呈孤立的圓形肺炎變的肺炎謂球形肺炎(spherical pneumonia)，是一個(gè)以X線胸片的形態(tài)表現(xiàn)特點(diǎn)而命名的肺炎。

球形肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

有位學(xué)者報(bào)道，經(jīng)反復(fù)查痰培養(yǎng)，也只有3例得到病原菌 (肺炎鏈球菌、哈夫尼亞菌及大腸桿菌)。

(二)發(fā)病機(jī)制

尚不十分清楚。一種說(shuō)法是患者免疫功能低下，導(dǎo)致外來(lái)感染，特別是細(xì)菌性感染。亦有說(shuō)患者的免疫功能尚可，將侵入的感染迅速包圍局限并形成圓形。因球形肺炎患者多有基礎(chǔ)疾病，且病灶多在上葉后段及下葉背段，又有經(jīng)氣道吸入之說(shuō)。

如其他肺炎，球形肺炎的病理是炎性滲出及水腫，通過(guò)肺泡向周圍離心性擴(kuò)散而致。

球形肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病的臨床特點(diǎn)是：多數(shù)患者有急性炎癥的表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、白細(xì)胞升高和血沉加快，還多合并有基礎(chǔ)病。除上述臨床表現(xiàn)外，李氏的病例中還有胸痛10例(47.6%)，痰血7例(33.3%)。馬氏等的病例中有鐵銹色痰者，痰中帶血是4例。日本的病例報(bào)告中認(rèn)為幾周前有上呼吸道感染史為一特點(diǎn)，且患者癥狀表現(xiàn)較輕，隱匿存在，以肩痛為又一特點(diǎn)。曾有一患者有“感冒”史，出差途中隨意服藥，有咳嗽、左肩痛史，拍片發(fā)現(xiàn)左上球形陰影，擬診為肺癌，準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前1天常規(guī)胸片復(fù)查，病灶消失。因?yàn)樵谂腦線片及CT后直至術(shù)前1天的約兩周時(shí)間內(nèi),口服先鋒霉素4號(hào)而治愈。

Rose對(duì)17例鼻咽腔分泌物培養(yǎng)，肺炎球菌為9例。李氏的21例患者，反復(fù)查痰培養(yǎng)，也只有3例得到病原菌 (肺炎鏈球菌、哈夫尼亞菌及大腸桿菌)。所以確診并不容易，重要的還是靠排除診斷。

球形肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

白細(xì)胞升高和血沉加快。

球形病灶及中低密度陰影為多，多數(shù)病灶邊緣模糊，無(wú)分葉及毛刺征;肺門淋巴結(jié)也不腫大;體層攝影顯示病灶輪廓不清。多數(shù)患者病灶周圍及肺門方向有較長(zhǎng)索狀陰影，及所謂“局部充血征象”提示腫塊為炎癥。

球形肺炎容易與哪些疾病混淆？

如上所述，最主要的鑒別診斷是與肺癌，或更進(jìn)一步地說(shuō)是需要周圍型肺癌。肺癌越小，越靠外圍，其作為惡性病變的分葉、毛刺、胸膜牽引征越不明顯，而與球形肺炎相混淆。有人認(rèn)為胸片上球型病灶的一半以上邊緣模糊為肺炎表現(xiàn)，相反肺癌大部邊緣清晰。

另外是肺栓塞，近來(lái)發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多。有人總結(jié)其外圍的病灶呈“楔狀影”的典型表現(xiàn)者并不多見(jiàn)，而多表現(xiàn)為球型或類圓形，也是需要注意鑒別的。

典型的肺炎病灶大都在1～2周內(nèi)消退吸收。有人統(tǒng)計(jì)大葉肺炎病灶67.4%在18天內(nèi)吸收。Lslael等人認(rèn)為87%肺炎可在4周內(nèi)吸收，正常吸收4周以上者稱之為延遲吸收，8周以上者為不全吸收。球形肺炎無(wú)論從病灶部位，還是從病原性上，與大葉肺炎有所不同。多數(shù)作者贊成在1～2個(gè)月內(nèi)一邊努力從做各方面的鑒別診斷，一方面積極抗感染治療(包括抗結(jié)核治療)，消散遷延的病灶是令人不安的難題。作者見(jiàn)有長(zhǎng)達(dá)半年才吸收的球形病灶，因患者膽小多次拒絕手術(shù)，而后自愈。當(dāng)然也多次服藥，均因無(wú)效而中止。

CT和經(jīng)皮肺穿刺活檢為球形病灶的確診提供了有效的手段。CT對(duì)病灶的密度、邊緣、支氣管造影等更為確切。村田等人研究了球形肺炎吸收前后的高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn)，認(rèn)為此種檢查對(duì)鑒別診斷有幫助。炎癥內(nèi)部均勻，小的腫瘤因變性而不勻，尤其是鱗癌。末梢性小型腫瘤與血管關(guān)系密切，而與炎癥關(guān)系不大。有人認(rèn)為炎癥不涉及兩根以上有關(guān)血管，也有的說(shuō)炎癥幾乎與肺靜脈無(wú)關(guān)。村田的3例有多支引進(jìn)引出的動(dòng)靜脈，塊影消失后“血管影”亦消失，恢復(fù)原狀。球形肺炎的HRCT下表現(xiàn)還有近端支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、附近血管的不整像，灶周的支氣管血管成束(bundle)的不整像，都對(duì)診斷有幫助。經(jīng)皮肺穿刺對(duì)大多數(shù)病灶，對(duì)絕大多數(shù)癌性病灶都能確診，應(yīng)向社會(huì)廣為解釋，以求得患者的配合，以免誤診。

球形肺炎可以并發(fā)哪些疾病？

嚴(yán)重?cái)⊙Y者可并發(fā)感染性休克甚至ARDS，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。并發(fā)心肌炎時(shí)出現(xiàn)心律失常，如期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)約25%病人有胸膜滲出，但僅1%左右出現(xiàn)膿胸，抗生素廣泛使用后，膿胸少見(jiàn)。個(gè)別病人肺泡內(nèi)的纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成、纖維化，出現(xiàn)機(jī)化性肺炎。

球形肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

避免淋雨受寒、疲勞、醉酒等誘發(fā)因素。

對(duì)于易感人群可注射肺炎鏈球菌疫苗。上個(gè)世紀(jì)20年代曾用過(guò)肺炎鏈球菌疫苗，由于抗生素的興起而被屏棄，隨著耐藥菌的增加，近十余年來(lái)，疫苗接種又重新受到重視。多采用多型組合的純化莢膜抗原疫苗。目前有商品供應(yīng)的疫苗含肺炎鏈球菌型特異多糖抗原中的23種抗原，覆蓋85%～90%引起感染的肺炎鏈球菌菌型。雖然對(duì)精確的保護(hù)水平尚不甚了解，因?yàn)橥ǔ２荒茏骺贵w效價(jià)測(cè)定，一般認(rèn)為健康人注射肺炎鏈球菌疫苗后2～3周，血清內(nèi)出現(xiàn)抗體，4～8周抗體效價(jià)持續(xù)增高，可降低肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)病率，有效率超過(guò)50%。保護(hù)的期限至少1年以上。對(duì)于高危人群，5～10年后需重復(fù)接種。

適宜接種人群為肺炎鏈球菌易感的2歲以上兒童和成人，包括65歲以上的老年人、慢性心肺疾病患者、脾功能不全或無(wú)脾者、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、肝硬化、腎衰竭、HIV感染、器官移植及其他與免疫抑制有關(guān)疾病的病人。反復(fù)上呼吸道感染包括中耳炎和鼻竇炎，一般不認(rèn)為是注射疫苗的指征。接種疫苗后約半數(shù)在注射部位出現(xiàn)紅斑和(或)疼痛，1%出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛或局部明顯反應(yīng)，5%出現(xiàn)過(guò)敏性或其他明顯反應(yīng)，5年內(nèi)重復(fù)接種者易有較強(qiáng)的局部反應(yīng)。

球形肺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

一經(jīng)疑似診斷應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。我國(guó)臨床分離菌株約90%對(duì)青霉素G敏感。對(duì)于敏感菌株，青霉素G是首選藥物。對(duì)無(wú)并發(fā)癥的肺炎鏈球菌肺炎推薦給青霉素G 80萬(wàn)～240萬(wàn)U靜脈注射，每4～6小時(shí)1次。輕癥患者可口服青霉素V 250～500mg，每6小時(shí)1次。其他有效藥物包括青霉素類如氨芐西林、阿莫西林，頭孢菌素類如頭孢唑林、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢噻肟、頭孢曲松，新一代氟喹諾酮類如左氧氟沙星、司氟沙星(司帕沙星)、莫西沙星、加替沙星，以及紅霉素、阿奇霉素和克林霉素等?？诜^孢菌素和新氟喹諾酮類在門診和部分地區(qū)已成為青霉素敏感菌株治療的替換藥物?？咕幬锆煶桃话銥?～7天，或在退熱后3天停藥。

國(guó)外已有20%～40%的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素中度耐藥或高度耐藥(PRSP)。我國(guó)的耐藥率尚低，中度耐藥可采取加大青霉素劑量而獲得有效治療的方法。頭孢丙烯、頭孢噻肟、頭孢曲松和新的氟喹諾酮類藥物對(duì)大多數(shù)中度耐藥菌株有效。

目前，青霉素高度耐藥菌株在我國(guó)甚少為0～5%，這些菌株對(duì)其他許多抗生素也往往耐藥。病原學(xué)治療，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)。萬(wàn)古霉素對(duì)所有肺炎鏈球菌均有抗菌活性，可作為伴有青霉素高耐藥菌株易感因素的重癥患者的首選藥物。

如疑有腦膜炎時(shí)，病人應(yīng)給予頭孢噻肟2g靜脈注射，每4～6小時(shí)1次或頭孢曲松1～2g靜脈注射，每12小時(shí)1次，同時(shí)給予萬(wàn)古霉素1g靜脈注射，每12小時(shí)1次，可加用利福平600mg/d口服，直至取得藥敏結(jié)果。對(duì)膿胸病人，除給予抗生素外，治療應(yīng)包括局部引流。慢性包裹性膿胸應(yīng)考慮外科肋間切開(kāi)引流。

用適當(dāng)抗菌藥物后，高熱一般在24h內(nèi)消退，或數(shù)天逐漸下降。體溫再升或3天后仍不退者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因還有混雜細(xì)菌感染，藥物熱或存在其他并存的疾患。有腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，肺炎雖在治療后消散，但阻塞因素未除，仍可再度出現(xiàn)肺炎。

支持治療包括臥床休息、補(bǔ)充液體及針對(duì)胸膜疼痛使用止痛劑。有發(fā)紺、明顯缺氧、嚴(yán)重呼吸困難、循環(huán)紊亂或譫妄的病人應(yīng)入ICU監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)期間要密切隨訪動(dòng)脈血?dú)?，尤其是在COPD患者。

一般主張對(duì)35歲以上的病人要隨訪X線檢查。胸部X線檢查可能要在幾周之后才能看到浸潤(rùn)消散，病情嚴(yán)重及有菌血癥或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治療開(kāi)始后6周或6周以上仍然有浸潤(rùn)，應(yīng)懷疑其他疾病如原發(fā)性支氣管癌或結(jié)核之可能。

(二)預(yù)后

針對(duì)病原進(jìn)行治療一般預(yù)后良好。