急性血源性骨髓炎(acute hematogenous osteomyelitis)也稱急性骨髓炎，因?yàn)槎鄶?shù)病例系化膿細(xì)菌經(jīng)血行侵襲骨髓內(nèi)結(jié)締組織所引起的炎癥。少數(shù)從鄰近軟組織感染擴(kuò)散而來(lái)或繼發(fā)于開(kāi)放骨折。若不及時(shí)治療，會(huì)使骨結(jié)構(gòu)破壞發(fā)生殘疾，甚至感染擴(kuò)散，危及生命。有些病例可轉(zhuǎn)成慢性病變，病程冗長(zhǎng)，由于多見(jiàn)于兒童，可能影響小兒營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育。

急性血源性骨髓炎是由什么原因引起的？

本病多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長(zhǎng)骨的干骺端，成團(tuán)的細(xì)菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質(zhì)，引流不好，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

(一)發(fā)病原因

致病菌常為溶血性金黃色葡萄球菌，近年來(lái)也有毒性較強(qiáng)的溶血性白色葡萄球菌，偶爾可見(jiàn)沙門桿菌、肺炎球菌或其他化膿菌，大部分對(duì)青、鏈霉素有抗藥性。常見(jiàn)的原發(fā)病灶有膿皰、齒齦膿腫及上呼吸道感染。

(二)發(fā)病機(jī)制

骨髓炎的發(fā)生，細(xì)菌毒力大小是外在因素，全身狀況或局部骨骼抵抗力是內(nèi)在因素。長(zhǎng)骨干骺端有很多終末小動(dòng)脈，循環(huán)豐富，血流慢，細(xì)菌易于繁殖。有的細(xì)菌如葡萄球菌常聚集成團(tuán)，在細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)形成栓塞，使血管末端阻塞，導(dǎo)致局部組織壞死，利于細(xì)菌生長(zhǎng)和感染的發(fā)生。臨床上，扭傷和挫傷等所致局部組織損傷，常為骨髓炎發(fā)生的間接原因。

感染開(kāi)始后48h細(xì)菌毒素即可損害干骺端的毛細(xì)血管循環(huán)，在干骺端生成膿液，經(jīng)過(guò)哈佛氏系統(tǒng)和伏克曼管進(jìn)入骨膜下，使骨膜剝離，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)(骨質(zhì)增生)同時(shí)并存。早期以破壞和壞死為主，皮質(zhì)骨內(nèi)層接受干骺端的血液供應(yīng)，血供受損后，骨質(zhì)壞死，肉芽組織將其與存活的骨分開(kāi)，形成死骨片，骨膜反應(yīng)生成新骨稱為包殼(involucrum)，包裹感染骨和壞死骨，以后包殼出現(xiàn)缺損形成骨瘺(cloaca)和竇道，引流膿液。后期以骨增生為主。

骨內(nèi)感染灶形成后，因周圍為骨質(zhì)，引流不暢，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)。以后隨著膿腫的擴(kuò)大，感染沿局部阻力較小的方向向四周蔓延(圖1)。

1.膿腫蔓延途徑

(1)膿腫向長(zhǎng)骨端蔓延。因骨骺板抵抗感染的能力較強(qiáng)，膿液不易穿破骺板進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，多向骨髓腔擴(kuò)散，致使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增高，可再沿中央管擴(kuò)散至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。

(2)膿液突破干骺端的堅(jiān)質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫;壓力進(jìn)一步增高時(shí)，突破骨膜流入軟組織。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。

(3)穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。小兒骨骺板是抗御感染的天然屏障，膿腫不易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，但成人骺板無(wú)抵御能力，較易并發(fā)關(guān)節(jié)炎。如干骺端位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)(如股骨頸位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi))，則膿腫亦可穿破干骺端骨皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎(圖2)。

2.骨的營(yíng)養(yǎng) 靠近骨髓腔部分由滋養(yǎng)血管供給,貼近骨膜的骨皮質(zhì)部分由骨膜下小血管網(wǎng)供給。骨膜被膿腫掀起時(shí)，該部骨皮質(zhì)失去來(lái)自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。膿液進(jìn)入骨髓和中央管后，在管腔內(nèi)通過(guò)的滋養(yǎng)血管因炎癥而形成血栓和膿栓，骨內(nèi)血供被阻斷，造成骨壞死。壞死區(qū)的分布和大小，視缺血范圍而定，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生整個(gè)骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎性刺激而生成大量新骨，包裹于死骨外面，形成包殼，可代替病骨起支持作用，膿液即由此流出。小塊死骨可吸收或經(jīng)竇道排出，大塊死骨則不能排出或吸收，死腔不能閉合，傷口長(zhǎng)期不愈，成為慢性骨髓炎。

急性血源性骨髓炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、癥狀表現(xiàn)

1.全身癥狀 起病急，開(kāi)始即有明顯的全身中毒癥狀，多有弛張性高熱，可達(dá)39～40℃，有時(shí)并發(fā)寒戰(zhàn)，脈搏快，口干，食欲不振?？捎蓄^痛、嘔吐等腦膜刺激癥狀，患兒煩躁不安，嚴(yán)重者可有譫妄、昏迷等敗血癥表現(xiàn)。追溯病史，有的曾有感染灶。

外傷引起的急性骨髓炎，除有嚴(yán)重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染外，一般全身癥狀較輕，感染較局限，少有發(fā)生敗血癥，但應(yīng)警惕并發(fā)厭氧菌感染的危險(xiǎn)。

2.局部癥狀 早期有局部劇烈疼痛和搏動(dòng)性疼痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，懼怕移動(dòng)患肢?；純撼⒅w置于保護(hù)性姿勢(shì)，以減輕疼痛?；疾科卦龈?，有深壓痛，但早期可無(wú)明顯腫脹。數(shù)日后，局部皮膚水腫、發(fā)紅，為已形成骨膜下膿腫的表現(xiàn)。膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織后，壓力減輕，疼痛緩解，但軟組織受累的癥狀明顯，局部紅、腫、熱，有壓痛，并可出現(xiàn)波動(dòng)。膿液進(jìn)入骨干骨髓腔后，整個(gè)肢體劇痛腫脹，骨質(zhì)因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折。

二:診斷

在診斷方面應(yīng)解決兩個(gè)問(wèn)題，即疾病診斷與病因診斷。診斷宜早。因X線表現(xiàn)出現(xiàn)甚遲，所以不能以X線檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，對(duì)有條件者可爭(zhēng)取行MRI檢查。急性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，凡有下列表現(xiàn)者均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能：

1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。

2.長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體。

3.該處有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)。

4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。局部分層穿刺具有診斷價(jià)值。

5.病因診斷在于獲得致病菌。血培養(yǎng)與分層穿刺液培養(yǎng)具有很大的價(jià)值。為了提高陽(yáng)性率，需反復(fù)做血培養(yǎng)。

6.X線表現(xiàn)為局部骨質(zhì)稀疏、骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞。由于骨質(zhì)破壞征象多出現(xiàn)在發(fā)病2 周以后，所以X 線檢查對(duì)急性血源性骨髓炎早期診斷幫助不大。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為X 線可顯示出軟組織腫脹，但至少10～ 14 天局部骨質(zhì)破壞或有骨膜反應(yīng)時(shí)才可能出現(xiàn)。

7.骨掃描早期診斷陽(yáng)性率高， 可顯示局部核濃染。99m Tc 掃描可使90%～ 95% 的患者在病后24～ 48 小時(shí)確診。有人建議，對(duì)疑診本病患者不僅應(yīng)拍X 線平片、行骨掃描檢查，對(duì)需要手術(shù)引流(包括脊柱或骨盆感染)、病變侵襲到骨干的感染、應(yīng)用抗生素治療48 小時(shí)無(wú)效者，還需要行MR 檢查。

應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷與進(jìn)行合適治療，以避免發(fā)展成慢性骨髓炎。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在發(fā)病后5天內(nèi)即作出診斷與進(jìn)行合理治療，可以減少急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變至慢性階段的機(jī)會(huì)。

急性血源性骨髓炎應(yīng)該做哪些檢查？

本病的檢查方法主要有以下幾種：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

急性化膿性骨髓炎患者早期血液中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯增高， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般都在10×10的9次方/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上?？砂橛胸氀把猎隹臁Ｔ缙谘杭?xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為50%～75%，通常在感染后24h即可獲得血液陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果。局部骨穿刺抽出膿液，涂片找到細(xì)菌即可確診。血液及膿液細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)，均應(yīng)作細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以便選擇有效的抗生素治療。

2、細(xì)菌學(xué)檢查

血培養(yǎng)可獲致病菌，但并非每次培養(yǎng)均可獲陽(yáng)性結(jié)果，特別是已經(jīng)用過(guò)抗生素者血培養(yǎng)陽(yáng)性率更低，在寒戰(zhàn)高熱期抽血或初診時(shí)每隔2小時(shí)抽血培養(yǎng)一次，共三次，可以提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率，所獲致病菌均應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)，以便調(diào)整抗生素。

3、局部膿腫風(fēng)層穿刺

選用的內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，以免將單純軟組織膿腫的細(xì)菌帶入骨內(nèi)，抽出渾濁液體或血性液可作涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)多是膿細(xì)胞或細(xì)菌即可明確診斷。任何性質(zhì)突刺液都應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。

4、X線檢查

起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，用過(guò)抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延遲至1個(gè)月左右。X線檢查難以顯示出直徑小于1cm的骨膿腫，因此早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏。當(dāng)微笑的骨膿腫合并成較大膿腫時(shí)才會(huì)在X線片上出現(xiàn)干骨區(qū)散在性蟲(chóng)蛀樣骨破壞。死骨可大可小，小死骨表現(xiàn)為密度增高陰影，位于膿腔內(nèi)，與周圍骨組織完全游離。大死骨可為爭(zhēng)段骨壞死，密度增高為而無(wú)骨小梁結(jié)構(gòu)可見(jiàn)!少數(shù)病例有病理性骨折。

5、CT檢查

可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。對(duì)細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示。

6.MRI檢查 可以更早期發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)骨干骺端與骨干內(nèi)有炎性異常信號(hào)，還可以顯示出骨膜下膿腫。因此，MRI檢查明顯優(yōu)于X線和CT檢查。

7、核素骨顯像

病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99m锝早期濃聚于干骨端的病變部位的一般于發(fā)病后48小時(shí)即可有陽(yáng)性的結(jié)果。核素骨顯像只能顯示出病變的部位。但不能作出定性診斷，因此該項(xiàng)檢查只具有間接幫助診斷的價(jià)值。

急性血源性骨髓炎容易與哪些疾病混淆？

本病需與以下的疾病進(jìn)行鑒別：

1.軟組織炎癥 早期急性骨髓炎與早期蜂窩織炎、丹毒等軟組織炎癥常不易鑒別。軟組織炎癥時(shí)全身中毒癥狀較輕，而局部紅腫較明顯，壓痛較淺。早期急性骨髓炎壓痛常發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端處。以單指檢查時(shí)，患部四個(gè)平面均有深部壓痛征，此即肢體圓柱形深部壓痛征。軟組織炎癥時(shí)，因病變居于骨骼之一側(cè)，故壓痛只限于一個(gè)或兩個(gè)平面，這一點(diǎn)對(duì)早期鑒別診斷有重要意義。此外，兩者骨掃描所見(jiàn)也不相同(表1)。

2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎 腫脹壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端，關(guān)節(jié)活動(dòng)度幾乎完全消失。有疑問(wèn)時(shí)，行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。

測(cè)定血中C-反應(yīng)性蛋白含量有助于判斷急性血源性骨髓炎是否并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎：合并化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，C-反應(yīng)性蛋白值較單純骨髓炎為高，且起病后迅即出現(xiàn)此種差別;化膿性關(guān)節(jié)炎患者C-反應(yīng)性蛋白恢復(fù)正常值也較遲。紅細(xì)胞沉降率雖也具有鑒別診斷意義，但兩組患者之差別出現(xiàn)較晚，恢復(fù)正常值也遲得多，不如C-反應(yīng)性蛋白之變化能準(zhǔn)確反映臨床狀況。

3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 為風(fēng)濕病的一部分，起病緩慢，全身情況(如發(fā)熱)和局部癥狀(關(guān)節(jié)腫痛)均較輕，常為多關(guān)節(jié)游走性，血沉、抗O等血液檢查常呈陽(yáng)性。

4.惡性骨腫瘤 特別是尤文肉瘤，常伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多、X線示“蔥皮樣”骨膜下新骨形成等現(xiàn)象，須與骨髓炎鑒別。鑒別要點(diǎn)為：尤文肉瘤常發(fā)生于骨干，范圍較廣，全身癥狀不如急性骨髓炎重，但有明顯夜間痛，表面可有怒張的血管。局部穿刺吸取活組織檢查，可以確定診斷。

急性血源性骨髓炎可以并發(fā)哪些疾?。?

急性血源性骨髓炎過(guò)去死亡率很高(約25%)，但由于近年來(lái)對(duì)此病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，早期診斷和積極治療，適當(dāng)抗菌藥物與綜合療法的應(yīng)用，死亡率已大為降低(約2%)。

由于骨骼感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見(jiàn)的并發(fā)癥為：

(一)化膿性關(guān)節(jié)炎。

(二)病理骨折。

(三)肢體生長(zhǎng)障礙，如骨骺破壞，肢體生長(zhǎng)長(zhǎng)度受影響，患肢變短;或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如膝內(nèi)翻或外翻等。

(四)關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。

(五)外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

(六)若在急性期未能進(jìn)行及時(shí)有效的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng)，可并發(fā)敗血癥或膿毒血癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。

(七)骨髓炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性與感染的部位及發(fā)病后是否得到及時(shí)有效的治療等因素有關(guān)：位于跖骨的骨髓炎復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，涉及股骨近端，脛骨近端和遠(yuǎn)端的干骺端的骨髓炎復(fù)發(fā)率為20%～30%。而腓骨遠(yuǎn)端、上肢骨與脊柱的炎癥感染則預(yù)后較好，易于痊愈。兒童急性骨髓炎經(jīng)治療一年后的復(fù)發(fā)率為4%。

急性血源性骨髓炎應(yīng)該如何預(yù)防？

多為血行播散感染引起,應(yīng)積極預(yù)防、治療敗血癥; 積極防治皮膚、黏膜的各種感染性疾病;積極防治上呼吸道感染等。重點(diǎn)是對(duì)病人的護(hù)理，包括術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理：

一、術(shù)前護(hù)理

1、急性骨髓炎初起時(shí)伴有高熱、寒戰(zhàn)、厭食、煩躁等癥狀。疼痛、腫脹、活動(dòng)受限是局部癥狀，應(yīng)按危重病人護(hù)理，高熱時(shí)應(yīng)用物理降溫和藥物降溫，酒精擦浴等。

2、 全身支持療法也不容忽視，如退熱、補(bǔ)液、計(jì)出入量,以維持水電解質(zhì)平衡。貧血時(shí)可輸新鮮血，給予高蛋白飲食并補(bǔ)充多種維生素。

3、術(shù)前必須清洗皮膚，以清除皮膚污垢，備皮時(shí)應(yīng)避免損傷皮膚。

4、飲食管理：一般手術(shù)前8 小時(shí)禁食，4 小時(shí)禁水。

5、術(shù)前檢查配合：術(shù)前檢查對(duì)診斷和制定治療方案極為重要,護(hù)理人員應(yīng)密切配合。如督促患兒家長(zhǎng)留置大小便標(biāo)本，護(hù)送患兒做好X 光拍片、特殊檢查的準(zhǔn)備以及做好皮試等。

6、心理護(hù)理：患兒到醫(yī)院后，護(hù)士應(yīng)對(duì)患兒有高度同情心和責(zé)任感，細(xì)心護(hù)理患兒，與患兒建立起融洽的友好關(guān)系。并且多與家長(zhǎng)交談，讓家長(zhǎng)了解一般疾病知識(shí)與護(hù)理方法，使家長(zhǎng)和患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員有一種信任感，從而改善患兒心境，提高信心，促進(jìn)患兒身心康復(fù)。

二、術(shù)后護(hù)理

1、觀察生命體征：小兒手術(shù)時(shí)大多數(shù)采取全麻，待返回病區(qū)后，一般采取去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢。測(cè)生命體征每30 分種一次，直到全麻清醒。

2、術(shù)后給予易消化、富營(yíng)養(yǎng)的食物。因制動(dòng)臥床活動(dòng)少，易引起便秘，多給予粗纖維食物，多飲水，多吃水果蔬菜，防止便秘。

3、患肢用石膏托固定，有利于減輕疼痛，防止骨折，但觸到骨突部位，若疼痛明顯，表明有石膏壓迫現(xiàn)象，需及時(shí)處理。并保持床鋪整潔干燥,注意按摩受壓部位皮膚，防止褥瘡發(fā)生。觀察肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)，注意皮膚色澤、溫度、感覺(jué)、疼痛及腫脹等情況。

4、骨髓腔擺入兩根硅膠管持續(xù)沖洗和引流滲液?？捎蒙睇}水內(nèi)加慶大霉素沖洗骨髓腔，24 小時(shí)沖洗液應(yīng)均勻滴入，注入液量和流出液量要詳細(xì)記錄，若差額數(shù)大時(shí)，可能有輸出管堵塞，應(yīng)用生理鹽水沖洗使之通暢。觀察引流量、氣味、顏色的變化，每日更換無(wú)菌引流瓶。并觀察患肢傷口敷料外觀是否清潔。拔管指征：①引流液清亮;②肢體腫脹消退;③患兒體溫正常時(shí)根據(jù)患兒全身情況可以拔管。

5、 功能鍛煉：早期進(jìn)行傷止肢肌肉舒縮活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連，晚期除繼續(xù)作肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)外，活動(dòng)范圍可擴(kuò)展到各大關(guān)節(jié)為主的全面功能鍛煉。

急性血源性骨髓炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

急性血源性骨髓炎在磺胺及抗生素問(wèn)世以前，死亡率高，治療不及時(shí)常轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，如化膿性關(guān)節(jié)炎、病理性骨折和肢體生長(zhǎng)障礙，造成肢體短縮或畸形，影響肢體功能。近年來(lái)由于做到早期診斷，以及藥物療法和外科處理上的改進(jìn)，其嚴(yán)重程度、并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率已顯著降低。急性骨髓炎治療成功的關(guān)鍵是早期診斷、早期應(yīng)用大劑量有效抗生素和適當(dāng)?shù)木植刻幚怼?

1.全身治療 加強(qiáng)全身支持療法。高熱時(shí)降溫、補(bǔ)液、糾正酸中毒;必要時(shí)少量多次輸血，以增強(qiáng)病人的抵抗力。給予易消化富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食。

2.藥物治療 骨髓炎為全身感染的一部分，應(yīng)及早采用足量而有效的抗菌藥物。隨著耐藥性菌株的出現(xiàn)，抗生素不斷更新?lián)Q代，根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，選用抗生素并非產(chǎn)品愈新價(jià)格愈貴就愈好，而應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性地使用，一些已長(zhǎng)期使用的藥物對(duì)于適當(dāng)病例還是有效的?，F(xiàn)將用于治療骨髓炎的幾種主要抗生素列舉如下。

(1)青霉素類(penicillin)：青霉素對(duì)釀膿鏈球菌和肺炎球菌感染應(yīng)列為首選，對(duì)厭氧菌感染也有良效。青霉素G對(duì)產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌應(yīng)為首選。半合成青霉素如甲氧西林(甲氧苯青霉素)、萘夫西林(乙氧萘青霉素)和苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)能抵抗葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶之作用，在檢出對(duì)甲氧西林(甲氧苯青霉素)敏感之金黃色葡萄球菌時(shí)使用，對(duì)釀膿鏈球菌和肺炎球菌也有作用。氯唑西林(鄰氯青霉素)和雙氯西林(雙氯青霉素)為首選口服劑型。氨基青霉素主要有氨芐西林(氨芐青霉素)和阿莫西林(羥氨芐青霉素)，前者可口服、肌注和靜注，后者只能口服。氨基青霉素類對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，對(duì)釀膿鏈球菌、肺炎球菌和無(wú)乳鏈球菌之作用不如青霉素G，但對(duì)腸球菌感染應(yīng)為首選，對(duì)大腸桿菌和奇異變形桿菌也有效。替卡西林(羧噻吩青霉素)是抗假單胞菌的青霉素，對(duì)綠膿桿菌和多數(shù)腸桿菌有效。

(2)頭孢菌素類(cephalosporin)：具有抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，對(duì)胃酸及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。第1代頭孢菌素以頭孢西丁(cefazolin)在骨科使用最多，常用于治療葡萄球菌感染，包括骨髓炎，其半衰期較長(zhǎng)，血清濃度較高。第2代頭孢菌素主要有頭孢孟多(cefamandole)、頭孢西丁(頭孢噻吩)、頭孢呋辛(cefuroxime)及頭孢尼西(cefonicid)等，與第一代頭孢菌素比較，其抗革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，但不如第3代。頭孢西丁(頭孢噻吩)對(duì)厭氧菌特別是脆弱桿菌之作用，比其他第1、2代產(chǎn)品都強(qiáng)。第3代頭孢菌素主要包括頭孢噻肟、頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)和頭孢哌酮(cefaperazone)等，除腸球菌外對(duì)革蘭陽(yáng)性菌均有作用，但抗革蘭陽(yáng)性菌之作用不如第一代，對(duì)腸桿菌的作用則遠(yuǎn)勝于后者;對(duì)除綠膿桿菌外之多數(shù)革蘭陰性菌有作用;對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有高度抵抗力。且對(duì)組織的穿透力強(qiáng)，能滲入到腦脊液中，對(duì)腎臟無(wú)毒性。據(jù)Mader等(1993)報(bào)道，頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)對(duì)綠膿桿菌作用較強(qiáng)，可抑制其91%的菌株生長(zhǎng)，但對(duì)嚴(yán)重綠膿桿菌感染宜與氨基糖苷類抗生素合用。

(3)萬(wàn)古霉素(vancomycin)：萬(wàn)古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌有很強(qiáng)的作用，對(duì)于不能耐受青霉素和頭孢菌素類之患者應(yīng)列為首選抗生素。

(4)克林霉素(氯林可霉素)：克林霉素(氯林可霉素)是對(duì)有臨床意義的厭氧菌(特別是脆弱桿菌群)作用最強(qiáng)的抗生素之一，對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌也有作用?？肆置顾?氯林可霉素)對(duì)包括骨在內(nèi)的多數(shù)組織穿透力強(qiáng)，還可滲入膿腫。

(5)利福平(rifampin)：利福平對(duì)多種革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌有作用，對(duì)凝固酶陽(yáng)性和陰性的葡萄球菌和鏈球菌作用尤為強(qiáng)大，但對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌之作用不如氨基糖苷類抗生素。常合并應(yīng)用利福平與一種半合成青霉素治療葡萄球菌性骨髓炎。

(6)氨基糖苷類抗生素(aminoglycoside)：氨基糖苷類包括慶大霉素(gentamicin)、妥布霉素(tobramycin)、丁胺卡那霉素(amikacin)和奈替米星(乙基西梭霉素)。對(duì)需氧革蘭陰性菌感染效果好，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌效果差，對(duì)鏈球菌和厭氧菌也無(wú)作用。

(7)喹諾酮類(quinolone)：是人工合成的含4-喹諾酮基本結(jié)構(gòu)，對(duì)細(xì)菌DNA螺旋酶具有選擇性抑制作用的抗菌藥。其主要特點(diǎn)為過(guò)敏反應(yīng)少，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均有效，如流感嗜血桿菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌等均有良好的制菌作用。其代表藥物有諾氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。Gentry(1991)認(rèn)為長(zhǎng)期口服喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)和氧氟沙星(ofloxacin)可有效的控制慢性、頑固性骨髓炎。

(8)三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲異惡唑(Trimethoprimi Et Sulfamethoxazoli,TMP-SM2)可注射或口服，主要用于需氧革蘭陰性菌感染，對(duì)一些革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和釀膿鏈球菌也有效。據(jù)Ward等(1981)報(bào)道，合并應(yīng)用TMP-SM2和利福平對(duì)甲氧西林(甲氧苯青霉素)產(chǎn)生耐藥性的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。

(9)甲硝唑(metronidazole)：甲硝唑用于治療厭氧菌感染效果好且價(jià)廉，可用于除放線菌和微需氧鏈球菌以外的所有厭氧菌。此藥易吸收且易穿透各種組織和膿腫。

對(duì)于急性血源性骨髓炎患者應(yīng)根據(jù)感染類型、致病菌種、抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果及宿主狀態(tài)，選擇適宜的抗生素治療。用藥方式多主張聯(lián)合用藥，Dahl(1998)指出兒童急性血源性骨髓炎應(yīng)優(yōu)先選用青霉素或氨芐西林(氨芐青霉素)與氯苯霉素或雙氯西林(雙氯青霉素)聯(lián)合用藥，用藥時(shí)間至少持續(xù)4～7周。Dick曾報(bào)道用藥短于3周者導(dǎo)致20%的嬰幼兒及兒童的骨髓炎復(fù)發(fā)。用藥途徑應(yīng)先經(jīng)靜脈應(yīng)用大劑量抗生素3周，然后再口服抗生素3周，待體溫正常，白細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常，癥狀及體征明顯改善或消失后2周再停藥。此種用藥徑路可避免長(zhǎng)期靜脈內(nèi)用藥并發(fā)醫(yī)院感染(nosocomial infections)的危險(xiǎn)。

3.局部治療 早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。如給予大劑量抗生素2～3天后仍不能控制癥狀，或診斷性穿刺時(shí)在骨膜下或骨髓腔內(nèi)抽吸到膿液或滲出液，即應(yīng)在壓痛明顯處骨皮質(zhì)上鉆一系列小孔，然后用電鋸或骨刀沿鉆孔鑿開(kāi)進(jìn)行“開(kāi)窗”引流(圖3)。注意勿剝離骨膜。如病人來(lái)院時(shí)發(fā)病已有數(shù)日，或發(fā)病才來(lái)，經(jīng)強(qiáng)化抗生素和全身支持療法1～2天內(nèi)無(wú)顯效者，即應(yīng)切開(kāi)骨膜進(jìn)行鉆孔，開(kāi)窗引流。寧失之于過(guò)早而不失之于過(guò)晚，如引流不見(jiàn)膿液無(wú)甚危害，而過(guò)遲者，

可形成廣泛骨髓腔擴(kuò)散，大塊骨壞死，全身病情趨于危重。對(duì)骨膜下的膿液引流的必要性應(yīng)無(wú)爭(zhēng)議，但有人認(rèn)為不一定需要鉆開(kāi)骨皮質(zhì)。有的學(xué)者認(rèn)為骨內(nèi)有足夠血液供應(yīng)，抗生素可達(dá)骨髓和骨皮質(zhì)，有效地消滅細(xì)菌，控制炎癥發(fā)展，此對(duì)發(fā)病1～2天內(nèi)進(jìn)行治療者可能有效。作者強(qiáng)調(diào)早鉆開(kāi)骨皮質(zhì)有利于判斷骨髓腔內(nèi)感染，及時(shí)開(kāi)窗引流可防止感染擴(kuò)散。特別是病人來(lái)院治療往往較遲。

(二)預(yù)后

急性血源性骨髓炎在無(wú)抗生素的情況下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降為2%～3%，但治療效果仍然并不理想，療程長(zhǎng)，常按月計(jì)算，嚴(yán)重影響健康。對(duì)成人患者癥狀重，痛苦大。對(duì)1歲以下的嬰兒的骨髓炎，由于全身癥狀不明顯，因此不能早期診斷，一旦發(fā)現(xiàn)，骨骺已遭嚴(yán)重破壞，引起肢體發(fā)育障礙，造成終身殘廢，若能及早診斷，及時(shí)進(jìn)行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊愈。Cunha指出及時(shí)有效的治療可使急性血源性骨髓炎的治愈率達(dá)到92%。