糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰島素缺乏或(和)胰島素的生物效應(yīng)降低而引起的代謝障礙，為以持續(xù)的血糖升高和出現(xiàn)糖尿?yàn)橹髡鞯某Ｒ?jiàn)病，發(fā)病率為1%～2%。日常所稱糖尿病乃指原發(fā)性糖尿病，按其病因、發(fā)病機(jī)制、病變、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的不同可分為胰鳥素依賴型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)與非胰島素依賴型糖尿病(Ⅱ型糖尿病)。

胰島細(xì)胞破壞是由什么原因引起的？

　　胰鳥素依賴型糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus，IDDM)又稱Ⅰ型糖尿病，占糖尿病的10%～20%，患者多為青少年，發(fā)病時(shí)年齡小于20歲，胰島B細(xì)胞明顯減少，血中胰島素明顯降低，易合并酮血癥甚至昏迷，治療依賴胰島素。目前認(rèn)為其發(fā)病是在遺傳易感性素質(zhì)的基礎(chǔ)上，胰島感染了病毒(如腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒及柯薩奇B4病毒等)或受毒性化學(xué)物質(zhì)(如吡甲硝苯脲等)的影響，使胰島B細(xì)胞損傷，釋放出致敏蛋白，引起自身免疫反應(yīng)(包括細(xì)胞免疫及體液免疫)，導(dǎo)致胰島的自身免疫性炎癥，進(jìn)一步引起胰島B細(xì)胞嚴(yán)重破壞。

　　遺傳易感性素質(zhì)的主要根據(jù)是：一卵性雙生的一方得病，50%的另一方也得病;與HLA類型有明顯關(guān)系，在中國(guó)此型患者 中DR3及DR4的分布頻率明顯增加，有人統(tǒng)計(jì)HLA-DR3或DR4的人群患此病的危險(xiǎn)性比其他人高5～7倍。這些人存在免疫缺陷，一方面對(duì)病毒的抵抗 力降低，另一方面抑制性T細(xì)胞的功能低下，易發(fā)生自身免疫反應(yīng)(參閱本章毒性甲狀腺腫)。

　　自身免疫反應(yīng)的主要根據(jù)是：患者早期胰島中有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(胰島炎)，其中包括CD4+T細(xì)胞，與Ⅰ型糖尿病動(dòng)物模型所見(jiàn)一致，從Ⅰ型糖尿病動(dòng)物中提取的CD4+T細(xì)胞轉(zhuǎn)移給正常動(dòng)物可引發(fā)該病;90%患者發(fā)病后一年內(nèi)血中可查出抗胰島細(xì)胞抗體;10%的患者同時(shí)患有其他自身免疫性疾病。胰島素分泌不足，作用不良或兩種因素是引致高血糖的主要原因。

胰島細(xì)胞破壞應(yīng)該如何診斷？

　　胰島素依賴型糖尿病的癥狀可以是迅速發(fā)生而且嚴(yán)重，癥狀包括了頻尿、口渴、饑餓感覺(jué)、視力模糊及疲倦。因?yàn)橐葝u素依賴型糖尿病病人缺乏胰島素，血中的葡萄糖愈來(lái)愈高，腎臟會(huì)將血中一部分的葡萄糖排泄出去，這個(gè)過(guò)程會(huì)造成很多的水份和電解質(zhì)一起排出，于是形成了頻尿及口渴。

　　因?yàn)樯眢w不能利用葡萄糖當(dāng)作能量，就轉(zhuǎn)向分解蛋白質(zhì)及脂肪來(lái)取得能量，因?yàn)樯眢w使用了許多蛋白質(zhì)及脂肪，于是產(chǎn)生了體重減輕現(xiàn)象。脂肪的代謝會(huì)產(chǎn)生一些酸性物質(zhì)，若這酸性物質(zhì)產(chǎn)生太多，就演變成糖尿病酮酸中毒，這是一種緊急狀況，需要立即送醫(yī)院處理。

　　自從一九二一年發(fā)現(xiàn)胰島素，胰島素依賴型糖尿病患者的生命由原來(lái)幾個(gè)星期到幾個(gè)月延長(zhǎng)到幾十年，雖然胰島素有保命作用，但糖尿病仍是一種慢性致命的疾病，原因是糖尿病在發(fā)病許多年后會(huì)產(chǎn)生一些慢性并發(fā)癥。這些并發(fā)癥主要是影響到心臟、眼睛、腎臟及神經(jīng)。這些器官的傷害主要的原因是全身的小血管因糖尿病的關(guān)系產(chǎn)生病變，目前發(fā)現(xiàn)胰島素依賴型糖尿病患者若控制好血糖，能夠減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2.其他組織變化及合并癥

　　(1)動(dòng)脈病變：

　　①動(dòng)脈粥樣硬化，比非糖尿病患者出現(xiàn)較早且較嚴(yán)重;

　　②細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，表現(xiàn)為基底膜增厚，富于Ⅳ型膠原的物質(zhì)沉著，由于通透性增高致蛋白質(zhì)漏出增多，故動(dòng)脈壁有蛋白質(zhì)沉積，造成管腔狹窄，引起組織缺血。合并高血壓者，此變化更明顯。

　　(2)腎病變

　　①腎病變腎小球硬化，有兩種類型，一種是彌漫性腎小球硬化(diffuse glomerulosclerosis)，腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫增厚，血管系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增多;另一種為結(jié)節(jié)性腎小球硬化(nodular glomerulosclerosis)，其特點(diǎn)是部分系膜軸有多量透明物質(zhì)沉著，形成結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)外周為毛細(xì)血管袢。

　　②動(dòng)脈硬化及小動(dòng)脈硬化性腎硬化。

　?、奂毙院吐阅I盂腎炎，易伴有腎乳頭壞死，后者是由于在缺血的基礎(chǔ)上對(duì)細(xì)菌感染更加敏感。

　?、苣I近曲小管遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞有糖原沉積。

　　(3)糖尿病性視網(wǎng)膜病。可分兩種，一種是背景性視網(wǎng)膜病(background retinopathy)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管基底膜增厚，小靜脈擴(kuò)張，常有小血管瘤形成，繼而有水腫、出血;另一種是由于血管病變?cè)斐梢暰W(wǎng)膜缺氧，刺激引起 血管新生及纖維組織增生，稱為增殖性視網(wǎng)膜病(proliferative retinopathy)。視網(wǎng)膜病變易引起失明。除視網(wǎng)膜病變外，糖尿病易合并白內(nèi)障。

　　(4)神經(jīng)系統(tǒng)病變：周圍神經(jīng)包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)和植物神經(jīng)都可因血管變化引起缺血性損傷，出現(xiàn)各種癥狀，如肢體疼痛、麻木、感覺(jué)喪失、肌肉麻痹以致足下垂、腕下垂、胃腸及膀胱功能障礙等;腦細(xì)胞也可發(fā)生廣泛變性。

　　(5)其他器官病變：肝細(xì)胞核內(nèi)糖原沉積;由于高血脂癥皮膚可出現(xiàn)黃色瘤結(jié)節(jié)或斑塊。

　　(6)糖尿病性昏迷：其原因有：

　?、偻Y酸中毒;

　?、诟哐且鹈撍案邼B透壓。

　　(7)感染：由于代謝障礙及血管病變使組織缺血，極易合并各種感染。

胰島細(xì)胞破壞容易與哪些癥狀混淆？

　?、裥吞悄虿≡缙诳梢?jiàn)胰島炎，胰島內(nèi)及其周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。胰島細(xì)胞進(jìn)行性破壞、消失，胰島內(nèi)A細(xì)胞相對(duì)增多，進(jìn)而胰島變小，數(shù)目也減少，有的胰島纖維化;Ⅱ型糖尿病用常規(guī)方法檢查時(shí)， 早期幾無(wú)變化，以后可見(jiàn)胰島B細(xì)胞有所減少。常見(jiàn)變化為胰島淀粉樣變，在B細(xì)胞周圍及毛細(xì)血管間有淀粉樣物質(zhì)沉著，該物質(zhì)可能是胰島素B 鏈的分解產(chǎn)物。非胰島素依賴型糖尿病(non-insulin dependent diabetes mellitus，NIDDM)又稱Ⅱ型糖尿病，發(fā)病年齡多在40歲以上，沒(méi)有胰島炎癥，胰島數(shù)目正?；蜉p度減少。血中胰島素開(kāi)始不降，甚至增高，無(wú)抗胰 島細(xì)胞抗體，無(wú)其他自身免疫反應(yīng)的表現(xiàn)。本型雖然也有家族性，一卵性雙生同時(shí)發(fā)病者達(dá)90%以上，但未發(fā)現(xiàn)與HLA基因有直接聯(lián)系。其發(fā)病機(jī)制不如Ⅰ型糖 尿病清楚，一般認(rèn)為是與肥胖有關(guān)的胰島素相對(duì)不足及組織對(duì)胰島素不敏感(胰島素抵抗)所致。

　　肥胖是本型發(fā)生的重要因素，患者85%以上明顯肥胖，只要減少進(jìn)食，降低體重，血糖就可下降，疾病就可得到控制。引起 發(fā)病有兩個(gè)重要環(huán)節(jié)：

　?、僖葝u素相對(duì)不足及分泌異常。長(zhǎng)期高熱量食物，刺激胰島B細(xì)胞，引起高胰島素血癥，但與同樣肥胖的非糖尿病者相比，血中胰島素水平較 低，因此胰島素相對(duì)不足。此外對(duì)葡萄糖等刺激，胰島素早期呈現(xiàn)延緩反應(yīng)，說(shuō)明胰島B細(xì)胞本身也有缺陷。長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)荷可使胰島B細(xì)胞衰竭，因此本病晚期可有 胰島素分泌絕對(duì)缺乏，不過(guò)遠(yuǎn)比Ⅰ型為輕。

　　②組織胰島素抵抗，脂肪細(xì)胞越大對(duì)胰島素就越不敏感，脂肪細(xì)胞及肌細(xì)胞的胰島素受體減少，故對(duì)胰島素反應(yīng)差，這是 高胰島素血癥引起胰島素受體負(fù)調(diào)節(jié)的表現(xiàn);此外營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過(guò)剩的細(xì)胞還存在胰島素受體后缺陷(defect of postreceptor signaling by insulin)，使葡萄糖及氨基酸等不能通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，事實(shí)上營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的細(xì)胞(也包括肝細(xì)胞及肌細(xì)胞)已失去正常處理血液中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力。 非肥胖型Ⅱ型糖尿病患者對(duì)葡萄糖早期胰島素反應(yīng)比肥胖型患者更差，提示胰島B細(xì)胞缺陷更嚴(yán)重，同時(shí)組織也呈胰島素抵抗，其原因不明，可能與基因異常有關(guān)。

胰島細(xì)胞破壞應(yīng)該如何預(yù)防？　

　　胰島素依賴型糖尿病病人必須注射胰島素來(lái)維持生命，如不注射胰島素，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生癥狀，然后癥狀逐漸嚴(yán)重，最后演變成糖尿病酮酸中毒和昏迷地步，如果每日接受規(guī)則注射，再加上小心的食物控制，大部的胰島素依賴型糖尿病病人可過(guò)著和正常人一樣有活力及挑戰(zhàn)的生活。如果每日接受規(guī)則注射，再加上小心的食物控制，大部的胰島素依賴型糖尿病病人可過(guò)著和正常人一樣有活力及挑戰(zhàn)的生活。

　　胰島素依賴型糖尿病病人必須有定時(shí)的三餐及配合的胰島素注射才能避免產(chǎn)生血糖過(guò)高或過(guò)低。在醫(yī)生的指示劑量下，胰島素依賴型糖尿病患者必需每日自行注射(小孩家長(zhǎng)可幫忙小孩注射)?，F(xiàn)在有愈來(lái)愈多的胰島素依賴型糖尿病患者每日在家中自行監(jiān)測(cè)血糖，然后可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)血糖的變化來(lái)調(diào)整胰島素劑量。追蹤糖尿病控制的情形，化驗(yàn)血糖是比化驗(yàn)?zāi)蛱钦_。

　　在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候吃適當(dāng)?shù)氖澄锸侵委熤邢喈?dāng)重要的部分，胰島素依賴型糖尿病患需要控制食物的量和時(shí)間來(lái)配合胰島素注射，避免血糖過(guò)高或過(guò)低。選擇食物的種類，也可以幫助血糖的控制。增加纖維素及多糖類的攝取，避免單糖類的食物可減少血糖的高低起伏。有一部分的病人，甚至可減少胰島素的劑量。

　　含有纖維素的食物包括豆類、全谷類、及部分水果，含多糖類的食物包括了馬鈴薯及米飯。

　　減少脂肪及膽固醇的攝取可以減少發(fā)生心臟病的機(jī)會(huì)，原因是糖尿病患者罹患心臟病的機(jī)會(huì)要比一般人高。

　　運(yùn)動(dòng)可以幫助減低心臟病發(fā)生的機(jī)會(huì)，同時(shí)可使病人有健康和充滿活力的感覺(jué)， 這對(duì)罹患糖尿病這類慢性疾病的病人來(lái)說(shuō)是相當(dāng)有意義的。 但是運(yùn)動(dòng)要非常小心，雖然運(yùn)動(dòng)可增加肌肉對(duì)葡萄糖的消耗，有降低血糖的作用。同時(shí)運(yùn)動(dòng)可刺激身體釋放葡萄糖及脂肪來(lái)產(chǎn)生能量，這種作用會(huì)使血糖升高。

　　為了要有安全的運(yùn)動(dòng)，必須要適當(dāng)?shù)嘏浜弦葝u素劑量、進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免發(fā)生血糖過(guò)低或過(guò)高的情況。