肝性腦病(hepatoencephalopathy)過去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，是肝細(xì)胞功能嚴(yán)重衰竭的表現(xiàn)之一。主要癥狀有意識(shí)障礙、行為失常和昏迷，而 亞臨床或隱性肝性腦病則無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和(或)電生理檢測才可作出診斷。門體分流性腦病最為多見，發(fā)生的主要機(jī)制是門靜 脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流人體循環(huán)。

　　主要腦病的臨床表現(xiàn)有：起病可急可緩;性格改變，原外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，原內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語;行為改變，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺;睡眠習(xí)慣改變，常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也稱為近迫性昏迷(impending coma)，常預(yù)示肝性腦病即將來臨;肝臭的出現(xiàn)，是由于肝功能衰竭，此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等;撲翼樣震顫，是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義;視力障礙;也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法;意識(shí)障礙，繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙。

　　肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為：智力減退、構(gòu)音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟(jì)失調(diào)、震顫強(qiáng)直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意識(shí)障礙。

近迫性昏迷是由什么原因引起的？

　　1.病因：引起肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他 彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見，約占70%。誘發(fā)肝性腦病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用 安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。這些因素大體都是通過：①使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增多或提高神經(jīng)毒質(zhì)的毒性效應(yīng)。②提高腦組織對(duì)各種毒性物 質(zhì)的敏感性。③增加血-腦脊液屏障的通透性而誘發(fā)腦病。

　　2.發(fā)病機(jī)制：肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，在長期的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中，人們發(fā)現(xiàn)主要由于肝細(xì)胞功能的衰竭，蛋白質(zhì)、氨基酸、糖和脂肪等物質(zhì)代謝障礙，產(chǎn)生的有毒物質(zhì)聚積體內(nèi)，以及肝臟對(duì)毒性物質(zhì)的解毒作用降低等因素的影響，使體內(nèi)有毒物質(zhì)通過血-腦脊液屏障，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重抑制腦組織的正常生理活動(dòng)，而發(fā)生腦病征象。其主要發(fā)病機(jī)制有以下幾種學(xué)說：

　?、虐敝卸緦W(xué)說：然而肝性腦病并不能完全由氨中毒學(xué)說進(jìn)行解釋，有些肝性腦病病人血氨不高，作者經(jīng)過測定也發(fā)現(xiàn)部分病人血氨正常，給予支鏈氨基酸等治療可使部分病人肝性腦病好轉(zhuǎn)，證實(shí)了此現(xiàn)象。且血氨升高的程度也并不與肝性腦病的程度相關(guān)。用降低血氨的治療也不一定有效。在暴發(fā)性肝衰竭病人多數(shù)血氨并不高， 而肝硬化病人血氨升高也并無明顯神經(jīng)精神異常。血清氨的測定也并不能代表細(xì)胞內(nèi)氨的濃度，特別是不能代表腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)氨的濃度。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血氨升高并不是引起肝性腦病的惟一因素。然而近年通過正電子發(fā)射X線斷層照相術(shù)(PET)研究發(fā)現(xiàn)慢性門體分流性腦病患者腦氨代謝率升高，氨從血中轉(zhuǎn)移至腦中十分容易，因此認(rèn)為即使血氨正常也會(huì)發(fā)生腦功能障礙。

　　⑵假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：20世紀(jì)70年代初，美國學(xué)者Fischer提出了該學(xué)說，認(rèn)為是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)纖維間興奮的傳導(dǎo)過程中，由于假神經(jīng)遞質(zhì)的參與，干擾了正常神經(jīng)介質(zhì)，使神經(jīng)興奮性不能傳遞到下一個(gè)神經(jīng)元，從而出現(xiàn)意識(shí)障礙，即胺遞質(zhì)紊亂。

　　⑶氨基酸比例失衡學(xué)說：肝臟是體內(nèi)分解和轉(zhuǎn)化各種氨基酸的重要器官，除支鏈氨基酸(Branched chain amino acid，BCAA，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)由骨骼肌和脂肪組織代謝外，幾乎所有必需氨基酸都由肝臟代謝。正常情況下血漿支鏈/芳香族氨基酸之比為3～3.5:1。

　　⑷γ-氨基丁酸學(xué)說：1982年以來，Schafer及Jones等學(xué)者，根據(jù)肝性腦病時(shí)血中γ-氨基丁酸(GABA)濃度升高，通過血-腦脊液屏障增加，以及神經(jīng)元細(xì)胞膜表面受體的變化提出了本學(xué)說。

　　⑸其他因素：①硫醇類：含硫基氨基酸(蛋氨酸、胱氨酸等)在結(jié)腸內(nèi)受細(xì)菌作用經(jīng)脫氨基及脫羧基而生成硫醇、甲基硫醇、二甲基硫化物、乙硫醇等。當(dāng)肝功能衰竭或經(jīng)門體分流時(shí)，潴留于體循環(huán)血中。②短鏈脂肪酸：脂肪酸多來自腸道，由食物中的脂肪(如三酰甘油)分解，或由氨基酸及糖類經(jīng)細(xì)菌的作用產(chǎn)生，經(jīng)門靜脈 入血。③谷氨酰胺和α-酮戊二酸：谷氨酸是腦內(nèi)含量最多的一種神經(jīng)遞質(zhì)，存在于神經(jīng)元細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，是神經(jīng)細(xì)胞的主要興奮性遞質(zhì)。④其他：低血糖;微循環(huán) 障礙;水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;內(nèi)毒素、IL-1、IL-6和TNF。

　?、噬窠?jīng)毒物的協(xié)同學(xué)說：綜合上述，肝性腦病確切發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，雖已發(fā)現(xiàn)上述不少因素與肝性腦病的發(fā)生有關(guān)，但任何一種學(xué)說或因素均不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)，因此，Zieve提出肝性腦病的發(fā)生是由于人體兩類物質(zhì)或因子相互作用、綜合平衡的結(jié)果，即神經(jīng)毒物的協(xié)同學(xué)說。

　　另外，GABA/BZ抑制性神經(jīng)遞質(zhì)激活理論，認(rèn)為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)互相作用、互相影響，共同加重昏迷。

近迫性昏迷應(yīng)該如何診斷？

　　1.癥狀和體征：因肝病的類型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點(diǎn)。但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格，行為、智能改變和意識(shí)障礙?，F(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分類簡述如下：

　　⑴起?。嚎杉笨删彙＜毙愿涡阅X病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識(shí)障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)易誤診和漏診。

　?、菩愿窀淖儯撼Ｊ潜静∽钤绯霈F(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語。

　?、切袨楦淖儯鹤畛蹩赡軆H限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫亂畫，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動(dòng)作。

　?、人吡?xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也有人稱為近迫性昏迷(impending coma)，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時(shí)相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來臨。

　?、筛纬舻某霈F(xiàn)：是由于肝功能衰竭，機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。

　　⑹撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開五指，或腕部過度伸展并固定不動(dòng)時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)，每秒鐘?？沙霈F(xiàn)1～2次，也有達(dá)每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側(cè)位動(dòng) 作。此時(shí)病人可同時(shí)伴有整個(gè)上肢、舌、下腭、頜部的細(xì)微震顫及步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)。或發(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙側(cè)。這種震顫不具有特征性，也可見于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。

　?、艘暳φ系K：并不常見。但近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，肝性腦病發(fā)生時(shí)病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。其發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)認(rèn)為與肝性腦病一樣復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果。此種視力障礙現(xiàn)象，目 前命名尚未完全統(tǒng)一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關(guān)系，作者曾將此類表現(xiàn)稱為“肝-腦-眼綜合征”。

　?、讨悄苷系K：隨著病情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書寫困難，計(jì)算、計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯(cuò)誤，也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。

　?、鸵庾R(shí)障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。

　　而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為：智力減退、構(gòu)音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟(jì)失調(diào)、震顫強(qiáng)直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意識(shí)障礙。

　　2.臨床分期：為便于早期診斷并指導(dǎo)治療，常根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)對(duì)肝性腦病進(jìn)行臨床分期。但其臨床分期各家報(bào)道并不一致，有的分3期、4期、5期、甚至6 期。目前多數(shù)學(xué)者贊同Davidson根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無明確的界線。

　　⑴Ⅰ期(前驅(qū)期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無意識(shí)動(dòng)作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。

　?、脾蚱?昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書寫繚亂，語言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射，常見膝腱反射亢進(jìn)，踝陣攣(-)，肌張力可增強(qiáng)?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖出現(xiàn)對(duì)稱性θ波(每秒4～7次)。

　?、洽笃?昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在(可被喚醒)，或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫(-)，肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖同Ⅱ期。

　?、娶羝?昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛覺刺激(如壓眶反射陽性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由 于病人查體不能合作而無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐，踝陣攣(-)，換氣過度，腦電圖上出現(xiàn)極慢δ波 (1.5～3次/秒)。

　　3.臨床分型

　　⑴臨床上根據(jù)肝性腦病發(fā)生發(fā)展的急緩常分為急性型和慢性型。①急性型：是由于急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物、毒物等造成的暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦 病。由于肝細(xì)胞大量或大塊壞死，殘存的肝細(xì)胞不能維持機(jī)體正常代謝所需，造成代謝失衡，體內(nèi)代謝毒物不能被有效清除而積聚，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。又稱為內(nèi)源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。②慢性型：系由于各種原因的慢性肝病、肝硬化或門體分流術(shù)后引起，常有肝細(xì)胞變性壞死，同時(shí)又有肝細(xì)胞再生修復(fù)，但再生的肝細(xì)胞功能不全，而致代謝失衡，體內(nèi)毒性物質(zhì)不能被有效清除，或門體分流毒性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。此型病人腦組織常有病理 改變?nèi)缧菭罴?xì)胞肥大、增多，大腦皮質(zhì)變薄，有灶性壞死。此型屬于外源性肝性腦病，又稱氨性或門體分流性腦病。

　?、聘涡阅X病除上述急性和慢性型兩類外，尚有其他特殊類型。①肝腦變性型：系由于自發(fā)性或門體分流術(shù)后病人，腸源性毒性物質(zhì)不斷分流至體循環(huán)，反復(fù)作用于中 樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)細(xì)胞變性，臨床上出現(xiàn)思維遲鈍，記憶減退，神志異常，動(dòng)作呆板或共濟(jì)失調(diào)，但無意識(shí)障礙。又稱為獲得性肝腦變性。②肝腦脊髓?。和砥?肝硬化病人除腦細(xì)胞有廣泛變性外，還可有皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)小腦束、脊髓后索發(fā)生脫髓鞘病變，臨床出現(xiàn)下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)、肢體細(xì)震顫、腱反射亢進(jìn)，腦電圖呈廣泛性損傷變化。其中腦和脊髓均有臨床表現(xiàn)者稱肝腦脊髓病;脊髓病變突出者稱為肝性脊髓病。③亞臨床肝性腦?。合到陙硌芯刻岢龅?，此型病人臨床上常無任何肝性腦病表現(xiàn)，能勝任一般工作，常規(guī)檢查也無明顯異常，只是在完成常規(guī)精神運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(如繪圖或數(shù)字連接)時(shí)其能力受損。由于患者大腦萎縮、腦血流減 少，其智力檢測(尤其是操作能力)和腦誘發(fā)電位異常，如進(jìn)行高空、機(jī)械、駕駛等工種易發(fā)生事故或車禍。如行早期診治或調(diào)換工作，則可避免潛在的事故隱患或 進(jìn)一步發(fā)展為臨床肝性腦病。此型也可能為肝性腦病的亞臨床期，隨著肝病的加重，可能發(fā)展為慢性型肝性腦病。Rikker等對(duì)9例亞臨床型肝性腦病患者隨訪 1年，發(fā)現(xiàn)6例患者血氨及智力檢測無變化，僅3例血氨升高者智力減退，并發(fā)展為臨床肝性腦病。

　　4.并發(fā)癥

　?、拍X水腫：腦水腫已被證實(shí)是暴發(fā)性肝衰竭的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)80%以上，對(duì)慢性肝病是否存在腦水腫目前尚無一致的意見，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性肝性腦病可并 發(fā)腦水腫，其發(fā)生率各家報(bào)道也不一致，多數(shù)認(rèn)為21%～58%，但近來通過尸解發(fā)現(xiàn)肝硬化者腦水腫檢出率高達(dá)89.5%，其中輕度水腫為23.7%，重度 水腫占65.8%，有明確腦病者占21%。表明慢性肝功能衰竭腦水腫發(fā)生率也很高。也是其主要死亡原因之一。

　?、葡莱鲅簠⒁娤莱鲅?。

　?、悄I功能不全：參見肝腎綜合征。

　?、人娊赓|(zhì)酸堿平衡失調(diào)。

　　三、醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　?、鸥喂δ墚惓?、凝血功能異常：往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離，高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說明肝性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能(肌酐，尿素氮)檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。近年 有人認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察血清褪黑素水平對(duì)于預(yù)測、診斷肝性腦病的發(fā)生和判斷病情變化有重要參考價(jià)值。

　?、蒲睖y定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對(duì)診斷具有一定的參考意義，對(duì)指導(dǎo)治療也有參考意義。如測定動(dòng)脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。

　　⑶血漿氨基酸測定：若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置。

近迫性昏迷容易與哪些癥狀混淆？

　　1.肝性腦病前驅(qū)期癥狀一般不易引起人們的重視，極易漏診，延誤病情。故對(duì)嚴(yán)重肝病或門脈高壓癥或門體分流術(shù)后病人，必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真檢查、密切觀察病情變化，并行數(shù)字連接試驗(yàn)、簽名試驗(yàn)、繪畫或搭圖形試驗(yàn)，及早做出診斷。

　　2.肝性腦病患者常先出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精神病，也需進(jìn)行早期試驗(yàn)診斷。

　　3.肝性腦?、?、Ⅳ期患者已陷入意識(shí)障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒、酒精中毒、尿毒癥、休克、腦膜腦炎、低血糖昏迷等相鑒別。

　　4.還需與肝豆?fàn)詈俗冃浴⒕凭阅X病、低鈉綜合征等相鑒別。

近迫性昏迷應(yīng)該如何預(yù)防？

　?、偶皶r(shí)治療消化道出血：預(yù)防門靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)及時(shí)給予止血，并及時(shí)清除胃腸道積血。

　　⑵控制各種感染：如腸道感染、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應(yīng)及時(shí)合理地給予抗感染治療。

　　⑶便秘可給予乳果糖、山梨醇、果導(dǎo)、番瀉葉、大黃、山梨醇、硫酸鎂等酌情口服，也可給予開塞露塞肛，必要時(shí)給予清潔灌腸。

　　⑷預(yù)防和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

　?、缮饔面?zhèn)靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴(yán)禁大量放腹水，減少手術(shù)、創(chuàng)傷及利尿過多等，祛除醫(yī)源性因素。