細(xì)菌性肝膿腫是指由化膿性細(xì)菌侵入肝臟形成的肝內(nèi)化膿性感染灶。本病可來自膽道疾病(占16%～40%)，門靜脈血行感染(占8%～24%)，直接感染較少見，經(jīng)肝動(dòng)脈血行感染報(bào)告不一，最多者為45%，隱匿性感染約占10%～15%。致病菌以革蘭陰性菌最多見，其中2/3為大腸埃希桿菌，糞鏈球菌和變形桿菌次之;革蘭陽性菌以金葡菌最常見，感染常為混合性。臨床上以寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝大和壓痛為主要表現(xiàn)。

細(xì)菌性肝膿腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

細(xì)菌性肝膿腫是由化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，亦稱化膿性肝膿腫。肝臟由于接受肝動(dòng)脈和門靜脈的雙重血液供應(yīng)，并通過膽道豐富的血供和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)強(qiáng)大的吞噬作用，可以殺滅入侵的細(xì)菌并阻止其生長，因而細(xì)菌性肝膿腫并不經(jīng)常發(fā)生。當(dāng)人體抵抗力弱時(shí)，入侵的化膿性細(xì)菌會(huì)引起肝臟感染而形成膿腫。引起細(xì)菌性肝膿腫最常見的致病菌在成人為大腸埃希桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和鏈球菌，而Friedl?nder肺炎桿菌等則次之。病原菌進(jìn)入肝臟，可經(jīng)由下列途徑：

1.膽道系統(tǒng) 此為我國患者目前最重要的感染途徑。在有膽道阻塞和繼發(fā)感染的病例，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲或華支睪吸蟲病等并發(fā)急性化膿性膽總管炎者，細(xì)菌可沿膽道上行，感染肝臟而形成肝膿腫。

2.門靜脈系統(tǒng) 腹腔感染(如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等)、腸道感染(如潰瘍性腸炎、菌痢等)、痔核感染等可引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎，其膿毒性的栓子脫落后可沿門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，引起肝膿腫。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，此途徑的感染已少見。

3.淋巴系統(tǒng) 肝臟的鄰接部位如有化膿性病灶如膽囊炎、膈下膿腫及胃、十二指腸穿孔等，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝臟。

4.血液感染 體內(nèi)任何部位的化膿性感染，如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亞急性心內(nèi)膜炎、癤和癰等并發(fā)菌血癥時(shí)，病原菌可由肝動(dòng)脈入肝。

5.直接侵入 當(dāng)肝臟有開放性損傷時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)由創(chuàng)口直接侵入。有時(shí)肝臟的閉合性損傷形成肝臟的被膜下血腫后，肝臟內(nèi)原有的細(xì)菌可使血腫轉(zhuǎn)化為膿腫。

6.其他原因不明的方式 不少肝膿腫并無明顯原因，如隱匿性肝膿腫?？赡荏w內(nèi)存在某種感染性病灶，當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，偶然的菌血癥引起了肝臟的炎癥和膿腫。有報(bào)道指出，隱匿性肝膿腫中25%伴有糖尿病。

由于近年來抗生素廣泛而有效的應(yīng)用及手術(shù)治療的進(jìn)步，使原屬于其他腹腔感染引起的細(xì)菌性肝膿腫的病例已少見。北京協(xié)和醫(yī)院比較早年及近10年的細(xì)菌性肝膿腫病例，膽系結(jié)石和腫瘤成為最主要致病原因，糖尿病患者易并發(fā)本病(8.3%)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病例有所增加(52.1%)。目前，膽源性肝膿腫約占半數(shù)或更多，合并結(jié)石或癌性膽道梗阻者更易發(fā)生，膽道蛔蟲引起者在一些基層單位仍有報(bào)道。

至于所謂的不明原因的肝膿腫，推測(cè)最可能是由原發(fā)病灶不明顯的菌血癥所致;輕度的肝損傷或缺血亦有可能為其直接的誘因，糖尿病也是產(chǎn)生細(xì)菌性肝膿腫的誘因。有時(shí)肝膿腫的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，不排除由于對(duì)厭氧菌的培養(yǎng)技術(shù)不適當(dāng)所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌性肝膿腫多為混合性感染，往往同時(shí)檢出多種細(xì)菌，以內(nèi)源性細(xì)菌為主。60%以上為腸道革蘭陰性桿菌，以往最常見的是大腸埃希桿菌，晚近克雷白桿菌已上升至首位。最常見的陽性球菌為金黃色葡萄球菌?？死装讞U菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌是長期住院和使用抗生素治療的患者產(chǎn)生膿腫的重要致病菌。約半數(shù)肝膿腫患者膿液中可檢出厭氧菌，最常分離出的厭氧菌為脆弱類桿菌、巨核梭形桿菌等。膽源性肝膿腫與門脈血行感染性肝膿腫的病原菌以大腸埃希桿菌為主，肝動(dòng)脈血行感染性肝膿腫的病原菌以金黃色葡萄球菌為主。

細(xì)菌侵入肝臟后，即引起肝臟的炎性反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體抵抗力較強(qiáng)或經(jīng)過一定的治療后，炎癥可以自行吸收，甚至有些已經(jīng)形成的小膿腫，經(jīng)有效的治療后也可以吸收機(jī)化而痊愈。反之，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下治療又不及時(shí)的情況下，炎癥將進(jìn)一步蔓延擴(kuò)散。尤其在病灶比較集中部位，由于肝組織破壞，多個(gè)小膿腫可以逐漸擴(kuò)大，并相互融合為一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的膿腫，故肝膿腫多為單發(fā)，但也可為多發(fā)。一般而言，血源性感染者常為多發(fā)，病變以右肝為主或累及全肝。膽管源性肝膿腫起源于多個(gè)小膿腫，它的分布與肝內(nèi)膽管病變的分布一致，位于肝臟的一側(cè)、一葉或一段。膿腔常與膽管相通，膽管內(nèi)也充滿膿液。有人認(rèn)為，急性梗阻性化膿性膽管炎的后期，實(shí)質(zhì)上是急性肝膿腫的一種表現(xiàn)。肝外傷后血腫感染所引起的膿腫和隱源性膿腫，多為單發(fā)性。由于肝臟血液循環(huán)豐富，一旦形成膿腫后，大量毒素被吸收入血，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥表現(xiàn)。當(dāng)膿腫轉(zhuǎn)為慢性以后，膿腫壁上出現(xiàn)肉芽組織生長及纖維化形成，此時(shí)臨床癥狀便逐漸減少或消失。肝膿腫如果未能得到適當(dāng)?shù)目刂?，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。因膽道感染而引起的肝膿腫還可伴發(fā)膽道出血。

細(xì)菌性肝膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

細(xì)菌性肝膿腫多無典型臨床表現(xiàn)，急性炎癥期常被原發(fā)病所掩蓋。本病一般起病較急，由于肝臟血運(yùn)豐富，一旦發(fā)生化膿性感染后，大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)。臨床上常繼某種先驅(qū)性疾病(如膽道蛔蟲病)以后突然寒戰(zhàn)、高熱和肝區(qū)疼痛等。主要臨床表現(xiàn)如下：

1.寒戰(zhàn)和高熱 多為最早癥狀，也是最常見的癥狀。病人在發(fā)病初期驟感寒戰(zhàn)，繼而高熱，發(fā)熱多呈弛張型，體溫在38～40℃，最高可達(dá)41℃，寒熱往來伴大量出汗，脈率增快，一天數(shù)次，反復(fù)發(fā)作。

2.肝區(qū)疼痛 炎癥引起肝臟腫大，導(dǎo)致肝被膜急性膨脹，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛;出現(xiàn)的時(shí)間可在其他癥狀出現(xiàn)之前或之后發(fā)生，亦可與其他癥狀同時(shí)出現(xiàn)，疼痛劇烈者常提示單發(fā)性膿腫;膿腫早期為持續(xù)鈍痛，后期常為銳利劇痛，隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫;有時(shí)疼痛可向右肩放射，左肝膿腫也可向左肩放射。

3.乏力、食欲不振、惡心和嘔吐 由于伴有全身性毒性反應(yīng)及持續(xù)消耗，乏力、食欲差、惡心和嘔吐等消化道癥狀較為常見。少數(shù)病人在短期內(nèi)表現(xiàn)精神萎靡等較嚴(yán)重病態(tài)，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等癥狀。

4.體征 肝區(qū)壓痛和肝大最常見;右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛;有時(shí)出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液;如膿腫位于肝表面，其相應(yīng)部位的肋間皮膚呈紅腫、飽滿、觸壓痛及凹陷性水腫;如膿腫位于右下部，常見有右季肋部或右上腹部飽滿，甚至可見局限性隆起，常能觸及腫大的肝臟或波動(dòng)性腫塊，并有明顯的觸痛和腹肌緊張等;左肝膿腫時(shí)，上述體征則局限在劍突下。晚期病人可出現(xiàn)腹水，這可能是由于門靜脈炎以及周圍膿腫的壓迫影響門靜脈循環(huán)及肝功能受損傷，長期消耗致營養(yǎng)不良和低蛋白所致。繼發(fā)于膽道梗阻的病人，都伴有黃疸。其他原因的化膿性肝膿腫，一旦出現(xiàn)黃疸，則表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。以上為典型的肝膿腫表現(xiàn)，值得指出的是，由于目前診療技術(shù)的進(jìn)步，抗生素的早期應(yīng)用，上述典型表現(xiàn)已不多見，而常以腹痛、乏力和夜間盜汗為主要癥狀。

【診斷】

診斷一般并不困難，凡有化膿性疾病者，突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大，白細(xì)胞增高提示細(xì)菌性感染者，應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。如超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。

由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導(dǎo)致明顯的全身癥狀，并在短期內(nèi)明顯加重。臨床常見先有某些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細(xì)胞增高，并伴乏力、納差、?心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。肝痛乃較有定位價(jià)值的癥狀，大多由于肝臟迅速腫大、肝包膜膨脹，故鈍痛較多，呈持續(xù)性;但亦有表現(xiàn)為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者;如膿腫刺激右膈可出現(xiàn)右肩、背痛。發(fā)熱常為馳張型中等偏高，多伴寒戰(zhàn)出汗但亦有15%左右無發(fā)熱。多發(fā)性膿腫癥狀常明顯重于單個(gè)膿腫。重癥病人可出現(xiàn)黃疸。肝膿腫尚可穿破進(jìn)入鄰近腔隙導(dǎo)致胸腔或肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫等。如就診時(shí)已出現(xiàn)并發(fā)癥?；煜\斷。右肝上部膿肝出現(xiàn)右側(cè)胸腔反應(yīng)性積液者并不不見。

細(xì)菌性肝膿腫體征有：重病容，可有輕度黃疸，肝腫大并有壓痛或叩痛，如膿腫位于上方則示肝上界抬高，或有右側(cè)胸腔積液征，肝膿腫部位局部皮膚可有凹陷性水腫，甚或局部隆起?；?yàn)可見白細(xì)胞顯著增高，中性比例達(dá)90%左右，甚者出現(xiàn)左移。

細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)該做哪些檢查？

【臨床表現(xiàn)】

1.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，50%有貧血，90%以上有血沉加速。肝功能有一定損害，大部分患者堿性磷酸酶明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅中度升高，約半數(shù)膽紅素升高，低蛋白血癥明顯者預(yù)后欠佳。

2.肝穿刺 可在觸痛點(diǎn)最明顯的肋間穿刺，針進(jìn)入皮膚及肌層后，讓病人吸一大口氣，再盡量呼出并屏息片刻，將針大部刺入肝內(nèi)，立即抽出內(nèi)芯，抽吸肝內(nèi)容，抽取的膿液做細(xì)菌培養(yǎng)(陽性率高)。需要時(shí)做血培養(yǎng)，但陽性率低。

3.肝膿液培養(yǎng) 細(xì)菌檢出率為20%～50%，致病菌與感染途徑有關(guān)，從膽道和門靜脈侵入的多為大腸桿菌或其他革蘭陰性桿菌;從肝動(dòng)脈侵入的多為球菌，特別是葡萄球菌。國內(nèi)532例肝膿液培養(yǎng)85.2%陽性，其中葡萄球菌占38.6%，大腸桿菌占27.4%，其他尚有腸鏈球菌與溶血性鏈球菌、綠膿桿菌、變形桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等，還有部分為混合感染。國內(nèi)報(bào)道，肝膿液培養(yǎng)60%以上為腸道革蘭陰性桿菌，常見的陽性球菌也是金黃色葡萄球菌，創(chuàng)傷后及免疫抑制患者的肝膿腫鏈球菌和金黃色葡萄球菌較為多見。有報(bào)告細(xì)菌性肝膿腫中36%～45%為厭氧菌感染，約25%患者為需氧、厭氧菌混合感染，以往的無菌性膿腫多數(shù)為厭氧菌引起，若常規(guī)采用厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)可提高培養(yǎng)陽性率。厭氧菌中常見者為脆弱類桿菌、巨核梭形桿菌、微需氧鏈球菌等。

4.血培養(yǎng) 同時(shí)做血培養(yǎng)可有致病菌生長，部分與膿液培養(yǎng)的致病菌相同，血培養(yǎng)陰性可能是細(xì)菌不經(jīng)血行感染或已使用抗生素影響培養(yǎng)結(jié)果。

【診斷】

1.X線檢查 X線檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟陰影增大，如果膿腫位于右肝葉，可觀察到膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎癥或肺不張等。有時(shí)在膿腫部位可出現(xiàn)氣液平面，多提示膿腫由產(chǎn)氣細(xì)菌感染所致。肝左葉的膿腫可出現(xiàn)胃賁門和胃小彎受壓現(xiàn)象。膈肌運(yùn)動(dòng)受限、肋膈角消失、胸腔少量積液等情況時(shí)，還要考慮到有無膈下膿腫存在。

2.超聲波檢查 可發(fā)現(xiàn)膿腫部位有典型的液性回聲暗區(qū)或膿腫內(nèi)液平面。該檢查除能協(xié)助臨床診斷外，還可以幫助了解膿腔的部位、大小及距體表的深度，以便確定膿腫的最佳穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向與深度，或?yàn)槭中g(shù)引流提供入路選擇。但超聲對(duì)小于1cm的多發(fā)性肝膿腫，往往難以發(fā)現(xiàn)，臨床診斷時(shí)應(yīng)予注意。從超聲學(xué)的角度，還需要與其他囊性病變鑒別。一般情況下，肝囊腫的囊壁整齊清晰，囊內(nèi)密度均勻一致。而肝膿腫的腔壁不規(guī)則，界限不清楚，腔內(nèi)常含有多個(gè)回聲區(qū)。

3.CT檢查 CT檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的大小及形態(tài)，顯示膿腫在肝臟中的確切部位，為臨床醫(yī)師行膿腫穿刺及手術(shù)引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)，CT值略高于肝囊腫，邊界多數(shù)不太清晰，有時(shí)低密度區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)塊狀影。注射造影劑后其外圍增強(qiáng)明顯，邊界更加清楚。增強(qiáng)掃描的典型表現(xiàn)是膿腫壁的環(huán)狀增強(qiáng)(靶征)，出現(xiàn)“靶”征強(qiáng)力提示膿腫已形成。

4.MRI檢查 肝膿腫早期因水腫存在，故在MRI檢查時(shí)具有長T1和T2弛豫時(shí)間特點(diǎn)。在T1權(quán)重像上表現(xiàn)為邊界不清的低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)，而在T2權(quán)重像上信號(hào)強(qiáng)度增高。當(dāng)膿腫形成后，則膿腫在T1權(quán)重像上為低強(qiáng)度信號(hào)區(qū);膿腫壁系炎癥肉芽結(jié)締組織，其信號(hào)強(qiáng)度也較低，但稍高于膿腫部;膿腫壁周圍的炎癥水腫肝組織形成稍低于膿腫壁環(huán)狀信號(hào)強(qiáng)度灶。在T2權(quán)重像上，膿腫和水腫的組織信號(hào)強(qiáng)度增高明顯，在其間存在稍低信號(hào)強(qiáng)度的環(huán)狀膿腫壁。

細(xì)菌性肝膿腫容易與哪些疾病混淆？

細(xì)菌性肝膿腫鑒別診斷較困難，因臨床上同有發(fā)熱、白細(xì)胞增多等炎癥反應(yīng)，且肝臟腫大、肝區(qū)壓痛的病變并不單僅肝膿腫一種。茲就下列幾種常見疾患，分別論述其與腫膿腫的不同點(diǎn)：

1.膽囊和膽道疾患 膽囊和膽道疾患常有急性發(fā)作史。如為單純膽石癥，則全身反應(yīng)不顯著而惡心嘔吐常為突出的表現(xiàn);而肝膿腫一般多不伴有惡心嘔吐。急性膽囊炎常有明顯的局部疼痛和壓痛，且常能捫得腫大的膽囊;而肝膿腫則主要表現(xiàn)為肝臟之向上腫大，膽囊不能觸及。膽總管結(jié)石伴有嚴(yán)重膽管炎者，臨床上有時(shí)與肝膿腫甚相似，但膽管結(jié)石常伴有惡心嘔吐及黃疸，在早期其肝臟的腫大和觸痛常不明顯，而橫膈也無升高和活動(dòng)限制現(xiàn)象。

2.右膈下膿腫 膈下膿腫與細(xì)菌性肝膿腫的鑒別更困難，術(shù)前之正確診斷有時(shí)幾乎不可能。一般說來，細(xì)菌性肝膿腫的全身反應(yīng)較之膈下膿腫尤為嚴(yán)重;在后者，寒戰(zhàn)和間歇型的高熱不如肝膿腫顯著。相反，胸壁的疼痛在膈下膿腫較為顯著，放射到肩部的現(xiàn)象比較經(jīng)常，且呼吸時(shí)疼痛加劇的現(xiàn)象也較明顯。膈下膿腫形成前幾乎常有先驅(qū)病變?nèi)缂毙躁@尾炎穿孔及潰瘍病穿孔等;然而上述病灶也可以引致肝膿腫。

X線檢查有時(shí)可對(duì)上述兩種病變作出鑒別。一般單純的膈下膿腫在前后位片上可見肋膈角模糊，側(cè)位片上可見后側(cè)的肋膈角模糊，而肝膿腫并有膈下膿腫者，在前后位片中可見心膈角模糊，側(cè)位片上可見前面的肋膈角模糊。B型超聲檢查對(duì)診斷幫助更大。當(dāng)超聲和CT掃描不易鑒別時(shí)，磁共振冠狀面圖像可以確診。

3.阿米巴性肝膿腫 一般說來，多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫與單發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫在臨床上也有不同表現(xiàn)，前者多有突然的寒戰(zhàn)、高熱及出汗，肝臟的腫大和壓痛明顯，白細(xì)胞增加較顯著，黃疸也較多見;而單發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫則上述表現(xiàn)均較輕微或緩和。同樣，阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)較之多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫也較緩和，兩者之間的鑒別多不困難。但阿米巴性肝膿腫與單發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫的癥狀則頗多相似之處，兩者之鑒別有時(shí)非常不易。

最重要的鑒別點(diǎn)在阿米巴性肝膿腫常有阿米巴性腸炎和膿血便病史，如在患者糞便中找到阿米巴滋養(yǎng)體，更具有診斷意義。此外，阿米巴性肝膿腫的癥狀較輕，白細(xì)胞增加不顯著，且以嗜酸性者為多，病程較長，但貧血較明顯;肝大明顯，肋間水腫，局部隆起及壓痛較明顯。確實(shí)的診斷往往只有在穿刺抽得膿液以后，根據(jù)膿液的性質(zhì)及細(xì)菌檢查結(jié)果，方能作出最后結(jié)論。

4.其他 門靜脈血栓性靜脈炎有時(shí)也需與肝膿腫鑒別。單純的血栓性門靜脈炎常因門靜脈血回流不暢(主要是因肝硬化及肝癌引起)及門靜脈壁有病變，或者血液的成分有所改變(主要是紅細(xì)胞增多或血小板增加)等原因產(chǎn)生。發(fā)病后門靜脈內(nèi)有血栓形成，患者也可有輕度寒戰(zhàn)和發(fā)熱等癥狀，有時(shí)可能與肝膿腫混淆。惟血栓性門靜脈炎有時(shí)并可有腹水;而肝臟則多無明顯腫大，無觸痛，亦無黃疸，一般鑒別尚不困難。

肝癌有時(shí)與肝膿腫在鑒別上也有困難。雖然肝癌患者其肝臟的腫大多是結(jié)節(jié)性，質(zhì)較硬，局部疼痛和壓痛不明顯，全身亦無明顯炎癥反應(yīng)，但有時(shí)與單發(fā)性肝膿腫甚難鑒別。血清甲胎蛋白測(cè)定常呈陽性，B型超聲檢查等有助于鑒別。

右下葉肺炎有時(shí)也有可能與肝膿腫混淆。后者所表現(xiàn)的寒戰(zhàn)發(fā)熱、右側(cè)胸痛、呼吸急促、咳嗽、肺部?音、白細(xì)胞增高，均可疑為有下葉肺炎的表現(xiàn)。惟在肝膿腫時(shí)肺部一般無實(shí)變的癥狀，橫膈有升高現(xiàn)象，肝臟有腫大和壓痛，當(dāng)可作出鑒別。

近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備和臨床診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，為本病的臨床診斷提供了很多有利的條件，重要的是臨床醫(yī)師要能考慮到本病的存在，因?yàn)樵缙谠\斷是改善本病及預(yù)后的關(guān)鍵。

細(xì)菌性肝膿腫可以并發(fā)哪些疾??？

細(xì)菌性肝膿腫出現(xiàn)并發(fā)癥常使病情加重，且混淆臨床征象，導(dǎo)致誤診。

常見并發(fā)癥為膿腫破裂，向鄰近臟器穿破。穿入胸腔產(chǎn)生膿胸及胸膜支氣管瘺，或穿入腹腔、心包腔;有時(shí)還可穿入胃、十二指腸、結(jié)腸、腎、胰腺;少數(shù)病例可穿入腔靜脈、肝靜脈、胸導(dǎo)管或腹壁等，亦可發(fā)生栓塞、血栓形成以及其他部位形成膿腫。引起肝內(nèi)血管破裂由膽道排出即膽道出血者少見。

細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)該如何預(yù)防？

細(xì)菌性肝膿腫的預(yù)防包含兩個(gè)方面：

1.提高機(jī)體的健康素質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體的防病抗病能力，同時(shí)應(yīng)盡可能避免可能誘發(fā)機(jī)體抵抗力降低的因素，如大劑量化療、放療及長期使用免疫抑制劑。

2.對(duì)容易誘發(fā)細(xì)菌性肝膿腫的疾病應(yīng)抓緊治療，如肝膽管結(jié)石、急性化膿性梗阻性膽管炎、腹腔感染、腸道感染等。將這些病因控制住后，就能預(yù)防細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)生。事實(shí)上，由于強(qiáng)大有效的抗生素的早期使用，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率已大為下降。

細(xì)菌性肝膿腫治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.藥物治療 對(duì)急性期但尚未局限的肝膿腫和多發(fā)性小膿腫，宜采用此療法。即在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法，以控制炎癥，促使膿腫吸收自愈。由于細(xì)菌性肝膿腫病人中毒癥狀嚴(yán)重，全身狀況差，故在應(yīng)用大劑量抗生素控制感染的同時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)液，糾正水與電解質(zhì)紊亂，給予維生素B、C、K，必要時(shí)可反復(fù)多次輸入小劑量新鮮血液和血漿，以糾正低蛋白血癥，改善肝功能和輸注免疫球蛋白。目前多主張有計(jì)劃地聯(lián)合應(yīng)用抗生素，如先選用對(duì)需氧菌和厭氧菌均有效的藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果再選用敏感抗生素。一般在上述方法治療的同時(shí)，加用中醫(yī)中藥治療，多數(shù)病人可望治愈，部分膿腫可局限化，為進(jìn)一步治療提供良好的條件。多發(fā)性小膿腫經(jīng)全身抗生素治療不能控制時(shí)，可考慮在肝動(dòng)脈或門靜脈內(nèi)置管滴注抗生素。

2.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流術(shù) 適用于單個(gè)較大的膿腫，在B超引導(dǎo)下以粗針行膿腔穿刺，抽凈膿液后反復(fù)注入甲硝唑溶液沖洗抽吸，直至注入液體清凈，拔出穿刺針。也可在反復(fù)沖洗吸凈膿液后，置入導(dǎo)管，以備術(shù)后定時(shí)沖洗引流，至膿腔小于1.5cm時(shí)拔除。這種方法簡便、創(chuàng)傷小、療效也滿意，特別適用于年老體弱及危重病人，穿刺抽膿或置管引流并不能完全代替手術(shù)引流，原因是：①如膿腔的膿汁黏稠，將造成引流不暢。②引流管粗則易致組織或膿腔壁出血。③對(duì)多分隔膿腔引流不徹底。④不能同時(shí)處理膽管結(jié)石等原發(fā)病灶。⑤厚壁膿腫經(jīng)抽膿或引流后，膿腫壁不易塌陷。

3.手術(shù)療法 主要有膿腫切開引流術(shù)及肝葉切除術(shù)，前者適用于膿腫較大或經(jīng)上述治療后全身中毒癥狀仍較嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥，如膿腫穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入膽道等時(shí);后者適用于慢性肝膿腫因其壁厚難以用非手術(shù)療法治療且局限于一個(gè)肝葉者。

(1)膿腫切開引流術(shù)：在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，對(duì)有手術(shù)指征的病人應(yīng)積極進(jìn)行膿腫切開引流術(shù)，常用的手術(shù)方式有以下幾種：①經(jīng)腹腔切開引流術(shù)：采用右肋緣下斜切口，進(jìn)入腹腔后，探明膿腫部位，用濕鹽水墊保護(hù)手術(shù)野以免膿液污染腹腔;先試穿刺抽得膿液后，用直血管鉗沿針頭方向插入膿腔，吸引器吸盡膿液后，再以手指伸入膿腔，輕輕分離腔內(nèi)間隔組織，并用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，吸凈后，膿腔內(nèi)放置雙套管負(fù)壓吸引;膿腔內(nèi)及引流管周圍填塞或覆蓋大網(wǎng)膜;引流管從腹壁另戳口引出。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)腹膿腫切開引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是病灶定位準(zhǔn)確，能達(dá)到充分引流目的、可探查和同時(shí)處理原發(fā)病灶，是目前臨床最常用的手術(shù)方式。②腹膜外膿腫切開引流術(shù)：位于肝右前葉和肝左外葉的肝膿腫，與前腹膜已發(fā)生緊密粘連，可采用前側(cè)腹膜外進(jìn)路引流膿液。方法是作右或右肋緣下斜切口，在腹膜外間隙(不切開腹膜)，用手指推開肌層直達(dá)膿腫部位，此處腹膜有明顯水腫，穿刺抽到膿液后，處理方法同上。③后側(cè)膿腫切開引流術(shù)：適用于肝右葉膈頂部或后側(cè)的膿腫。病人左側(cè)臥位，左側(cè)腰部墊一砂袋;沿右側(cè)第12肋稍偏外側(cè)作一切口，切除一段肋骨，在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一橫切口，顯露膈肌，有時(shí)需將膈肌切開到達(dá)腎后脂肪囊區(qū);用手指沿腎后脂肪囊向上分離，顯露腎上極與肝下面的腹膜后間隙直達(dá)膿腫;將穿刺針沿手指方向刺入膿腫腔，抽得膿液后，用長彎止血鉗順穿刺方向插入膿腔，排出膿液。用手指擴(kuò)大引流口，吸凈膿液，沖洗膿腔后，放置雙套管或多孔橡皮管引流;切口部分縫合。

(2)肝葉切除術(shù)：適用于：①病程長的慢性厚壁膿腫，用切開膿腫引流的方式，難以使膿腔塌陷，長期殘留無效腔，創(chuàng)口經(jīng)久不愈者;②肝膿腫切開引流后，留有竇道長期不愈，流膿不斷，不能自愈者;③合并某肝段膽管結(jié)石，肝內(nèi)因反復(fù)感染、組織破壞、萎縮，失去正常生理功能者;④肝左外葉內(nèi)多發(fā)膿腫致使肝組織嚴(yán)重破壞者。肝葉切除治療肝膿腫應(yīng)注意術(shù)中切勿使炎性感染擴(kuò)散到術(shù)野或腹腔，特別對(duì)于肝斷面的處理要細(xì)致妥善，術(shù)野的引流要通暢，一旦局部感染，將導(dǎo)致肝斷面的膽瘺、出血等并發(fā)癥。肝膿腫急診肝葉切除，有使炎癥擴(kuò)散的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

(二)預(yù)后

細(xì)菌性肝膿腫患者的預(yù)后與其年齡、體質(zhì)、原發(fā)病、膿腫數(shù)目、治療開始的早晚、治療的徹底性和有無并發(fā)癥等密切相關(guān)。年幼及老年患者的預(yù)后較青壯年者差，病死率也高。多發(fā)性肝膿腫的病死率明顯高于單發(fā)性肝膿腫。有人統(tǒng)計(jì)，140例多發(fā)性肝膿腫中死亡106例(75.7%)，而117例單發(fā)性肝膿腫中死亡僅28例(23.9%)。病菌的種類與毒性對(duì)肝膿腫的預(yù)后也有密切關(guān)系。由大腸埃希桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌等細(xì)菌引起的肝膿腫病死率較高，對(duì)多種藥物不敏感的菌種感染者預(yù)后也差。全身情況較差和營養(yǎng)不良及有明顯肝功能損害者，如低蛋白質(zhì)血癥和高膽紅素血癥時(shí)，病死率更高。有并發(fā)癥的肝膿腫，如膈下膿腫、膿腫破入腹腔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、膽道出血，或合并膿胸或肺膿腫時(shí)，病死率增高。相反，單發(fā)性膿腫癥狀輕微無并發(fā)癥者，預(yù)后良好。因此，對(duì)細(xì)菌性肝膿腫治療的要求是早期診斷，早期治療，及時(shí)使用有效的抗生素，有效的排膿，徹底處理原發(fā)病灶以及加強(qiáng)全身支持治療等，可大大降低病死率。近年來由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，診斷和治療水平不斷提高，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率及死亡率已有明顯下降。