下肢感應(yīng)痛，慢性腰背痛主要以腰背部、腰骶和骶髂部的疼痛為主，有單純性腰背痛和伴有下肢感應(yīng)痛或放射痛的腰背痛之分。

下肢感應(yīng)痛或放射痛的腰背痛是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.常見原因

　　(1)脊椎性腰背痛：

　?、偻鈧匝惩矗喝缱刁w骨折、肌肉扭傷、椎體滑脫等。

　　②先天畸形性腰背痛：如半椎體、腰椎骶化、骶椎腰化、脊椎裂等。

　?、垩装Y性腰背痛：如強(qiáng)直性脊椎炎、結(jié)核性脊椎炎、化膿性脊椎炎、病灶性骶髂關(guān)節(jié)炎等。

　?、芡诵行匝惩矗喝缭錾约棺笛?、椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥等。

　　⑤營養(yǎng)代謝障礙性腰背痛：如骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。

　?、拮藙莶涣夹匝惩?。

　　⑦萎縮性腰背痛。

　?、鄡?nèi)分泌異常性腰背痛：如骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。

　?、峁悄[瘤性腰背痛。

　?、庠虿幻餍匝惩?。

　　?其他脊椎疾病性腰背痛：如畸形性骨炎、青年性脊椎骨軟骨炎(青年性駝背)等。

　　(2)脊椎旁軟組織疾病所致的腰背痛：

　?、傺趽p。

　?、谘臣〖〗钅ぱ?纖維性肌炎)。

　?、鄣谌禉M突綜合征。

　　(3)脊髓及脊神經(jīng)根受刺激所致的腰背痛：

　?、偌顾鑹浩劝Y：如硬膜外膿腫、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓蛛網(wǎng)膜炎等。

　?、诩毙约顾柩?。

　?、壑刖W(wǎng)膜下隙出血。

　　④腰骶神經(jīng)根炎。

　　⑤帶狀皰疹。

　　(4)內(nèi)臟疾病所致的腰背痛：

　?、傧到y(tǒng)疾病所致的腰背痛：如消化性潰瘍、胰腺癌、肝癌、直腸癌、膽囊炎、后位闌尾炎等。

　　②泌尿、生殖系統(tǒng)所致的腰背痛：如腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍膿腫、腎積水、腎癌、前列腺炎、前列腺癌、宮頸癌、子宮后傾、慢性附件炎、痛經(jīng)等。

　　③呼吸系統(tǒng)疾病所致的腰背痛：如胸膜炎、胸膜增厚或粘連、肺結(jié)核、肺癌等。

　?、苄难芟到y(tǒng)疾病所致的腰背痛：如主動脈瘤、心絞痛等。

　?、莞鼓ず蠹膊∷碌难惩矗喝绺鼓ず竽撃[、腹膜后硬纖維瘤或纖維肉瘤，還有前述的腎臟病和胰腺病等。

　　(5)精神因素所致的腰背痛：

　　①癔癥。

　?、诼云诰C合征。

　?、垡钟舭Y。

　?、艽鷥斝陨窠?jīng)官能癥。

　　2.腰背痛與職業(yè)因素的關(guān)系

　　(1)腰背痛的發(fā)生：Buckle等發(fā)現(xiàn)：43%的腰背痛病人在工作時(shí)發(fā)病，28%的病人在家中發(fā)病。Daniel等通過分析l00例病人發(fā)現(xiàn)，約一半病人(51%)在工作時(shí)發(fā)病。并非所有腰背痛都有誘發(fā)因素。

　　(2)與重體力工作的關(guān)系：很多流行病學(xué)調(diào)查資料說明，重工業(yè)、建筑業(yè)、礦工、林業(yè)工人中腰背痛發(fā)病率高，可能與其脊柱負(fù)荷大，容易受損傷有關(guān)系。

　　(3)與彎腰扭轉(zhuǎn)的關(guān)系：以往調(diào)查證實(shí)，從事抬搬重物、重復(fù)彎腰扭轉(zhuǎn)的工種，腰背痛發(fā)病率高，各作者報(bào)道發(fā)病率可在15%～64%。通常中等重量的物體不會造成腰背部損傷，但在經(jīng)常抬搬重物時(shí)易出現(xiàn)腰背痛。目前普遍認(rèn)為，彎腰提取重物時(shí)，軀干屈曲使椎間盤前窄后寬，提起重物時(shí)脊柱載荷擠壓椎間盤，髓核向后移動，可到達(dá)纖維環(huán)后部、后縱韌帶深部，隨著軀干的挺直，髓核被上、下軟骨板壓力限制在后部，反復(fù)損傷或急性損傷都可造成髓核突出。尤其在后伸位，脊柱各個(gè)方向的負(fù)重運(yùn)動對脊柱的后部結(jié)構(gòu)椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、棘間、棘上韌帶及椎旁肌，都可造成不同程度的損傷，而成為腰背痛的原因。

　　(4)限制性工作體位和震動：近年來限制性工作體位與腰痛的關(guān)系越來越受到重視，長時(shí)間坐位工作被認(rèn)為是導(dǎo)致腰背痛的高危因素。實(shí)驗(yàn)研究說明震動工種(包括氣動工具)易產(chǎn)生腰背痛，有害震動頻率為3.5～8.9Hz，最易產(chǎn)生損害，對肌肉骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道，可產(chǎn)生不良影響。震動產(chǎn)生的輕微應(yīng)力可加速腰椎間盤組織退變。椎間盤本身無血管供給營養(yǎng)，其髓核營養(yǎng)靠軟骨終板的滲透供給。震動產(chǎn)生的輕微應(yīng)力可從兩個(gè)方面對椎間盤產(chǎn)生影響，一方面長期壓力使軟骨終板和終板下骨因疲勞而發(fā)生微小骨折，修復(fù)過程減少了滲透營養(yǎng)能力，影響了髓核和纖維環(huán)的修復(fù);另一方面，微小的剪力、彎曲和扭轉(zhuǎn)力量，使纖維環(huán)易疲勞并加速退變。從而使得髓核易于突出壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生腰背痛。

　　(5)其他職業(yè)因素：Bergqnist-Ullmann和Larssonu發(fā)現(xiàn)，在工廠裝配線從事單調(diào)重復(fù)工作的人腰背痛患病率高。另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，單調(diào)重復(fù)工作，較少業(yè)余活動，與腰背痛有直接關(guān)系。實(shí)際上，單調(diào)重復(fù)工作對人的體力和心理都產(chǎn)生影響。在站立、行走及經(jīng)常變換體位的人，腰背痛患病率也較高。還有人報(bào)道，工作場地高低不平或易滑倒，常易患腰扭傷。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　個(gè)體因素與腰背痛的關(guān)系 許多作者從年齡、性別、身體和社會心理以及X射線表現(xiàn)等個(gè)體因素去了解與腰背痛的關(guān)系。

　　(1)年齡與性別：腰背痛多發(fā)于青壯年，絕大多數(shù)發(fā)病年齡在30～40歲，也有文獻(xiàn)報(bào)道在35～55歲，癥狀持續(xù)時(shí)間與年齡增長成正比。性別對腰背痛的意義不太重要。

　　(2)身體姿態(tài)：臨床上常把脊柱側(cè)彎、駝背、腰椎前凸增加以及雙下肢長度不等姿態(tài)因素列為病因，但仍缺乏足夠的流行病學(xué)資料證實(shí)。一些調(diào)查指出，脊柱側(cè)凸Cobb角大于80°或側(cè)凸位于腰段，易產(chǎn)生腰背痛。

　　(3)肌肉因素：背部和腹部肌肉力量薄弱與腰背痛的發(fā)生有密切關(guān)系。脊柱穩(wěn)定由內(nèi)外因素決定，內(nèi)源性穩(wěn)定由韌帶和椎間盤提供，而外源性穩(wěn)定由背部和腹部肌肉提供。以往對腹肌重視不夠，現(xiàn)在認(rèn)為腹肌不僅控制和調(diào)節(jié)脊柱運(yùn)動。

　　(4)腰椎活動度：大多數(shù)腰背痛病人的腰椎活動度明顯減少，目前缺乏足夠的文獻(xiàn)說明腰椎活動度與腰痛的關(guān)系。

　　(5)腰痛史：以前患過腰背痛的人，再次發(fā)生腰背痛的可能性比較大。

　　(6)疾病因素： Gyntellberg報(bào)道，患慢性支氣管炎和動脈硬化心絞痛和常有頭痛的人，腰背痛發(fā)病率高。Frymoger報(bào)道認(rèn)為慢性咳嗽的人腰背痛發(fā)病多。因?yàn)榭人詴r(shí)可以增加腰椎間盤壓力。

　　(7)社會心理因素：國外流行病學(xué)調(diào)查不僅涉及職業(yè)因素，還調(diào)查其社會心理因素。不少調(diào)查報(bào)告認(rèn)為吸煙、吸毒和酗酒的人腰背痛患者多。焦慮、緊張、對工作不滿意、情緒低落、分居和離婚的人，腰背痛患病率亦高。

下肢感應(yīng)痛或放射痛的腰背痛應(yīng)該如何診斷？

　　腰背痛主要以腰背、腰骶和骶髂部的疼痛為主，有單純性腰背痛和伴有下肢感應(yīng)痛或放射痛的腰背痛之分。疼痛性質(zhì)多為隱痛、鈍痛、刺痛、局部壓痛或伴放射痛，活動不利、俯仰不便、不能持重、步行困難、肢倦乏力等癥狀，甚至出現(xiàn)腰部前屈、后伸、側(cè)彎等功能障礙，重者出現(xiàn)脊柱畸形，表現(xiàn)為：“尻以代踵，脊以代頭”。因腰背痛病因較為復(fù)雜，臨床引起腰背痛的疾病較多。每種疾病又有其特殊的病史、體征和臨床表現(xiàn)。故每種疾病引起腰背痛的臨床表現(xiàn)在此不一一贅述。

　　診斷要點(diǎn)：腰背痛產(chǎn)生于多種疾病，明確診斷尤為重要。臨床中要重點(diǎn)理清診斷思路。從病史、體格檢查以及輔助檢查3個(gè)方面著手。以下重點(diǎn)介紹病史、體格檢查2個(gè)方面的診斷思路。

　　1.病史 首先要了解患者的性別、年齡及職業(yè)，女性應(yīng)考慮有無盆腔疾病，男性則注意前列腺炎，老年及絕經(jīng)后婦女多有骨質(zhì)疏松，中青年則多見于勞損，腰椎間盤突出癥。職業(yè)及工作環(huán)境與腰背部有密切關(guān)系。長期坐位或使用腰背彎曲工作者易產(chǎn)生勞損及退變，冷庫及水上作業(yè)者易患風(fēng)濕，長期接觸毒物者易發(fā)生慢性中毒及骨代謝紊亂。慢性起病、逐漸加重者多見于勞損、退變腫瘤;扭傷及外傷則起病急。值得注意的是著涼及天氣改變并不是誘發(fā)風(fēng)濕病的特異性病因，許多腰背痛的起因和疼痛加重都可能與天氣改變及著涼有一定關(guān)系。勞累后疼痛加重與慢性勞損有關(guān)。行走后疼痛加重多見于椎管狹窄癥、脊柱滑脫及腰椎退變性骨關(guān)節(jié)炎。退變及慢性勞損引起的疼痛多為酸痛，在休息后或晨起開始活動時(shí)痛加重，少許活動后可緩解，但活動久后再次加重。腰椎管狹窄及椎間盤突出癥多于行走加重，但騎自行車無事，背物或上坡時(shí)痛輕，而抱物或下坡時(shí)痛加重，結(jié)核及腫瘤疼痛則常于夜間加重。椎管內(nèi)神經(jīng)受壓迫刺激后常因咳嗽而引起椎管內(nèi)壓增高導(dǎo)致沿神經(jīng)走向的放射性痛。疼痛的部位非常重要，單純腰背疼痛多由腰背部肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎體病變所致。腰背痛伴有沿神經(jīng)走向的放射痛則考慮椎管內(nèi)神經(jīng)受嵌壓刺激引起，風(fēng)濕病則可伴有其他關(guān)節(jié)的游走性疼痛。早期強(qiáng)直性脊柱炎則為骶部或髖關(guān)節(jié)的疼痛。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無其他部位的腫瘤病史。疼痛是否因腫瘤轉(zhuǎn)移引起，骨質(zhì)疏松是否有糖尿病或腎病史，是否有內(nèi)分泌紊亂病史。疼痛是否伴有發(fā)熱或其他部位的癥狀如心絞痛引起腰背痛多有心慌、胸悶、氣閉等癥狀，泌尿系結(jié)石多伴有腹部疼痛且在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，腎腫瘤則伴有血尿。

　　2.體格檢查 檢查應(yīng)從患者就診時(shí)的步態(tài)開始，蹣跚步態(tài)者兩腿僵硬，步態(tài)不穩(wěn)，似醉酒狀，多見于脊髓病變?nèi)缂顾栊皖i椎病、脊髓腫瘤等。拘謹(jǐn)步態(tài)，腰僵直或被迫向一側(cè)傾斜，以手扶腰，步態(tài)小心謹(jǐn)慎，多見于腰椎間盤突出癥，急性腰扭傷或急性腰肌纖維組織炎。鴨步為走路時(shí)左右擺動，多見于髖關(guān)節(jié)疾病。應(yīng)讓患者脫去上衣，觀察腰背部生理彎曲是否存在，有無側(cè)彎、駝背、成角畸形。有無包塊、竇道、疤痕、色素沉著。使患者脊柱做前屈、后伸、左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)來觀察腰背的功能。腰背部器質(zhì)性病變患者其功能往往受限，而內(nèi)臟疾病引起的反射性疼痛則活動正常。確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法。壓痛可分淺表壓痛和深壓痛，棘上韌帶、棘間韌帶、骶棘肌的炎性病變用拇指在相應(yīng)部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有沿神經(jīng)走向的放射性疼痛是多為腰椎間盤突出所致。脊柱骨骼及椎管內(nèi)病變則往往有叩擊痛，壓迫神經(jīng)者常引起放射痛。若反復(fù)多次檢查其壓痛點(diǎn)不變，則為固定壓痛點(diǎn)，常意味著該部位存在著器質(zhì)性病變。相反，內(nèi)臟病變引起的反射性腰背部常無固定性壓痛點(diǎn)。然后讓患者平臥位，若腰前凸強(qiáng)直或髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮則在腿伸直位腰不能平放。檢查腹部是否對稱，觸診有無肝脾腫大，有無腫塊及髖窩膿腫，女性患者應(yīng)注意有無小腹深壓痛。

　　3.檢查腰背痛常用的幾個(gè)特殊試驗(yàn)

　　(1)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：患者仰臥，兩腿伸直，檢查者一手托踝上抬，一手同時(shí)輕按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛為陽性，此時(shí)若再將足背伸，若疼痛加重則為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，以鑒別因奈繩肌緊張而引起的疼痛。值得注意的是該試驗(yàn)也能產(chǎn)生骶髂關(guān)節(jié)扭力，若骶髂關(guān)節(jié)病變也可產(chǎn)生骶部疼痛，而非下肢放射性痛，應(yīng)注意鑒別。

　　(2)仰臥挺腹試驗(yàn)：患者枕部以及兩足為力點(diǎn)將腹部及臀部用力挺起，引起腰腿痛者為陽性。若為陰性可令患者挺腹同時(shí)深吸氣后屏氣至臉紅.或同時(shí)用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛為陽性，史可任首創(chuàng)此法，用于檢查腰椎間盤突出的患者。

　　(3)屈頸試驗(yàn)：患者平臥，四肢伸直放平，慢慢抬頭屈頸，產(chǎn)生下肢放射性疼痛者為陽性。

　　(4)斜搬試驗(yàn)：患者四肢伸直平臥，檢查者扶患側(cè)膝部，使屈髖屈膝并內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，另一手扶住肩部固定上身不動，如此可使骨盆縱軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)壓力，若骶髂關(guān)節(jié)有病變則可產(chǎn)生疼痛。

　　(5) “4”字試驗(yàn)患者仰臥：屈膝髖將足踝部放在對側(cè)膝部，檢查者一手將膝部外翻下壓，另一手固定骨盆對側(cè)，骶髂關(guān)節(jié)疼痛說明骶髂關(guān)節(jié)部有病變，若髖關(guān)節(jié)病變則出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛且不能把膝部放平。

　　此外，還有壓頸試驗(yàn)、蓋斯林(Gaenslen)試驗(yàn)、姚曼(Yeomann)試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)等。對腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應(yīng)檢查下肢的深淺感覺、運(yùn)動、反射、肌肉有無萎縮等。當(dāng)腰背部本身檢查未能查明病因時(shí)應(yīng)根據(jù)情況請有關(guān)科室如泌尿外科、婦科、腹外科、內(nèi)科等會診，對骶骨腫瘤作肛檢查是必要的。還應(yīng)注意檢查下肢病變?nèi)珉p下肢不等長、扁平足、足內(nèi)外翻、馬蹄足、仰趾畸形等影響腰背平衡及穩(wěn)定引起腰背痛，足部的病變?nèi)珉蓦?、骨刺、滑膜炎、趾痛等可使下肢用力失調(diào)而引起腰肌勞損。

下肢感應(yīng)痛或放射痛的腰背痛容易與哪些癥狀混淆？

　　臨床中明確診斷每種疾病引起腰背痛的同時(shí)就是鑒別診斷。

　　1.與骨痹鑒別 骨痹多為冬季感受風(fēng)寒濕邪深入侵傷筋骨而發(fā)病，臨床以肢體關(guān)節(jié)疼痛，肢體羸瘦，惡寒怕冷，活動受限，骨重不舉，腰膝酸軟為特征的一類痹病，多由腎陽不足，感受風(fēng)寒濕邪為病，易與腰痹混淆，但骨痹其病位在骨，發(fā)于四肢諸關(guān)節(jié)為主，伴有腰酸軟之癥狀與腰痹不同。

　　2.與腎痹鑒別 腎痹為骨痹不已，加之腎氣虧虛復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎所致，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，四肢拘攣，骨重不舉，腰背酸痛。僂曲不伸，步履艱難，甚則也可出現(xiàn)“尻以代踵。脊以代頭”。該病之病位在腎在骨，與腰痹癥狀、病位均有相同之處。但腎痹是由骨痹發(fā)展而來。并伴有骨痹的臨床癥狀，起病多由四肢關(guān)節(jié)開始，與腰痹之初起即以腰部疼痛為主明顯不同，其病史及初發(fā)癥狀為其鑒別要點(diǎn)。

下肢感應(yīng)痛或放射痛的腰背痛應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)后：腫瘤病的Hodgkin 病、骨髓瘤、原發(fā)性或繼發(fā)性脊柱惡性病，其預(yù)后不佳。非惡性脊柱病的預(yù)后良好。腰背痛：主要為腰椎間盤突出癥所致,可刺激腰神經(jīng)根,特別在急驟發(fā)作時(shí),疼痛嚴(yán)重、腰肌痙攣、腰部各種活動受限。嚴(yán)重影響生活與工作,并可反復(fù)發(fā)作。

　　預(yù)防：

　　1.健康檢查 對于青少年或工作人員的健康檢查,應(yīng)定時(shí)進(jìn)行。在學(xué)校中檢查應(yīng)注意脊柱有無先天性或特發(fā)性畸形,如小關(guān)節(jié)畸形或椎弓崩裂等。對于已從事劇烈腰部運(yùn)動工作的,應(yīng)注意有無發(fā)生椎弓根骨折等,這在運(yùn)動員和雜技演員較多,如有這種腰椎結(jié)構(gòu)上的缺陷應(yīng)該加強(qiáng)背部保護(hù),防止反復(fù)損傷。

　　2.勞動部門應(yīng)規(guī)定從事勞動的最大負(fù)荷量避免脊柱超載促使和加速退變。

　　3.改正不良的勞動姿勢 某些勞動工作需長時(shí)期彎腰用力,腰椎間盤承受的壓力較一般站立時(shí)壓力增大1 倍以上。長期從事坐位工作者較站立工作者腰背痛發(fā)病率高,但與腰椎間盤突出發(fā)病無肯定關(guān)系。因此做工間操很有意義。

　　4.改正不良的勞動姿勢 我國新疆地區(qū)、吉林延邊地區(qū)婦女常喜頭頂重物,印度、朝鮮和牙買加?jì)D女亦取這種姿勢。據(jù)統(tǒng)計(jì),此類婦女頸椎病的發(fā)病率較普通人多,但腰椎間盤病變發(fā)病率相似。

　　5.加強(qiáng)肌肉的鍛煉 強(qiáng)有力的背部肌肉可防止腰背部軟組織的損傷,腹肌和肋間肌的鍛煉,可增加腹內(nèi)壓和胸膜腔內(nèi)壓,這有助于減輕腰椎負(fù)荷。

　　6.家庭生活中的預(yù)防 家務(wù)工作時(shí)如熨衣服臺面高度要適宜,避免過于彎腰取物時(shí)應(yīng)避免彎著扭腰。將嬰兒放入嬰兒車或床上，應(yīng)取下蹲位平放.如此等等均是防止腰部負(fù)荷過重和減輕其負(fù)荷的辦法。

　　7.家庭教育 目的是樹立病人治療的信心,避免錯(cuò)誤治療。減少個(gè)人和社會的損耗。