雙手活動(dòng)軟弱無(wú)力癥狀
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- [內(nèi)科] [神經(jīng)內(nèi)科]
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介紹
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雙手活動(dòng)軟弱無(wú)力是脊髓性肌萎縮的癥狀之一。該癥起病隱匿,好發(fā)于中年男性。表現(xiàn)為雙手活動(dòng)軟弱無(wú)力,手的內(nèi)在肌萎縮,可有“爪形手”、“猿手”畸形。
病因病理
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雙手活動(dòng)軟弱無(wú)力是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
Ⅰ~Ⅲ型屬于常染色體隱性遺傳病,是嬰兒期最常見(jiàn)的致死性遺傳病。第Ⅳ型為常染色體隱性、顯性和X連鎖隱性等不同遺傳方式。
(二)發(fā)病機(jī)制
SMA的病因和發(fā)病機(jī)制一直是神經(jīng)病學(xué)研究中的一個(gè)難題。近幾年來(lái)在SMA基因定位的研究方面取得了很大進(jìn)展。1995年,不同研究小組分別報(bào)道了3個(gè)SMA候選基因。法國(guó)Lefebvre等在5q13.1區(qū)域發(fā)現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元生存(survival motor neuron,SMN)基因,全長(zhǎng)約20kb,含8個(gè)外顯子,其轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物約1.7kb,編碼294個(gè)氨基酸,功能未知。在一條染色體上該基因具有兩個(gè)拷貝,二者間有5個(gè)堿基的差別,在端粒側(cè)稱SMNt,著絲粒側(cè)稱SMNc。研究表明,SMNt第7、8號(hào)外顯子在98.6%SMA患者中純合缺失或截?cái)?,?.4%患者有小缺失或點(diǎn)突變,這強(qiáng)烈支持SMN是SMA重要的決定基因。隨后Roy等在5q13區(qū)域另克隆到神經(jīng)細(xì)胞凋亡抑制蛋白(neuronal apoptosis inhibitory protein,NAIP)基因,有16個(gè)外顯子,全長(zhǎng)70kb,編碼1232個(gè)氨基酸。45%SMA-Ⅰ型和18%SMAⅡ、Ⅲ型患者存在NAIP基因第5、6號(hào)外顯子缺失,而2%的正常對(duì)照亦缺失5、6號(hào)外顯子,提示NAIP基因亦與SMA協(xié)發(fā)病相關(guān)。至于成年型SMA,僅部分發(fā)現(xiàn)有SMN基因的缺失,提示與兒童型SMA有相似的基因改變,但大部分患者的基因定位尚未確定,發(fā)病機(jī)制未明。
病理變化主要位于脊髓前角,其運(yùn)動(dòng)細(xì)胞明顯減少,呈退行性變,殘留的神經(jīng)細(xì)胞呈固縮、核溶解,脊髓前根軸突變細(xì),軸突外周細(xì)胞腫脹。腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性,以面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)多見(jiàn)。肌肉病理檢查見(jiàn)下述輔助檢查部分。
癥狀檢查
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雙手活動(dòng)軟弱無(wú)力應(yīng)該如何診斷?
1.SMA-Ⅰ型 亦稱Werdnig-Hoffmann病。約1/3病例在宮內(nèi)發(fā)病,其母親可注意到胎動(dòng)變?nèi)?。半?shù)在出生1個(gè)月內(nèi)起病,幾乎所有病例均在5個(gè)月內(nèi)發(fā)病。發(fā)病率約為1/10000出生嬰兒,男女發(fā)病相等。多于出生后不久即表現(xiàn)肌張力低下,肌無(wú)力以四肢近端肌群受累為主,軀干肌亦無(wú)力?;純何奔巴萄柿θ?,哭聲低微,呼吸淺,可出現(xiàn)胸廓反?;顒?dòng)。翻身及抬頭困難。腱反射消失。觸診可發(fā)現(xiàn)四肢肌萎縮,但常被皮下脂肪掩蓋。眼球運(yùn)動(dòng)正常。括約肌功能正常??梢?jiàn)舌肌萎縮和束顫。10%病例可有關(guān)節(jié)畸形或攣縮。本型預(yù)后差。約95%死于出生后18個(gè)月。
2.SMA-Ⅱ型 發(fā)病較SMA-Ⅰ型稍遲,通常于1歲內(nèi)起病,極少于1~2歲起病。發(fā)病率與SMA-Ⅰ型相似。嬰兒早期生長(zhǎng)正常,但6個(gè)月以后運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩,雖然能坐,但獨(dú)站及行走均未達(dá)到正常水平。1/3以上患兒不能行走。20%~40%患兒10歲以前仍具行走能力。多數(shù)病例表現(xiàn)嚴(yán)重肢體近端肌無(wú)力,下肢重于上肢,而呼吸肌、吞咽肌一般不受累。有1/3病例面肌受累。50%以上病例可見(jiàn)舌肌及其他肌肉纖顫。腱反射減弱或消失。本型具有相對(duì)良性的病程,多數(shù)可活到兒童期,個(gè)別活到成年。
3.SMA-Ⅲ型 又稱Kugelberg-Welander病。一般于幼兒期至青春期起病,而多數(shù)于5歲前起病。起病隱襲,表現(xiàn)為進(jìn)行性肢體近端肌無(wú)力和萎縮。早期大腿及髖部肌無(wú)力較顯著,以致病孩行走呈鴨步,登梯困難,逐漸累及肩胛帶及上肢肌群。腦神經(jīng)支配的肌群通常未受累及,但可出現(xiàn)面肌、軟腭肌無(wú)力。眼外肌正常。約1/4病例伴發(fā)腓腸肌假性肥大,此幾乎均見(jiàn)于男性患者。半數(shù)患者早期可見(jiàn)肌束顫動(dòng)。弓形足亦可見(jiàn)到。腱反射減弱或消失。感覺(jué)正常。本型預(yù)后良好,尤其是女性患者。生存期通常能達(dá)到成年,許多患者能有正常壽命。表現(xiàn)較嚴(yán)重病例往往為男性患者。本型血清CPK可有不同程度增高。EMG除呈神經(jīng)源性改變外尚可與肌源性損害混雜存在,因此須注意與肌營(yíng)養(yǎng)不良癥鑒別。
4.SMA-Ⅳ型 統(tǒng)稱成年型SMA。發(fā)病年齡為15~60歲,多見(jiàn)于35歲左右。起病和進(jìn)展均較隱襲,但亦有呈進(jìn)行性加重或相對(duì)靜止的病例報(bào)道。本型預(yù)后相對(duì)良好,行走能力??杀3纸K生。發(fā)病率小于0.5/10萬(wàn)。本型中約1/3病例呈常染色體顯性遺傳,表現(xiàn)為近端肌無(wú)力,進(jìn)展速度稍快,約5年后喪失跑步能力。尚有常染色體隱性遺傳類型,則一般表現(xiàn)更加良性病程。另一種類型為X-連鎖隱性遺傳,又稱脊髓腦干型SMA(Kennedy病),其發(fā)病年齡不等,但常于40歲前發(fā)病。早期表現(xiàn)痛性肌痙攣,可先于肌無(wú)力前數(shù)年出現(xiàn)。近端肌無(wú)力常從下肢開(kāi)始,逐漸波及肩胛帶肌、面肌及延髓支配諸肌。下面肌及舌肌可見(jiàn)束顫。數(shù)年后可出現(xiàn)吞咽困難及吶吃。約50%病例合并一些內(nèi)分泌功能障礙,表現(xiàn)男性乳房女性化及原發(fā)性睪丸病變。
5.其他類型SMA
(1)遠(yuǎn)端型SMA:本型約占SMA的10%,為常染色體顯性或隱性遺傳形式。前者于20歲前發(fā)病,后者稍遲,且癥狀較輕。多數(shù)患者表現(xiàn)緩慢進(jìn)展的下肢遠(yuǎn)端肌無(wú)力和萎縮,脛骨前肌和腓骨肌群尤易受累。弓形足和脊柱側(cè)彎亦較常見(jiàn)。約半數(shù)病例上肢遠(yuǎn)端遲早也會(huì)受累,但程度較輕。無(wú)感覺(jué)障礙。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。
(2)慢性不對(duì)稱型SMA:本型于16~45歲起病,男性患者為女性患者的兩倍。表現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肢體不對(duì)稱性肌萎縮,而無(wú)錐體束或延髓受累。肌無(wú)力可以近端或遠(yuǎn)端為主,起病時(shí)相對(duì)局限于單個(gè)肢體。本型自然病程較長(zhǎng),甚至超過(guò)30年。
(3)肩胛腓型SMA:發(fā)病年齡30~40歲。表現(xiàn)肩胛帶肌及下肢遠(yuǎn)端肌(尤其是腓腸肌)明顯無(wú)力和萎縮。弓形足也較常見(jiàn)。
(4)單肢型SMA:日本和印度曾報(bào)道一些病例,其發(fā)病年齡各異,男性多見(jiàn)。起病相對(duì)較快,而后進(jìn)入非進(jìn)展期。由于局限性前角細(xì)胞受損,多表現(xiàn)單臂明顯肌萎縮。EMG顯示嚴(yán)格限制于單個(gè)肢體的異常。延髓肌及其他肌肉不受侵犯。日本文獻(xiàn)中稱青年型單肢SMA為平山(Hirayama)病。
(5)此外尚有延髓SMA并發(fā)耳聾(Viatetto-Vanlaere綜合征)、兒童延髓型SMA(Fazio-Londe綜合征)、眼咽型SMA、面肩肱型SMA、氨基已糖苷酯酶A缺陷等少見(jiàn)類型。
根據(jù)本病僅累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,四肢呈進(jìn)行性弛緩性癱瘓,近端重于遠(yuǎn)端,下肢重于上肢等臨床表現(xiàn),結(jié)合頸椎或腰椎影像學(xué)未見(jiàn)與臨床相一致的表現(xiàn),以及肌電圖、肌肉病理檢查等特點(diǎn),一般不難做出診斷。
如有陽(yáng)性家族史則更支持診斷?;驒z測(cè)可為確立診斷提供可靠的證據(jù)。依據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病年齡、預(yù)后和遺傳方式等再做出分型診斷。
鑒別
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雙手活動(dòng)軟弱無(wú)力容易與哪些癥狀混淆?
應(yīng)與下面的癥狀相鑒別診斷:
1.雙手震顫 單憑雙手震顫不能診斷為帕金森病。因?yàn)橐痣p手震顫的原因可以有許多。我們首先應(yīng)該了解震顫有多種類型。根據(jù)震顫與隨意運(yùn)動(dòng)的關(guān)系,可以將震顫分為以下幾類:靜止性震顫、姿勢(shì)性震顫、意向性震顫、其他震顫。
2.雙手輪替動(dòng)作笨拙 雙手輪替動(dòng)作笨拙是由于多動(dòng)癥、遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)性多發(fā)性神經(jīng)炎、共濟(jì)失調(diào)及進(jìn)行性肥厚性間質(zhì)性神經(jīng)炎等疾病引起的雙手在輪替試驗(yàn)中表現(xiàn)笨拙的臨床癥狀。
人體的正常運(yùn)動(dòng),是在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),皮質(zhì)的基底核,前庭迷路系統(tǒng),深部感覺(jué)、視覺(jué)等共同參與下完成運(yùn)動(dòng)的平衡和協(xié)調(diào),稱為共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。這些結(jié)構(gòu)的病變導(dǎo)致協(xié)調(diào)發(fā)生礙,稱為共濟(jì)失調(diào)。
預(yù)防
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雙手活動(dòng)軟弱無(wú)力應(yīng)該如何預(yù)防?
防止患兒出生是預(yù)防本病的最有效方法。新近國(guó)內(nèi)有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用PCR-SSCP、PCR-限制性酶切及連鎖分析法進(jìn)行SMA的產(chǎn)前基因診斷,其準(zhǔn)確率和成功率較高,值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。
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