涎腺混合瘤(mixed tumor of salivary gland)是發(fā)生在大涎腺和小涎腺的一種良性腫瘤。任何年齡均可發(fā)生，以30-50歲為多見。男女發(fā)病無明顯差異。因發(fā)生于外、中胚葉，腫瘤內(nèi)含有上皮組織、結(jié)締組織、肌肉組織及黏液瘤樣組織等，故Minssen(1896)稱其為混合瘤，亦稱多形性腺瘤(Pleomorphic adenoma)?；旌狭霾⒎墙^對良性，屬低度惡性的腫瘤，也稱臨界瘤。

涎腺混合瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

混合瘤常發(fā)生在腮腺，其次為腭部、下頜下腺、舌下腺、頰部、口、唇等處。

(二)發(fā)病機(jī)制

該腫瘤由外胚葉和中胚葉共同參與衍化而成，呈圓形或分葉狀，有完整或不完整的包膜，切面呈灰白色，部分呈半透明黏液樣，有時(shí)可有軟骨組織。

鏡檢示腫瘤一部分為上皮細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)不一，多數(shù)為立方形或多角形，可呈基底細(xì)胞樣，或鱗狀上皮。細(xì)胞排列成多索狀或片塊狀，或構(gòu)成大小不等的囊腔，或?yàn)槎鄶?shù)散在腺體。上皮細(xì)胞團(tuán)之間，有纖維組織，且常有透明性變。此外，有黏液組織及軟骨樣、骨樣組織。其中以黏液組織最為突出。黏液細(xì)胞可呈星形、梭形或多角形，有時(shí)可見上皮細(xì)胞向黏液細(xì)胞過渡形態(tài)。腫瘤中的軟骨組織與正常組織相似，但大多數(shù)分化不全，類似黏液組織。包膜內(nèi)常有瘤芽，故腫瘤有明顯的復(fù)發(fā)傾向。

涎腺混合瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

1.腮腺混合瘤 涎腺混合瘤80%以上發(fā)生在腮腺，其中絕大部分位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為腮腺區(qū)的組織膨隆，特別是耳垂、頜后區(qū)最為常見，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀突起，無痛，腫物的硬度亦不一致。推之可活動，不與深部組織和皮膚粘連。有1/10發(fā)生在腮腺深葉，常表現(xiàn)為咽旁軟組織向中線膨隆畸形，很像從軟腭生長的腫瘤，體積不大時(shí)，常無癥狀，患者偶有咽部異物感。腮腺深層混合瘤長大后，可壓迫該側(cè)下頜骨升支，進(jìn)入頜后區(qū)向外膨隆。位于腮腺深層的混合瘤，由于腫瘤生長受翼下頜韌帶的限制，活動度不大，腫瘤常呈啞鈴狀。

2.下頜下腺混合瘤 則在頜下三角區(qū)域出現(xiàn)腫塊，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，推之能活動。

3.小涎腺混合瘤 可發(fā)生于口腔各部,以硬軟腭交界處居多。腫瘤為無痛性腫塊，生長緩慢，多呈球形，周界清楚。多為實(shí)質(zhì)性中等硬度，表面有結(jié)節(jié)，與周圍組織無粘連，活動度一般良好。而位于舌部的混合瘤移動性很差，特別是硬腭的混合瘤與骨膜粘連固定。

據(jù)報(bào)道腮腺混合瘤惡變率高達(dá)34.6%，湖南醫(yī)科大學(xué)附屬一院分析腮腺混合瘤169例。惡變的有17例，惡變率為10%。

混合瘤在生長過程中如突然加快，腫瘤與深部組織及皮膚固定，界限不明顯。局部發(fā)生持續(xù)性疼痛，并發(fā)面神經(jīng)癱瘓，以及頸部淋巴結(jié)腫大或固定。應(yīng)考慮有惡性變。

混合瘤惡變常以復(fù)發(fā)為基礎(chǔ),其原因是：第1次手術(shù)殘留下的腫瘤組織，如腫瘤包膜外有贅生的瘤組織，或另一種腫瘤結(jié)節(jié)僅以細(xì)條狀組織與主瘤相連，不易發(fā)覺;由于包膜不完整，手術(shù)時(shí)種植瘤組織?；旌狭鲞€可由于創(chuàng)傷，不適當(dāng)?shù)尼槾?，以及貼敷腐蝕性藥物后潰爛、感染，均可加速腫瘤的發(fā)展，促成惡變。

診斷依據(jù)

1.涎腺部位之無痛性腫塊，生長緩慢。

2.腫物小者表面光滑，大者呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等偏硬，無壓痛，活動(發(fā)生于腭腺者可不活動)，無面癱。

3.涎腺造影示良性占位性病變。

4.B型超聲波見境界光滑的反射圖像，內(nèi)部回聲波分布光點(diǎn)均勻。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及涎腺造影，可作出初步診斷。通常術(shù)前不主張作活體組織檢查。因切開包膜，有種植瘤細(xì)胞的危險(xiǎn)，增加其復(fù)發(fā)率，可作穿刺活檢或術(shù)中冰凍切片。

涎腺混合瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1、臨床檢查

首先注意觀察兩側(cè)頸部是否對稱，有無局部腫脹，瘺管形成等現(xiàn)象。然后進(jìn)行頸部捫診。檢查時(shí)受檢者頭略低，并傾向病側(cè)，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時(shí)注意腫塊之部位、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛或搏動，并應(yīng)兩側(cè)對照比較。如前所述，成人頸部腫塊應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤可能，因此，應(yīng)常規(guī)檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無原發(fā)病灶。必要時(shí)可作鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。

2、影像學(xué)檢查

(1).B型超聲 可作為腮腺腫塊的常規(guī)檢查方法，可測定腫瘤的實(shí)際大小，還可根據(jù)內(nèi)部的回聲及其與周界的關(guān)系大致分辨其良、惡性。良性表現(xiàn)為周界清楚，內(nèi)部回聲均質(zhì)，后壁有增強(qiáng)現(xiàn)象;惡性腫瘤周界不清，內(nèi)部回聲不均，甚至出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)，但定性能力仍不強(qiáng)。

(2).涎腺造影 主要表現(xiàn)為導(dǎo)管系統(tǒng)和腺體的推壓移位。

(3).CT和MRI檢查 發(fā)生在咽旁間隙者，CT和MRI檢查可提供腫物的立體圖像，腫物與腮腺及周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并對區(qū)別咽旁顳下區(qū)其他腫瘤給予幫助。

3、病理學(xué)檢查

(1)穿刺活檢法 ：以細(xì)針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。適用于多數(shù)頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床作進(jìn)一步檢查。

(2)切開活檢法：應(yīng)慎用。一般僅限于經(jīng)多次檢查仍未能明確診斷時(shí)。手術(shù)時(shí)應(yīng)將單個(gè)淋巴結(jié)完整取出，以防病變擴(kuò)散。疑為結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎時(shí)，切開活檢后有導(dǎo)致傷口經(jīng)久不俞愈可能，應(yīng)注意預(yù)防。對于臨床診斷為涎腺來源或神經(jīng)源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術(shù)前切開活檢有時(shí)不易取得陽性結(jié)果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術(shù)困難之弊端，故一般于手術(shù)摘除腫瘤后再送病理檢查。

涎腺混合瘤容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1：流行性腮腺炎：

潛伏期8～30天，平均18天。起病大多較急，無前驅(qū)癥狀。有發(fā)熱、畏寒、頭痛、咽痛、食欲不佳、惡心、嘔吐、全身疼痛等，數(shù)小時(shí)腮腺腫痛，逐漸明顯，體溫可達(dá)39℃以上，成人患者一般較嚴(yán)重。

腮腺腫脹最具特征性。一般以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，狀如梨形，邊緣不清;局部皮膚緊張，發(fā)亮但不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有輕觸痛;言語、咀嚼(尤其進(jìn)酸性飲食)時(shí)刺激唾液分泌，導(dǎo)致疼痛加劇;通常一側(cè)腮腺腫脹后1～4天累及對側(cè)，雙側(cè)腫脹者約占75%。頜下腺或舌下腺也可同時(shí)被累及。重癥者腮腺周圍組織高度水腫，使容貌變形，并可出現(xiàn)吞咽困難。腮腺管開口處早期可有紅腫，擠壓腮腺始終無膿性分泌物自開口處溢出。腮腺腫脹大多于1～3天到達(dá)高峰，持續(xù)4～5天逐漸消退而回復(fù)正常。全程約10～14天。頜下腺和舌下腺也可同時(shí)受累，或單獨(dú)出現(xiàn)。頜下腺腫大，表現(xiàn)為頸前下頜腫脹并可觸及腫大的腺體。舌下腺腫大可見舌及口腔底腫脹，并出現(xiàn)吞咽困難。

2：下頜下間隙感染：臨床表現(xiàn)，牙源性感染病程發(fā)展快，全身高熱，下頜下區(qū)腫脹明確，皮膚充血、發(fā)紅，有時(shí)發(fā)亮，有凹陷性水腫和壓痛，早期即有膿腫形成，可捫及波動感;腺源性病程發(fā)展較慢，初為炎性親潤的硬結(jié)，逐漸長大，穿破淋巴結(jié)被膜后，呈彌散性蜂窩織炎，癥狀同牙源性感染，但晚期才形成膿腫。

3：下頜下區(qū)囊性水瘤：常見于嬰幼兒，穿刺檢查可見囊腔內(nèi)容物稀薄，無粘液，淡黃清亮，涂片鏡檢可見淋巴細(xì)胞。

各類型混合瘤需與一下疾病鑒別：

1.腮腺混合瘤的鑒別

(1)腮腺囊腫：生長緩慢，表面皮膚正常，體積小，界限清楚，柔軟，可抽出清亮的黃色液體。

(2)嗜酸粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫：好發(fā)于腮腺，常呈單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)性腫物，生長緩慢。早期多為軟橡皮樣，逐漸變堅(jiān)韌，邊界不清。腫物區(qū)皮膚有色素沉著，干燥而粗糙，與腫物緊密粘連，并常有腫物潰破后遺留的淺在瘢痕。表淺淋巴結(jié)可腫大。血象中嗜酸粒細(xì)胞增加。

(3)腮腺結(jié)核：早期腮腺淋巴結(jié)受累，生長緩慢，以后淋巴結(jié)被膜穿破，侵入腮腺，臨床表現(xiàn)很像腫瘤，有的呈囊性或具有波動感，少數(shù)患者腮腺導(dǎo)管可有膿性溢液。有的患者在頸部有淋巴結(jié)核或肺結(jié)核的病史，抗結(jié)核治療有效，可助于鑒別診斷。

(4)米枯利病與干燥綜合征：皆可累及腮腺、淚腺及下頜下腺，多呈雙側(cè)對稱性腫大，以口干、涎腺腫大、干燥性角膜炎為共有的特征。干燥綜合征還有其他結(jié)締組織疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，兩者的關(guān)系尚不清楚。有人認(rèn)為米枯利病是干燥綜合征的早期表現(xiàn)，現(xiàn)認(rèn)為是一種自身免疫疾病，涎腺腫塊無疼痛、質(zhì)硬、涎液減少而致口干不適。

(5)癥狀性腮腺腫大：為腮腺彌漫性腫大，質(zhì)軟，常為雙側(cè)，多無自覺癥狀，可伴隨營養(yǎng)障礙、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化等慢性病而出現(xiàn)。

(6)單純性腮腺腫大：多發(fā)生于青春期男性，可能與生長發(fā)育有關(guān)，無不良后果，大多為暫時(shí)性。少數(shù)因腫脹時(shí)間過久，成為恒定的腮腺腫大。

(7)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤：起源于交感神經(jīng)節(jié)，多發(fā)生在10歲以下兒童。腫瘤位于上頸部、胸鎖乳突肌前緣的深面，瘤體呈球形或紡錘形，不能上下移動，可水平移動，觸質(zhì)硬韌?？砂橛蓄i交感神經(jīng)麻痹綜合征。

2.頜下腺混合瘤鑒別

(1)鰓裂囊腫：多發(fā)生于腮腺下極或胸鎖乳突肌與下頜角之間，生長慢，活動，光滑，有時(shí)可捫及波動感，可抽出乳白色或澄清液體。

(2)慢性頜下腺炎：由于長時(shí)間炎癥刺激使腺體纖維化。觸診時(shí)腺體呈一硬性腫塊，有進(jìn)行性腺體腫大史。按摩腺體時(shí)導(dǎo)管口分泌少或無，可有膿性黏稠液體流出。

(3)頜下淋巴結(jié)核：與腮腺淋巴結(jié)核雷同。

(4)頜下腺低度惡性腫瘤：多為腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌。一般病史也較長，可數(shù)年、10多年。腫瘤生長緩慢，腫物外形多不規(guī)則，亦可呈結(jié)節(jié)狀。早期多無癥狀，與混合瘤相似，但一般活動度較差。前者易侵犯神經(jīng)而伴疼痛，后者可為實(shí)性或囊性，囊性者一般分化較好。

3.小涎腺混合瘤 應(yīng)與黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌相鑒別。

涎腺混合瘤可以并發(fā)哪些疾??？

口腔內(nèi)的混合瘤早期無自覺癥狀，當(dāng)其增大時(shí)，可引起咀嚼、吞咽、語言呼吸等功能障礙。如混合瘤因食物摩擦等原因，可發(fā)生潰爛。 可并發(fā)口腔頜面部感染，口腔頜面部腫瘤等疾病。

涎腺混合瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

一般性手術(shù)的預(yù)防性抗感染選用磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明)或主要作用于革蘭氏陽性菌的藥物(如紅霉素、青霉素等);體質(zhì)差或并發(fā)感染者常聯(lián)合用藥，較常用為：作用于革蘭氏陽性菌的藥物(如青霉素)加作用于革蘭氏陰性菌的藥物(如慶大霉素)加作用于厭氧菌的藥物(如滅滴靈);手術(shù)前后感染嚴(yán)重或有并發(fā)癥者可根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素。

涎腺混合瘤必需手術(shù)治療，其對放射線不敏感，一般不能放療，由于此瘤為臨界瘤，帶瘤生存時(shí)間過長或不適當(dāng)?shù)奶幚泶碳ず罂芍聬鹤?，因此一旦發(fā)現(xiàn)涎腺部位的腫塊應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除，切忌使用一些不明成分的藥物外敷治療，本瘤一般生長緩慢，可較長時(shí)間無癥狀，但如發(fā)現(xiàn)生長加速，硬度增加等即提示惡變，應(yīng)立即手術(shù)，但惡變后手術(shù)的預(yù)后遠(yuǎn)不及良性期手術(shù)的預(yù)后好。

涎腺混合瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

手術(shù)切除。

1.手術(shù)原則 針對腫瘤易復(fù)發(fā)可惡變的特點(diǎn)，原則上應(yīng)從腫瘤周圍正常組織內(nèi)將其整塊切除，切忌作腫瘤剜除手術(shù)。發(fā)生在腮腺者應(yīng)行腮腺淺葉或全葉及腫物切除術(shù)，術(shù)中保留面神經(jīng);發(fā)生在小涎腺者應(yīng)將包括腫瘤以外0.5cm正常組織在內(nèi)整塊切除;發(fā)生在腭腺者其深部應(yīng)連同骨膜一并切除，如骨面粗糙變色亦應(yīng)將其鑿除;發(fā)生在頜下腺者應(yīng)行頜下腺及腫物整塊切除。

2.腮腺混合瘤手術(shù)切除法 腮腺混合瘤切除方法有兩種。

(1)由前向后，先分離腮腺導(dǎo)管的方法：適用位于耳下的混合瘤者。

①切口：從耳屏前開始，沿耳前皮膚皺折線向下，至耳垂下轉(zhuǎn)向胸鎖乳突肌前緣，向下繞過下頜角，沿下頜骨下緣到達(dá)咀嚼肌前緣。

②翻開皮瓣：切開皮膚、皮下組織達(dá)腮腺筋膜表面。術(shù)前如已注入亞甲藍(lán)，腮腺已染成藍(lán)色，甚易辨認(rèn)。向前沿腮腺筋膜表面銳剝離翻起皮瓣，翻到距離嚼肌前緣1cm處。

③尋找腮腺導(dǎo)管：在耳垂至鼻翼和口角中點(diǎn)的水平線上，此線的中1/3部即腮腺導(dǎo)管的位置。在導(dǎo)管的淺面，有上頰支越過，注意不要損傷。找到上頰支后，即可找到導(dǎo)管。切斷后結(jié)扎導(dǎo)管。

④分離面神經(jīng)：從上頰支的深面分離出導(dǎo)管。用導(dǎo)管牽引腮腺淺部前緣，鈍性分離軟組織，尋找面神經(jīng)各個(gè)分支。在上頰支的平面上，在腮腺前及上緣附近找出顴支;在導(dǎo)管下方找出下頰支和下頜緣支，然后沿分支向后分離，逐步將腮腺組織及腫瘤掀起，直至暴露面神經(jīng)總支和總干及其他分支，然后切除腮腺淺部及其腫瘤(圖3)。

⑤沖洗創(chuàng)口后，分層縫合皮下組織及皮膚，并放置橡皮引流條，局部加壓包扎。

(2)由后向前，先解剖面神經(jīng)總干的方法：適用于腮腺前部的混合瘤。

①切口與翻皮瓣同上法。

②暴露面神經(jīng)總干：沿腮腺后緣及下緣分離，將腮腺向前向上拉開，暴露頜后凹區(qū)。沿胸鎖乳突肌前緣分離達(dá)乳突，此時(shí)?？捎龅蕉笊窠?jīng)，確定后可將其切斷。暴露乳突前緣后，在胸鎖乳突肌深面可見二腹肌后腹深部，有時(shí)還可觸及莖突。在乳突前緣、胸鎖乳突肌止端、二腹肌后腹、莖突及外耳道軟骨之間，為尋找面神經(jīng)的標(biāo)志，此處應(yīng)仔細(xì)地進(jìn)行鈍性分離。在面神經(jīng)總干的淺面，?？梢姸髣用}斜行向后越過。必要時(shí)可剪斷、結(jié)扎。

③分離面神經(jīng)總支及分支：暴露總干后，從腮腺深淺兩部之間，仔細(xì)鈍性分離腮腺組織，找到顳面及頸面兩總支，分別沿總支分離腮腺組織，即可暴露面神經(jīng)的各分支，直達(dá)前緣，找到腮腺導(dǎo)管，結(jié)扎并切斷之，將腮腺淺部連同腫瘤一并切除(圖4)。如混合瘤在深部，切除腮腺淺部后，尚需作深部切除術(shù)。用神經(jīng)鉤輕輕牽開面神經(jīng)總干，再用鈍分離的方法，分離腮腺深部與其周圍組織，并結(jié)扎切斷顳淺動脈及面后靜脈。即可將腫瘤連同腮腺深部一并切除。

3.手術(shù)并發(fā)癥

(1)暫時(shí)性面癱：進(jìn)行良性腮腺腫瘤切除術(shù)時(shí)，從腮腺組織中剝離面神經(jīng)不是很困難的，但可能傷及面神經(jīng)，致暫時(shí)性面癱，通常在3個(gè)月到半年內(nèi)可逐漸恢復(fù)。

(2)涎瘺：少數(shù)患者術(shù)后可并發(fā)涎瘺，經(jīng)加壓包扎，在3周內(nèi)可自行愈合。

(3)耳顳神經(jīng)綜合征：腮腺手術(shù)或外傷之后，在進(jìn)食時(shí)耳前和顳下區(qū)出汗或潮紅，頗感不適。本癥與腮腺手術(shù)誤傷耳顳神經(jīng)有關(guān)，可能是在神經(jīng)再生時(shí)，其副交感神經(jīng)纖維與分布到皮膚的交感神經(jīng)纖維接錯愈合之故。局部應(yīng)用3%莨菪堿乳劑，可收到暫時(shí)控制的效果。

4·治愈標(biāo)準(zhǔn)

(1).治愈：腫瘤全部切除，切口基本愈合。

(2).好轉(zhuǎn)：手術(shù)切除不徹底，深部腫瘤有殘留。

(3).未愈：未行手術(shù)治療，癥狀及體征無改善。

(二)預(yù)后

腮腺混合瘤如采取單純的腫瘤摘除術(shù)，復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%～50%。作保留面神經(jīng)的腮腺腺葉及腫瘤切除術(shù)，復(fù)發(fā)率極少，僅占2%，亦有很多無復(fù)發(fā)的報(bào)道。進(jìn)行下頜下腺混合瘤手術(shù)時(shí)如將腺體及腫瘤一并切除，也很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)。