小兒急性上呼吸道感染（acute upper res piratory infections）是小兒最常見的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎”（感冒）、“急性咽炎”“急性扁桃體炎”等診斷名詞，也可統(tǒng)稱為上呼吸道感染，簡稱“上感”。鼻咽感染?？沙霈F(xiàn)并發(fā)癥，涉及鄰近器官如喉、氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼以及頸淋巴結等。有時鼻咽部原發(fā)病的癥狀已好轉或消失，而其并發(fā)癥可遷延或加重，故必須對上呼吸道感染及其并發(fā)癥的臨床特點作全面的觀察和分析，以便早期診斷，早期治療，提高療效，切不可認為是日常小病而輕率對待。

小兒急性上呼吸道感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.病原體 以病毒為主，可占原發(fā)上呼吸道感染的90%以上。支原體和細菌較少見。病毒感染后，上呼吸道黏膜失去抵抗力，細菌可乘虛而入，并發(fā)混合感染。

(1)常見病毒： ①鼻病毒(rhinovirus)：有100余種不同血清型，冠狀病毒(coronavirus)分離需特殊方法。兩者皆為常見的病原。其感染癥狀局限于上呼吸道，多在鼻部。 ②柯薩基病毒(parvovirus)及?？?ECHO)病毒：此類病毒均微小，屬于微小病毒(Picomavims)常引起鼻咽部炎癥。 ③流感病毒(influenza virus)：分甲、乙、丙三種血清型。甲型可因其抗原結構發(fā)生較劇烈的變異而導致大流行，估計每隔10～15年一次。乙型流行規(guī)模較小且局限。丙型一般只造成散發(fā)流行，病情較輕。以上三型在小兒呼吸道疾病中主要引起上感，也可以引起喉、氣管、支氣管、毛細支氣管炎和肺炎。 ④副流感病毒(parainfluenza virus)：分4種血清型。1型稱“紅細胞吸附病毒2型”(HA2);2型稱“哮吼類病毒”1型(HA1)，往往引起細支氣管炎或肺炎，也常出現(xiàn)哮吼;3型為地方性流行，全年均可發(fā)生，傳染性強，能引起嬰兒氣管炎和肺炎，多數(shù)1歲內可感染;4型又稱M-25，較少見，可在兒童及成人中發(fā)生上呼吸道感染。 ⑤呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus)：僅有一型，對嬰幼兒呼吸道有強致病力，可引起小流行。1歲以內嬰兒約75%左右發(fā)生毛細支氣管炎，30%左右致喉、氣管、支氣管炎及肺炎等。2歲以后毛細支氣管炎發(fā)病減少。5歲以后，僅表現(xiàn)為輕型上感，下呼吸道感染明顯減少。以上所述后三種病毒均屬于黏液病毒(表1)。在急性上呼吸道感染中以副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠狀病毒較為多見。 ⑥腺病毒(adenovirus)：有41種不同血清型，可致輕重不同的上呼吸道感染，如鼻咽炎、咽炎、咽-結合膜炎、濾泡性結膜炎，也可引起肺炎流行。3、7型腺病毒可持續(xù)存在于上呼吸道腺體中，可引起致死性肺炎。第8型腺病毒容易在學齡兒童中引起流行性角膜結膜炎。第3、7、11型可致咽、結膜炎。1979～1983年夏季曾由于游泳在北京引起3、7型腺病毒咽結膜熱流行。

(2)肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae)：又名肺炎原漿菌或胸膜肺炎樣微生物(簡稱PPLO)，不但引起肺炎，也可引起上呼吸道感染，肺炎多見于5～14歲小兒。

(3)常見細菌：僅為原發(fā)性上呼吸道感染的10%左右。侵入上呼吸道的繼發(fā)性細菌感染大多屬于β溶血性鏈球菌A組、肺炎球菌、嗜血流感桿菌及葡萄球菌，其中鏈球菌往往引起原發(fā)性咽炎?？ㄋ紊蚓?，是鼻咽部常見菌群之一，有時在呼吸道可發(fā)展為致病菌感染，且有增多趨勢，但次于肺炎鏈球菌和流感桿菌感染。 2.誘發(fā)因素 營養(yǎng)不良、缺乏鍛煉或過度疲勞，以及有過敏體質的小兒，因身體防御能力降低，容易發(fā)生上呼吸道感染。特別在消化不良、佝僂病以及有原發(fā)性免疫缺陷病或后天獲得性免疫功能低下的患兒，并發(fā)這類感染時，往往出現(xiàn)嚴重癥狀。在氣候改變較多的冬春季節(jié)，更易造成流行。必須指出，上呼吸道感染的發(fā)生發(fā)展不但取決于侵入的病原體種類、毒性和數(shù)量，且與宿主防御功能和環(huán)境因素有密切關系。如居住擁擠、大氣污染、被動吸煙、間接吸入煙霧，均可降低呼吸道局部防御能力，促使病原體生長繁殖。故加強鍛煉，改善營養(yǎng)狀況與環(huán)境衛(wèi)生對預防上感十分重要。

(二)發(fā)病機制小兒由于防御功能不完善，易患呼吸道感染。呼吸道黏液腺分泌不足，纖毛運動差，因而物理性的非免疫防御功能就較成人為差，分泌型IgA生成不足使氣道易受微生物侵襲。通過含有病毒的飛沫、霧滴，或經污染的用具進行傳播。常于機體抵抗力降低時，如受寒、勞累、淋雨等情況，原已存在或由外界侵入的病毒和(或)細菌，迅速生長繁殖，導致感染。此外，由于支氣管高反應性的存在，致使部分嬰幼兒因呼吸道感染等因素而誘發(fā)呼吸道變態(tài)反應性疾病。

輕重程度可相差很大，一般年長兒較輕，嬰幼兒時期則重癥較多。 1.潛伏期 大多為2～3日或稍久。 2.輕癥 只有鼻部癥狀，如流清鼻涕、鼻塞、噴嚏等，也可用流淚、微咳或咽部不適，可在3～4天內自然痊愈。如感染，涉及鼻咽及咽部，常有發(fā)熱、咽痛，扁桃體炎及咽后壁淋巴組織充血和增生，有時淋巴結可稍腫大。發(fā)熱可持續(xù)2～3日至1周左右。在嬰幼兒容易引起嘔吐及腹瀉。 3.重癥 體溫可達39～40℃或理高，伴有冷感，頭痛、全身無力、食欲銳減、睡眠不安等，不久即可因部微紅，發(fā)生皰疹和潰瘍，稱泡疹性咽炎。有時紅腫明顯，波及扁桃體，出現(xiàn)濾泡性膿性滲出物，咽痛和全身癥狀均加征，鼻咽分泌物從稀薄變成粘稠。頜下淋巴結顯著腫大，壓痛也明顯。如炎癥波及鼻竇、中耳或氣管，則發(fā)生其它癥狀，全身癥狀也較嚴重。較嚴重癥狀中，要注意高熱驚厥和急性腹痛，并與其它疾病作鑒別診斷。急性上呼吸道感染所致的高熱驚厥大多見于嬰幼兒，起病后1～2日連續(xù)幾次。急性腹痛有時很劇烈，多在臍部周圍，無壓痛，往往早期出現(xiàn)，大多為暫時性的，可能與腸蠕動亢進有關；但也可持續(xù)存在，有時與闌尾炎的癥狀相仿，多因并發(fā)急性腸系膜淋巴結炎所致。 4.急性扁桃體炎 是急性咽炎的一部分，其病程及并發(fā)癥與急性咽炎不全相同，因此可以單獨作為一個病，也可并入咽炎。由病毒所致者，有時在扁桃體表面可見白色斑點狀滲出物，同時軟腭及咽后壁可見小潰瘍，雙側頰粘膜充血伴散在出血點，但粘膜表現(xiàn)光滑，可與麻疹鑒別。由鏈球菌引起者，一般多在2歲以上小兒，發(fā)病時全身癥狀較多，可有高熱、冷感、嘔吐、頭痛、腹痛等，以后咽痛或輕或重，吞咽困難，扁桃體大多呈彌漫性紅腫、或同時顯示濾泡性膿性滲出物，患者舌質紅、或有苔厚。如不及時治療，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，主要是鼻竇炎、中耳炎及淋巴結炎。 5.血象 病毒感染一般白細胞偏低或在正常范圍內，但在早期白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分數(shù)可較高；細菌感染則白細胞總數(shù)大多增高，嚴重病例有時也可減低，但中粒細胞百分數(shù)仍增高。 6.病程 較輕病例發(fā)熱時間自1～2日至5～6日不等，但較重者高熱可達1～2周，偶可長期低熱，達數(shù)周，由于病灶未清除，須經較長時間才能痊愈。

小兒急性上呼吸道感染應該做哪些檢查？

缺少特異性診斷檢查。

1.血象 白細胞計數(shù)分類對區(qū)分病毒或細菌感染有一定意義。前者白細胞計數(shù)正?；蚱?，后者白細胞總數(shù)大多增高。本病多為病毒感染，一般白細胞偏低或在正常范圍，但在早期白細胞和中性粒細胞百分數(shù)較高;細菌感染時白細胞總數(shù)多增高，嚴重病例也可減低，但中性粒細胞百分數(shù)仍增高。

2.血生化檢查。

1.心電圖 必要時做心電圖檢查，以明確有無心肌損害。

2.X線檢查 做胸部X線檢查，明確有無并發(fā)支氣管炎或肺炎等。

1.與流感鑒別 流感有明顯流行病史，多有全身癥狀如高熱、四肢酸痛、頭痛等，可有衰竭狀態(tài)，一般鼻、咽癥狀如鼻分泌物多和咳嗽等，則較全身中毒癥狀為輕。 2.與消化系統(tǒng)疾病鑒別 嬰幼兒時期的上呼吸感染，往往有消化道癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉等，可誤診為原發(fā)性胃腸病。 3.與過敏性鼻炎鑒別 有些“感冒”患兒的全身癥狀不重，常打噴嚏、流清涕、鼻粘膜蒼白水腫，則應考慮過敏性鼻炎，在鼻拭涂片檢查時，如見嗜酸粒細胞增多，可助診斷。此病在學齡前及學齡兒童多見。 4.從血象鑒別 發(fā)熱較高。白細胞數(shù)較低時，應考慮常見的急性病毒性上呼吸道感染，并根據當?shù)亓餍星闆r及患兒接觸史，排除流感、麻疹、瘧疾、傷寒、結核病等。白細胞持續(xù)性增高時，一般考慮細菌感染，但在病毒感染早期也可高達15×109L左右，但中性粒細胞則很少超過75%。白細胞特別高時，則須排除細菌性肺炎、傳染性單核細胞增多癥和百日咳等。急性咽炎伴有皮疹、全身淋巴結腫及肝脾腫大者，應檢查異常淋巴細胞除外傳染性單核細胞增多癥。

上呼吸道急性感染如不及時治療，可引起很多并發(fā)癥，特別在嬰幼兒時期更為多見。并發(fā)癥可分三大類：①感染自鼻、咽部蔓延至附近器官，較為常見者為急性眼結膜炎、鼻竇炎、口腔炎、喉炎、中耳為及頸淋巴結炎，其它如咽后壁膿腫、扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎、支氣管炎及肺炎等亦不少見。②病原通過血循環(huán)播散至全身，細菌感染并發(fā)敗血癥時，可導致化膿性病灶，如皮下膿腫、膿胸、心包炎、腹膜炎、關節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、腦膿腫以及泌尿道感染等。③由于感染有變態(tài)反應對機體的影響，可發(fā)生風濕熱、腎炎、心肌炎、肝炎、紫癜、類風濕病及其他結締組織性疾病等。

①積極鍛煉：利用自然因素鍛煉體格十分重要，如經常開窗睡眠，戶外活動和體育運動等，都是積極的方法，只要持之以恒，經常進行，就能增強體質，防止上呼吸道感染。 ②講衛(wèi)生，避免發(fā)病誘因：衣服穿得過多或過少、室溫過高或過低、天氣驟變、環(huán)境污染和被動吸煙等，都是上呼吸道感染的誘因，應注意防范。 ③避免交叉感染：接觸病兒后要洗手，必要時穿隔離衣，隔離不但保護鄰近小兒，又可減少病兒發(fā)生并發(fā)癥，在一般托幼機構及醫(yī)院中可以執(zhí)行，在家庭中成人患者避免與健康兒接觸。病房要實行通風換氣，保持適宜的溫度，消毒出院病人的床鋪及常備清潔空床，以便隨時接收新病人。如有條件，可用紫外線照射病室與污染地區(qū)進行消毒，以免病原全播散。 ④藥物預防：卡慢舒，嬰幼兒5ml，兒童10ml口服，一日3次，3～6個月為一療程。左旋四咪唑，2.5mg(kg·d)，一周服2天，3個月為一療程。中藥黃芪每日6～9g連服2～3個月。以上藥物具有提高機體細胞及體液免疫功能，反復上呼吸道感染小兒應用后可減少復發(fā)次數(shù)。中藥外治療法如百草瓊漿益氣貼等，可加強孩子肺臟功能，提高免疫力的作用。中藥加味玉屏風散（配方：生黃芪9g，白術6g，防風3g，生牡蠣9g，陳皮6g，山藥9g，研成細末）每日2次，每次3g口服。 ⑤注射疫苗：最近認為，應用減毒病毒疫苗，由鼻腔內滴及/或霧化吸入，可以激發(fā)鼻腔和上呼吸道粘膜表現(xiàn)分泌型IgA抗體的產生，從而增強呼吸道對感染的防御能力。大量研究工作指出，分泌型IgA對抗呼吸道感染的作用比任何血清抗體更佳。由于腸道病毒和鼻病毒的型別太多，很能進行疫苗預防。

小兒急性上呼吸道感染治療前的注意事項

(一)治療以充分休息、解表、清熱、預防并發(fā)癥為主，并重視一般護理和支持療法。

1.藥物療法 可分去因療法和支持療法。去因療法中對病毒感染多采用中藥治療。有人從初乳中提取分泌型IgA滴鼻，0.3～0.5mg/(kg·d)，分6～8次，連續(xù)2～3天，療效較好。細菌性感染則用青霉素和其他抗生素。大多數(shù)急性上呼吸道感染為病毒感染，抗生素非但無效，還可引起機體菌群失調，必須避免濫用。當合并細菌感染時，如β溶血性鏈球菌A組引起的咽炎或扁桃體炎，青霉素有效，如2～3天后無效，應考慮其他病原體感染。高熱時先用冷毛巾濕敷前額和整個頭部。此外?？捎靡话阃藷崴幦邕m量阿司匹林或對乙酰氨基酚(撲熱息痛)，根據病情可4～6h重復一次，但避免用量過大以免體溫驟降、多汗，甚至虛脫。對輕癥咳嗽小兒，尤其是小嬰兒，不宜用大量止咳的中西藥品。

2.局部治療 如有鼻炎，為了使呼吸道通暢，保證休息，應在進食和睡前用小兒滴鼻藥，4～6次/d，每次每鼻孔2滴。嬰兒忌用油劑滴鼻，恐吸入下呼吸道而致類脂性肺炎。年長兒患咽喉炎或扁桃體炎時，可用淡鹽水或復方硼酸溶液漱口。

3.中藥治療 上呼吸道感染在中醫(yī)中稱為“傷風感冒”，根據臨床表現(xiàn)，可分為風寒感冒和風熱感冒兩型。中醫(yī)稱流行性感冒為“時行感冒”，其臨床表現(xiàn)與風熱感冒相似，屬于風熱感冒的重癥。②熱盛時容易引起驚厥(熱驚);③易因食滯引起吐瀉等胃腸證候。無論風寒或風熱，其病位在表，治療當用解表法，以辛溫解表治風寒型，以辛涼解表治風熱型。此外扁桃體炎為上呼吸道感染中的一種常見病，現(xiàn)對其中醫(yī)治療一并敘述。

(1)普通感冒： ①風寒感冒：多見于較大兒童感冒初期，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、流涕、頭身疼痛、咳嗽有痰、舌質淡紅、舌苔薄白、脈浮緊，治以辛溫解表法。處方舉例：麝香9g，菊花9g，蘇梗6g，荊芥穗3g，連翹9g，生石膏9g。 ②風熱感冒：多見于嬰幼兒，發(fā)熱較重，或汗出而熱不解，鼻塞、流黃涕、面赤、咽紅，或咳嗽有痰，舌尖稍紅，苔薄白或黃白相間，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治以辛涼解表，清熱解毒法。處方舉例一(用于表熱重者)：銀花9g，連翹9g，薄荷6g，板藍根9g，生石膏15g，牛蒡9g。處方舉例二(適用于里熱重者)：銀花9g，連翹9g，菊花9g，青黛3g，地骨皮9g，白薇9g，生地9g，板藍根9g，生石膏15g。

(2)流行性感冒：發(fā)病急，病情較重。全身癥狀較明顯，容易出現(xiàn)營分證候，可采用風熱感冒的治療方法，結合臨床隨證加減。按上述普通感冒各型，隨證選加下列藥物： ①高熱加黃芩6g;高熱大便干者加小兒牛黃散，每次0.3～0.6g，每天沖服2～3次。 ②暑季感冒，高熱神倦，惡心、嘔吐，苔膩，加麝香6g，佩蘭6g。 ③咳嗽重者加前胡9g，杏仁6g。 ④高熱驚厥可加鉤藤9g，蟬衣6g或珍珠母15g。 ⑤兼食滯者可加焦楂9g，建曲9g或萊菔子6g。

(3)急性扁桃體炎：中醫(yī)稱“乳蛾”，根據臨床表現(xiàn)不同分為“喉蛾紅腫”(相當于急性扁桃體炎)和蓮房蛾(相當于隱窩性急性扁桃體炎)。在急性期均為清熱瀉火，解毒消腫為主要療法，同時可應用外治法。處方舉例：銀花9g，連翹9g，馬勃3g，板藍根9g，射干9g，元參15g，地丁9g，青黛3g?？呻S證加下列藥物： ①表熱重者加鮮蘆根30g，菊花9g，無汗加薄荷6g。 ②里熱重時，高熱口渴有汗者加生石膏15g，黃芩6g;高熱舌質紅、無汗者加丹皮6g。 ③大便干燥加生大黃6g，另煎兌服，大便通暢則停服。 ④伴有頜下淋巴結腫痛加夏枯草9g，膽草6g，赤勺9g。此外，局部可用錫類散或冰硼散吹喉，每次每側吹少許，2～3次/d。病情重的嬰幼兒，咳嗽反射可能減弱，用藥吹喉時應慎重，藥量宜少，以防啼哭掙扎時吹入氣道。

4.對并發(fā)癥的治療 對常見并發(fā)癥的治療，是處理急性上呼吸道感染的一個重要環(huán)節(jié)，必須根據輕重緩急而采取適當措施。

5.一般護理 注意休息和護理，發(fā)熱期宜給流食或軟食，多飲水;吃奶嬰兒應少量多次喂奶，以免導致吐瀉等消化不良癥狀。室溫宜恒定，保持一定濕度，有喉炎癥狀時更要注意。為了減輕咽痛及頸淋巴結疼痛，年長兒可用冷敷或熱敷。鼻咽分泌物過多時，可取俯臥位。

(二)預后本病預后良好，有自限性，一般5～7天痊愈。全身癥狀如精神、食欲等，常較體溫和白細胞數(shù)更為重要。如飲食、精神如常者多預后良好;精神萎靡、多睡或煩躁不安、面色蒼白者，應加警惕。