甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A，簡稱甲型肝炎)系由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝臟炎癥，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，好發(fā)于兒童及青少年，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐、乏力、肝大及肝功異常，病初常有發(fā)熱，臨床經(jīng)過常呈自限性，絕大多數(shù)患者在數(shù)周內(nèi)可恢復正常。

甲型病毒性肝炎是由什么原因引起的？

1.急性黃疸型

(1)黃疸前期：感染者經(jīng)15～45天(平均30天)的潛伏期，大多急性起病，有畏寒發(fā)熱、倦怠無力、肌肉酸痛、食欲缺乏、惡心厭油、嘔吐及上腹不適等，持續(xù)數(shù)日至2周。少數(shù)患者無明顯癥狀。主要體征有肝區(qū)壓痛及叩擊痛。末梢血白細胞總數(shù)正?；蚵缘?，淋巴細胞增高，可見異常淋巴細胞，尿膽紅素陽性，ALT升高，抗-HAV IgM陽性。

(2)黃疸期：大約在發(fā)病后1周，發(fā)熱消退，尿黃似濃茶，鞏膜、皮膚黃染，1～2周內(nèi)黃疸達高峰。肝大，有壓痛及叩擊痛，部分患者有輕度脾大，ALT升高，血清膽紅素超過17.1μmol/L，持續(xù)2～6周。

(3)恢復期：黃疸消退，癥狀消失，肝功能恢復正常，持續(xù)2周至4個月，少數(shù)有達6個月者。

2.急性無黃疸型 一般較輕，病程較短，易忽略，僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹和肝區(qū)疼，部分患者無臨床癥狀(亞臨床型)，可有肝大?？?HAV IgM陽性及ALT升高，總膽紅素在17.1μmol/L以下。

3.急性淤膽型甲型肝炎 起病急，消化道癥狀不明顯，尿色深黃，鞏膜、皮膚明顯黃染，可有灰白便及皮膚瘙癢。血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，血清轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇等明顯升高，ALT中度升高，黃疸持續(xù)3周以上，少數(shù)達3個月以上，并除外其他肝外梗阻性黃疸者。

4.重型甲型肝炎 急性重型起病急，發(fā)展快，病程在10天內(nèi)，黃疸迅速加深，頻繁惡心嘔吐、高度腹脹、極度乏力、出血傾向，并迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。主要體征有意識障礙、撲翼震顫，及肝濁音界縮小等。血清總膽紅素171μmol/L以上，凝血酶原時間明顯延長，活動度低于40%，膽堿酯酶活力、C3、血清膽固醇及膽固醇脂均明顯降低。但亦有黃疸不明顯或無黃疸而先出現(xiàn)精神癥狀者。病程在10天以上者為亞急性重型肝炎，臨床表現(xiàn)同急性重型。重型肝炎的主要并發(fā)癥如下。

(1)肝性腦?。撼Ｒ?，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同程度分為Ⅳ級。Ⅰ級：睡眠障礙，精神紊亂，行為失常，表情淡漠或興奮;Ⅱ級：精神錯亂，定向力障礙，計算力下降，腱反射亢進，肌張力增強，有撲翼樣震顫及踝陣攣，巴賓斯基征陽性，腦電圖改變;Ⅲ級：昏睡狀，呼之能應(yīng)，壓眶反應(yīng)遲鈍，痛覺存在，肌張力增強，有撲翼震顫，錐體束征陽性，腦電圖異常;Ⅳ級：昏迷，呼之不應(yīng)，對各種刺激無反應(yīng)，肌張力降低，腦電圖有嚴重改變。

(2)腦水腫：較常見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視物模糊、意識障礙、煩躁、血壓升高、球結(jié)膜水腫、瞳孔改變(變小，中等度散大，忽大忽小，不等大)及呼吸改變甚至呼吸驟停等，常與肝性腦病并存。

(3)出血：表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑，鼻腔、口腔、牙齦出血。部分患者可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血或尿血，甚至上消化道大出血。

(4)肝腎綜合征：肝功衰竭時，腎血流量降低及腎小球濾過率減少，腎的小血管高度痙攣，表現(xiàn)為少尿或無尿。

1.流行病學史 有食用被甲型肝炎患者糞便污染的水或食物史，特別是被污染的毛蚶、蛤蜊等半熟食品，或與患者有密切接觸史。

2.臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱消退后，出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心、厭油、黃疸、肝大等臨床表現(xiàn)。

3.肝功能檢查 血清總膽紅素在黃疸前期即開始升高，2周內(nèi)達高峰，重型及淤膽型可達171μmol/L以上;血清ALT在潛伏期后期開始上升，AST亦可升高。重型凝血酶原時間明顯延長，活動度進行性下降。

4.特異性免疫學檢測 采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測抗-HAV IgM是確診急性甲型肝炎最可靠的方法，病后8周內(nèi)保持高滴度，并持續(xù)至恢復早期。

甲型病毒性肝炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.急性黃疸型

(1)黃疸前期：感染者經(jīng)15～45天(平均30天)的潛伏期，大多急性起病，有畏寒發(fā)熱、倦怠無力、肌肉酸痛、食欲缺乏、惡心厭油、嘔吐及上腹不適等，持續(xù)數(shù)日至2周。少數(shù)患者無明顯癥狀。主要體征有肝區(qū)壓痛及叩擊痛。末梢血白細胞總數(shù)正常或略低，淋巴細胞增高，可見異常淋巴細胞，尿膽紅素陽性，ALT升高，抗-HAV IgM陽性。

(2)黃疸期：大約在發(fā)病后1周，發(fā)熱消退，尿黃似濃茶，鞏膜、皮膚黃染，1～2周內(nèi)黃疸達高峰。肝大，有壓痛及叩擊痛，部分患者有輕度脾大，ALT升高，血清膽紅素超過17.1μmol/L，持續(xù)2～6周。

(3)恢復期：黃疸消退，癥狀消失，肝功能恢復正常，持續(xù)2周至4個月，少數(shù)有達6個月者。

2.急性無黃疸型 一般較輕，病程較短，易忽略，僅表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹和肝區(qū)疼，部分患者無臨床癥狀(亞臨床型)，可有肝大?？?HAV IgM陽性及ALT升高，總膽紅素在17.1μmol/L以下。

3.急性淤膽型甲型肝炎 起病急，消化道癥狀不明顯，尿色深黃，鞏膜、皮膚明顯黃染，可有灰白便及皮膚瘙癢。血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，血清轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇等明顯升高，ALT中度升高，黃疸持續(xù)3周以上，少數(shù)達3個月以上，并除外其他肝外梗阻性黃疸者。

4.重型甲型肝炎 急性重型起病急，發(fā)展快，病程在10天內(nèi)，黃疸迅速加深，頻繁惡心嘔吐、高度腹脹、極度乏力、出血傾向，并迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。主要體征有意識障礙、撲翼震顫，及肝濁音界縮小等。血清總膽紅素171μmol/L以上，凝血酶原時間明顯延長，活動度低于40%，膽堿酯酶活力、C3、血清膽固醇及膽固醇脂均明顯降低。但亦有黃疸不明顯或無黃疸而先出現(xiàn)精神癥狀者。病程在10天以上者為亞急性重型肝炎，臨床表現(xiàn)同急性重型。重型肝炎的主要并發(fā)癥如下。

(1)肝性腦病：常見，根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同程度分為Ⅳ級。Ⅰ級：睡眠障礙，精神紊亂，行為失常，表情淡漠或興奮;Ⅱ級：精神錯亂，定向力障礙，計算力下降，腱反射亢進，肌張力增強，有撲翼樣震顫及踝陣攣，巴賓斯基征陽性，腦電圖改變;Ⅲ級：昏睡狀，呼之能應(yīng)，壓眶反應(yīng)遲鈍，痛覺存在，肌張力增強，有撲翼震顫，錐體束征陽性，腦電圖異常;Ⅳ級：昏迷，呼之不應(yīng)，對各種刺激無反應(yīng)，肌張力降低，腦電圖有嚴重改變。

(2)腦水腫：較常見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視物模糊、意識障礙、煩躁、血壓升高、球結(jié)膜水腫、瞳孔改變(變小，中等度散大，忽大忽小，不等大)及呼吸改變甚至呼吸驟停等，常與肝性腦病并存。

(3)出血：表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑，鼻腔、口腔、牙齦出血。部分患者可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血或尿血，甚至上消化道大出血。

(4)肝腎綜合征：肝功衰竭時，腎血流量降低及腎小球濾過率減少，腎的小血管高度痙攣，表現(xiàn)為少尿或無尿。

1.流行病學史 有食用被甲型肝炎患者糞便污染的水或食物史，特別是被污染的毛蚶、蛤蜊等半熟食品，或與患者有密切接觸史。

2.臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱消退后，出現(xiàn)無其他原因可解釋的乏力、食欲減退、惡心、厭油、黃疸、肝大等臨床表現(xiàn)。

3.肝功能檢查 血清總膽紅素在黃疸前期即開始升高，2周內(nèi)達高峰，重型及淤膽型可達171μmol/L以上;血清ALT在潛伏期后期開始上升，AST亦可升高。重型凝血酶原時間明顯延長，活動度進行性下降。

4.特異性免疫學檢測 采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測抗-HAV IgM是確診急性甲型肝炎最可靠的方法，病后8周內(nèi)保持高滴度，并持續(xù)至恢復早期。

甲型病毒性肝炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.HAV和HAV抗原檢測：取病前2周及病后10天內(nèi)患者的糞便，采用免疫電鏡技術(shù)檢測HAV或HAV抗原顆粒，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測糞便和血清中的HAV RNA，并可通過免疫熒光、免疫電鏡或放射免疫法檢測患者肝組織內(nèi)的HAV或HAV抗原。

2.特異性抗體的檢測：用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測抗-HAV IgM，其特異性高，在發(fā)病早期即明顯升高，可作為HAV近期感染的指標?？?HAV IgG是保護性抗體，病后1月可檢出，3個月后達高峰，維持2～10年，抗-HAV IgG陽性是既往HAV感染及機體有免疫力的標志，可用于流行病學調(diào)查。

肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。

甲型病毒性肝炎容易與哪些疾病混淆？

急性甲型肝炎與乙型肝炎、丙型肝炎鑒別不難。甲型肝炎一般呈流行或暴發(fā)，以學齡前兒童及青壯年多見，起病急，常有發(fā)熱，病前有可疑不潔飲食史，而乙、丙型肝炎多為散發(fā)，以成人為主，多無發(fā)熱。甲型肝炎與戊型肝炎有時不易鑒別，戊型肝炎亦呈流行或暴發(fā)，亦有不潔飲食史，但發(fā)病年齡以15～3 9歲年齡組為多，且淤膽型的比例較高，而鑒別診斷的主要依據(jù)是病毒特異性免疫學檢測。此外，急性重型甲型肝炎須與中毒性及藥物性肝炎相鑒別，主要根據(jù)病前有無誤食毒物或用藥史。急性甲型肝炎并須與EBV感染相鑒別，后者發(fā)熱時間較長，常有咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、異型淋巴細胞增多、噬異凝集試驗陽性、抗-HAV IgM陽性等。在鑒別診斷時，還應(yīng)考慮到全身感染性疾病如傷寒、敗血癥等出現(xiàn)的肝大、黃疸、肝功異常。如患者系孕婦尚須與妊娠急性脂肪肝相鑒別，該病見于初產(chǎn)婦，于妊娠后期發(fā)病，有深度黃疸，急性腹痛，出血傾向，肝腎綜合征及昏迷等臨床表現(xiàn)，尿膽紅素陰性，超聲波呈典型脂肪肝波形。

甲型病毒性肝炎可以并發(fā)哪些疾病？

急性肝炎的并發(fā)癥較少，其中比較常見的膽囊炎，偶見心包炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎。

甲型病毒性肝炎應(yīng)該如何預防？

1.控制傳染源 急性患者應(yīng)按消化道隔離至病后3周。托幼機構(gòu)的患者須隔離至肝功正常，病原學標志陰性。患者的糞便及排泄物應(yīng)嚴格消毒，對生產(chǎn)經(jīng)營食品人員應(yīng)定期查體。

2.切斷傳播途徑 搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強水源及糞便管理，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣，不食半熟的水產(chǎn)品等。

3.保護易感人群 丙種球蛋白制劑含有較高效價的抗-HAV，在接觸患者后7～14天內(nèi)注射能有效地預防。近年來，甲型肝炎疫苗已廣泛應(yīng)用，它具有安全性和免疫原性，可產(chǎn)生能防止及中止感染的中和抗體，我國浙江、上海、昆明、長春等地分別生產(chǎn)了甲肝減毒活疫苗，從小學生及部分幼兒接種情況看，反應(yīng)輕，安全性好。史克與默克滅活疫苗也具有良好的抗原性。目前正在研制的基因工程疫苗，是預防甲型肝炎的高純度和高效價的理想疫苗。

甲型病毒性肝炎治療前的注意事項

(一)治療

多數(shù)急性甲型肝炎一般無需特殊治療，經(jīng)適當休息、合理的營養(yǎng)及藥物輔助治療，病程大多可以自限。對于少數(shù)重型肝炎，應(yīng)采取綜合治療措施，加強支持療法，阻斷肝細胞壞死，促進肝細胞再生，積極預防和治療各種并發(fā)癥，主要措施如下。

1.休息 無黃疸型肝炎，臨床無明顯癥狀者不強調(diào)臥床休息。黃疸型肝炎急性期應(yīng)臥床休息，直至黃疸基本消退，重型肝炎應(yīng)絕對臥床休息?；謴推诳蛇m當活動，以利康復。

2.營養(yǎng) 急性期患者應(yīng)進清淡、低脂、富含維生素及易消化的飲食?；謴推趹?yīng)給予充分的熱量及高蛋白飲食。重型肝炎并發(fā)肝性腦病時，應(yīng)限制蛋白飲食，以減少腸道氨的產(chǎn)生，預防肝性腦病。

3.藥物輔助治療 目前尚無特效藥物，一般不主張過多用藥，增加C、E、K等維生素及促進能量代謝的藥物三磷腺苷(ATP)、輔酶A等，同時可并用板藍根、肝炎靈、強力寧及清熱利濕的中藥方劑如茵陳蒿湯加減等。黃疸較深者，可用茵梔黃注射液靜脈滴注。消化道癥狀重或有惡心嘔吐者，應(yīng)適當補充液體。重型肝炎應(yīng)采取綜合措施，包括①加強支持療法：適當補充新鮮血、新鮮血漿、凝血酶原復合物等;②促進肝細胞修復與再生：可用促肝細胞生長素、胰高血糖素-胰島素(G-I)療法;③肝性腦病的治療：減少腸道產(chǎn)氨及其吸收，可口服乳果糖。調(diào)整支/芳比例，可用支鏈氨基酸(六合氨基酸)等;④腦水腫的治療：及時、足量、使用20%甘露醇，每次1～2g/kg，及50%葡萄糖注射液80ml，靜脈推注，次/6h，交替使用;⑤預防及控制繼發(fā)感染：如有感染應(yīng)及時選用強有力無肝腎毒性的抗生素，并須警惕二重感染;⑥糾正水、電解質(zhì)紊亂;⑦預防腎功不全：血容量不足時，應(yīng)注意補充。

(二)預后

甲型肝炎預后良好，大多數(shù)患者在3個月內(nèi)臨床癥狀消失，肝功能恢復正常，最長不超過6個月，個別病程可達6個月以上。轉(zhuǎn)慢可能性小，尚未發(fā)現(xiàn)有慢性病毒攜帶者，重型病死率高。