間歇性寒顫的情況多見于瘧疾引起的情況的。瘧疾是由瘧原蟲引起的傳染病，以間歇性寒顫、高熱、出汗和脾腫大、貧血等為特征。

間歇性寒顫是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　瘧原蟲在分類學(xué)上屬于血孢子蟲目、瘧原蟲科、瘧原蟲屬(plasmodium)，寄生于人體的有四種瘧原蟲，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧，我國(guó)雖然四種瘧原蟲都存在，但主要是間日瘧原蟲(plasmodium vivax)和惡性瘧原蟲(plasmodium falciparum)。三日瘧原蟲(plasmodium malaria)少見，卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)僅發(fā)現(xiàn)幾例。

　　1.形態(tài) 在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘧原蟲是確診瘧疾和蟲種鑒別的重要依據(jù)。瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)寄生期稱為紅內(nèi)期，這一階段隨著蟲體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖時(shí)期的不同，其形態(tài)變化很大(多形性)，一般可分為三個(gè)主要發(fā)育期，即滋養(yǎng)體期、裂殖體期和配子體期。用光學(xué)顯微鏡觀察瘧原蟲形態(tài)時(shí)，須將薄血膜涂片用瑞氏或姬氏液染色，染色后的瘧原蟲核為紫紅色，胞質(zhì)為藍(lán)色，瘧色素不受染色的影響仍為棕褐色。①滋養(yǎng)體期(trophozoite)：為瘧原蟲在細(xì)胞內(nèi)最早出現(xiàn)的攝食和生長(zhǎng)的階段，按其發(fā)育的先后又有早期滋養(yǎng)體和晚期滋養(yǎng)體之分。早期滋養(yǎng)體的胞質(zhì)較少呈纖細(xì)的環(huán)狀，中間為空泡，頗似戒指的指環(huán)，細(xì)胞核較小，位于環(huán)的一側(cè)，頗似戒指上的寶石，故此時(shí)也稱環(huán)狀體(signet ring)。以后蟲體明顯發(fā)育增大，有時(shí)伸出偽足，胞核亦增大，胞質(zhì)中開始出現(xiàn)消化分解血紅蛋白后的最終產(chǎn)物瘧色素顆粒(malarial pigments)，被感染的紅細(xì)胞形態(tài)又發(fā)生變化，并可出現(xiàn)不同形態(tài)的小點(diǎn)，此時(shí)稱為晚期滋養(yǎng)體(亦稱大滋養(yǎng)體)。②裂殖體期：晚期滋養(yǎng)體發(fā)育成熟后蟲體外形變圓，胞質(zhì)內(nèi)空泡消失，核開始分裂，稱為裂殖體前期或未成熟裂殖體。裂殖體前期的核繼續(xù)分裂，胞質(zhì)隨之也分裂，瘧色素漸趨集中。最后分裂的每一小部分細(xì)胞質(zhì)包繞一個(gè)細(xì)胞核，形成許多小的個(gè)體，稱為裂殖子(merozoite)，這種含有裂殖子的蟲體稱為裂殖體或成熟裂殖體。③配子體期(gametocyte)：瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)數(shù)代裂體增殖后，部分裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞后不再進(jìn)行裂體增殖，核增大，胞質(zhì)增多，最后發(fā)育為圓形、橢圓形或新月形的個(gè)體，稱為配子體。配子體有雌雄(或大小)之分，蟲體較大、胞質(zhì)致密、瘧色素多而粗大、核致密而偏于蟲體一側(cè)者為雌配子體(大配子體);疏松而位于蟲體中央者為雄配子體(小配子體)。寄生于人體紅細(xì)胞內(nèi)四種瘧原蟲的形態(tài)蟲體較小、胞質(zhì)稀薄、瘧色素少而細(xì)小、核鑒別。

　　2.生活史 寄生于人體的四種瘧原蟲，其生活史過(guò)程大致相同，都需經(jīng)過(guò)無(wú)性生殖與有性生殖兩個(gè)世代，均分為紅細(xì)胞外期、紅細(xì)胞內(nèi)期和孢子增殖期三個(gè)階段，都需要人和按蚊兩個(gè)宿主。在人體內(nèi)先進(jìn)入肝細(xì)胞發(fā)育(紅細(xì)胞外期)，后在紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖而大量繁殖(紅細(xì)胞內(nèi)期)，最后分化出配子體，完成無(wú)性生殖，開始了有性生殖的初期發(fā)育。在按蚊體內(nèi)進(jìn)行配子生殖和孢子增殖的有性生殖發(fā)育(孢子增殖期)。無(wú)性生殖在人體內(nèi)完成，有性生殖在蚊體完成，故人為瘧原蟲的中間宿主，蚊為其終末宿主。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　瘧原蟲生活史的致病階段主要是紅細(xì)胞內(nèi)期。瘧疾的一切臨床癥狀和體征，包括典型瘧疾周期性發(fā)作、繼發(fā)貧血及脾大，嚴(yán)重者還可引起的兇險(xiǎn)型瘧疾、瘧性腎病、黑尿熱等，均由紅內(nèi)期裂體增殖的瘧原蟲及其引起的病理生理改變所致。紅細(xì)胞外期對(duì)肝細(xì)胞雖有損害，但無(wú)明顯臨床癥狀，然而它與瘧疾的潛伏期及復(fù)發(fā)有關(guān)。從瘧疾發(fā)病的整個(gè)過(guò)程來(lái)看，蚊唾液腺中的子孢子侵入人體后到臨床發(fā)作前，都要經(jīng)過(guò)一段潛伏期，繼之臨床發(fā)作;若未經(jīng)徹底治療，則經(jīng)過(guò)或長(zhǎng)或短的潛隱期(latent period)又出現(xiàn)再燃或復(fù)發(fā)。

　　1.潛伏期 由瘧原蟲侵入人體到出現(xiàn)瘧疾發(fā)作時(shí)止為潛伏期。如瘧疾系蚊蟲傳播引起，則潛伏期包括紅外期發(fā)育的時(shí)間和紅內(nèi)期瘧原蟲裂體增殖達(dá)到一定數(shù)量的時(shí)間;若因輸血等方式直接把紅內(nèi)期瘧原蟲注入人體引起，其潛伏期僅為紅內(nèi)期瘧原蟲增殖到一定數(shù)量的時(shí)間。

　　2.瘧疾發(fā)作、再燃與復(fù)發(fā) 瘧疾的一次典型發(fā)作為發(fā)冷、發(fā)熱、出汗三個(gè)連續(xù)階段，全過(guò)程大約為8～10h。在發(fā)作之后患者體溫恢復(fù)正常轉(zhuǎn)為間歇期。瘧疾發(fā)作與紅內(nèi)期瘧原蟲裂體增殖周期有關(guān)，同時(shí)與紅內(nèi)期瘧原蟲的數(shù)量也有一定的關(guān)系。發(fā)作的動(dòng)因是由于紅細(xì)胞被裂殖體脹破后，裂殖子、原蟲代謝產(chǎn)物、殘余和變性的血紅蛋白以及紅細(xì)胞碎片等，一起進(jìn)入血流，這些物質(zhì)一部分被巨噬細(xì)胞吞噬，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，后者與瘧原蟲代謝產(chǎn)物共同作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制而引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，待血內(nèi)刺激物被清除后，體溫開始恢復(fù)正常。典型的發(fā)作間隔與瘧原蟲紅內(nèi)期裂殖周期相吻合。隨著瘧疾發(fā)作次數(shù)增多，人體對(duì)原蟲產(chǎn)生了免疫力，或經(jīng)不徹底的治療，大部分紅內(nèi)期瘧原蟲被消滅，不再出現(xiàn)臨床癥狀。但經(jīng)過(guò)幾周或幾個(gè)月，在無(wú)再感染的情況下，殘存的瘧原蟲可能由于某種原因(如抗原變異等)逃避免疫作用及機(jī)體一般抵抗力和特異性免疫力下降，重新大量繁殖引起再次發(fā)作，稱再燃(recrudescence)。瘧疾初發(fā)后紅內(nèi)期瘧原蟲已被人體免疫力或殺裂殖體藥物徹底肅清，但由于紅外期的瘧原蟲，即肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子的存在，待其休眠結(jié)束，開始裂體增殖產(chǎn)生的裂殖子重新侵入紅細(xì)胞后大量繁殖，再次引起原蟲血癥致瘧疾發(fā)作，稱之為復(fù)發(fā)(relapse)。復(fù)發(fā)時(shí)由于機(jī)體已有一定的免疫力，癥狀一般較初發(fā)時(shí)輕，發(fā)作次數(shù)也較少。

　　3.貧血和肝脾大

　　(1)貧血：瘧疾反復(fù)發(fā)作后，紅細(xì)胞數(shù)量迅速下降，血紅蛋白降低，引起不同程度貧血。惡性瘧的貧血更為嚴(yán)重，因?yàn)閻盒辕懺x侵犯各種紅細(xì)胞，繁殖數(shù)量大，破壞紅細(xì)胞較嚴(yán)重。瘧疾發(fā)作次數(shù)越多，病程越長(zhǎng)，貧血越重。

　　(2)肝脾大：瘧疾患者可出現(xiàn)肝大，在小兒患惡性瘧時(shí)尤為顯著。脾大是瘧疾患者早期出現(xiàn)并有顯著特點(diǎn)的體征。初發(fā)患者在發(fā)作3～4天后開始出現(xiàn)脾腫，原因是充血及巨噬細(xì)胞大量增生。

　　(3)瘧疾腎病綜合征：瘧疾在發(fā)作過(guò)程中可以并發(fā)腎小球腎炎急性腎衰竭或腎病綜合征。一般認(rèn)為屬免疫病理現(xiàn)象，為第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。瘧疾急性期引起的腎病是一時(shí)性的可逆性病變，經(jīng)抗瘧治療可痊愈。長(zhǎng)期未愈的部分患者，可出現(xiàn)腎病綜合征。瘧疾腎病以惡性瘧和三日瘧患者較常見。

　　(4)兇險(xiǎn)型瘧疾：是指血液中查見惡性瘧原蟲又排除了其他疾病的可能性而具備下列表現(xiàn)之一：超高原蟲血癥(外周血液中惡性瘧原蟲無(wú)性體的感染率>5%);持續(xù)6h以上昏迷或其他意識(shí)方面的障礙;

間歇性寒顫應(yīng)該如何診斷？

　　1.血中病原體檢查 人體四種瘧原蟲只有惡性瘧一種在周圍血內(nèi)僅見環(huán)狀體和配子體，且在發(fā)作期檢出機(jī)會(huì)較多，發(fā)作間歇期多數(shù)原蟲進(jìn)入內(nèi)臟毛細(xì)血管，如當(dāng)時(shí)配子體尚未出現(xiàn)，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜;其余三種瘧疾的血檢不受時(shí)間限制，無(wú)論在發(fā)作期及間歇期均可見到原蟲。臨床上酷似瘧疾，血檢原蟲陰性者，應(yīng)堅(jiān)持一天查血2次，連續(xù)幾天。細(xì)致地按規(guī)定檢查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾，最終定能在周圍血中查到瘧原蟲。從患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、鏡檢，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現(xiàn)紅內(nèi)期瘧原蟲即可確診。

　　鑒于鏡檢法的準(zhǔn)確性受到血中原蟲密度、制片和染色技術(shù)、服藥后原蟲變形或密度下降以及鏡檢經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，近年來(lái)對(duì)傳統(tǒng)的血檢法有了一些改進(jìn)。其一為Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)。用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細(xì)管，取病人60μl血，加一個(gè)浮器，離心后，瘧原蟲濃集在紅細(xì)胞上層和白細(xì)胞下層，由于管中央有浮器存在，把上述兩層細(xì)胞和瘧原蟲推向管壁，可以直接在熒光顯微鏡下檢查發(fā)熒光的瘧原蟲。此法有濃縮作用，可提高敏感度，不需要染色，節(jié)省了時(shí)間。其二是0.5%～1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后鏡檢。優(yōu)點(diǎn)是以皂素處理過(guò)的厚血膜底板清晰，無(wú)紅細(xì)胞殘骸和血小板干擾，有助于瘧原蟲檢出。

　　2.免疫學(xué)檢測(cè) ①檢測(cè)瘧原蟲抗原;可查出原蟲血癥者，故對(duì)臨床診斷為現(xiàn)癥病人以及從人群中查傳染源、考核療效均可使用。主要方法有瓊脂糖擴(kuò)散試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、直接熒光或酶免疫染色法等;②檢測(cè)瘧原蟲抗體：可用于流行病學(xué)調(diào)查，追溯傳染源;借助測(cè)定流行區(qū)人群抗體水平的高低，來(lái)推斷瘧疾的流行趨勢(shì);過(guò)篩供血者以預(yù)防瘧疾輸血感染，以及考核抗瘧措施的效果等。此外對(duì)多次發(fā)作又未查明原因者，檢測(cè)瘧疾抗體有助于診斷。檢測(cè)抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。

　　3.核酸探針檢測(cè) 目前國(guó)內(nèi)外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲的檢測(cè)。由于其獨(dú)特的高特異性，敏感性可高于鏡檢，認(rèn)為核酸探針技術(shù)非常有希望替代常規(guī)的顯微鏡檢查，且可在短時(shí)間內(nèi)成批處理大量樣本，已被認(rèn)為可以定量及估算瘧原蟲血癥水平，是瘧疾流行病學(xué)調(diào)查及評(píng)價(jià)抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。目前大量生產(chǎn)核酸探針和大規(guī)?，F(xiàn)場(chǎng)使用尚存在一些技術(shù)問題須解決。

　　4.PCR檢測(cè) 目前公認(rèn)，在各種瘧疾檢測(cè)方法中，PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進(jìn)一步提高PCR技術(shù)的敏感性和特異性，以及便于在實(shí)際工作中推廣，在此基礎(chǔ)上，又進(jìn)行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測(cè)抗凝血樣中的瘧原蟲外，PCR檢測(cè)濾紙干血滴上的瘧原蟲技術(shù)也已成熟，從而便于以PCR技術(shù)監(jiān)測(cè)邊遠(yuǎn)地區(qū)的瘧疾。由于它對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和條件的要求較高，從而限制了其在現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)用。就目前多數(shù)瘧區(qū)的條件，現(xiàn)場(chǎng)采血后，尚要回到具有較好條件的實(shí)驗(yàn)室做進(jìn)一步的分析處理。

　　5.Dipstick方法 目前，世界衛(wèi)生組織推薦應(yīng)用Dipstick方法，其原理是利用惡性瘧原蟲能夠合成、分泌一種穩(wěn)定的水溶性抗原-富組蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ，HRPⅡ)，以其制備的單克隆抗體滴于免疫層析條上，經(jīng)過(guò)吸附、洗滌與顯色，檢測(cè)血中富組蛋白Ⅱ的存在。據(jù)國(guó)外比較Dipstick及其他幾種方法的報(bào)道，Dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84.2%～93.9%)和特異性(81.1%～99.5%)均較高;且具有操作簡(jiǎn)便、快速穩(wěn)定、易學(xué)的特點(diǎn)，適用于鏡檢或?qū)嶒?yàn)室技術(shù)質(zhì)量難以保證、及待確定瘧疾的流行范圍、瘧疾呈低度傳播、需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區(qū)。必須指出的是，應(yīng)用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲。

間歇性寒顫容易與哪些癥狀混淆？

　　間歇性寒顫的鑒別診斷：

　　1、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)指由于疾病導(dǎo)致機(jī)體病理性體溫升高并伴有寒戰(zhàn)的癥狀。

　　2、高熱寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)大多發(fā)生在急性發(fā)熱性疾病之前。感染性疾病的致病原，作用于機(jī)體引起發(fā)熱時(shí)，病人全身發(fā)冷、起雞皮疙瘩和顫抖，即肌肉不自主活動(dòng)，此稱為惡寒戰(zhàn)栗，簡(jiǎn)稱寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)是高熱的先聲，寒戰(zhàn)期間，體溫已有升高，在發(fā)熱不太高的前期，有時(shí)病人僅有全身發(fā)冷感，而無(wú)戰(zhàn)栗，稱為發(fā)冷。

　　3、惡寒：惡寒， 即怕冷、畏寒之意。惡寒的癥狀，在外感表證或陽(yáng)虛里證都可出現(xiàn)。外感惡寒，是因風(fēng)寒在表，必兼有發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證;陽(yáng)虛惡寒，是內(nèi)臟虛寒，陽(yáng)氣不足，必見身冷、脈沉等里寒證。此外，還有里熱盛而外現(xiàn)假寒的，雖有惡寒、手足冰冷的癥狀，但患者口渴、呼吸氣粗、便秘、溺赤、脈多滑實(shí)。

　　4、顫抖：顫抖是一種規(guī)律性而反復(fù)的不自主的身體抖動(dòng), 可以發(fā)生在全身各處, 但以四肢為多. 幅度可以大或小, 速度可以快或慢 , 一般介于每秒 1至 10 次間.

間歇性寒顫應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.控制傳染源 健全疫情報(bào)告，根治瘧疾現(xiàn)癥患者及帶瘧原蟲者。

　　2.切斷傳播途徑 主要是消滅按蚊，防止被按蚊叮咬。清除按蚊幼蟲孳生場(chǎng)所及使用殺蟲藥物。個(gè)人防護(hù)可應(yīng)用驅(qū)避劑或蚊帳等，避免被蚊蟲叮咬。

　　3.提高人群抗病力 瘧疾疫苗接種有可能降低本病的發(fā)病率和病死率，但由于瘧原蟲抗原的多樣性，給疫苗研制帶來(lái)較大困難。目前研制的主要是子孢子蛋白和基因疫苗，尚未能供現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用。

　　瘧疾疫苗、艾滋病疫苗與結(jié)核病疫苗已成為全球優(yōu)先發(fā)展的三大疫苗。我國(guó)自主研制的“重組瘧疾疫苗”已獲得國(guó)家藥品監(jiān)督局及世界衛(wèi)生組織的批準(zhǔn)，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

　　化學(xué)藥物預(yù)防是目前較常應(yīng)用的措施。對(duì)高瘧區(qū)的健康人群及外來(lái)人群可酌情選用。常用氯喹，口服0.3g/次，1次/周。在耐氯喹瘧疾流行區(qū)，可用甲氟喹0.25g/次，1次/周。亦可選用乙胺嘧啶25mg/次，或多西環(huán)素0.2g/次，1次/周。

　　提富樂喹(tafenoquine)是一種8-氨喹類抗瘧藥，曾在加納用安慰劑對(duì)G6 PD正常的人和非妊娠婦女做過(guò)預(yù)防惡性瘧的隨機(jī)、雙盲研究，結(jié)果顯示在用藥的13周內(nèi)，每周口服25mg組的預(yù)防效果為32%，50mg組為84%，100mg組為87%，200mg組為86%，不良反應(yīng)少而輕，認(rèn)為是一種較好的惡性瘧預(yù)防用藥。

　　目前正廣泛用于臨床病例治療的青蒿琥酯不宜用作瘧疾預(yù)防藥物，以免瘧原蟲對(duì)它產(chǎn)生耐藥性，從而縮短其臨床應(yīng)用周期。