淹溺是指包括水在內(nèi)的各種液體淹沒面部及上呼吸道，導(dǎo)致人體因呼吸功能喪失所窒息而引起的生命危險(xiǎn)狀態(tài)或死亡。淹溺的嚴(yán)重后果在于即使生命得以復(fù)蘇，淹溺引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害常足以使患兒?jiǎn)适дＩ钅芰?。國外資料顯示，在急診室接受心肺復(fù)蘇并存活的淹溺患兒中有60%～100%存在嚴(yán)重腦損害。

淹溺的分類大多根據(jù)淹溺時(shí)間及缺氧程度、淹溺液體性質(zhì)(淡水、海水、污水等)、出現(xiàn)并發(fā)癥等情況而劃分。淹溺(near drowning)一般指發(fā)生淹溺后存活24h以上;溺死(drowning)指因淹溺窒息于24h內(nèi)死亡。繼發(fā)性溺死(secondary drowning)是指淹溺后短期內(nèi)死于并發(fā)癥的患者;在溺水后初期病情不重，但以后病情惡化，最終導(dǎo)致死亡。浸漬綜合征(immersion syndrome)是指在跌入冰水時(shí)突然死亡。目前認(rèn)為其發(fā)生與迷走神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致心跳停止或心室顫動(dòng)有關(guān)。淹溺還可分為蒼白型和青紫型。前者為溺水后因心跳、呼吸反射性停止、意識(shí)迅速喪失，或伴有抽搐、顱腦外傷、顱內(nèi)出血等;后者較為常見，原因?yàn)榛純涸谘湍鐣r(shí)出現(xiàn)劃水和掙扎運(yùn)動(dòng)，引起體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放。

　　(一)發(fā)病原因

　　淹溺病人中，大多為淡水淹溺，包括池塘，江河，游泳池，甚至浴池，國外報(bào)道游泳池淹溺比率可占淡水淹溺病人的50%，淹溺好發(fā)時(shí)間通常為夏季，小孩可因不熟水性或不慎由浮水板上跌入水中溺水，在湖泊，江河及沿海溺水者則以學(xué)齡期等年長(zhǎng)兒較多，這些兒童發(fā)生淹溺，通常存在一些意外因素，如游泳中頭頸部嚴(yán)重受傷，潛水中發(fā)生減壓病，低溫性痙攣或心律失常，水中受虐待，驚厥，中毒等。

　　淹溺亦可發(fā)生在家中，如因照看不慎，年幼兒跌入浴池內(nèi);年長(zhǎng)兒則可因浴中癲癇發(fā)作，或因被虐待而淹溺，另一些患兒因玩耍時(shí)頭探入水缸中不能自拔導(dǎo)致溺水;或在池中因身體被池中排水口吸住或頭發(fā)被纏住而發(fā)生溺水。

　　此外，體溫過低和體能耗竭也是水性良好的游泳者發(fā)生淹溺的重要原因，游泳時(shí)的過度通氣，照相閃光燈刺激，水淹性癲癇(water immersion epilepsy)和勞累均會(huì)誘發(fā)癲癇發(fā)作，癲癇患兒游泳時(shí)的溺水發(fā)生率是正常兒童的4～5倍，即使使用抗癲癇藥也不能達(dá)到完全保護(hù)作用。

　　航船意外引起溺水的原因多為船只傾覆后遇險(xiǎn)者不會(huì)游泳，寒冷，體能耗竭和缺乏救護(hù)支援和救生用品，另一些則與救生船再次顛覆有關(guān)，如救生艇很小而人員超載，小艇缺乏驅(qū)動(dòng)力等，使救生船隨風(fēng)漂泊，無法快速脫離險(xiǎn)境，或再遇風(fēng)浪而傾覆。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　當(dāng)發(fā)生淹溺時(shí)，淹溺者可出現(xiàn)兩種反應(yīng)：掙扎和反射性心跳呼吸驟停，年幼兒可表現(xiàn)入水后反射性屏氣，直接沉入水里而不出現(xiàn)掙扎，在被救起后才恢復(fù)自主呼吸，部分游泳者頭面部在接觸冷水后，由于迷走神經(jīng)過度興奮，反射性地出現(xiàn)心動(dòng)過緩或驟停而發(fā)生淹溺，有人稱該現(xiàn)象為“潛水反射”，大部分淹溺者在淹溺時(shí)發(fā)生掙扎和呼吸運(yùn)動(dòng)，隨著掙扎和缺氧，大量水被吞入胃內(nèi)，吞水同時(shí)亦可有部分水被吸入氣道，吸入肺的液體通常很少，大多數(shù)溺水者吸入氣道內(nèi)的水量低于20ml/kg，淹溺后隨著缺氧，溺者意識(shí)很快喪失，如未及時(shí)遇救，隨即會(huì)出現(xiàn)心跳停止，淹溺后氣道內(nèi)無吸入液體稱為“干溺”，干溺者占淹溺總數(shù)的7%～10%，有人推測(cè)干溺者在溺水時(shí)上呼吸道亦有水進(jìn)入，但由于刺激了咽喉產(chǎn)生了咳嗽及吞咽反射，反射性地引起喉痙攣，聲門關(guān)閉和窒息，窒息的結(jié)果導(dǎo)致低氧血癥和意識(shí)喪失，最終因嚴(yán)重缺氧而心臟停止跳動(dòng)。

　　低溫對(duì)淹溺者的危害亦很大，是導(dǎo)致淹溺死亡的重要原因之一，人體在水中的熱量喪失速度是空氣的33倍，小兒則因體表面積較大，皮下脂肪少，較成人更易發(fā)生低體溫，水溫過低引起體溫下降，低體溫則可引起游泳動(dòng)作失常，肌肉痙攣強(qiáng)直，感覺麻木以及屏氣能力下降，當(dāng)中樞溫度<32℃時(shí)，可導(dǎo)致心律失常低血壓，甚至心跳停止，Titanic船沉沒時(shí)，雖然救生衣充足，但救生艇很少，2201名旅客中，2/3人在攝氏零度的海水中2h內(nèi)全部死亡，而僅有進(jìn)入救生艇的旅客得以存活。

　　溺水的原發(fā)損害部位為肺臟，肺氣體交換障礙所致的低氧血癥是包括腦損傷在內(nèi)的繼發(fā)性損害的主要原因，在淹溺后初期一般無明顯體液和水電解質(zhì)代謝紊亂，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)吸入20ml/kg水不會(huì)導(dǎo)致持續(xù)水電解質(zhì)紊亂，而氣道內(nèi)滴入1～3ml/kg淡水或海水則足以使動(dòng)物血氧飽和度下降。

　　因海水與淡水成分不同，所致淹溺并大量吸入后的病理生理亦存在差異，海水的滲透壓約為血清的14倍，高滲鹽水吸入肺泡內(nèi)的結(jié)果導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)血漿滲入肺泡內(nèi)而發(fā)生肺泡性肺水腫，血漿喪失造成有效循環(huán)血量減少及血液濃縮，同時(shí)，海水中濃度較高的電解質(zhì)鈉，氯，鎂等彌散進(jìn)入血液后導(dǎo)致高滲和高鈉血癥，淡水滲透壓低于血漿和體液，當(dāng)大量低滲水順滲透壓梯度向肺間質(zhì)及毛細(xì)血管方向移行，則引起間質(zhì)性肺水腫，血管內(nèi)低滲性溶血和低鈉血癥。

　　淡水與海水導(dǎo)致低氧血癥的機(jī)制略有不同，淡水可使肺表面活性物質(zhì)失活和肺泡萎陷，并引起肺泡基底膜損害，肺泡炎癥，蛋白滲出，肺泡透明膜形成，肺廣泛水腫伴局部出血，海水淹溺則可使肺血管內(nèi)液體向肺泡轉(zhuǎn)移，使肺表面活性物質(zhì)被稀釋和沖洗流失，引起肺泡萎陷，動(dòng)物兔實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)淹溺后肺血管內(nèi)皮和肺泡壁的線粒體形態(tài)異常，液體吸入還可引起肺內(nèi)血液分流，肺順應(yīng)性下降，通氣血流比值失調(diào)和支氣管痙攣，這些變化均可加重低氧血癥。

小兒淹溺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

淹溺的臨床表現(xiàn)集中在肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧損害。部分病例在淹溺經(jīng)復(fù)蘇后2～6h才出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，并可有生命體征改變。

臨床癥狀與淹溺時(shí)間、吸水量及是否及時(shí)搶救有關(guān)。個(gè)體間病情程度差異很大，輕者可無明顯異常體征，重者需進(jìn)行心肺復(fù)蘇。溺水1～2min即可有神志模糊、呼吸不規(guī)則、血壓下降和心跳緩慢;并可有嗆咳、嘔吐，或因反射性喉痙攣而窒息死亡，亦可因嘔吐物吸入呼吸道而窒息。溺水3～4min以上者常出現(xiàn)昏迷、驚厥、顏面青紫、水腫、血性液體經(jīng)口鼻涌出、四肢冰冷、血壓下降、肺部有?音、心律失?；蚝粑⑿奶Ｖ?。淹溺掙扎時(shí)吞入大量液體者可出現(xiàn)腹脹。部分患者還可在淹溺時(shí)發(fā)生腦外傷、骨折等。

淹溺后發(fā)生的低氧血癥、酸中毒、血流低灌注，可影響全身各個(gè)臟器，淹溺時(shí)的病情評(píng)估見表1。

1.病史 應(yīng)先仔細(xì)了解相關(guān)病史，如溺水時(shí)間，地點(diǎn)，是否沉入水底，獲救時(shí)意識(shí)、自主呼吸和發(fā)紺及水溫和水的性質(zhì)(淡水、海水、臟水)等情況，以及對(duì)心肺復(fù)蘇搶救的反應(yīng)等，結(jié)合體格檢查，確定淹溺的性質(zhì)和程度。同時(shí)注意鑒別是否有外傷、驚厥、中毒、過度疲勞等異常因素。

2.體格檢查 應(yīng)詳細(xì)，在搶救期間應(yīng)重點(diǎn)觀察下列項(xiàng)目：

(1)中心體溫及發(fā)紺情況。

(2)是否存在自主心跳呼吸、呼吸急促、三凹征及喘鳴。

(3)意識(shí)狀態(tài)情況、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、是否有去大腦體位及痛覺反應(yīng)。

(4)是否有頸部受傷和其他臟器損傷。

淹溺經(jīng)復(fù)蘇后可考慮做相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，以了解病情程度和并發(fā)癥情況。

3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 有利于了解腦水腫狀態(tài)和指導(dǎo)治療。持續(xù)顱內(nèi)壓高于20mmHg提示腦損傷嚴(yán)重。而顱內(nèi)壓低于20mmHg、腦灌注壓高于50mmHg提示預(yù)后較好。

小兒淹溺應(yīng)該做哪些檢查？

最重要的化驗(yàn)是血?dú)夥治觥Ｓ纱丝芍苯恿私饣颊唧w內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)。如需經(jīng)常復(fù)查血?dú)?，可安置一?dòng)脈插管;或輔以脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)。必須的化驗(yàn)檢查還包括全血常規(guī)、紅細(xì)胞比容、血電解質(zhì)、血糖(低溫可引起低血糖或高血糖)、血滲透壓、肝腎功能、診斷DIC的各項(xiàng)指標(biāo)(包括凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物)、尿常規(guī)等。對(duì)于特殊病例還可給予其他相應(yīng)化驗(yàn)檢查。

X線胸片檢查用于了解病人是否存在吸入性肺炎和氣胸，觀察氣管插管、胃管和中心靜脈導(dǎo)管的安放位置。對(duì)懷疑存在骨折、頸椎或頭顱外傷者，可給予骨骼攝片。

小兒淹溺容易與哪些疾病混淆？

意外傷害的種類繁多，根據(jù)病史和表現(xiàn)，確診溺水容易，但須鑒別是單純性溺水，還是溺水前合并其他疾患，如癲癇、心臟病等，以及落水時(shí)有無骨折損傷等。

小兒淹溺可以并發(fā)哪些疾??？

部分患兒可繼發(fā)出現(xiàn)吸入性肺炎、呼吸衰竭、ARDS、缺血缺氧性腦病、溶血、心律失常、休克、急性腎功能衰竭及DIC等。其中溶血、外傷引起的血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿可誘發(fā)急性腎功能衰竭;顯著水、電解質(zhì)紊亂多見于特殊液體(如海水)淹溺，或液體大量吞入等。

小兒淹溺應(yīng)該如何預(yù)防？

淹溺在大多數(shù)情況下是可以做到預(yù)防的。加強(qiáng)非游泳水域的管理和行船管理，加強(qiáng)年幼兒照看，防止其接近水池，浴后及時(shí)排放池內(nèi)積水。年長(zhǎng)兒則應(yīng)在照看下游泳，或穿上救生衣。并使其了解到陌生水域中潛水的危險(xiǎn)性。對(duì)于可能在游泳中發(fā)生抽搐的患兒不宜下水游泳，如智能低下、近期更換抗癲癇藥、癲癇未完全控制等。對(duì)于病情穩(wěn)定2年以上的癲癇患兒，應(yīng)在嚴(yán)密照看下進(jìn)行游泳，以防不測(cè)。此外，還應(yīng)加強(qiáng)青少年及家長(zhǎng)心肺復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)。游泳區(qū)域和船舶上應(yīng)配備急救設(shè)施，使淹溺后患者能得到及時(shí)復(fù)蘇搶救。

小兒淹溺治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.入院前現(xiàn)場(chǎng)急救 由于病人的預(yù)后直接與復(fù)蘇的時(shí)間和效率有關(guān)，救護(hù)者須首先搜尋和找到淹溺者，將其救上岸，對(duì)心跳呼吸停止者在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。有報(bào)道入院前干預(yù)者預(yù)后較好，有效的入院前復(fù)蘇可使32%心搏驟?；颊呋謴?fù)。淹溺9min以上和復(fù)蘇時(shí)間超過25min者提示預(yù)后不良。除已明確死亡1h以上者，其余均應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并設(shè)法通知救護(hù)站。無復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)者可電話求助救護(hù)站，在電話指導(dǎo)下進(jìn)行復(fù)蘇。懷疑頸部損傷者，可將其頭部放正，并使頸部制動(dòng)。對(duì)于已昏迷者可按常規(guī)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，首先保持氣道通暢，然后給予呼吸和心臟復(fù)蘇。可邊行倒水邊行人工呼吸。倒水可用雙手抱住小兒腹部方法，使其腰背向上，頭腳下垂，使水自呼吸道自然流出，搶救者同時(shí)將淹溺者的兩手臂不斷抖動(dòng)促使積水外流。如氣道存在梗阻可采用提頦壓腭(頸椎損傷者忌)方法。如仍無效應(yīng)考慮存在異物梗阻，可采用Heimlich法按壓腹部。心肺復(fù)蘇或氣管插管中病人出現(xiàn)嘔吐可壓迫環(huán)狀軟骨(Sellick法)防止異物誤吸入氣道內(nèi)。復(fù)蘇時(shí)人工呼吸和心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。

如獲救援，應(yīng)盡可能及早給予以下處理：吸氧;對(duì)低體溫者擦干皮膚，以干衣包裹和取暖，并注意心律失常;及早放置周圍靜脈通路，對(duì)低血壓者給予輸液20ml/kg;所有淹溺者在得到初步處理后，均應(yīng)送醫(yī)院作進(jìn)一步觀察和治療。如轉(zhuǎn)運(yùn)路途較遠(yuǎn)時(shí)，在下列情況下應(yīng)予氣管插管：①患兒昏迷，為保護(hù)氣道防止誤吸;②經(jīng)一般處理不能維持氣道通暢;③轉(zhuǎn)運(yùn)路途和時(shí)間較長(zhǎng)，需保證穩(wěn)定的開放氣道;④低體溫者。

2.醫(yī)院內(nèi)處理

(1)病人安置：不論病人存在輕度發(fā)紺，還是伴有呼吸急促、呼吸窘迫、兩肺喘鳴及?音、循環(huán)不良、心動(dòng)過速、意識(shí)障礙等，均應(yīng)送觀察室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。收治ICU指征為：體溫低于32℃;昏迷;持續(xù)內(nèi)環(huán)境紊亂;需氣管插管或CPAIP;心血管功能不穩(wěn)定;癥狀體征急劇惡化。如本處無ICU監(jiān)護(hù)條件，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)院治療。文獻(xiàn)報(bào)道淹溺者中5%患者在數(shù)小時(shí)后可再次出現(xiàn)病情惡化(稱為secondary drowning)，淡水淹溺的發(fā)作時(shí)間約為4h，海水淹溺約為36h。因此，在初步搶救成功后4～6h，應(yīng)常規(guī)巡視病人，及時(shí)了解病情變化。

(2)呼吸支持：對(duì)入院時(shí)存在呼吸急促者均給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。如無改善，可采用鼻塞或面罩式CPAP法及提高吸入氧濃度。CPAP開始的壓力可設(shè)定在5cmH2O左右，以后可增加2～5cmH2O，直至脈搏氧飽和度滿意為止。對(duì)于自主呼吸較弱或呼吸停止、呼吸費(fèi)力、不能穩(wěn)定維持氣道開放、需氣道保護(hù)預(yù)防誤吸、神經(jīng)系統(tǒng)狀況嚴(yán)重及存在低氧血癥和二氧化碳潴留者均應(yīng)考慮給予氣管插管和機(jī)械通氣。通氣效果可結(jié)合臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鲞M(jìn)行判定。

對(duì)支氣管痙攣者可采用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇(舒喘靈)溶液霧化吸入。亦有報(bào)道采用肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行治療。但目前尚無證據(jù)表明應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和應(yīng)用抗生素與呼吸復(fù)蘇成功率之間存在相關(guān)關(guān)系。

(3)糾正低血壓、維持心功能：淹溺后引起休克特點(diǎn)為低心臟收縮力，高循環(huán)阻力和肺血管阻力;其原因?yàn)樾呐K存在缺血缺氧病變、體內(nèi)酸中毒、中樞神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷、低體溫、外傷性失血或血液分布異常以及頸椎損傷等。對(duì)于低血壓者可給予生理鹽水或林格液10～20ml/kg，1～2次，并以10ml/(kg·h)速度維持。觀察血壓和循環(huán)情況。如休克持續(xù)存在，可考慮放置中心靜脈導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)補(bǔ)液。如補(bǔ)充血容量數(shù)小時(shí)后血壓仍較低，則應(yīng)給予升血壓藥物(如多巴胺)維持，并可給予多巴酚丁胺5～20μg/(kg·min)靜脈維持增強(qiáng)心肌收縮功能。對(duì)出現(xiàn)心律失常者應(yīng)注意鑒別和及時(shí)糾正。

(4)處理低溫：低體溫可影響病人對(duì)復(fù)蘇治療的反應(yīng)。當(dāng)患者體溫低于32℃時(shí)，應(yīng)盡快給予復(fù)溫治療，使其體溫回升至32℃以上。但對(duì)于腦死亡者，由于腦內(nèi)體溫調(diào)節(jié)功能喪失，復(fù)溫治療效果通常很差。

(5)緩解腦水腫：淹溺后產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率可達(dá)40%以上，目前在淹溺搶救方面特別強(qiáng)調(diào)注意腦復(fù)蘇和維持正常顱內(nèi)壓。有資料顯示顱內(nèi)壓增高與病死率有關(guān)。當(dāng)病人顱內(nèi)壓超過20mmHg、腦灌注壓低于50mmHg時(shí)，大多數(shù)病人最終導(dǎo)致死亡。對(duì)有顱內(nèi)高壓癥狀者可選用呋塞米1mg/kg靜注以及甘露醇0.5g/kg靜滴30min，每3～4小時(shí)輸注1次，治療中注意用藥后的癥狀反跳現(xiàn)象。積極控制驚厥亦有利于防止腦水腫和腦損害的進(jìn)一步加重，對(duì)出現(xiàn)抽搐者可選用地西泮0.3mg/kg，靜注，或苯妥英鈉10～20mg/kg緩慢靜注。

(6)其他治療：酌情選用抗生素;糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;積極治療淹溺并發(fā)癥(如溶血、急性腎功能衰竭等)。腹脹者予放置胃管抽吸或持續(xù)胃腸吸引減壓和監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物，防止反流后誤吸。病情較重及尿潴留者應(yīng)放置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量;對(duì)于污水、氨水等淹溺時(shí)，應(yīng)用清水沖洗和保護(hù)五官、清理呼吸道污物。

(二)預(yù)后

病人的預(yù)后很大程度上取決于神經(jīng)系統(tǒng)缺氧后的受損程度。文獻(xiàn)報(bào)道存在下列一些因素提示預(yù)后不良：年齡低于3歲，淹溺時(shí)間超過5min，心肺復(fù)蘇開始時(shí)間超過10min;出現(xiàn)驚厥、瞳孔擴(kuò)大固定、昏迷、去大腦強(qiáng)直;非低溫狀態(tài)仍需持續(xù)心肺復(fù)蘇;Glasgow評(píng)分低于5分;pH10mmol/L。