膀胱是貯存、排泄尿液的器官。成人膀胱在排空時(shí)一般不易受到損傷;充盈時(shí)失去了骨盆的保護(hù)作用，同時(shí)因充盈膀胱體積增大、膀胱壁變得薄而緊張，故而容易受到損傷，尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱潴留者。兒童膀胱更易于損傷。

膀胱損傷是由什么原因引起的？

膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿(mǎn)膀胱時(shí)，此時(shí)膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時(shí)位于骨盆深處，受到周?chē)钅?、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù)，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類(lèi)：

(一)閉合性損傷 過(guò)度充盈或有病變(如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室)的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見(jiàn)于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時(shí)膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時(shí)，膀胱破裂甚至可無(wú)明顯外界暴力作用時(shí)即可發(fā)生，稱(chēng)之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

(二)開(kāi)放性損傷 主要見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會(huì)陰或股部進(jìn)入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見(jiàn)腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

(三)手術(shù)損傷 見(jiàn)于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)B超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝(膀胱滑疝)修補(bǔ)時(shí)也可發(fā)生。主要原因是操作不當(dāng)，而膀胱本身病變更增加了這類(lèi)損傷的機(jī)會(huì)。

(一)發(fā)病原因

1.直接暴力 大多在膀胱膨脹時(shí)，膀胱高出于恥骨上方，直接暴力作用于下腹部發(fā)生膀胱損傷，如踢傷，拳擊傷，碰撞傷等。由于膀胱充盈狀態(tài)時(shí)，外力作用于膀胱內(nèi)均等的傳向各個(gè)部位，按照流體力學(xué)作用于膀胱最為薄弱的部位，大多為腹膜覆蓋的膀胱頂部形成破裂，此處破裂多為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有劇烈腹痛難忍。曾遇到1例尿潴留的患者，進(jìn)行導(dǎo)尿后嫌尿流出速度太慢，用手在恥骨上予以按摩施壓，患者突感腹部劇痛而原來(lái)膨脹的膀胱突然消失，經(jīng)手術(shù)證實(shí)膀胱頂部破裂，尿液流入腹腔。

2.間接暴力 常發(fā)生于骨盆骨折時(shí)，約占80%。有時(shí)多為復(fù)合傷，可合并發(fā)生其他臟器損傷。如交通事故、地震、車(chē)禍、高處墜落、輾壓傷、戰(zhàn)傷、工傷等。骨盆骨折時(shí)，骨折斷端或游離骨片刺破膀胱，此時(shí)膀胱損傷多為腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部。亦有發(fā)生后尿道斷裂或腹腔臟器、血管損傷，骨盆粉碎骨折，有尿外滲，嚴(yán)重失血、休克等表現(xiàn)。也可有腹膜內(nèi)、腹膜外膀胱破裂(混合型、復(fù)合傷)，傷勢(shì)甚為重篤。如有1例患者，自拖拉機(jī)上摔下，造成恥骨支、坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外滲。經(jīng)搶救，膀胱修補(bǔ)，尿外滲引流后，恢復(fù)順利，痊愈出院。平時(shí)遇到膀胱損傷以間接暴力所致膀胱損傷為最多。

3.火器、銳器損傷 多為戰(zhàn)時(shí)、斗毆。常為開(kāi)放型膀胱損傷，亦可并發(fā)其他臟器損傷。

4.醫(yī)源性膀胱損傷 由于近年對(duì)膀胱的檢查。各種器械操作中膀胱鏡，膀胱內(nèi)碎石，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)的各種操作及治療，如電灼、電切等，均可致膀胱穿孔。大多因膀胱病變需行膀胱鏡檢查，有的適應(yīng)證掌握不當(dāng)，如有的膀胱容量太小，將膀胱鏡送入時(shí)即可造成膀胱穿孔。行膀胱腫瘤電切時(shí)，切得過(guò)深或在觀察不滿(mǎn)意時(shí)，膀胱又處于膨脹時(shí)，膀胱壁較薄，施行電切時(shí)極易造成膀胱穿孔，如在頂部即可造成腹膜內(nèi)膀胱穿孔，其他部位則成腹膜外膀胱破裂(穿孔)。膀胱內(nèi)注入腐蝕劑、化學(xué)藥物或硬化劑等均可使膀胱損傷。又如盆腔手術(shù)、婦科手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、直腸手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)等均可致膀胱損傷。孕婦在分娩時(shí)，兒頭已入盆腔，第2產(chǎn)程較長(zhǎng)，有壓迫膀胱時(shí)，常可致膀胱三角區(qū)、陰道壁、尿道等軟組織受壓致缺血缺氧而壞死，脫落形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。尤其是因滯產(chǎn)合并有尿潴留時(shí)，此時(shí)膀胱因膨脹壁較薄，更易受壓造成缺血壞死形成瘺。此種“瘺”一般不在分娩后立即發(fā)生，而是在產(chǎn)后1周或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生。

產(chǎn)科手術(shù)不當(dāng)如胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、碎胎、剖宮產(chǎn)及人工剝離胎盤(pán)術(shù)等均可由于操作不當(dāng)而形成膀胱(尿道)陰道瘺。舊法接生時(shí)接生婆亂用剪刀、手、鉤子等，損傷較為多見(jiàn)。剖宮產(chǎn)時(shí)，膀胱向下推離不夠，子宮下段縱切口時(shí)易誤傷膀胱壁或在胎兒胎盤(pán)娩出，子宮出血，在血泊中忙亂操作可誤傷膀胱壁，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，日后感染壞死，亦可成膀胱陰道瘺。由于膀胱底與子宮下段及陰道上部是緊密相連的，子宮下段破裂時(shí)即可累及膀胱引起膀胱宮頸陰道瘺。Raghavaiah(1975)報(bào)道子宮破裂的病例中，有22%合并膀胱損傷，其中14%為膀胱表層損傷，8%為膀胱全層損傷。

婦科手術(shù)引起膀胱損傷而成尿瘺的，約占全部尿瘺的5.4%(294/5465)。但由于婦科手術(shù)量的增多，而手術(shù)損傷膀胱的比例相對(duì)升高，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)，尿瘺的發(fā)生率相對(duì)降低。近年應(yīng)用帶針縫合針線，可在術(shù)中嚴(yán)密縫合或請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師協(xié)助縫合，尿瘺的發(fā)生率會(huì)大大下降。在行陰道子宮切除術(shù)，陰道成形術(shù)，經(jīng)陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)等經(jīng)陰道的手術(shù)應(yīng)特別注意膀胱與子宮、宮頸有致密粘連，分離時(shí)要格外小心，切勿損傷膀胱。近年有報(bào)道應(yīng)用金屬避孕環(huán)也有穿破子宮和膀胱的。

膀胱結(jié)石、盆腔感染、結(jié)腸癌、小腸癌、宮頸癌、陰道癌等及放射治療，膀胱腔內(nèi)或腔外注入腐蝕劑、硬化劑、無(wú)水乙醇等均可致膀胱組織壞死，潰瘍、穿透膀胱而致膀胱陰道瘺、膀胱結(jié)腸(小腸)瘺等。

5.自發(fā)性破裂 這種膀胱破裂大多數(shù)是由于膀胱原有病變，如結(jié)核、炎癥、潰瘍、憩室等，已有膀胱壁較薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹壓，即使力量不甚大，也很易發(fā)生膀胱破裂。近年來(lái)有些人喝啤酒過(guò)量，有的短期內(nèi)喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又處于沉醉狀態(tài)，意識(shí)模糊，膀胱極度膨脹，稍有不慎即可致膀胱破裂，這種破裂幾乎全是腹膜內(nèi)型。酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱內(nèi)可無(wú)原發(fā)病變。 (二)發(fā)病機(jī)制

作用于膀胱的原因可有多種多樣，但從膀胱損傷的程度及與腹膜間的關(guān)系又可分成以下幾種情況。

l.膀胱挫傷 約占膀胱損傷的50%～80%。外傷后，膀胱僅在黏膜層和肌層出現(xiàn)不同程度的挫傷，膀胱壁并未破裂。可出現(xiàn)血尿，但無(wú)尿外滲，一般不引起嚴(yán)重后果。

2.膀胱破裂 膀胱壁連續(xù)性遭到破壞，有尿外滲，并出現(xiàn)其相應(yīng)癥狀。膀胱破裂按破裂口與腹膜位置關(guān)系，又可分為3類(lèi)：

(1)腹膜外型膀胱破裂：常為骨盆骨折合并癥，破裂口多位于膀胱底部，尿液外滲進(jìn)入盆腔，分布于膀胱周?chē)?

(2)腹膜內(nèi)型膀胱破裂：多于膀胱充盈時(shí)在薄弱的膀胱頂部破裂，外滲尿液進(jìn)入腹腔引起尿性腹膜炎。

(3)混合型膀胱破裂：同時(shí)兼有以上兩種類(lèi)型，一般傷勢(shì)嚴(yán)重，且常合并有其他多種臟器損傷。

膀胱損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.病史 膀胱損傷患者常有明確的外傷史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺傷史，傷后出現(xiàn)腹痛，有尿意但不能排尿或僅能排出少量血尿。嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)休克。自發(fā)性膀胱破裂雖無(wú)明確外傷史，但有膀胱原發(fā)疾病史或下尿路梗阻史，且多在用力排尿、排便等使腹壓急劇升高的情況下發(fā)生。醫(yī)源性膀胱損傷亦會(huì)有相應(yīng)病史。

2.體格檢查

(一)導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱空虛僅有極少血性尿液時(shí)，應(yīng)想到膀胱破裂并有尿外滲可能?？勺⑷胍欢康南旧睇}水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，應(yīng)懷疑有膀胱破裂和尿外滲。

(二)導(dǎo)尿后由導(dǎo)尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時(shí)甚至可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管已通過(guò)膀胱裂口進(jìn)入腹腔，從而明確診斷。

(三)排泄性尿路造影 如病情允許，可作排泄性尿路造影借以顯示尿路結(jié)構(gòu)和功能。

(四)腹腔穿刺 如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測(cè)定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。

膀胱挫傷患者常無(wú)明顯體征。膀胱破裂者在體檢時(shí)則會(huì)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)體征。觸診下腹部壓痛、肌緊張，叩診呈移動(dòng)性濁音，直腸指診觸到直腸前壁飽滿(mǎn)感，則提示腹膜外型膀胱破裂。全腹壓痛及反跳痛提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。發(fā)現(xiàn)尿液自傷口處流出，則提示開(kāi)放性膀胱損傷。

膀胱損傷的程度不同其臨床表現(xiàn)不盡相同。

1.膀胱挫傷的臨床表現(xiàn) 膀胱挫傷的損傷較輕，由于膀胱壁的連續(xù)性未受到破壞，可無(wú)明顯癥狀，或僅有下腹部的隱痛不適及輕微血尿，有時(shí)由于膀胱黏膜受到刺激而出現(xiàn)尿頻癥狀，一般短期內(nèi)可自愈。

2.膀胱破裂的臨床表現(xiàn)

(1)休克：膀胱破裂合并其他臟器損傷或骨盆骨折出血嚴(yán)重者，易發(fā)生失血性休克;發(fā)生腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)，外滲尿液刺激腹膜引起腹膜炎，產(chǎn)生劇烈腹痛，感染性尿液刺激作用更強(qiáng)烈，亦可導(dǎo)致休克。有人統(tǒng)計(jì)了57例膀胱破裂病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有34例(60%)出現(xiàn)休克癥狀。

(2)腹痛：腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)，尿液滲入腹腔，疼痛由下腹部開(kāi)始隨著尿液擴(kuò)散至全腹，并出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。腹膜外型膀胱破裂時(shí)外滲尿液與血液一起積于盆腔內(nèi)膀胱周?chē)?，患者下腹部膨脹，疼痛位于骨盆部及下腹部，并出現(xiàn)壓痛及肌緊張，有時(shí)疼痛可放射至直腸、會(huì)陰及下肢。伴有骨盆骨折時(shí)疼痛更加劇烈。

(3)排尿困難、血尿：膀胱破裂患者出血常和尿液一起自破裂口外溢，外滲尿液刺激膀胱可出現(xiàn)尿意頻繁，但一般不能自尿道口排出尿液或僅能排出少量血尿，很少出現(xiàn)大量血尿。

(4)尿瘺：開(kāi)放性膀胱損傷患者可見(jiàn)尿液從傷口流出，若同時(shí)見(jiàn)傷口處有氣體逸出或糞便排出，或者直腸或陰道內(nèi)有尿液流出，則說(shuō)明同時(shí)合并有膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。

其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物;腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內(nèi)尿液重吸收的后果，并不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問(wèn)，而臨床病象表示可能有膀胱破裂，應(yīng)盡早進(jìn)行探查手術(shù)。尤其是膜內(nèi)型患者，須行緊急手術(shù)治療。

膀胱損傷應(yīng)該做哪些檢查？

血常規(guī)檢查示白細(xì)胞增高;尿常規(guī)示紅細(xì)胞滿(mǎn)視野，尿潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。由于尿液吸收，血生化檢查示尿素氮、肌酐值增高。

1.膀胱內(nèi)注水試驗(yàn) 導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱空虛或僅有少量血尿。經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入一定量的無(wú)菌生理鹽水(100～150ml)，稍等片刻后再抽出;若抽出液體量明顯少于或多于注入量，則提示有膀胱破裂可能。

2.膀胱造影 向膀胱內(nèi)注入造影劑300～400ml，于前后位、斜位或排出造影劑時(shí)攝片，根據(jù)造影劑的外漏，可明確膀胱破裂診斷以及破裂的類(lèi)型和程度。

3.膀胱鏡檢查 可明確膀胱挫傷的診斷。

4.B型超聲檢查 可以探測(cè)膀胱形狀，如無(wú)膀胱破裂，可探測(cè)到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形態(tài)也會(huì)改變。如配合注水試驗(yàn)，可探測(cè)膀胱能否充盈以及液體流入何處，對(duì)膀胱損傷的類(lèi)型也會(huì)有一定幫助。探測(cè)腹腔有“腹水”時(shí)，對(duì)腹膜內(nèi)型膀胱破裂也有一定幫助。

5.腹腔穿刺抽液檢查 患者有腹膜(水)炎體征或經(jīng)上述膀胱造影疑有腹膜內(nèi)型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹脹較顯，穿刺應(yīng)慎重，以免傷及腸管。穿刺取到液體時(shí)，可作常規(guī)檢查，也可測(cè)定尿素氮含量(可與血、尿中尿素氮相比較，以判定是否尿液流入腹腔)。

6.計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)檢查 CT檢查具有圖像清晰、密度分辨力高的特點(diǎn)，對(duì)腦、胸、腹及盆腔各臟器的輪廓、結(jié)構(gòu)及其損傷(病變)能清晰顯示出來(lái)。對(duì)組織器官的形態(tài)、大小、部位與鄰屬關(guān)系等，能準(zhǔn)確和立體的判斷。尤其是復(fù)合傷時(shí)對(duì)多器官損傷能作出全面、及時(shí)的診斷。CT檢查是一種安全、無(wú)創(chuàng)傷的檢查。根據(jù)患者受傷情況可以選擇檢查部位，如懷疑肝、脾損傷的可掃描肝、脾部位。有尿路損傷的，可行腎、膀胱的檢查。一般膀胱應(yīng)在充盈時(shí)檢查。如無(wú)尿，可插尿管注水檢查或注入造影劑檢查?？梢杂^察膀胱形狀，膀胱周?chē)Y(jié)構(gòu)，有無(wú)尿外滲。CT檢查可以區(qū)分組織結(jié)構(gòu)密度，對(duì)尿外溢范圍也可作出判斷。一般僅有下腹部損傷，除行骨盆或腹部平片外，不作CT檢查。如上述膀胱造影尚有疑慮，則可考慮行CT檢查。

7.磁共振成像(MRI)檢查 MRI提供的信息量不但大于醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的其他成像術(shù)，MRI沒(méi)有X線輻射，參與成像的參數(shù)是人體組織中氫原子核的質(zhì)子密度和質(zhì)子的弛豫時(shí)間常數(shù)(T1、T2)，即質(zhì)子的運(yùn)動(dòng)特征。MRI仍屬于計(jì)算機(jī)成像，所有成像都是體層圖像。MRI的優(yōu)點(diǎn)是：①可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面圖像;②沒(méi)有CT圖像中所存在的偽影;③沒(méi)有電離輻射，對(duì)機(jī)體無(wú)不良影響;④不須注射造影劑，即可使心腔和血管腔、尿路、神經(jīng)系統(tǒng)等顯影。對(duì)尿路而言，可以不注射造影劑，作MRI水成像檢查，即可清楚顯示似靜脈尿路造影樣的影像。如有尿外滲，血管損傷以及其他部位的損傷，特別是有臟器、血管、神經(jīng)系損傷時(shí)，及時(shí)作出診斷。MRI是一種較好的檢查方法。

8.導(dǎo)尿術(shù) 如無(wú)尿道損傷，導(dǎo)尿管可順利放入膀胱，若病人不能排尿，而導(dǎo)出尿液為血尿，應(yīng)進(jìn)一步了解是否有膀胱破裂?？杀Ａ魧?dǎo)尿管進(jìn)行注入試驗(yàn)，抽出量比注入量明顯減少，表示有膀胱破裂。

9.排泄性泌尿系統(tǒng)造影 如疑有上尿道損傷，可考慮采用以了解腎臟輸尿管情況。

膀胱損傷容易與哪些疾病混淆？

1.尿道損傷尿道損傷常發(fā)生在骨盆骨折或騎跨傷。病人可有休克，排尿困難，尿道出血。導(dǎo)尿不成功時(shí)兩者鑒別有時(shí)困難。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道損傷。騎跨傷常致球部尿道損傷。尿道口溢血，陰道或直腸雙合診檢查，可觸及前列腺向上移位，可與單純膀胱損傷相鑒別。但尿道損傷同時(shí)合并膀胱損傷，有時(shí)需手術(shù)探查方能確診。

2.急性腹膜炎有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛。兩者有相同之處。但急性腹膜炎無(wú)外傷史，多為繼發(fā)，常由胃，十二指腸潰瘍穿孔，急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔所引起。一般先有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，以后再發(fā)展成腹膜炎，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀明顯，體溫及白細(xì)胞增高，沒(méi)有排尿困難，沒(méi)有尿外滲臨床表現(xiàn)，導(dǎo)尿和/或膀胱造影可資鑒別。

3.盆腔腹膜炎

兩者均有腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，排尿時(shí)腹痛加重。但該病多有急性盆腔器官炎病史，病人高燒、脈速、惡心、嘔吐。白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞增高，血沉增快。陰道雙合診觸痛明顯，沒(méi)有排尿困難，導(dǎo)尿或膀胱造影可資鑒別。

4.腹腔臟器損傷 主要為肝、脾破裂，表現(xiàn)為腹痛、出血性休克等危急癥狀。有明顯的腹膜刺激癥狀和體征。無(wú)排尿困難和血尿癥狀。腹腔穿刺抽出血性液體，尿液檢查無(wú)紅細(xì)胞。行導(dǎo)尿、膀胱內(nèi)注水試驗(yàn)或膀胱造影將有助于鑒別診斷。

5.卵巢破裂 多見(jiàn)于14～30歲之間的女性，主要表現(xiàn)為劇烈下腹痛，下腹墜脹伴尿意及里急后重感?？沙霈F(xiàn)腹膜刺激癥狀和體征。嚴(yán)重者可引起出血性休克。該病多發(fā)生于排卵期和排卵后，無(wú)停經(jīng)史，無(wú)排尿困難、血尿及尿外滲表現(xiàn)。經(jīng)導(dǎo)尿、膀胱內(nèi)注水試驗(yàn)或膀胱造影檢查可予以鑒別。

6.卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、局限性肌緊張等腹膜刺激癥狀和體征;與膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激癥狀相似。但卵巢囊腫或腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)多由于體位改變或妊娠期子宮位置改變而引起，無(wú)外傷或手術(shù)史，無(wú)排尿困難、血尿或尿外滲表現(xiàn)。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)明顯壓痛、張力較大的腫塊。經(jīng)導(dǎo)尿、膀胱內(nèi)注水試驗(yàn)或膀胱造影檢查可予以鑒別。

膀胱損傷可以并發(fā)哪些疾??？

膀胱與附近器官相通形成尿瘺時(shí)，尿液可從直腸、陰道或腹部傷口流出，往往同時(shí)合并泌尿系感染。

膀胱破裂是一種較嚴(yán)重的損傷，腹膜內(nèi)型破裂引起尿性腹膜炎，常與腹腔空腔臟器的損傷難以鑒別，當(dāng)診斷可疑，而病情又比較重時(shí)，應(yīng)緊急腹腔探查，不要耽誤。一旦發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，腹膜內(nèi)型則經(jīng)腹腔修補(bǔ)，腹膜外型則經(jīng)膀胱修補(bǔ)，行膀胱造瘺，腹腔或膀胱周?chē)胖靡鞴芤髂蛲鉂B，預(yù)后是好的。 若空腔內(nèi)器械操作引起穿孔，腹膜內(nèi)型，應(yīng)立即開(kāi)腹修補(bǔ)，并行膀胱造婁，腹膜外型則可留置導(dǎo)尿管，持續(xù)引流膀胱。灌入膀胱周?chē)g隙的生理鹽水量不多可自行吸收。量大應(yīng)切開(kāi)放管引流。

膀胱損傷常合并有骨盆或腹部臟器的損傷屬?gòu)?fù)合損傷，一時(shí)診斷不易立即獲得確診，往往因注意力集中于腹部重要臟器或血管，骨盆等損傷而忽略了膀胱損傷的可能性。尤其是腹膜內(nèi)型膀胱破裂的患者，若有診斷不能確定，腹膜炎的發(fā)生率明顯升高，病死率亦隨之增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)約在10%以上。

膀胱損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防具體根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行。避免創(chuàng)傷。

婦科預(yù)防：①注意圍產(chǎn)期保健。②推廣新法接生。③提高婦科醫(yī)師手術(shù)水平。

膀胱損傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術(shù)和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補(bǔ)和一般支持性的處理。

(一)休克的處理 休克的預(yù)防和治療是最首要的急救措施，也是手術(shù)前必要的準(zhǔn)備，包括輸血、輸液以及興奮劑的應(yīng)用等，迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時(shí)常有發(fā)生。

(二)緊急外科手術(shù) 處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無(wú)伴發(fā)損傷而定。手術(shù)的主要目標(biāo)為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補(bǔ)和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷，應(yīng)同時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?

1.非手術(shù)治療 膀胱挫傷一般無(wú)須特別處理，囑多飲水，適當(dāng)休息，嚴(yán)重者可尿道插管引流尿液，必要時(shí)給予抗生素。

對(duì)腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用單純經(jīng)尿道插管治療的方法，后因并發(fā)癥多，逐漸被人遺忘。自20世紀(jì)70年代起，臨床報(bào)道又日漸增多。一般認(rèn)為，腹膜外膀胱破裂，無(wú)論男女，裂口大小，滲出多少，皆可如此處理。然而Kotkin等治療的29例中，26%發(fā)生了并發(fā)癥，包括膀胱延期愈合、尿外滲感染和盆腔血腫感染并發(fā)膿毒血癥。失敗的主要原因是，尿路感染未預(yù)防性應(yīng)用抗生素和尿管引流欠佳。

鑒于此，有些醫(yī)師提出，對(duì)腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，并注意以下事項(xiàng)：①診斷必須在12h內(nèi)做出;②無(wú)需要手術(shù)探查的其他并發(fā)傷;③無(wú)尿路感染的既往史;④裂口不大，且無(wú)明顯出血者;⑤插入導(dǎo)尿管口徑要夠大，成人不應(yīng)小于24F，并保持引流通暢，若開(kāi)始24～48h不能達(dá)此目的者，應(yīng)改用手術(shù)探查;⑥密切觀察病情，若有指征隨時(shí)手術(shù);⑦預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，特別是針對(duì)革蘭陰性桿菌的藥物。

2.手術(shù)治療 手術(shù)步驟：恥骨上正中切口，依次切開(kāi)下層筋膜并分離及牽開(kāi)腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下：

1.腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前間隙可見(jiàn)大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細(xì)究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結(jié)扎出血的血管以止血。必要時(shí)切開(kāi)膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部，證實(shí)破裂部位及大小。去除無(wú)生機(jī)的組織后，裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合?？p合時(shí)應(yīng)注意避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細(xì)縫合時(shí)，勿需勉強(qiáng)修補(bǔ)，作恥骨上膀胱造口術(shù)并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修復(fù)后，留置保留導(dǎo)尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會(huì)陰、陰囊甚至股部有尿外滲時(shí)，必須徹底切開(kāi)引流以免繼發(fā)感染。

2.腹膜內(nèi)型膀胱破裂 切開(kāi)腹膜，吸盡腹腔內(nèi)的液體，探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口，同時(shí)可在腹膜反折下切開(kāi)膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復(fù)裂口后如無(wú)腹腔內(nèi)臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。

(三)晚期治療 主要是處理膀胱瘺，必須待傷員一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后才可進(jìn)行。長(zhǎng)期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴(yán)重感染和攣縮，應(yīng)采取相當(dāng)防治措施。手術(shù)主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺完全修復(fù)愈合后才關(guān)閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。

開(kāi)放性膀胱損傷，應(yīng)迅速手術(shù)探查，不僅能夠了解膀胱損傷情況，還可了解其他并發(fā)傷。對(duì)腹膜內(nèi)膀胱破裂者，手術(shù)修補(bǔ)較為安全。已經(jīng)明確有腹部并發(fā)傷的病人，手術(shù)探查同時(shí)處理膀胱乃順理成章之舉。手術(shù)處理原則包括充分清理膀胱周?chē)推渌课煌鉂B的尿液，修補(bǔ)膀胱壁缺損，遠(yuǎn)離損傷部位行尿流改道。

除非因其他并發(fā)傷需特殊切口外，一般取恥骨上中線切口即可，必要時(shí)向上延長(zhǎng)。切開(kāi)腹直肌前鞘，分開(kāi)腹直肌，即見(jiàn)膀胱周?chē)[。先切開(kāi)腹膜，探查有否腹腔臟器損傷，如果并發(fā)有腹內(nèi)器官損傷時(shí)，適當(dāng)處理后再探查膀胱。對(duì)腹膜內(nèi)膀胱破裂者，以3-0或4-0腸線分2層或3層縫合膀胱裂口，吸凈腹腔尿液，縫合腹膜。若為腹膜外膀胱破裂，切開(kāi)膀胱前壁，在膀胱內(nèi)探查裂口部位、大小和數(shù)目，并于其內(nèi)進(jìn)行修補(bǔ)，且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過(guò)程中，要密切注意雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，尤其在火器傷者。如有疑問(wèn)，可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml，5～8min可見(jiàn)其開(kāi)口有藍(lán)色尿液排出，說(shuō)明輸尿管未發(fā)生損傷;也可向有疑問(wèn)的輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)管流出清亮尿液時(shí)，亦表明輸尿管無(wú)損傷。縫合靠近膀胱頸裂口時(shí)要特別小心，以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂，術(shù)后均應(yīng)行恥骨上膀胱造瘺，膀胱周?chē)胖靡鳌?

膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理：創(chuàng)傷所致膀胱與尿道同時(shí)破裂者并不少見(jiàn)，其發(fā)生率為10%～29%。①后尿道損傷伴有骨盆骨折的病人，經(jīng)若干小時(shí)后，恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱，病人亦無(wú)明顯低血壓，應(yīng)考慮膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人，也應(yīng)注意同時(shí)有膀胱破裂的存在。③下腹擠壓傷后，尿道外口有血或有血尿的病人，應(yīng)積極安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道損傷者，若無(wú)明顯脫水征，亦無(wú)腎病既往史，但血尿素氮BUN升高者應(yīng)懷疑有腹膜內(nèi)膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者，因腹內(nèi)傷需手術(shù)探查時(shí)，應(yīng)探查膀胱，特別是膀胱內(nèi)。⑥一經(jīng)確診，單經(jīng)尿道插管，或經(jīng)恥骨上插管易招致嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)最好先將膀胱破裂處給予修補(bǔ)，至于后尿道破裂，選擇相應(yīng)的方法予以治療。

(二)預(yù)后

膀胱的愈合能力極強(qiáng)，如果處理及時(shí)得當(dāng)，很少發(fā)生并發(fā)癥。傷后早期可能會(huì)有尿急、尿頻或發(fā)生不穩(wěn)定膀胱，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，將逐漸恢復(fù)正常。由導(dǎo)管所致膀胱感染，以適當(dāng)?shù)目股刂委?，效果也較滿(mǎn)意。只要尿道不存在梗阻，恥骨上造瘺管拔除后，極少形成尿瘺。膀胱損傷的病死率仍然較高。據(jù)報(bào)道為15.6%～22%，主要是由并發(fā)傷而致，與膀胱損傷相關(guān)者則因延誤診斷和處理失當(dāng)。