腦組織大面積梗死和某些重要的腦功能部位單發(fā)性梗死，在臨床上可出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)。大面積腦梗死灶的體積達(dá)50～60ml以上，可使一側(cè)額葉或顳葉甚至大腦半球功能大部分損毀，出現(xiàn)局灶性定位體征和癡呆。癡呆與病灶部位有關(guān)，丘腦、角回、額底部及邊緣系統(tǒng)等與癡呆關(guān)系密切，雙側(cè)丘腦及丘腦底部病灶可形成丘腦性癡呆，臨床較罕見。

單發(fā)腦梗死性癡呆是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

與多發(fā)腦梗死性癡呆(MID)一樣，腦卒中是單發(fā)腦梗死性癡呆最常見的病因。

(二)發(fā)病機(jī)制

重要功能部位的腦梗死引起癡呆，梗死體積可能只有數(shù)毫升，多在大腦后動脈供血區(qū)，包括丘腦和海馬等。一般認(rèn)為，優(yōu)勢半球丘腦、角回、額葉深部梗死易引起癡呆，腦梗死癡呆也與腦萎縮的程度、腦室周圍白質(zhì)病變的體積有關(guān)。

血管病變并非癡呆的惟一病因，研究發(fā)現(xiàn)許多病人同時存在神經(jīng)變性相關(guān)的癡呆病變，只是臨床表現(xiàn)不明顯，處于亞臨床階段，一旦發(fā)生腦血管病事件，可較迅速出現(xiàn)癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)，病理呈混合性癡呆表現(xiàn)。

單發(fā)腦梗死性癡呆有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.患者曾發(fā)生大面積腦梗死或某些重要腦功能部位的單發(fā)腦梗死性腦血管病事件，病變位于丘腦、角回、額葉底部及邊緣系統(tǒng)等，臨床出現(xiàn)腦梗死的局灶性定位體征，如偏癱、錐體束征、偏身感覺障礙、感覺過度、失讀、失寫、失認(rèn)和失算等癥狀、體征的不同組合。大腦中動脈主干閉塞引起大面積腦梗死、腦水腫，甚至腦疝形成;基底動脈主干閉塞導(dǎo)致嚴(yán)重的意識障礙和四肢癱;角回梗死出現(xiàn)流利性失語、失讀(可伴失寫)、記憶障礙和運(yùn)動障礙等;大腦后動脈丘腦穿通動脈閉塞較常見，引起上中腦、丘腦旁中央部分(內(nèi)側(cè)核群及大部分背內(nèi)側(cè)核)損害，出現(xiàn)嚴(yán)重的記憶喪失和癡呆，可見眼球垂直注視困難及其他中腦和腦橋癥狀，運(yùn)動癥狀一般不明顯、不持久。

2.認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，記憶力和計算力減退，表情淡漠，寡言少語，不能繼續(xù)以往熟悉的工作和正常交往，不認(rèn)家門、穿錯衣褲和尿便失禁等，最終生活不能自理。丘腦性癡呆以精神癥狀為主，如出現(xiàn)遺忘癥、情緒異常和嗜睡等。

1.大面積腦梗死或某些重要腦功能部位單發(fā)性梗死后出現(xiàn)癡呆。

2.臨床表現(xiàn)相應(yīng)的腦部局灶性定位癥狀、體征;如可出現(xiàn)偏癱、錐體束征、偏身感覺障礙、感覺過度、失讀、失寫、失認(rèn)和失算等癥狀、體征的不同組合。

3.影像學(xué)發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死或丘腦、角回、邊緣葉等梗死證據(jù)。

單發(fā)腦梗死性癡呆應(yīng)該做哪些檢查？

腦脊液常規(guī)檢查和測定腦脊液、血清中Apo E多態(tài)性及Tau蛋白定量、β淀粉樣蛋白片段，有診斷與鑒別意義。

1.MRI檢查 在發(fā)病24小時后在丘腦、顳葉、邊緣葉等可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，呈T1WI低信號，T2WI高信號，1周內(nèi)可見輕度占位效應(yīng)。病變動脈狹窄，流空效應(yīng)減弱或消失。

2.腦電圖檢查 在大面積腦梗死急性期，腦組織缺血、壞死和周圍水腫可表現(xiàn)為病灶區(qū)基本節(jié)律減慢，波幅減低，出現(xiàn)彌漫性不規(guī)則θ或δ波;在大腦后動脈供血區(qū)腦梗死急性期，可見病灶側(cè)枕區(qū)α節(jié)律抑制及多形性δ活動，伴顳區(qū)尖波。誘發(fā)電位及事件相關(guān)電位(P300)改變有助于找出亞臨床病變。

單發(fā)腦梗死性癡呆容易與哪些疾病混淆？

1.Binswanger病 或稱皮質(zhì)下動脈粥樣硬化性腦病(subcortical atherosclerotic encephalopathy)，是大腦前部皮質(zhì)下白質(zhì)缺血損害導(dǎo)致慢性進(jìn)展性認(rèn)知能力低下、步態(tài)不穩(wěn)和尿便失禁等，頗似正常顱壓性腦積水的臨床表現(xiàn)，無皮質(zhì)損害導(dǎo)致的失用癥或失認(rèn)癥。

2.進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(PML) 是罕見的多系統(tǒng)疾病，病因不明，可能與病毒感染和免疫功能障礙有關(guān)。病變?yōu)殡p側(cè)半球腦白質(zhì)不對稱多發(fā)性脫髓鞘病灶，鏡下腦組織壞死、炎性細(xì)胞浸潤和膠質(zhì)增生，可有包涵體。影像學(xué)改變與MID相似，但皮質(zhì)不受累，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)通?？梢澡b別。

3.AD伴腦卒中 AD的認(rèn)知障礙呈緩慢進(jìn)展，可有高血壓、糖尿病等卒中危險因素，影像學(xué)顯示腦梗死和腦萎縮，皮質(zhì)萎縮明顯。

4.常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(CADASIL) 多見于35～45歲，常有家族史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的TIA、皮質(zhì)下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏頭痛、癡呆、假性延髓麻痹、抑郁和尿便失禁等，無高血壓病史。MRI可見皮質(zhì)下或腦橋梗死灶，腦或皮膚活檢可見特征性血管壁變厚、血管平滑肌中層細(xì)胞嗜鋨顆粒沉積。

單發(fā)腦梗死性癡呆可以并發(fā)哪些疾?。?

患者可能合并有自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥、精神行為異常。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等。

單發(fā)腦梗死性癡呆應(yīng)該如何預(yù)防？

1.及早發(fā)現(xiàn)并避免腦卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病和高脂血癥等，并積極治療，高度頸動脈狹窄者可手術(shù)治療。有助于降低血管性癡呆的發(fā)生。

2.戒煙、控制飲酒及合理飲食。

3.有明確遺傳背景者應(yīng)進(jìn)行基因診斷和治療。

單發(fā)腦梗死性癡呆治療前的注意事項

(一)治療

治療包括治療原發(fā)性腦血管疾病和腦功能恢復(fù)兩方面。

1.治療高血壓 使血壓維持適當(dāng)水平，可阻止和延緩癡呆的發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，VD伴高血壓患者，收縮壓控制在135～150mmHg可改善認(rèn)知功能，低于此水平癥狀惡化。

2.改善腦循環(huán)，增加腦血流量，提高氧利用度

(1)二氫麥角堿類：消除血管痙攣和增加血流量，改善神經(jīng)元功能，常用雙麥角堿0.5～1mg口服，3次/d，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。

(2)鈣離子拮抗藥：增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平，治療白質(zhì)疏松癥病人伴認(rèn)知障礙，1年后病情平穩(wěn)或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。

(3)煙酸：可增加腦血流量和改善記憶。

(4)中藥：選用三七總皂苷(血栓通)、葛根素(普樂林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等，有活血化瘀、改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。

3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75～150mg/d口服，抑制血小板聚集，穩(wěn)定血小板膜，改善腦循環(huán)，防止血栓形成;噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于細(xì)胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。

4.腦代謝劑 促進(jìn)腦細(xì)胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強(qiáng)病人的反應(yīng)性和興奮性，增強(qiáng)記憶力。

(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(腦復(fù)康)及茴拉西坦，可增加腦內(nèi)三磷腺苷(ATP)形成和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加葡萄糖利用和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)大腦半球信息傳遞。

(2)甲氯芬酯：可起中樞激素作用，增加葡萄糖利用，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)和改善學(xué)習(xí)記憶功能。

(3)甲磺酸雙氫麥角毒堿(雙氫麥角堿)：增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，刺激突觸后受體，改善神經(jīng)功能及腦細(xì)胞能量平衡。

(4)阿咪三嗪：如阿米三嗪/蘿巴新(都可喜)增加動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加供氧、改善微循環(huán)和腦代謝。

(5)其他如腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A等。

5.腦保護(hù)藥

(1)鈣離子拮抗藥：如尼莫地平和氟桂利嗪。

(2)興奮性氨基酸受體拮抗藥：如硫酸鎂和MK801。

(3)自由基清除劑如維生素E、維生素C和銀杏葉制劑等。

6.對癥治療

(1)患者有抑郁癥可用選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，如氟西汀20mg，1次/d，選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)萬拉法新25mg，2～3次/d。

(2)焦慮癥可用安定5mg，3次/d，癥狀明顯可用抗焦慮藥丁螺環(huán)酮30mg/d。

(3)失眠患者白天應(yīng)處于明亮的光線下，為恢復(fù)正常覺醒周期提供良好環(huán)境，可用佐匹克隆等。

7.康復(fù)治療 由于血管性癡呆的智能損害常為斑片狀或非全面性，伴局灶性神經(jīng)體征，康復(fù)治療?？墒盏捷^好療效。康復(fù)要有針對性，包括日常生活能力訓(xùn)練、肌肉關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和言語障礙康復(fù)等。情緒低落和自發(fā)性淡漠是加重癡呆的重要原因，應(yīng)使病人多與外界接觸，參加一定的社交活動。通過中西藥綜合治療、康復(fù)及護(hù)理等提高患者的生活質(zhì)量，使之部分地回歸社會。

(二)預(yù)后

與腦血管病的預(yù)后密切相關(guān)，同時癡呆的預(yù)后因病變部位、范圍不同也不一致，但總認(rèn)知功能衰退的過程，呈不可逆的進(jìn)程，進(jìn)展速度不一。