血色病(hemochromatosis，HC)又叫遺傳性血色病(hereditary hemochromatosis，HHC，HH)，屬于常見的慢性鐵負荷過多疾病，是常染色體隱性遺傳疾病;由于腸道鐵吸收的不適當增加，導致過多的鐵儲存于肝臟、心臟和胰腺等實質性細胞中，導致組織器官退行性變和彌漫性纖維化、代謝和功能失常。主要臨床特點為皮膚色素沉著、肝硬化、繼發(fā)性糖尿病。

血色病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

自1865年Trousseau首先報道一例血色病后，過去認為本病是由于飲酒過多或飲食等外界原因而引起的。以后經過檢測HLA類型，并經統(tǒng)計學處理證明本病的發(fā)生是與第6號染色體上短臂HLAⅠ類復合物緊密相關。主要是HLA-A3-B14，HLA-A3-B7，其頻率比正常人明顯為多，1989年發(fā)現HLA-A2及A11是第二個常見等位基因，也有報道HLA-A1-B3及HLA-A3-B15異?；?，經家系調查及HLA類型調查證明是常染色體隱性遺傳性疾病。

在同一家族中與HLA的h(血色病)等位基因及HLA-H位點抗原相互傳遞，而形成純合子或雜合子。有任何一個異常h的單倍型(Hh)為雜合子;沒有異常單倍型，有二個正常單倍型(HH)者為正常。按孟德爾常染色體隱性遺傳模式遺傳。

近年來，由于人類全部染色體圖形已弄清。很多學者對第6號染色體短臂用小衛(wèi)星DNA標志測序，Southern印跡，家系分析等，結果發(fā)現血色病基因與D6S105很近(Jazwinska等，1993)。D6S105離HLA-A遺傳距離約2cm(Centi Morgan,厘摩根)，與血色病高度相關。1996年Feder等通過基因測序、晶體蛋白分析證實本病是由于HPE基因突變，最常見的是在第845個核苷G→A使第282個氨基酸部位的胱氨酸→酪氨酸即845A(或C282Y，C代表胱氨酸，Y代表酪氨酸);另一常見的突變是第187個核苷C→G第63個部位的氨基酸組氨酸→天冬氨酸即187G;H63D(H代表組氨酸，D代表天冬氨酸)，第三個HFE基因突變是193T(S65C)第65個部位絲氨酸S→胱氨酸C等，其他尚有少數HFE突變基因特殊類型的報道。

在世界上已證明C282Y是本病的主要基因突變類型，先證者純合子中約占80%～90%(在英國約90%，北美為83%)，在非C282Y基因突變中的21%～43%為H63DC282Y/H63D復合，占7%。Mura等曾檢測先證者711例中C282Y占86.8%，H63D占75%;也有報道S65C占7.8%，后者大多為輕型患者。

(二)發(fā)病機制

HHC的發(fā)病機制還不明確，研究較多的是HFE相關HHC。HFE相關HHC的病理生理機制包括：HHC的基因缺陷;血漿鐵離子增加;鐵離子導致組織損害。

1.遺傳因素 目前已發(fā)現的HHC致病基因有4種，研究較多的是HFE基因;美國83%的經典HHC病例與HFE蛋白282位的半胱氨酸→酪氨酸替換(C282Y)相關(G→A)。該突變在北歐血統(tǒng)人群中可發(fā)現于85%～100%的HHC患者，但在地中海人群(如意大利南部)中卻僅發(fā)現于60%的患者。在63位有第二個突變，組氨酸→天冬氨酸(H63D)，但這似乎不會造成鐵負荷過多，除非是雜合H63D和雜合C282Y的個體(復合雜合性)。少見的突變是在65位的突變，半胱氨酸→絲氨酸(S65C);與H63D或者C282Y形成的雜合子少見，并且有爭論。青少年HHC由hemojuvelin、HAMP基因所致;TfR2-相關HHC由TfR2所致。

2.鐵含量增加 體內鐵分為功能狀態(tài)鐵和儲存鐵：功能狀態(tài)鐵包括血紅蛋白鐵(超過體內鐵的2/3)、肌紅蛋白鐵(10%～15%的鐵)、轉鐵蛋白(3～4mg)、酶和輔助因子等;儲存鐵包括鐵蛋白和含鐵血黃素。鐵的代謝平衡主要靠十二指腸對鐵的吸收來調節(jié)。通常每天食物中含有鐵10～15mg，小腸黏膜鐵的吸收與丟失維持平衡;在平衡狀態(tài)，每天吸收和丟失1～2mg;HHC患者腸黏膜的鐵吸收的數量達3～6mg/天或更多，而機體不能利用或者排除過多的鐵，超過機體的需要量;正常人體內鐵量為3～5g;HHC體內鐵總量一般超過15～40g，最高可達50g以上，HHC多吸收鐵lg/年，因此需要30年以上來集聚20～40g鐵。隨著年齡的增加，鐵沉積增多，血漿鐵濃度增加，其后肝臟鐵濃度增加，組織損傷、最終引起器官損傷。

致病基因導致鐵負荷過多的機制目前還不完全清楚(見表1)。鐵沉積過多導致組織損害的機制有以下幾點：

(1)鐵原子可破壞細胞溶酶體膜的穩(wěn)定性，使其中的水解酶進入胞漿而導致細胞破壞(滿載鐵的溶酶體破裂)。

(2)細胞內過量的鐵原子可自動氧化而形成過多的脂溶性鐵氧化合物，它可使高活性的氧自由基及脂質過氧化增多，后兩種物質可破壞線粒體、微粒體和細胞膜、蛋白、DNA等，引起細胞損傷、死亡。

(3)鐵原子可直接刺激組織細胞間膠原纖維的合成，從而導致器官纖維化，激活的星形細胞刺激膠原合成。

HHC是否發(fā)病還受月經、妊娠、獻血、消化道出血、酒精等的影響。較為重要的是飲食習慣與酗酒。長期進含鐵量豐富飲食、酗酒及以肉食為主的人群，HC發(fā)生率明顯高于低鐵飲食與素食的人群。

3.鐵沉積導致組織損害 HHC特點是過多的鐵(鐵蛋白、含鐵血黃索)沉積在許多臟器的實質細胞，尤其是在肝臟、心臟、內分泌腺體;胰腺、胃腸道、脾臟、肺、關節(jié)及血管壁等處均有不同程度的鐵質沉著。

肝臟：通常是最先受累的器官，最主要的病理變化是肝纖維化、肝硬化。肝臟是鐵沉積最多、最常見的器官;鐵通常分布于門靜脈周圍肝細胞，很少分布于枯否氏細胞;病人肝含鐵量增高時鐵呈現泛小葉分布。早期可腫大，外觀呈褐紅色，鐵沉積于門靜脈周圍的肝細胞、小膽管上皮細胞、枯否氏細胞及匯管區(qū)內均可見大量鐵質和色素沉著，部分肝細胞壞死、肝竇閉塞;在疾病的后期隨著鐵負荷的增加，盡管沒有明顯的壞死性炎癥反應，也會從纖維化發(fā)展到肝硬化(大結節(jié)性、大小結節(jié)混合性)。

胰腺外觀色澤可與肝臟相似。胰小島及胰腺腺泡細胞內均有大量含鐵血黃素沉著，細胞有萎縮，有的胰管閉塞，數量減少，而纖維組織增生，使胰腺質地變硬。

肌纖維細胞內常見明顯的含鐵血黃素沉著，冠狀動脈血管壁也可有含鐵血黃素沉積。心肌纖維量減少、變性，可出現灶性壞死。心臟明顯肥大，冠狀動脈硬化并不少見。

皮膚之含鐵血黃素和黑色素主要沉積在真皮層、基底細胞和汗腺內。表皮毛囊及皮脂腺均有不同程度的萎縮與破壞，皮下脂肪數量減少，毛發(fā)脫落且不能再生。

在內分泌腺中的程度較輕：皮膚的表皮變薄，基底層細胞中黑色素增加：關節(jié)滑膜襯里細胞周圍可見鐵沉積。

以輸血或鐵制劑的方式通過胃腸外給予鐵劑，主要導致網狀內皮細胞的鐵負荷過重，這種方式導致的組織損傷似乎輕于實質細胞中的鐵沉積。

血色病有哪些表現及如何診斷？

臨床表現

隨著時間延長和鐵的積累，HHC病人逐漸出現癥狀并漸加重。HHC早期通常無癥狀或者初始癥狀無特異性，包括虛弱無力、關節(jié)痛、昏睡、慢性疲勞、體重減輕(消瘦)、腹痛、皮膚顏色改變、缺乏性欲等。晚期本病最主要的三大臨床表現是皮膚鐵色素沉著、繼發(fā)性糖尿病、肝硬化。

HFE相關HHC，男性的臨床表現通常在40～50歲變得明顯;女性患者癥狀常發(fā)生在絕經期后，發(fā)病年齡常較男性晚。非HFE基因改變所致HHC與HFE-相關HHC有共同的臨床特點。青少年HHC：典型者在10～30歲發(fā)病;常見并發(fā)癥包括：DM、性腺功能低下、心律失常、心衰，與HFE相關HHC相比更常出現心力衰竭。

皮膚色素沉著：90%～100%的病人有皮膚色素沉著。特征性的金屬顏色或石板灰色有時被描述為青銅色或暗褐色，這是由于黑色素增多(導致青銅色)和鐵沉積(導致灰色色素)沉著在真皮中。皮膚干燥，表面光滑、變薄、彈性差，毛發(fā)稀疏脫落。色素沉著通常為全身性，但皮膚暴露部位、腋下、外陰部、乳頭、瘢痕等部位可能更為明顯。口腔黏膜及牙齦亦有色素沉著。色素沉著的分布特點與慢性腎上腺皮質機能不全相似。

繼發(fā)性糖尿?。阂娪?0%～80%的患者，在有糖尿病家族史的患者中更可能發(fā)生。早期輕度受損者可無典型癥狀，中、后期胰島受損嚴重者則可有典型癥狀。晚期并發(fā)癥與其他原因引起的糖尿病相同。未及時治療者可發(fā)生急性代謝紊亂并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲糖尿病昏迷等。過去認為胰島B細胞破壞是導致糖尿病的主要原因，但近年發(fā)現有的患者血中胰島素濃度并無明顯下降，故有人認為鐵有直接拮抗胰島素的作用，可使外周組織對葡萄糖的利用降低，從而導致血糖升高及糖尿病。治療與其他類型的糖尿病相似，但HC患者更經常伴有明顯的胰島素抵抗。

肝臟病變：是HHC最常見的臨床表現。肝腫大可先于癥狀或肝功異常出現，有癥狀的患者中90%以上都可出現肝腫大，其中部分患者幾乎沒有肝功能受損的實驗室證據。轉氨酶輕度升高見于30%～50%病人，放血療法后，轉氨酶恢復正常。晚期出現肝功能減退和門靜脈高壓，嚴重者可發(fā)生上消化道出血及肝昏迷，門靜脈高壓和食道靜脈曲張的出現比其他原因引起的肝硬化少見。HHC的長期肝硬化患者中14%(10%～30%)發(fā)生癌變，高于任何類型的肝硬化，常作為一種晚期后遺癥出現;大多數腫瘤為多灶性，出現癥狀時可能已經轉移。脾大見于大約半數的有癥狀的患者中。

心臟病變：充血性心力衰竭常見，見于約10%的年輕患者，尤其是青少年血色病患者。充血性心力衰竭的癥狀可能突然出現，若未經治療可迅速發(fā)展直至死亡。心臟呈彌漫性擴大，如果沒有其他明顯的臨床表現可能被誤診為特發(fā)性心肌病。心律失常、心絞痛、心肌梗塞較為少見。心律失常包括室上性過早搏動、陣發(fā)性快速型心律失常、心房撲動、心房顫動、房室傳導阻滯、心室顫動。

內分泌腺功能減退：最常見的為性腺功能減退，可能早于其他臨床癥狀。男性表現為陽痿、性欲消失、睪丸萎縮、精子稀少、不育、男性乳房發(fā)育;女性有月經紊亂稀疏、閉經、不孕、體毛脫落等。上述改變的原因主要是由于鐵沉積損害下丘腦—垂體功能所致的促性腺激素產生減少。還可能出現垂體前葉和腎上腺皮質功能不全、甲狀腺功能減退癥和甲狀旁腺功能減退癥。兒童起病者可有生長發(fā)育障礙，嚴重時可導致侏儒。

關節(jié)病變：關節(jié)病變發(fā)生于25%～50%的患者中，通常在50歲以后出現，但可為首發(fā)臨床表現或在治療很長時間后才發(fā)生。手關節(jié)尤其第2、3掌指關節(jié)通常最先受累，隨后還可累及腕、髖、踝，膝關節(jié)等。關節(jié)受累后出現關節(jié)炎癥狀，如關節(jié)疼痛、活動不靈、僵硬感等，但無紅腫與畸形。

其他臨床表現：有胰腺外分泌障礙時可出現消化不良、脂肪瀉、上腹部隱痛不適等與慢性胰腺炎相似的表現。紅細胞生成正常，沒有貧血。血液學方面的異常不常見到?；颊呖垢腥灸芰σ话阆陆?，易發(fā)生細菌性感染如肺炎、敗血癥、腹膜炎等。

診斷

當出現典型癥狀，診斷應無困難，但不應當等待以至出現器官損傷的證據(如關節(jié)炎，糖尿病或肝硬化等)才做出診斷。這些并發(fā)癥是難以逆轉的，及早做出診斷對于預防嚴重的并發(fā)癥，尤其是預防肝癌的發(fā)生是很重要的。目前尚無最有效的方法及早做出診斷。在無繼發(fā)感染和并發(fā)肝癌的病例中，最簡單和實用的篩選實驗是血清鐵(SI)，血清鐵蛋白、總鐵結合力和轉鐵蛋白飽和度測定。SI大于32μmol/L(180μg/dl)，轉鐵蛋白飽和度達60%或更高，或者有逐漸增高的趨勢，若能排除其他原因，則為血色病純合子的可能性極大。血清鐵蛋白也是一個有用的篩選試驗。對疑似患者進行去鐵胺試驗：去鐵胺為鐵螯合劑，肌內注射去鐵胺10mg/kg后，正常人24h尿鐵排泄量一般不超過2mg，而患者通常大于10mg。這一試驗有助于間接窺視體內實質細胞中鐵的含量，也有助于臨床診斷。在腎功能減退及抗壞血酸(維生素C)缺乏可排泄減少。

對無癥狀的患者及血色病患者的親屬，特別是30歲以前常無明顯癥狀和體征，但血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度可輕度增高，肝臟活檢可有含鐵血黃素沉著，肝鐵濃度小于100μmol/g干組織重量，肝鐵指數常大于1.9，如血清鐵蛋白正常，應對這組病例每年檢測血清鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度一次。

HLA的檢查僅在患者的兄弟姐妹中確認無癥狀的其他血色病患者時才有價值。HLA基因型與先證者一致的兄弟姐妹即是本病的純合子。他們應每2～3年查一次轉鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白，以確定何時出現鐵儲存過多，便于及時治療。但HLA檢查不宜用于普通人群的篩選檢查，費用高且缺乏特異性。普通人群有許多擁有HLA-A3或HLA-B7抗原的正常人。以與h基因相連鎖的HLA-A3為例，約有71%的患者有該抗原，如血色病發(fā)生率為4%。那么普通人群中的有3‰的人為擁有HLA-A3抗原的本病純合子。普通人群中HLA-A3擁有者為28%，也就是說如果在普通人群中檢測1000例HLA-A3，其中277例均是有該抗原的正常人，僅有3例是患者。在我國本病發(fā)病率極低的國家，不能用HLA檢查進行篩選。由于血色病h突變基因未完全清楚，遺傳學、分子生物學的檢查尚不能用于早期診斷。

血色病應該做哪些檢查？

實驗室檢查

1.外周血 多正常晚期合并嚴重肝硬化可出現貧血、白細胞和血小板減少。

2.血清鐵(SI) 早晨空腹血清鐵在正常人為60～180μg/dL(11～30μmol/L)，而HHC在180～300μg/d(32～54μmol/L)。血清鐵水平的升高還可見于酒精性肝病患者。血清鐵對篩查HHC沒有轉鐵蛋白飽和度可靠，但是可以用于檢測放血療法效果。

3.血清鐵蛋白(Ferritin) 血清鐵蛋白在正常男性為20～200μg/L(ng/ml)，在正常女性為15～150μg/L(ng/ml)。男性：HHC病人為300～3000μg/L，女性HHC病人為250～3000μg/L。血清鐵蛋白升高還可見于炎癥感染、惡性腫瘤、甲亢、慢性肝病。血清鐵蛋白水平每增加1μg/L反映體內鐵儲存增加約65mg。

4.轉鐵蛋白飽和度 轉鐵蛋白飽和度(未飽和的鐵結合力、transferrin saturation)=血清鐵/血清總鐵結合力×100%，是一項反映鐵增加的敏感、特異性指標，早期可發(fā)現生化異常。正常人為20%～35%，而HHC可以達到55%～100%。升高還可見于各種壞死炎癥性肝病(慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝)、某些腫瘤等。

聯(lián)合血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度檢測是檢測HHC的敏感性和特異性較高的方法。

5.肝臟組織檢查 可觀察到肝組織纖維化與肝硬化的程度，并可用化學方法測定肝鐵濃度。這是診斷血色病肯定的診斷方法。用普魯士藍染色觀察可染的含鐵血黃素應作為肝活檢的常規(guī)方法。臨床上計算肝鐵指數有一定實用價值。

肝活檢是主要的診斷手段，進行組織學檢查明確病變性質;還可以用于肝含鐵量的組織化學估測和測定肝鐵干重。

肝組織鐵含量測定結果顯示：HHC的每毫克干燥的肝組織的鐵含量通常超過180pmol(正常肝臟應低于120pmol)。通常有癥狀的HHC病人的肝鐵達到10000～30000μg/g(干重)(正常：300～1500μg/g，5～27μmol/g干重)。無并發(fā)癥HHC，在鐵超過20000μg/g可以見到肝硬化和纖維化;HHC與酒精性或病毒性肝病合并存在時，肝硬化和纖維化發(fā)生于鐵離子濃度較低時;非典型或者年輕病人的早期階段，肝鐵含量小于10000μg/g。

普魯士藍染色用來檢測鐵的含量和分布。Ⅰ級和Ⅱ級普魯士藍染色可見于正常肝臟，Ⅲ級普魯士藍染色偶然可見于酒精性肝病;沒有其他疾病時，Ⅲ和Ⅳ級普魯士藍染色見于HHC。

肝臟活檢測定鐵濃度并計算肝臟鐵指數(hepatic iron index，HII)，HII=(μg/g干重)/(56×年齡)，或者(μmol/g干重)/年齡。當檢出肝鐵沉著和鐵含量增高〔(HII>1.9，普通人通常小于1(1.5)，平均肝鐵濃度>50μmol/g)〕時，即可確診。假陰性罕見，脂肪肝可以有假陰性。

6.骨髓涂片或切片 含鐵血黃素顆粒增多。尿沉渣中也可見這種顆粒。皮膚活檢可見黑色素和含鐵血黃素顆粒，約多數患者見到表皮基底細胞及汗腺中有繼發(fā)于鐵沉積的灰色素。

7.糖耐量試驗 多異常血糖可以增高。轉氨酶常增高，但肝功能也可正常。血漿中黃體生成素，卵泡刺激素和睪酮均減少。

8.基因檢測 隨著基因檢測的出現，HC在無癥狀個體得到診斷將會非常常見?？梢赃M行的基因檢測有C282Y、H63D等，用于基因型臨床診斷和一級親屬篩查。

影像學檢查

1.X線攝片檢查 手、腕或其他受累關節(jié)顯示軟組織腫脹。關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面不整和骨密度減低。骨質疏松及骨皮質囊腫也較常見。軟骨鈣化和關節(jié)周圍韌帶鈣化是關節(jié)病的晚期表現。

2.X線攝片胸部檢查 顯示肺血管紋理增加或有胸膜滲出，可有心臟擴大。

3.約有30%病例有心電圖異常，可出現房性或室性心律失常，期前收縮、室上性及室性心動過速、室性顫動、低電壓或ST-T段異常等改變。

4.心臟超聲波掃描和心導管檢查可證實有限制性心肌病。

5.心臟X線動態(tài)攝影術 可顯示心室收縮振幅減少，是查明心臟受累情況的敏感方法。

6.肝臟計算機斷層掃描術(CT)檢查和磁共振圖像檢查 鐵負荷過多的病例可顯示肝密度增高，組織鐵增加，敏感性提高。嚴重患者CT可見肝密度超過36 CT單位。

7.去鐵胺試驗 肌注螯合劑去鐵胺(去鐵敏)500～1000mg(或10mg/kg)后，收集24h尿測鐵含量。正常人<2mg/24h，肌緩解很好，可使尿鐵排出量增加(>2mg/24h)，HHC>10mg/24h。

此試驗簡便易行，對診斷有一定幫助，但對有腎功能不良者結果不可靠。在某些情況下，診斷發(fā)生困難時，可以此治療作為診斷性試驗。

血色病容易與哪些疾病混淆？

遺傳性血色病的臨床表現可誤診為糖尿病，特發(fā)性心肌病，風濕性關節(jié)炎，退行性關節(jié)炎，酒精性肝硬化，甲狀腺功能低下等許多其他疾病。提高對此類患者血色病傾向的警惕，并進行SI,血清鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度的篩選試驗，鑒別診斷并不困難。本癥主要應與其他原因的肝硬化及糖尿病、慢性腎上腺皮質機能不全癥、黑變病等鑒別。

1.皮膚色素沉著

(1)肝硬化患者可出現色素沉著、肝源性糖尿病，臨床可酷似HC;但肝硬化患者常有肝炎、營養(yǎng)不良、血吸蟲病等病史，HC家族史陰性，肝功損害比HC明顯，部分病人肝炎病毒免疫學檢查可呈陽性，肝穿結果與HC有明顯區(qū)別。

(2)慢性腎上腺皮質機能不全癥常有明顯的色素沉著，易與HC混淆，尤其是個別患者可合并糖尿病則更易誤診為本病，但慢性腎上腺皮質機能不全者一般無肝損害，心臟多縮小，腎上腺皮質功能檢查顯示低下，皮膚活檢無鐵質沉積現象，故可予鑒別。

(3)黑變病患者常見于中年女性，以面部色素沉著為主，病因不明，可能與日曬、化妝品使用有關，除色素沉著外，無臟器受損、鐵質沉積及鐵代謝的實驗室異常發(fā)現。

2.繼發(fā)性鐵負荷過多的疾病相鑒別 本病主要應與繼發(fā)性鐵負荷過多的疾病相鑒別。繼發(fā)性鐵負荷過多，鐵主要沉積于 Kupffer細胞;但是，嚴重的鐵負荷過多時，原發(fā)與繼發(fā)不易區(qū)別。

其鑒別要點：

(1)有原發(fā)病 如再障、鐵粒幼貧血、鐮狀貧血、腎性貧血等。

(2)有長期反復輸血史，每次輸血500ml，約含血紅蛋白65g/L每100g/L血紅蛋白中含鐵330mg，即有鐵215mg被輸入。在重型β地中海貧血或慢性再生障礙性貧血等患者，每年約輸注12～50單位的血，也就是說每年約輸入鐵2.5～11.0g，而正常人每天排鐵約1mg，在鐵負荷過多者可增加鐵排出量約3倍，亦即一個成人每年約可排鐵1.1g，以輸入量減去排出量，再增加腸道吸收鐵量，此量已很可觀。這些病例經過3～5年的輸血,已大大超過正常成人鐵儲存最高值1.5g。

(3)1986年Bassett等提出：肝鐵指數(hepatic iron index)=μmol鐵/g肝干重量÷年齡，對鑒別純合子與雜合子、酒精性肝病與小量鐵濃度隨年齡增長而增加的鑒別有一定意義。正常時肝鐵指數在1.0左右，血色病純合子均大于2.0，雜合子與酒精性肝病均小于1.8，血色病雜合子比酒精性肝病更低(Summers等，1990)。

局部性含鐵血黃素沉著癥主要發(fā)生于肺、腎臟，嚴重的含鐵血黃素沉著可導致缺鐵。遲發(fā)性皮膚卟啉癥(PCT)是一種以卟啉生物合成缺陷為特征的疾患，有時也可伴有實質器官的鐵沉積過量，PCT中鐵負荷的增高幅度通常不足以引起組織損傷，部分患者則伴有丙型肝炎感染。酒精性肝病可出現組織鐵儲存增加，并達到HC中所見到的程度，可以進行C282Y等基因檢測相鑒別。

血色病可以并發(fā)哪些疾病？

1.晚期可因食管靜脈曲張發(fā)生胃腸道出血 肝細胞癌的發(fā)生率為29%，這一惡性并發(fā)癥僅出現在有肝硬化的病例中。與其他類肝硬化相比，本病發(fā)生肝癌者較多。這種肝癌常為多中心的結節(jié)狀，而不是單一的大團塊狀，也沒有大量的甲胎蛋白釋放至血中。經皮行肝臟穿刺活檢時，若為小點狀肝癌，其結果可能為陰性。

2.心臟并發(fā)癥可發(fā)生于數天內 突然出現心力衰竭及(或)心律失常，因此有心臟受累證據者應作為急癥來處理。嗜酒者更增加了發(fā)生心臟病的危險。

3.如果出現急性劇烈的腹痛、腹脹和休克常是并發(fā)細菌性腹膜炎，在本病是一種嚴重的致死性并發(fā)癥。

4.除肝癌外，本病還可并發(fā)其他腫瘤以及發(fā)生第2腫瘤 多為晚期高齡患者。其他腫瘤包括膀胱癌、回腸癌、結腸癌、前列腺癌等。有報道清除多余的鐵至少7年后才出現腫瘤。

5.糖尿病、關節(jié)病變亦是本病最常見的并發(fā)癥，在發(fā)病過程中出現，應積極的給予早期治療。

血色病應該如何預防？

尚無特效方法，應忌酒及忌食鐵量高的食物。此外，應積極治療原發(fā)疾病。對繼發(fā)性糖尿病、心力衰竭、肝硬化、性欲減退等，應進行相應的對癥治療。

血色病治療前的注意事項

(一)治療

目前尚無有效的根治療法，常用的治療措施包括去除體內多余的鐵和對受損器官進行支持療法。一旦確定為本病的患者應立即進行治療，盡快減輕體內鐵負荷，使體內鐵含量達到正常或接近正常水平，這是延長生存期，使組織損害逆轉的最好方法，常用的治療方法如下：

1.飲食方面 HHC患者應該平衡膳食，多進食各種蔬菜水果、豆類、谷物、低脂奶制品;減少高鐵食品攝入量，魚類和家禽含鐵量低于肉類和海產品;飲用茶和咖啡可以減少鐵攝入量;盡量不飲酒或者少飲酒;避免補充鐵離子、含鐵復合維生素，不要補充鋅和止咳糖漿;避免進餐時補充維生素C，可以在餐間飲用橙汁等維生素豐富果汁。海產品含有細菌，對HHC可能造成致命的感染，故應該仔細清洗炊具和海產品、海產品充分加工。用玻璃或者陶瓷而不是鐵鍋及不銹鋼炊具。

2.靜脈放血 減輕體內鐵負荷的最主要的，有效措施是靜脈放血療法。一般每次可放血400～500ml，每周1～2次。每次放血約能去除200～300mg鐵，每次排鐵量以血中血紅蛋白水平而異，每排出1g血紅蛋白等于排鐵3.4mg。1年中約可放血100單位(每單位200ml)。具體放血方案應視患者體內鐵負荷程度不同而不同，每次放血前后，監(jiān)測血清鐵，血清鐵蛋白與轉鐵蛋白飽和度。一般鐵逐漸移除后血清鐵蛋白會隨之下降，而轉鐵蛋白飽和度仍維持高水平。當Hb降到<100g/L，血清鐵蛋白<12g/L時應暫停靜脈放血，以后可每3～4個月放血500ml維持治療。

放血后臨床表現包括心臟功能、肝臟功能、門脈高壓、皮膚色素沉著、內分泌功能等均可顯著好轉，甚至消失。但糖尿病及性功能低下不能恢復，最近材料認為性功能也可好轉。

近年已有用連續(xù)流式系統(tǒng)血細胞分離機可自動通過比重單采術，將過多的紅細胞很快去除，再將自己血漿回輸，或用置換劑，以達到快速去鐵(Adams等，1996)。

3.鐵螯合劑 鐵螯合劑或去鐵劑是一種藥物性防止或去除鐵積聚的治療方法，現已有100多種鐵螯合劑，經體內及體外試驗，其中臨床上最常用的是去鐵胺(desferoxamine)，靜脈、肌內或皮下注射?？诜詹?，也可與靜脈放血同用。

常用方法：去鐵胺，肌內注射10mg/(kg·d)，可從尿中排鐵10～20mg/d。現主張用20～40mg/(kg·d)連續(xù)12～16h皮下注射(利用便攜式電池推動的注射泵)的方法，可促進鐵排出，并減少副作用。有人主張用鐵螯合劑的同時給大量維生素C 100～1000mg/d口服。因為維生素C能促使鐵過多的患者的單核巨噬細胞釋放鐵，還可減慢可溶性的鐵蛋白轉變?yōu)椴豢扇苄缘暮F血黃素過程，使血中的鐵含量增高，提高了鐵與螯合劑的結合率，從而促進了鐵的排出。但維生素C可使鐵的毒性增高，特別是心臟毒性，在已有心功能不全者可出現致命的心律失?；虺溲孕牧λソ?。

此藥對繼發(fā)于慢性貧血或有心力衰竭，不適用靜脈放血者較好。用藥后可使肝病，乏力，心功能異常及內分泌功能改善，但對關節(jié)病無影響，有時還可加重，對糖尿病有胰島素依賴性者并無效果。對遺傳性血色病效果較差，且價格昂貴。

去鐵胺用后局部可有腫痛等刺激癥狀，對眼、耳、肺及神經系統(tǒng)有毒性，還可有生長停滯、骨異常、血小板減少。中性粒細胞減少等毒副作用。

自20世紀80年代已有口服鐵螯合劑(Bierer等，1990)，常用的為deferidrone(1，2-dimethyl-hydroxypyrid-4′-one)，又稱L1，每天50～75mg/kg，口服，分3～4次。此藥吸收快，在服后5～6小時已排除。它代謝成葡糖苷酸結合體(glucuronide conjugate)，即無螯合作用。此藥較穩(wěn)定，價格較去鐵胺便宜。毒性反應有肌肉，骨骼痛，胃難受、鋅缺乏、粒細胞減少等(Kontoghiorghes等，1995)。

國外近年有用吡哆醛異煙腙、EBED，異羥肟酸等治療，現尚處于臨床試驗階段。肝移植治療本病文獻(1999)已有報道。

4.并發(fā)癥的治療

(1)糖尿?。翰糠植±ㄟ^放血治療可減輕癥狀。通過減肥，飲食控制，口服降糖藥物及用胰島素等綜合治療可取得療效，但有時療效較差。

(2)心臟病變：有報道部分伴有左心功能不全和快速心律失常者，去鐵后可得到改善。但充血性心力衰竭和心律失常，特別是室性心動過速將是致命的。治療方法與標準治療方法相同。

(3)性腺功能低下：僅少數幸運者經徹底的放血治療后垂體-睪丸-月經功能恢復正常。多數由于腺垂體纖維化，所導致的性功能低下為不可逆的。性功能不全用睪酮治療可減輕癥狀，少數伴有貧血的男性患者用睪酮替代治療后貧血改善。其他內分泌異?？梢暡∏榻o予替代治療。

(4)關節(jié)病變：用靜脈放血和非皮質激素藥物治療后，1/3患者的關節(jié)痛好轉，無變化或惡化者各占1/3。關節(jié)炎性改變仍持續(xù)存在。一些患者關節(jié)功能退化持續(xù)進展，需行全膝關節(jié)或全腰關節(jié)成形術以再造完整的功能。

此外患者還應嚴格禁酒及盡量避免使用有肝毒性的藥物。各種病因導致鐵過多的患者預防感染也是很重要的。細菌在鐵過多的環(huán)境中侵襲性和致瘤力大大提高，加上鐵過多時可導致機體免疫功能低下，故易發(fā)生細菌感染。特別是不能進食未徹底煮熟的海洋貝殼類，因常有一種海洋菌(Vulnificus弧菌)附著，該菌在中度富含鐵的環(huán)境中能迅速大量增殖導致致命的敗血癥。另外，少見的那爾仙(Yersinia)腸炎菌導致的腹膜炎和敗血癥亦有報道。

5.支持療法 肝功能衰竭、心力衰竭、糖尿病、陽痿和其他繼發(fā)性疾病的治療類似于這些疾病常規(guī)的治療方法。對于糖尿病宜使用胰島素治療，口服降糖藥效果不佳。

終末期肝病可用原位肝移植進行治療。但是，除非首先糾正過多的鐵儲存，否則肝移植的結果不很樂觀。已經有的數據表明與其他原因的肝移植相比死亡率高，原因與肝外鐵離子沉積有關，肝移植后的死亡原因為感染和心血管并發(fā)癥。

(二)預后

Niederau等(1994)對德國Dusseldorf大學醫(yī)學院血色病進行統(tǒng)計分析，認為：如患者能在早期診斷，無糖尿病及肝硬化時即進行靜脈放血，防止組織損傷，其生存期可與正常人相似。

預后與肝實質鐵沉積量與速度，治療方法，靜脈放血早晚與次數有關，純合子的預后比雜合子差。

1976年前有人統(tǒng)計血色病85例，在胰島素發(fā)現前大多患者死于糖尿病性昏迷，診斷后幾個月或12年即死亡。經應用胰島素及靜脈放血治療5年生存率達66%，10年生存率達32%。至1980年療效更好，5年生存率達92%，10%生存率76%，15年生存率59%，20年生存率49%。最近Adams(1991)報道診斷后15～20年生存率可達70%，也有報道本病患者最好中位生存率為20年，這是由于早期診斷的病例增多。

死亡原因：本病患者約有1/3死于腫瘤，其中主要是肝癌，為正常人群的300倍，其次為肝硬化，亦比正常人群多，死于心臟病者亦不少見，因糖尿病而死者較少。