腹腔妊娠(abdominal pregnancy)是一種位于子宮、輸卵管、卵巢及寬韌帶以外的腹腔內(nèi)的妊娠，這是一種少見的異位妊娠。根據(jù)其發(fā)生經(jīng)過可分原發(fā)性腹腔妊娠及繼發(fā)性腹腔妊娠，前者極為罕見。

腹腔妊娠是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

原發(fā)性腹腔妊娠極少見，其發(fā)生原因不明，但有學(xué)者認(rèn)為腹腔上皮有可能轉(zhuǎn)化成副中腎管上皮特別是腹腔或盆腔內(nèi)有異位的子宮內(nèi)膜存在而使受精卵著床、發(fā)育成原發(fā)性腹腔妊娠。

繼發(fā)性腹腔妊娠絕大多數(shù)發(fā)生于輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，妊娠物自破裂部或傘部但部分仍貼于患部，種植部的絨毛存活并依附于附近的腹膜或臟器繼續(xù)發(fā)育而成為腹腔妊娠。少數(shù)發(fā)生于卵巢異位妊娠破裂后，至于曾經(jīng)做過剖宮產(chǎn)者再次妊娠后剖宮產(chǎn)切口裂開，胎兒外游至腹腔內(nèi)，或其他原因的子宮切口，子宮腹腔瘺等亦可發(fā)生罕見的腹腔妊娠。由于腹腔妊娠的胎盤附著部位不同于正常情況下子宮內(nèi)胎盤的附著，其血供甚差，因此胎兒發(fā)育也差，能存活至足月者僅5%～10%，其余大多數(shù)在不同孕齡死亡于腹腔內(nèi)，其軟組織被吸收，骨骼則殘留，或木乃伊化、石化，亦有因繼發(fā)性感染形成膿腫，向周圍組織潰破，如母體臍部、腸道、陰道等，以致有胎兒毛發(fā)、骨片排出，對(duì)診斷頗有幫助。

(二)發(fā)病機(jī)制

促使受精卵原發(fā)種植于腹膜的因素有2種：①體腔上皮具有轉(zhuǎn)化的能力，可以發(fā)展為類似副中腎管上皮的組織，子宮后腹膜表面?？梢娡懩し磻?yīng)是證明體腔上皮有轉(zhuǎn)化可能的依據(jù);②子宮內(nèi)膜種植在腹膜表面有利于受精卵的種植。

繼發(fā)性腹腔妊娠較原發(fā)性為多見。指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，妊娠物流入腹腔內(nèi)，種植在腹膜或其他臟器表面，或未完全脫離輸卵管而繼續(xù)得以血供在腹腔內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育。繼發(fā)性腹腔妊娠也可繼發(fā)于卵巢內(nèi)或子宮內(nèi)的妊娠。因子宮上有缺損(如剖宮產(chǎn)、剖宮取胎、子宮肌瘤剝除術(shù)之瘢痕)而自發(fā)破裂或子宮腹膜瘺，子宮憩室或始基子宮發(fā)育欠佳等自然破裂，妊娠物經(jīng)破口或瘺口被擠壓流入腹腔內(nèi)。繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育為腹腔妊娠。

腹腔妊娠有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腹腔妊娠患者的年齡常較產(chǎn)婦的平均年齡大，以往生育少。在早期有輸卵管妊娠的癥狀。如停經(jīng)、陰道出血、早孕反應(yīng)及腹痛，多數(shù)有過一次比較明顯的腹痛史。為輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所引起。以后腹痛緩解腹部逐漸增大。在妊娠過程中常感腹部不適可有惡心嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛等癥狀。腹痛可表現(xiàn)為胎動(dòng)時(shí)明顯、胎動(dòng)消失、腹痛也隨之消失。到妊娠晚期患者可出現(xiàn)假臨產(chǎn)的癥狀。部分患者因有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)內(nèi)出血較多，可有貧血表現(xiàn)。如胎兒中途死亡，則腹部逐漸縮小，胎動(dòng)消失、可不為患者所在意，而在其他病癥就診時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的塊物。

如果胎盤附著于腸管、或胎兒壓迫腸管可引起腸梗阻癥狀;如胎兒死亡發(fā)生感染時(shí)可出現(xiàn)高熱不退，形成膿腫后可經(jīng)腹部或腸道穿孔流出，高熱才能下降，在膿液排出時(shí)可見胎兒骨骼、毛發(fā)排出。

檢查時(shí)如胎兒存活可清楚捫及腹壁下的胎兒肢體、及胎動(dòng)，胎位多數(shù)為橫位，先露部往往位于骨盆入口之上。在胎兒下方?？蓲屑耙粓A塊樣物是為子宮。陰道檢查時(shí)，可見子宮頸被擠向一方。子宮增大至2～2.5個(gè)月妊娠大小，子宮旁可捫及大小不等的塊物，或?yàn)樘ヮ^、胎體，有時(shí)可在盆腔深部捫及一個(gè)柔韌的軟塊，即為胎盤。

如果胎兒存活，最典型有診斷意義的體征是聽到母體血管雜音，該雜音是來自供應(yīng)異位胎盤的擴(kuò)張和增粗的卵巢動(dòng)脈，該血管雜音比子宮血管雜音響，常在胎盤種植的一側(cè)，在髂棘內(nèi)側(cè)的腹部聽到。

根據(jù)病史，妊娠早期有劇烈腹痛或伴有陰道出血史，有慢性貧血貌。結(jié)合B超、腹部X線、子宮碘油造影、縮宮素激惹試驗(yàn)，即可診斷。

診斷原發(fā)性腹腔妊娠須符合以下3點(diǎn)：①輸卵管、卵巢均正常，近期內(nèi)無宮內(nèi)或異位妊娠的證據(jù);②子宮與腹腔無瘺管形成;③妊娠僅存在于腹腔內(nèi)。

腹腔妊娠應(yīng)該做哪些檢查？

外周血：貧血者可血紅蛋白、紅細(xì)胞降低，伴有感染者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高。

1.B超檢查 子宮均勻增大至2～3個(gè)月妊娠大小，宮腔內(nèi)空無物;子宮外可以見妊娠物，自各個(gè)階段至足月的胎兒，存活者可見胎心，死亡者可見胎兒已變形，顱骨重疊，羊水少等，胎盤附著于其他臟器或組織上，如在B超時(shí)宮腔內(nèi)置一探條更可以協(xié)助診斷。

2.腹部X線攝片 在孕20周左右或以上的腹腔妊娠，腹部X線攝片有助于診斷，在活胎中胎兒位置高，常呈橫位，肢體伸展異常;死胎中可見胎兒頭部變形，肢體扭曲、脊柱畸形，側(cè)位片可見胎兒常位于腹壁下，部位蓋于母體脊柱前;子宮及胎盤的軟組織顯影不清晰，如有條件做MRI或CT檢查，則可顯示胎兒及胎盤位于子宮外。

3.子宮碘油造影 在高度懷疑腹腔妊娠時(shí)亦可做子宮碘油造影，若胎兒位于宮腔外者可以確診為腹腔妊娠;須注意者，此時(shí)宮腔已增大，用10ml碘油可能不足以充盈子宮，須用至20～30ml。

4.縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT) 靜脈小劑量點(diǎn)滴縮宮素，無子宮收縮反應(yīng)，腹壁上不能見子宮輪廓。

腹腔妊娠容易與哪些疾病混淆？

可并發(fā)感染發(fā)熱、腹腔膿腫、腹膜炎。

腹腔妊娠可以并發(fā)哪些疾?。?

可并發(fā)感染發(fā)熱、腹腔膿腫、腹膜炎。

腹腔妊娠應(yīng)該如何預(yù)防？

近年來異位妊娠的發(fā)生率呈增多趨勢(shì)。這是擺在我們面前的一個(gè)重要課題，雖本病確切病因尚不十分清楚，但與之有關(guān)的諸多因素都很明確，減少其高危因素，即可達(dá)到預(yù)防之目的。

1.加強(qiáng)防治性傳播疾病的宣傳教育和社會(huì)治理。

2.放置宮內(nèi)避孕器、施行人工流產(chǎn)等宮腔操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守操作常規(guī)及防止感染措施，這是至關(guān)重要的。

3.盆腔軟組織感染，應(yīng)及早治療，要一次性徹底治愈。

4.積極治療子宮內(nèi)膜異位癥。

5.在使用誘發(fā)排卵藥物后，疑為早孕時(shí)，或助孕成功后要及時(shí)排除異位妊娠和復(fù)合妊娠。

6.宣傳吸煙的危害，禁止吸毒。

腹腔妊娠治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

腹腔妊娠的處理是比較復(fù)雜的，由于經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)方法的改進(jìn)， Stevens等(1993)報(bào)告在過去的20年中，母親死亡率已自20%降至5%。

腹腔妊娠內(nèi)妊娠物的存在，可以發(fā)生感染、膿腫及竇道，故診斷一經(jīng)確定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)的主要關(guān)鍵是胎盤的處理，如處理不當(dāng)可以發(fā)生胎盤附著面的大量出血及臟器的損傷。故手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)其胎盤附著部位、胎兒是否已死亡及死亡時(shí)間的長(zhǎng)短以決定處理方法。

如不用手術(shù)取出位于腹腔內(nèi)的胎兒，則可能發(fā)生下列情況：①胎兒骨骼殘留，軟組織被吸收;②形成尸蠟;③形成石胎或鈣化;④胎兒組織感染、壞死、形成膿腫;⑤如果胎兒組織長(zhǎng)期留在腹腔內(nèi)則可穿入膀胱、直腸排出，形成腹部瘺管等。

有作者主張使用甲氨蝶呤破壞殘存的胎盤。其作用機(jī)制是甲氨蝶呤可以破壞滋養(yǎng)層組織，減少胎盤血供促使其變性壞死，HCG可降至正常水平。使用的缺點(diǎn)是被破壞的胎盤組織留在腹腔內(nèi)是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，有并發(fā)感染，引起腹膜炎、腹壁傷口裂開、盆腔膿腫、敗血癥等的可能，嚴(yán)重時(shí)甚至造成死亡。不用甲氨蝶呤的病例，雖然胎盤吸收較慢，患者恢復(fù)期延遲但并發(fā)癥較少。

1.術(shù)前必須備血，做好腸道準(zhǔn)備。

2.如胎兒存活或死亡不久，取出胎兒，在胎盤面的臍帶附著處結(jié)扎切斷臍帶，胎盤留置腹腔內(nèi)。因此時(shí)胎盤種植面與腹腔臟器或組織粘連緊密，血竇豐富，剝離時(shí)可以大出血。留置的胎盤有可能機(jī)化吸收。如未吸收，以后考慮手術(shù)處理方案。

3.如胎兒死亡已久，如數(shù)周或數(shù)月以上，胎盤種植面積不大者，胎盤已萎縮，血竇多已關(guān)閉，可試行整個(gè)剝離取出。一般出血不多。

4.胎盤種植于大網(wǎng)膜上者，可將大網(wǎng)膜一并切除，但如種植于盆腔內(nèi)者，切忌強(qiáng)行挖出，其出血難以控制。曾有學(xué)者對(duì)胎盤種植于盆底者先行經(jīng)皮股動(dòng)脈行盆腔血管造影后做髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，然后手術(shù)使出血量明顯減少。若術(shù)中發(fā)生大量出血亦可用此法以止血。

近年來，對(duì)手術(shù)中胎盤留置曾有導(dǎo)致感染、膿腫、傷口不愈合、腸梗阻的報(bào)道，尚有發(fā)生母體腎盂積水，甚至發(fā)生持續(xù)性先兆子癇99天直至胎盤取出后治愈的報(bào)道。但對(duì)比手術(shù)中大出血的危險(xiǎn)，大多數(shù)學(xué)者仍持留置胎盤日后處理的意見。如留置胎盤于腹腔內(nèi)，可以血清β-HCG觀察其下降情況，大多數(shù)下降迅速，但Belfar等(1986)報(bào)告胎盤吸收時(shí)間有長(zhǎng)達(dá)5年者。

(二)預(yù)后

腹腔妊娠雖然少見，但有時(shí)嚴(yán)重，母親死亡率約為10%，胎兒死亡率約為50%，胎兒畸形率約為20%。