三尖瓣關(guān)閉不全疾病
疾病介紹
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由于先天性或后天性因素致三尖瓣病變或三尖瓣環(huán)擴張，導(dǎo)致三尖瓣在收縮期不能完全關(guān)閉時稱三尖瓣關(guān)閉不全。該病有功能性和器質(zhì)性兩種，前者多繼發(fā)于導(dǎo)致右心室擴張的病變，發(fā)病率相當(dāng)高，如原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣病變、肺動脈瓣或漏斗部狹窄、右心室心肌梗塞等。后者可為先天性異常如Ebstein畸形及共同房室通道，也可為后天性病變?nèi)顼L(fēng)濕性炎癥、冠狀動脈病變致三尖瓣乳頭肌功能不全、外傷及感染性心內(nèi)膜炎等。該病預(yù)后視原發(fā)病因的性質(zhì)和心力衰竭的嚴(yán)重度而定，原發(fā)性肺動脈高壓癥和慢性肺源性心臟病所致者預(yù)后常較二尖瓣病變或房間隔缺損所致者更差。內(nèi)科治療可緩解癥狀，外科手術(shù)可治愈。
病因
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三尖瓣關(guān)閉不全是由什么原因引起的？
三尖瓣關(guān)閉不全多由肺動脈高壓及三尖瓣擴張引起。常見于顯著二尖瓣病變及慢性肺心病，累及右心室的下壁心肌梗塞，風(fēng)濕性或先天性心臟病肺動脈高壓引起的心力衰竭晚期，缺血性心臟病，心肌病；少見者如風(fēng)濕性三尖瓣炎后瓣膜縮短變形，常合并三尖瓣狹窄；先天性Ebstein畸形；感染性心內(nèi)膜炎所致的瓣膜毀損；三尖瓣脫垂，此類病人多伴有二尖瓣脫垂，常見于馬凡綜合征；亦可見于右心房粘液瘤，右心室心肌梗塞及胸部外傷后。
后天性單純的三尖瓣關(guān)閉不全可發(fā)生于類癌綜合征，因類癌斑塊常沉著于三尖瓣的心室面，并使瓣尖與右心室壁粘連，從而引起三尖瓣關(guān)閉不全，此類病人多同時有肺動脈瓣病變。三尖瓣關(guān)閉不全時常有右心明顯擴大。
癥狀
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三尖瓣關(guān)閉不全有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一、癥狀
重者有疲乏、腹脹等右心衰竭癥狀。并發(fā)癥有心房顫動和肺栓塞。
二、體征
(一)血管和心臟
①頸靜脈怒張伴明顯的收縮期搏動，吸氣時增強，反流嚴(yán)重者伴頸靜脈收縮期雜音和震顫。
②右心室搏動呈高動力沖擊感。
③重度反流時，胸骨左下緣有第三心音，吸氣時增強。
④三尖瓣關(guān)閉不全的雜音為高調(diào)、吹風(fēng)樣和全收縮期，在胸骨左下緣或劍突區(qū)最響，右心室顯著擴大占據(jù)心尖區(qū)時，在心尖區(qū)最明顯。雜音隨吸氣增強，當(dāng)右心衰竭，心搏量不能進一步增加時，此現(xiàn)象消失。
⑤嚴(yán)重反流時，通過三尖瓣血流增加，在胸骨左下緣有第三心音后的短促舒張期隆隆樣雜音。
⑥三尖瓣脫垂有收縮期喀喇音。⑦可見肝臟收縮期搏動。
(二)體循環(huán)淤血征
三尖瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征與瓣膜關(guān)閉不全的程度有關(guān)。輕度關(guān)閉不全臨床上不易覺察。較嚴(yán)重者可有疲乏、胃納不佳、肝區(qū)脹痛、腹部膨脹和下肢水腫等。
(三)診斷，主要依靠輔助檢查
X線照片示右心房和右心室肥大，心臟右緣凸出，同時半有其他瓣膜病變造成的改變。
心電圖示心房肥大，P波高寬;并有右束支傳導(dǎo)阻滯或右心室肥大，甚至心肌勞損。常有心房顫動。
超聲心動圖及多普勒檢查：切面超聲可探測三尖瓣環(huán)的大小，了解瓣膜的增厚情況，有助于分首辨相對性和器質(zhì)性病變。三尖瓣關(guān)閉不全時，超聲造影可見微泡往返于三尖瓣;多普勒能直接監(jiān)測到右室至右房的異常信號，并可估計返流的程度。
心導(dǎo)管檢查表現(xiàn)為右心房壓力波形的V波突出，y降支變陡，在吸氣時更為明顯。右心房壓力波形與右心室壓力波形相似，僅振幅較小，稱為右室化的右房壓，是重度三尖瓣返流的表現(xiàn)。
心血管造影檢查：右室造影、右前斜位電影攝影可顯示三尖瓣返流及其程度。但由于心導(dǎo)管跨過三尖瓣，有潛在性假陽性。
三尖瓣關(guān)閉不全的診斷，應(yīng)包括對關(guān)閉不全程度的了解。典型的臨床體征對診斷重度三尖瓣關(guān)閉不全有一定價值。過去用右心室造影作為診斷可疑病例和估計返流程度的手段。近年來，超聲和多普勒檢查已逐漸替代了創(chuàng)傷性檢查
檢查
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三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)該做哪些檢查？
(一)X線檢查 可見右心室、右心房增大。右房壓升高者，可見奇靜脈擴張和胸腔積液;有腹水者，橫膈上抬。透視時可看到右房收縮期搏動。
(二)心電圖檢查 可示右室肥厚勞損，右房肥大;并常有右束支傳導(dǎo)阻滯。
(三)超聲心動圖檢查 可見右心室、右心房增大，上下腔靜脈增寬及搏動;連枷樣三尖瓣。二維超聲心動圖聲學(xué)造影可證實反流，多普勒超聲檢查可判斷反流程度和肺動脈高壓。
鑒別
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三尖瓣關(guān)閉不全容易與哪些疾病混淆？
應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全低位室間隔缺損相鑒別。
二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)典型的吹風(fēng)樣收縮期雜音并有左心房和左心室擴大。
三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，吸氣時因回心血量增加可使雜音增強，呼氣時減弱。肺動脈高壓時，肺動脈瓣第二心音亢進，頸靜脈v波增大?？捎懈闻K搏動，腫大。心電圖和X線檢查可見右心室肥大。超聲心動圖可明確診斷。
并發(fā)癥
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三尖瓣關(guān)閉不全可以并發(fā)哪些疾?。?
風(fēng)濕性心臟瓣膜病中, 三尖瓣病變通常與左心瓣膜病變同時存在, 單純性累及三尖瓣者極少見。這說明聯(lián)合瓣膜病變是其特征之一, 此類病人不但合并有肺血管阻力增高, 繼發(fā)呼吸功能損害。而且有體循環(huán)靜脈壓力增高, 胃腸道瘀血, 消化功能不良。
風(fēng)濕性心臟瓣膜病三尖瓣病變, 手術(shù)后期心功能恢復(fù)不佳或死亡的主要原因是并發(fā)右心衰竭與靜脈壓升高, 主要臨床表現(xiàn)為頸靜脈怒張, 肝大, 腹水, 低蛋白血癥, 藥物治療僅能短期緩解, 而再次手術(shù)死亡率極高。
預(yù)防
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三尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)該如何預(yù)防？
對于某些疾病如原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣病變、肺動脈瓣或漏斗部狹窄、右心室心肌梗塞等或應(yīng)時刻警惕和預(yù)防功能性三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生；而在另一些疾病如先天性異常中的Ebstein畸形及共同房室通道，和一些后天性病變?nèi)顼L(fēng)濕性炎癥、冠狀動脈病變致三尖瓣乳頭肌功能不全、外傷及感染性心內(nèi)膜炎等，也應(yīng)注意是否有發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)。
治療
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相對性三尖瓣關(guān)閉不全程度輕者在原發(fā)其它瓣膜病變糾治后，經(jīng)過一段時間的恢復(fù)，由于右心室壓力下降，右心縮小，其關(guān)閉不全的程度大多減輕，甚至消失，但部分重癥風(fēng)濕性心臟病患者，術(shù)后數(shù)日內(nèi)三尖瓣返流所造成的血流動力學(xué)障礙是促成低心排血量，進而導(dǎo)致手術(shù)死亡的因素之一，還有部分肺動脈高壓病人則得不到預(yù)期效果，術(shù)后長期處于右心衰竭，故近年來主張對中等度以上的三尖瓣關(guān)閉不全，在其他瓣膜手術(shù)完成后，同期施行三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)，以期得到較滿意的效果。
器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，一般都需手術(shù)治療，病變輕者，可先直視切開融合的交界，再行瓣環(huán)成形術(shù)；病變較重者，應(yīng)行瓣膜替換術(shù)。
三尖瓣成形術(shù)：常用方法有三種
①瓣環(huán)縫縮術(shù)，沿前瓣和后瓣交界處及后瓣瓣環(huán)用雙頭無創(chuàng)傷縫線作1～2針褥式縫合，兩側(cè)都襯墊片，結(jié)紥后短縮瓣環(huán)，
②De Vega術(shù)，用帶雙頭針的無創(chuàng)傷縫線沿前瓣和后瓣瓣環(huán)作雙層交叉連續(xù)縫合，兩端進出針處各帶一墊片，收緊縫線結(jié)紥，以縮短擴大的后瓣和前瓣基部瓣環(huán)，
③Carpentier環(huán)固定術(shù)，Carpentier環(huán)是仿照三尖瓣環(huán)形態(tài)，用不銹鋼制成的橢圓形半圓環(huán)，外用滌綸布包裹，有不同的號碼，手術(shù)時沿三尖瓣環(huán)放置褥式縫線，再縫于適合號碼的Carpentier環(huán)上，結(jié)紥固定后即可將擴大的前瓣和后瓣基部瓣環(huán)縮小，而使三尖瓣恢復(fù)對合良好，經(jīng)改良的carpentier環(huán)，采用彈性材料制環(huán)，能適應(yīng)心臟周期房室環(huán)的活動，減少縫合圈上的應(yīng)力，從而減少撕脫的可能性。
