、吞咽障礙:多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時(shí),食物通過(guò)食管裂孔的機(jī)械梗阻部位是很緩慢的,病人常有胸骨后下部的不適和反胃,但并發(fā)食管炎者極少。
(3)上消化道出血:疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時(shí)可發(fā)生上消化道出血,可嘔吐咖啡色血性物,有20%~30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴(yán)重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時(shí)亦可發(fā)生上消化道出血。
(4)巨大食管旁疝:①反流癥狀:巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀,少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學(xué)者報(bào)道一組巨大裂孔疝病人中,既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%,胸骨后燒灼樣痛和反流占86%,內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。
?、谛呐K、肺和縱隔壓迫癥狀:巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時(shí)可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。
③體征:巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動(dòng)時(shí),胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。
預(yù)防
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胃嵌頓應(yīng)該如何預(yù)防?
預(yù)防:食管裂孔疝,在40歲以下少見,隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生了食管裂孔周圍的支持組織的松馳,當(dāng)患有慢性疾病,則更易削弱膈肌張力而使裂孔擴(kuò)大。另一重要因素是腹內(nèi)壓力的增高,把上部胃推向松馳裂孔,導(dǎo)致腹壓增高的各種因素如簡(jiǎn)述所提。另外,腹部鈍器外傷使腹腔壓力突然升高,也能誘發(fā)本癥。人到中年,對(duì)疾病應(yīng)以預(yù)防為主,對(duì)于一些原因不明的貧血、上消化道出血、心前區(qū)疼痛要想到本病的可能而盡早GI或內(nèi)鏡檢查。
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