肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種遺傳性疾病，其特征為心室肥厚，心腔無擴(kuò)大。HCM又稱特發(fā)性主動(dòng)脈瓣下狹窄(idiopathic subaortic stenosis，ISS)和不對(duì)稱性室間隔肥厚(Asym-metric septal hypertrophy，ASH)。臨床表現(xiàn)多樣化，是較大兒童及青少年猝死原因之一。小兒肥厚型心肌病包括一組不同病因的疾病，其特征是具有異常的不能解釋的心室肥厚而心腔不擴(kuò)大，以左心受累為主，右室心肌亦可受累，心室肥厚不對(duì)稱、不均勻，心室腔變小，以左室血液充盈受阻、左室舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)，組織學(xué)上呈現(xiàn)心肌纖維排列紊亂的一組心肌疾病。1869年由Liouville和Hallopeau首先描述了HCM。

小兒肥厚型心肌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因目前已證實(shí)HCM是一種常染色體顯性遺傳病。先證者的同胞50%受累。大約50% HCM是由7個(gè)編碼收縮蛋白基因突變引起，其中肌球蛋白重鏈基因突變占30%～40%。雖然相同基因突變所致的HCM親屬間常有顯著不同的臨床表現(xiàn)，但有幾項(xiàng)研究表明HCM的表型主要由遺傳缺陷所決定，如特定的形態(tài)學(xué)改變及猝死的發(fā)生等均與某種基因突變有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，但近年來由于在代謝、遺傳和分子水平研究取得重大進(jìn)展，兩者的分界已模糊不清。

1.原發(fā)性肥厚型心肌病 原發(fā)性HCM可呈家族性發(fā)病，也可有散發(fā)性發(fā)病，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，散發(fā)者占2/3，有家族史者占1/3。家族性發(fā)病的患者中，50%的HCM病因不明確，50%的家系中發(fā)現(xiàn)有基因突變。遺傳方式以常染色體顯性遺傳最為常見，約占76%。

(1)遺傳因素：HCM具有遺傳異質(zhì)性，許多基因、多種突變都參與了HCM的發(fā)病(表1)。Jarcho應(yīng)用基因連鎖分析技術(shù)首次在家族性HCM患者中發(fā)現(xiàn)14號(hào)染色體q1長(zhǎng)臂上的心臟β-肌凝蛋白重鏈(β-MHC)基因的錯(cuò)義突變;此后Thierfelder等相繼發(fā)現(xiàn)了在染色體1q3，11P13-q13及15q2上與HCM有關(guān)的基因突變。目前發(fā)現(xiàn)20%～30%的家族性HCM患者致病基因突變位于心臟β-MHC基因。Fananapazir發(fā)現(xiàn)β-MHC基因錯(cuò)義突變絕大多數(shù)位于MHC的頭部和桿狀的交界區(qū)，所有β-MHC基因密碼突變均發(fā)生于翻譯ATP酶的密碼、肌動(dòng)蛋白附著部位及肌球蛋白附著部位有關(guān)的DNA片段上;目前僅發(fā)現(xiàn)1種β-MHC基因的缺失突變，為β-MHC蛋白末端缺少5個(gè)氨基酸。對(duì)一些突變家族的分析表明，β-MHC基因的突變可表現(xiàn)為獨(dú)立起源，提示β-MHC基因突變存在散發(fā)型。α-MHC基因突變引起的家族性HCM較少見，約占3%。目前發(fā)現(xiàn)HCM的α-MHC基因錯(cuò)義突變有兩種。心肌肌鈣蛋白T(CTn-T)基因上錯(cuò)義突變引起家族性HCM，占15%，共有7種突變與HCM的發(fā)病有關(guān)。 HCM患兒心肌肥厚程度、肥厚的分布、發(fā)病年齡、臨床類型及心源性猝死發(fā)生率的不同與基因突變有關(guān)(表2)。其中β-MHC基因突變是目前研究的熱點(diǎn)，Anan將β-MHC錯(cuò)義突變分為3組：良性突變，外顯子15，16，23上的保守性突變，估計(jì)壽命接近正常;惡性突變，外顯子13，14，19上的突變，估計(jì)壽命明顯縮短，早期病死率高，原因是基因突變阻抑了肌球蛋白的結(jié)構(gòu)變化，或者是改變了肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白及其他分子間的相互作用;中性突變，多位于次要區(qū)域或在二級(jí)結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生中度變化，其表型介于良、惡性之間，可中度影響估計(jì)壽命。 另外，研究發(fā)現(xiàn)HCM患者中HLA-DRW4，A9，B5和B4抗原的檢出率較高，梗阻性HCM患者中有HLA-DRW4者占73%。HCM與HLA-B27、DR3、DR4相關(guān)聯(lián)。國(guó)內(nèi)張之炯發(fā)現(xiàn)家族性HCM的致病基因或易感基因與HLA-DQA1與DQB1之間距離很近，認(rèn)為HCM的致病除基因突變外，可能還存在1個(gè)位于HLA-DQA1與DQB1之間的易感基因。

(2)原癌基因表達(dá)異常：原癌基因(proto-oncogene)的活化與心肌肥厚的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。HCM患者心肌細(xì)胞內(nèi)fos，myc和H-ras癌基因不同程度升高，去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ和甲狀腺素在心肌肥厚發(fā)生過程中起重要作用，與其促進(jìn)原癌基因表達(dá)增強(qiáng)有關(guān)。去甲腎上腺素通過α受體激活磷酸肌醇/蛋白激酶-C系統(tǒng)而激活原癌基因。原癌基因參與心肌肥厚的形成，并可能是肥厚型心肌病的始動(dòng)因素之一。

(3)兒茶酚胺異常：Grover-McKay等的研究表明，心臟內(nèi)可能存在兒茶酚胺受體，服用致臨界高血壓劑量的去甲腎上腺素能引起HCM;刺激腎上腺素能神經(jīng)可增加左室流出道的壓力梯度并降低左室舒張順應(yīng)性，而β受體阻滯藥可逆轉(zhuǎn)上述反應(yīng);胎兒在發(fā)育期室間隔不成比例的增厚和心肌纖維排列紊亂之所以不能正常消退，可能是由于去甲腎上腺素和心肌受體之間存在缺陷而受阻所致，提示機(jī)體兒茶酚胺分泌增加和(或)機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的過度敏感，可引起心臟功能和形態(tài)變化，導(dǎo)致HCM。

(4)鈣調(diào)節(jié)異常：HCM倉(cāng)鼠心肌細(xì)胞內(nèi)鈣增加，維拉帕米可起預(yù)防和治療作用，實(shí)驗(yàn)性鈣超載可引起心室舒張功能損害，用鈣拮抗藥可改善HCM的臨床癥狀，高血鈣常與HCM共存(47%～72%)。上述事實(shí)提示鈣調(diào)節(jié)異?？赡軈⑴c了HCM的發(fā)病，但有待于進(jìn)一步證實(shí)。

(5)多因素作用：散發(fā)性病例可能是多因素作用的結(jié)果，具體機(jī)制不明。 2.繼發(fā)性肥厚型心肌病 繼發(fā)性HCM在嬰兒多見，常見原因有：

(1)小嬰兒母親患妊娠期糖尿病和胰島細(xì)胞增殖癥：妊娠期糖尿病使孕婦高血糖，造成胎兒也高血糖，從而刺激胎兒胰腺β細(xì)胞增生、肥大及胰島素分泌增多;胰島素的增多使胎兒機(jī)體內(nèi)對(duì)胰島素敏感的組織器官，如脂肪、肌肉、肝臟和心臟等體積可增加50%，而造成心肌肥厚。孕婦患胰島細(xì)胞增殖癥(nesidioblastosis)時(shí)，可直接造成孕婦高胰島素血癥，從而也使胎兒出現(xiàn)高胰島素血癥，同樣可造成心肌肥厚。

(2)代謝缺陷?。喝缛鈮A缺乏癥、糖原貯積病、戈謝病、GM1和GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病。代謝缺陷病是由于各種代謝酶的缺陷導(dǎo)致體內(nèi)糖原、脂質(zhì)等物質(zhì)在心肌、肝臟等部位的沉積，在心肌組織中沉積而造成心肌肥厚。如糖原貯積?、笮?Pompe病)即是由于缺乏α-1，4-葡萄糖苷酶(酸性麥芽糖酶)，引起糖原儲(chǔ)積于肌肉和心臟，造成心肌肥厚。

(3)Noonan綜合征：小兒HCM約1/3伴有此綜合征，而此綜合征中約25%有HCM，組織學(xué)上很難與家族性HCM區(qū)分。

(4)內(nèi)分泌紊亂：垂體前葉過度分泌生長(zhǎng)激素，可導(dǎo)致全身組織增生、肥大及物質(zhì)代謝紊亂，使幾乎所有的肢端肥大癥患者心臟肥大，少數(shù)形成HCM。生長(zhǎng)激素分泌過多引發(fā)HCM，與生長(zhǎng)激素促進(jìn)蛋白合成、使心肌細(xì)胞DNA合成增加、促進(jìn)心肌肥大有關(guān)，同時(shí)全身臟器增大及高代謝亦使心臟負(fù)荷加重。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，神經(jīng)生長(zhǎng)因子能引起心肌纖維排列紊亂及心肌肥厚;帶有人的血管緊張素-Ⅰ受體(ATI-R)的基因模型[TGR(h-ANF-hAT1-R2)]研究表明，血管緊張素受體的輸入可能是心肌肥厚的獨(dú)立決定因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)鈣的內(nèi)環(huán)境改變亦可引起心肌肥厚，提示內(nèi)分泌紊亂與HCM的發(fā)病有一定關(guān)系。內(nèi)分泌紊亂引起的HCM與原發(fā)性HCM不同，其心室肌同軸性增厚，而非室間隔不對(duì)稱性肥厚或乳頭肌、心尖部局限性肥厚，同時(shí)有心腔擴(kuò)大，而無左室流出道狹窄。

3.病理

(1)大體改變：外觀心臟擴(kuò)大，心肌肥厚，可見散在纖維化病灶，乳頭肌肥大，心室游離壁和室間隔均肥厚。多數(shù)為不對(duì)稱性肥厚(95%)，少數(shù)為對(duì)稱性心肌肥厚(5%)。乳頭肌常移位，造成二尖瓣前葉關(guān)閉不全;二尖瓣增厚、前葉鈣化，可見嚴(yán)重的二尖瓣脫垂(3%)。10%～15%可有左、右心室流出道梗阻。冠狀動(dòng)脈正?；蚣?xì)小，但心壁內(nèi)微小動(dòng)脈壁可增厚或阻塞。

(2)組織學(xué)改變：心肌纖維肥大，排列紊亂，核增大且形態(tài)明顯異常，核周有“光環(huán)”圍繞，線粒體增生、變性，心內(nèi)膜非特異性增厚，房室束分叉部及左束支起始段拉長(zhǎng)、變扁，細(xì)胞變細(xì)，脂肪浸潤(rùn)。

4.病理生理 HCM的主要病理生理特點(diǎn)為左室流出道梗阻、微血管性心肌缺血及舒張性心力衰竭而導(dǎo)致的心輸出量下降。

(1)左室流出道梗阻：HCM患者肥厚的室間隔突入左室流出道，同時(shí)加上流體力學(xué)上的“射流效應(yīng)(venturi effect)”，使左室流出道血流速度加快，二尖瓣前葉在心室收縮期前向移動(dòng)，導(dǎo)致左室流出道狹窄，使左室腔與左室流出道間出現(xiàn)壓力階差，此乃HCM最具特征性的改變。壓力階差是由于左室高動(dòng)力性收縮在收縮早期將大部分血液快速射入主動(dòng)脈后，左室仍繼續(xù)等容收縮造成的。心臟負(fù)荷狀態(tài)或心肌收縮力的改變可使壓力階差發(fā)生變化。強(qiáng)心藥、擴(kuò)血管藥及異丙腎上腺素等藥物、運(yùn)動(dòng)和Valsalva動(dòng)作時(shí)，可使壓力階差升高。左室流出道梗阻導(dǎo)致左室收縮壓、室壁張力和心肌需氧量增加，誘使心肌異常肥大。肥厚心肌是形成心律失常、產(chǎn)生心肌缺血、影響心肌順應(yīng)性和左室充盈的病理基礎(chǔ)。

(2)左室收縮功能和舒張功能障礙：由于HCM患兒心肌細(xì)胞間結(jié)締組織增多，心腔僵硬度增高，使心肌順應(yīng)性明顯減低，心室舒張功能障礙。心肌肥厚程度越明顯，分布越廣泛，心臟舒張功能受損越嚴(yán)重。心室舒張功能障礙與局部心肌排列紊亂誘發(fā)心肌在舒縮過程中不同步、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致心肌松弛減慢和電機(jī)械活動(dòng)異常，以及心室舒張壓升高和心室舒張期充盈阻力增加等有關(guān)。HCM患兒心腔變小，導(dǎo)致心室前負(fù)荷儲(chǔ)備能力下降，此可能是左室舒張功能障礙導(dǎo)致勞力性呼吸困難、疲勞和運(yùn)動(dòng)耐力下降的重要機(jī)制。心室舒張功能障礙常表現(xiàn)為左房排空減慢及左室早期舒張減慢和對(duì)左房收縮的依賴性增加，患兒常有左房壓升高和肺淤血等癥狀。少數(shù)(10%)HCM患兒可出現(xiàn)左室收縮功能異常，此與室壁變薄、明顯的心肌纖維化和心腔擴(kuò)大有關(guān)，常導(dǎo)致難治性心衰，預(yù)后差。

(3)微血管性心肌缺血：HCM患兒心肌缺血與下列因素有關(guān)：

①支配心肌纖維化區(qū)域的心肌壁內(nèi)小動(dòng)脈中層和內(nèi)膜增厚，小動(dòng)脈狹窄或阻塞。

②冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管密度降低，冠脈儲(chǔ)備功能受損，心內(nèi)膜下心肌缺血的易感性升高。

③運(yùn)動(dòng)和心動(dòng)過速時(shí)，左室舒張壓升高及舒張功能損害加重，可使心內(nèi)膜下心肌冠脈灌注明顯降低。

④左室等容收縮期不同步收縮導(dǎo)致心肌耗氧量增加。

⑤心肌纖維索帶(肌橋)壓迫冠脈或小冠狀動(dòng)脈。同時(shí)，HCM患者心室舒張功能障礙，心搏出量下降，可造成心肌缺血而發(fā)生心絞痛或心肌梗死。心肌缺血和心絞痛是HCM的重要特征。

小兒肥厚型心肌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

兒童HCM多無明顯癥狀，常因心臟雜音或家族中有HCM患者而首次就診。臨床表現(xiàn)具有多變性，并因發(fā)病年齡而不同。1歲以下嬰兒較1歲以上兒童嚴(yán)重。60%嬰兒HCM有左、右室流出道梗阻，常發(fā)生心力衰竭，多于1歲之內(nèi)死亡。1歲以上兒童通常無癥狀，只有少數(shù)發(fā)生左室流出道梗阻，但較嬰兒易發(fā)生猝死。嬰兒常見癥狀有呼吸困難、心動(dòng)過速、喂養(yǎng)困難，較重者發(fā)生心力衰竭，伴隨青紫。心臟擴(kuò)大，有心臟雜音或心律失常。少數(shù)兒童有呼吸加快、乏力、心悸、心絞痛、頭暈、暈厥前兆及暈厥，并可于活動(dòng)后發(fā)生猝死。即便無明顯癥狀，也有發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。心力衰竭罕見。體征有脈搏短促、心尖搏動(dòng)呈抬舉樣或雙重性搏動(dòng)。第1心音正常，第2心音多數(shù)正常，少數(shù)因左室流出道梗阻，出現(xiàn)反常分裂。胸骨左緣下端及心尖部有3/6級(jí)收縮期噴射性雜音，于運(yùn)動(dòng)后即時(shí)加強(qiáng)，蹲坐位減弱。 根據(jù)病史、家族史、臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖檢查，一般可以確診。

1.梗阻型HCM 診斷HCM必須首先排除其他原因引起的心肌肥厚，如先心病、高血壓、內(nèi)分泌代謝病等。若存在胸痛、暈厥、心悸等癥狀，心臟檢查發(fā)現(xiàn)心前區(qū)中晚期噴射性雜音，且雜音強(qiáng)度隨體位、屏氣、握拳等動(dòng)作的改變而改變，心電圖顯示左心室肥厚、ST-T改變和異常Q波時(shí)，要考慮梗阻型HCM的診斷。若符合下列條件：心導(dǎo)管示左室流出道收縮期壓差>2.67kPa(20mmHg)，或雖25%，而快速充盈期與心房收縮期二尖瓣血流速度之比(E/A比值)≤1，二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度(EF斜率)下降;放射性核素檢查左室舒張功能指標(biāo)異常;心導(dǎo)管檢查示肺毛細(xì)血管楔嵌壓>2.4kPa(18mmHg)，而無左室舒張末容量升高;有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查左心室射血分?jǐn)?shù)正常者。

小兒肥厚型心肌病應(yīng)該做哪些檢查？

1.一般血液檢查 主要是篩查可引起心肌肥厚的代謝性疾病，如檢查空腹血糖、血中肉堿、乳酸鹽、丙酮酸、氨基酸濃度等;檢查尿中氨基酸、有機(jī)酸等成分及其含量。

2.心內(nèi)膜心肌活檢 考慮手術(shù)治療時(shí)應(yīng)做心導(dǎo)管檢查和心血管造影，測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、壓力階差、心室肥厚部位及程度、心腔變形、流出道狹窄及瓣膜反流等情況，少數(shù)嬰兒HCM需做心肌活檢，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病)，但后者骨骼肌活檢可確定，而且安全。肥厚心肌纖維排列紊亂，心肌細(xì)胞異常巨大，核周常有“光環(huán)”圍繞，線粒體增生變性。組織化學(xué)測(cè)定有嚴(yán)重糖原堆積，免疫化學(xué)測(cè)定顯示肥厚心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增高，具有診斷意義。 3.遺傳學(xué)檢查 進(jìn)行家族史調(diào)查，并明確基因突變，并協(xié)助判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。

1.心電圖檢查 可顯示左室肥厚、ST段下降、T波倒置、左房肥大、異常Q波、QT間期延長(zhǎng)。少數(shù)出現(xiàn)預(yù)激綜合征或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯圖形。嬰兒患者常有右室肥厚，可能反映右室流出道梗阻。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可見室性期前收縮，室性及室上性心動(dòng)過速，竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。少數(shù)患兒心電圖正常，但大多數(shù)患兒心電圖明顯異常：

(1)左心室肥大。

(2)異常Q波(30%～50%)：深、窄而持久不變，多見于Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVF，aVL或V4，V5導(dǎo)聯(lián)。病理性Q波的形成，一方面與肥厚室間隔除極的初始向量向前上方運(yùn)行有關(guān)，造成Ⅱ，Ⅲ，avF為異常Q波，右胸導(dǎo)聯(lián)為高窄R波;另一方面與心肌纖維化、變性及排列紊亂致電動(dòng)力下降或消失有關(guān)，使室間隔向右前除極向量加入，造成左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。

(3)ST-T改變：可見以V3，V4為中心的巨大T波倒置。IHSS患兒胸導(dǎo)聯(lián)多數(shù)無深的倒置T波，甚至淺的倒置T波也很少見。

(4)心律失常：常見的有預(yù)激綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯和快速室性心律失常等，亦可見竇房結(jié)病變、室上性心動(dòng)過速等。由糖原貯積病(Pompe病)造成的HCM，其心電圖有典型的三聯(lián)征：短P-R間期、QRS波群異常高大和廣泛的T波倒置。心率變異性(HRV)檢查無助于對(duì)HCM高危猝死患者的檢測(cè);而QTc離散度測(cè)定顯示HCM患者QTc離散度明顯增高，且梗阻型QTc離散度顯著高于非梗阻型，QTc離散度與室間隔肥厚程度顯著正相關(guān)。QTc離散度是HCM伴室性心律失常及猝死的預(yù)報(bào)因子。

2.超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)診斷HCM較有意義，是HCM的確診手段。正常嬰幼兒室間隔厚度≤4mm，學(xué)齡前兒童≤5mm，年長(zhǎng)兒≤7mm，左室后壁與室間隔厚度相等。多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可監(jiān)測(cè)到下列改變：

(1)室間隔：室間隔非對(duì)稱性肥厚，活動(dòng)度差，心腔變小，左室收縮期內(nèi)徑縮小，室間隔與左室后壁厚度之比(IVS/LVPW)為1.3～1.5。心室壁增厚可侵犯不同部位：前間隔占10%～15%，前間隔和后間隔占20%～35%，單純室間隔后部、心尖部或前側(cè)壁約占20%，前側(cè)壁及室間隔占50%。

(2)左室流出道梗阻及壓力階差：左室流出道狹窄，主動(dòng)脈和左心室流出道壓力階差可達(dá)9.3kPa(70mmHg)以上。

(3)SAM現(xiàn)象：二尖瓣前葉收縮期前向移動(dòng)(systolic anterior motion of the anterior mitral leaflet，SAM)現(xiàn)象，與肥厚的室間隔相接觸。SAM現(xiàn)象始于收縮期前1/3末，在收縮期中1/3時(shí)與室間隔接觸，形成左室流出道狹窄。舒張期二尖瓣前葉與室間隔距離較正常者小。SAM現(xiàn)象可能與心肌缺血或心肌梗死、微小血管病變、心肌氧供需失衡、室壁活動(dòng)障礙和心肌大片變性纖維化有關(guān)。

(4)主動(dòng)脈瓣：主動(dòng)脈瓣收縮期撲動(dòng)，在收縮期提前關(guān)閉，呈半閉鎖狀態(tài)，等容舒張期時(shí)間延長(zhǎng)，部分患兒可有主動(dòng)脈瓣反流。

(5)心功能改變：左心室射血分?jǐn)?shù)下降;心室舒張功能障礙，可見心室舒張?jiān)缙谘鱁峰加速時(shí)間延長(zhǎng)，舒張?jiān)缙贓峰減低，E峰減速度DEF顯著減低，舒張晚期A峰代償性增高。

3.心導(dǎo)管 用超聲心動(dòng)圖檢查診斷HCM已可取代心導(dǎo)管檢查?？紤]手術(shù)治療時(shí)應(yīng)做心導(dǎo)管檢查和心血管造影，測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、壓力階差、心室肥厚部位及程度、心腔變形、流出道狹窄及瓣膜反流等情況。少數(shù)嬰兒HCM需做心肌活檢，以除外Pompe病(Ⅱ型糖原貯積病)，但后者骨骼肌活檢可確定，而且安全。左室腔與左室流出道收縮期壓差>2.67kPa(20mmHg)，左室舒張末壓增高。左心室造影示心腔縮小變形，主動(dòng)脈瓣下呈“S”形狹窄，心室壁增厚，室間隔不規(guī)則增厚突入心腔，左房也可同時(shí)顯影。心尖部HCM左心室造影可顯示“黑桃樣”改變。右室肥厚型HCM需行右室造影。

4.胸部X線檢查 X線檢查無特異性，肺血正?；蜉p度肺淤血，心臟大小正常或輕度左室增大。嬰兒患者多心臟擴(kuò)大，并有肺紋理增多，肺淤血現(xiàn)象。

5.磁共振成像 能提供更詳細(xì)的形態(tài)學(xué)資料，可檢測(cè)整體收縮正常的HCM患者區(qū)域性的左室不同步運(yùn)動(dòng)，對(duì)于分析由左室充盈指標(biāo)產(chǎn)生的模糊結(jié)果更有價(jià)值。 6.放射性核素檢查 可見左室舒張功能指標(biāo)包括左室舒張末容量、峰值射血率、峰值充盈率、高峰充盈時(shí)間及舒張末期前1/3的充盈分?jǐn)?shù)等異常。

小兒肥厚型心肌病容易與哪些疾病混淆？

1.繼發(fā)性心室肥厚

(1)先天性主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈瓣狹窄的繼發(fā)性心室肥厚：本病應(yīng)與先天性主動(dòng)脈縮窄及主動(dòng)脈瓣狹窄的繼發(fā)性心室肥厚鑒別。前者上肢動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)，血壓高，而下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓測(cè)不到。后者具有典型的主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音和收縮期咔噠音，主動(dòng)脈區(qū)第2音減弱。X線胸片可見升主動(dòng)脈段有狹窄后擴(kuò)張。超聲心動(dòng)圖檢查示主動(dòng)脈瓣開口小。左心導(dǎo)管檢查測(cè)壓，主動(dòng)脈瓣狹窄者左室與主動(dòng)脈之間有明顯的收縮壓階差，而HCM收縮壓階差見于左室流出道之間。嬰兒HCM尚需與下列心室肥厚的疾病鑒別：

(2)糖尿病母親分娩的嬰兒：有心室肥厚及低血糖，多數(shù)于生后數(shù)月內(nèi)自行緩解。

(3)Pompe?。盒氖曳屎?，并發(fā)心力衰竭，患兒舌大，肌力低下，心電圖P-R間期縮短，QRS波高電壓，骨骼肌活檢可確證。

(4)Noonan綜合征：先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，伴有特殊面容及智力低下。

2.與無害性雜音鑒別 無癥狀者尚應(yīng)與無害性雜音相鑒別。

3.原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 嬰兒HCM多出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)與原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥區(qū)別，后者左室明顯擴(kuò)大，收縮功能障礙，無心室肥厚。

小兒肥厚型心肌病可以并發(fā)哪些疾?。?

常并發(fā)心力衰竭、心律失常，易發(fā)生猝死。

小兒肥厚型心肌病應(yīng)該如何預(yù)防？

重視做好遺傳學(xué)咨詢工作，其他措施有待病因?qū)W研究的進(jìn)一步成果而定。

小兒肥厚型心肌病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.藥物治療 應(yīng)限制患者參加緊張或劇烈活動(dòng)，避免運(yùn)動(dòng)后發(fā)生猝死。洋地黃、異丙腎上腺素、多巴胺等正性肌力藥及強(qiáng)效利尿藥應(yīng)避免應(yīng)用。正性肌力藥可增加左室壓力階差，使臨床癥狀加重，并可引發(fā)室性心律失常。強(qiáng)效利尿藥減輕心室前負(fù)荷，致左室流出道梗阻加重。HCM收縮功能正常，因舒張功能障礙引起肺淤血，用利尿藥應(yīng)謹(jǐn)慎，并與普萘洛爾(心得安)合用。有癥狀的HCM采用β阻滯藥或鈣阻滯藥治療。對(duì)無癥狀的患者是否應(yīng)用尚有不同意見，但有明確的猝死家族史或嚴(yán)重心室肥厚的患者，則需用藥。

(1)β阻滯藥：通常用普萘洛爾(心得安)或阿替洛爾(氨酰心安)，具有抗交感神經(jīng)作用，可減慢心率，降低左室收縮力和室壁應(yīng)力，改善舒張功能。應(yīng)用普萘洛爾(心得安)治療，約1/3患兒癥狀完全緩解，但對(duì)肥厚的程度和進(jìn)展以及室性心律失常均無效用，也不能消除猝死的危險(xiǎn)。普萘洛爾(心得安)用量3～4mg/(kg?d)，根據(jù)癥狀及心律調(diào)節(jié)劑量，可增加到每天120mg，分3次服。

(2)鈣阻滯藥：維拉帕米(異搏定)、硝苯地平用于治療HCM。維拉帕米(異搏定)可有效減低左室壓力階差，改善舒張期充盈，并可減慢心率，降低血壓，使心肌氧耗下降，從而緩解臨床癥狀，并提高運(yùn)動(dòng)耐力。對(duì)β阻滯藥無效者，換用鈣阻滯藥，可獲效益。有嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者禁用維拉帕米(異搏定)。硝苯地平可舌下含服，作用同維拉帕米(異搏定)。曾報(bào)道嬰兒應(yīng)用硝苯地平或維拉帕米(異搏定)，致猝死增加，故不宜用于1歲以內(nèi)患兒。維拉帕米(異搏定)用量4～6mg/(kg?d)，分3次服，依據(jù)癥狀調(diào)節(jié)劑量。普萘洛爾(心得安)、維拉帕米(異搏定)可單用或聯(lián)合應(yīng)用，調(diào)節(jié)適當(dāng)用量后，應(yīng)長(zhǎng)期服用。

(3)胺碘酮：有嚴(yán)重室性心律失常選用胺碘酮治療，長(zhǎng)期用藥可改善舒張功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力及存活率。

2.解除梗阻 對(duì)于藥物治療無效的左室流出道梗阻患者，以往采用外科手術(shù)治療，做左室部分心肌切除術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。近年研究了兩種可代替外科手術(shù)、減輕左室流出道梗阻的有效方法：

(1)雙腔全自動(dòng)起搏器(DDD)：DDD治療可減輕嚴(yán)重左室流出道梗阻和二尖瓣關(guān)閉不全，患者耐藥癥狀得到改善，并提高了運(yùn)動(dòng)耐力。在右室安裝DDD，引起室間隔向相反方向運(yùn)動(dòng)，使收縮期左室流出道增寬，因此收縮期左室流出道血流速度減慢，二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)降低，從而進(jìn)一步減輕左室流出道梗阻和二尖瓣關(guān)閉不全。然而這些DDD起搏的即時(shí)作用并不能完全闡明DDD起搏引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。長(zhǎng)期的起搏治療，即使在DDD起搏暫時(shí)中斷，恢復(fù)竇性心律時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的改善仍很明顯。DDD作用機(jī)理仍待研究。曾報(bào)道應(yīng)用DDD治療抗藥的左室流出道梗阻HCM 84例，患者年齡11～77歲(平均49±16歲)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)81例，Ⅱ級(jí)3例，均有嚴(yán)重癥狀，其中暈厥35例(42%)，暈厥前兆41例(49%)。左室壓力階差休息時(shí)96mmHg±41mmHg 74例，激動(dòng)時(shí)>55mmHg 10例。經(jīng)DDD治療隨訪平均2.3年±0.8年，最長(zhǎng)3.5年，結(jié)果癥狀消除28例(33.3%)，改善47例(56%)，無改變7例(8.3%)，猝死2例(2.4%)，3年累計(jì)存活率97%。35例有暈厥發(fā)作者只有5例(6%)仍有暈厥發(fā)生。74例休息時(shí)壓力階差從96mmHg±41mmHg下降為27mmHg±31mmHg。該臨床研究結(jié)果提示DDD治療對(duì)于嚴(yán)重左室流出道梗阻，尤其是有暈厥發(fā)作的患者的預(yù)后有明顯改善。

(2)經(jīng)皮室間隔消融術(shù)(Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)：又稱化學(xué)間隔消融術(shù)(chemical septal ablation，CSA)。通過心導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈前降支的穿隔支注射乙醇，造成近端室間隔梗死、變薄，從而減輕左室流出道梗阻。較外科手術(shù)簡(jiǎn)便、安全，已用于治療左室流出道梗阻HCM的抗藥患者。術(shù)后近期結(jié)果提示大部分患者癥狀好轉(zhuǎn)，心功能改善，左室壓力階差下降。PTSMA可引起快速性心律失常。至于遠(yuǎn)期是否影響左心功能，仍需觀察。

(二)預(yù)后小兒HCM臨床表現(xiàn)多樣化，預(yù)后不一。嬰兒患者多于1歲內(nèi)死亡，心力衰竭為主要死亡原因。曾報(bào)道1歲以上兒童HCM 37例，包括18例無癥狀者，隨訪1～12年(平均9年)，死亡18例，年死亡率4.8%，高于成人的2%～3%。死亡原因：猝死11例(30%)，心力衰竭 2例(5%)，心肌切除術(shù)后3例(8%)，感染性心內(nèi)膜炎及自殺各1例。上述病例為選擇性住院的高?；颊撸∷缆矢?，不能代表總體情況。一般認(rèn)為正確估計(jì)病死率約為1%或更低。猝死常發(fā)生在年齡15～35歲，青少年及年輕成人HCM患者。猝死前大多無癥狀或僅有輕微癥狀，多于運(yùn)動(dòng)后發(fā)生。猝死高危的臨床指征有：

1.暈厥或心臟停搏史。

2.特異的遺傳缺陷，家族中有猝死或暈厥史。

3.青少年期。

4.嚴(yán)重左室肥厚。

5.動(dòng)態(tài)心電圖有室性心動(dòng)過速。