小腿腓部肌肉疼痛和壓痛癥狀
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介紹
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小腿腓部肌肉疼痛和壓痛是靜脈血栓形成的特征性表現，靜脈血栓形成是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。
病因病理
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小腿腓部肌肉疼痛和壓痛是由什么原因引起的？
19世紀中期，R.L.K.菲爾肖提出的深靜脈血栓形成的三個要素──靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈內膜損傷，至今仍為血管外科界所公認。絕大多數靜脈血栓形成發(fā)生在盆腔及下肢的深靜脈，這與下肢靜脈的解剖及功能有密切關系：下肢靜脈具有較多的靜脈瓣，人體站立或坐位時，下肢的靜脈壓遠高出身體其他部位。下肢靜脈回流端賴肌肉收縮時所產生的\\\"泵\\\"的作用，因此，站立和坐位時，下肢靜脈血回流較緩慢。當無明顯的靜脈內膜損害時血栓形成常常發(fā)生在靜脈瓣膜袋里。血栓與血管壁無緊密粘連，易于脫落并可導致肺栓塞。 70%的下肢血流經深靜脈流回心臟，30%經淺靜脈(大隱、小隱靜脈)。淺靜脈在大腿根部流入深靜脈(股靜脈)。因此，髂靜脈、股靜脈內血栓形成，深靜脈血流阻塞后淺靜脈將擴張，血流增加，以補償深靜脈的血流阻塞。于是出現大隱靜脈曲張及患肢可凹性水腫。血栓形成在奈靜脈者，小腿部肌肉壓痛明顯，前足急劇背屈時，誘發(fā)小腿肌肉深部疼痛(霍曼斯氏征)。
癥狀檢查
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小腿腓部肌肉疼痛和壓痛應該如何診斷？
根據血栓發(fā)生部位不同可分為兩大類。
1.淺靜脈血栓形成 常累及大隱靜脈或小隱靜脈或其屬支，多發(fā)生于靜脈曲張的基礎上，主要特征是血栓形成部位疼痛，外表可見淺靜脈有一發(fā)紅，低熱的索狀物，有觸痛，周圍紅腫，其栓子不易脫落，一般不會引起肺動脈栓塞，另外，遷徙性淺靜脈血栓形成往往是癌癥的一個提示性癥狀。
2.深靜脈血栓形成 按其部位和病情不同可分為以下2種。 (1)小腿深靜脈血栓形成：常發(fā)生于小腿部深靜脈，如脛后靜脈和腓靜脈等，多見于臥床少動的患者，常在手術后第2周發(fā)生，左側下肢最常見，特征性表現為小腿腓部肌肉疼痛和壓痛，活動后感嚴重抽痛，且足背屈時更甚，全身癥狀不顯著，檢查時可有Homan征，即小腿伸直，足向背屈，腓腸肌內病變靜脈受牽引而發(fā)生疼痛，還可出現腓腸肌周徑較健側增粗5cm以上?！ ?2)髂，股靜脈血栓形成：可繼發(fā)于小腿靜脈血栓形成，但多原發(fā)于髂股靜脈，常見于產后，起病急驟，患肢嚴重彌漫性水腫，皮膚溫度升高或略發(fā)紺，淺靜脈擴張，有難以耐受的大腿內側疼痛和沿靜脈特別是股三角區(qū)的顯著壓痛，全身癥狀不重。
診斷檢查
1.詢問有無外傷史，受傷時間及治療情況，有無長期臥床、手術、妊娠、分娩及口服避孕藥物史，有無反復靜脈穿刺或靜脈內留置輸液導管史。癥狀和病期是否一致，起病的部位及發(fā)展情況，疼痛的性質，有無發(fā)熱、患肢腫痛等。
2.局部檢查時應注意患肢有無壓痛，壓痛的部位，腫脹情況(須每日用卷帶尺在最粗平面精確地測量周長，并與健側同一平面作比較)，皮膚的顏色和溫度(與對側相比，最好用皮膚溫度測量器測量)，肢體遠端脈搏有無改變，能否在體表捫到有壓痛的條索狀物，有無感染病灶存在及足靴區(qū)營養(yǎng)性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉著、濕疹及潰瘍形成等。
3.診斷有困難時或為明確病變范圍，可行超聲檢查、脈沖多普勒頻譜檢查、靜脈造影術(可有效地判斷有無血栓、血栓的位置、范圍、形態(tài)和側支循環(huán)。
4.靜脈測壓，行足背靜脈穿刺，針接壓力傳感器或有刻度的透明塑料管(盛滿肝素-生理鹽水溶液)測量靜脈壓，正常壓力一般為12.7kPa(130cmH20)，作踝關節(jié)伸屈活動時，腓腸肌收縮，壓力明顯下降，一般可降至5.9kPa(60cmH20)，停止活動后壓力回升，回升時間超過20s。主干靜脈有血栓形成和堵塞者，無論靜息或活動時的壓力均明顯升高，回升時間增速，一般不超過12s。
鑒別
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小腿腓部肌肉疼痛和壓痛容易與哪些癥狀混淆？
急性下肢靜脈血栓形成的診斷往往不困難。產后、骨折及創(chuàng)傷、手術后的病人，若出現肢體疼痛、腫脹、淺靜脈怒張，應考慮本病的可能。診斷有困難時，可行靜脈壓測量及靜脈造影術，放射性核素下肢靜脈造影有助于診斷，且較安全。多普勒超聲血流探測儀可用以檢查髂外、股靜脈的血栓形成，對肌肉深層或盆腔內的靜脈血栓的檢查不準確。125I標記人體纖維蛋白原試驗對診斷新鮮的肌肉深層的小腿靜脈血栓形成最有價值，若能連續(xù)檢查數天，準確率可達85%以上。
對疼痛不顯著，肢體腫脹明顯者，應當注意與淋巴水腫鑒別，后者病程緩慢，皮膚增厚,無淺靜脈曲張,臥床抬高肢體后，腫脹消退不明顯。
預防
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小腿腓部肌肉疼痛和壓痛應該如何預防？
靜脈血栓形成后，若局限于小腿靜脈內，血栓可漸漸機化，血流再通，多數不遺留癥狀，少數向上蔓延至股靜脈或髂股靜脈,因此過程常為漸進,不易及時診斷，最終發(fā)展成慢性下肢靜脈功能不全，肢體腫脹不易消退。因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產生的靜水壓力,使組織內纖維素積聚，脂肪結締組織硬化，皮膚產生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。
下肢深靜脈血栓形成的早期，易于脫落。若栓子大，栓塞于左右肺動脈主干，可造成大片肺栓塞，這常是猝死的原因之一。因此，預防下肢靜脈血栓形成十分重要。
對年老、肥胖及既往有血栓性靜脈炎的患者尤應注意加強預防。鼓勵骨折、外傷及術后患者主動活動肢體，行深呼吸運動促進靜脈回流。盡可能早期離床活動。盆腔及下肢手術時，操作應輕柔，避免損傷血管，術后穿著彈力襪以促進下肢靜脈回流。對手術的患者，為對抗術后可能發(fā)生的血液高凝狀態(tài)，可使用肝素或右旋糖酐以降低血小板的活動。深靜脈血栓形成以非手術治療為主。急性期需臥床休息，抬高患肢，可減輕疼痛，促使局部炎癥消退。為防止血栓蔓延，應用肝素及香豆素類藥物進行抗凝治療。為防止血栓引起靜脈功能不會，在發(fā)病早期就應開始溶栓治療，常用藥物為鏈激酶和尿激酶。
為預防肺栓塞，髂靜脈血栓形成后48小時內可行靜脈血栓取除術。對病程稍長，血栓不易取除而又有肺栓塞危險者，可在下腔靜脈腔內或腔外安置濾栓裝置以防止發(fā)生肺栓塞。
