膽石癥是指膽道系統(tǒng)(包括膽囊和膽管)的任何部位發(fā)生結石的疾。主要癥狀為腹痛(脹痛或絞痛、劇痛)、惡心嘔吐、畏寒、發(fā)熱及黃疸。結石的種類和成分不完全相同，臨床表現(xiàn)取決與結石是否引起但到感染、膽道梗阻及梗阻的部位和程度。膽石癥是世界范圍的常見病，我國也不例外。在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達10%左右，國內(nèi)尸檢結果報告，膽石癥的發(fā)生率為7%。女性患者多見，尤其是較肥胖的女性，男女之比約為1∶2。

膽石癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等，根據(jù)結石成分的不同，通常將膽石分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合性結石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物、無機物混合而成)3類。多年來的研究已證明，膽石是在多種因素影響下，經(jīng)過一系列病理生理過程而形成的，這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態(tài)、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉淀、促成核因子與抗成核因子的失調(diào)、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細菌、寄生蟲感染等。

1.膽囊結石成因

(1)代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于1∶13以下時，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結石。如妊娠后期、老年人，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病;又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人，因長期大量紅細胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結石。

(2)膽系感染：大量文獻記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見細菌感染在結石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結石的支架。

(3)其他：如膽汁的淤滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結石形成的原因之一。

2.膽管結石成因

(1)繼發(fā)于膽囊結石系某些原因膽囊結石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結石，多發(fā)生在結石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。

(2)原發(fā)性膽管結石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關。當膽道感染時，大腸埃希桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中的結合膽紅素水解成游離膽紅素，后者再與膽汁中鈣離子結合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結石。膽道蛔蟲病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結石，這是由于蛔蟲殘體、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產(chǎn)物可成為結石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結石。當合并慢性炎癥時，則結石形成過程更為迅速?？傊懙赖母腥?、梗阻在結石的形成中，互為因果，相互促進。

(二)發(fā)病機制

1.膽石形成的機制 膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態(tài)的改變、膽汁淤滯和感染等3種。常為2種以上因素聯(lián)合致病。膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收，膽汁過度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過飽和等，都可促進膽石形成;細菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫、細胞浸潤和慢性期的纖維增生，導致膽道壁增厚、狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群、蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結石的核心，促進膽石形成。

(1)膽固醇性結石的形成機制：膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態(tài)，則易析出形成膽固醇結石(如長期進食高脂肪飲食)。正常時膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇、蛋白質(zhì)組成混合體膠粒，混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時由于喪失了膽鹽則促進膽固醇的析出，形成結石。

(2)膽紅素性結石形成機制：膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來的作用。所以有腸道細菌感染、腸道蛔蟲癥及膽道炎癥時易形成膽紅素結石。此外，膽色素含量增加(如紅細胞破壞過多)，膽汁內(nèi)鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進此類結石的形成。

2.病理 膽石的類型按其所含成分可分為3類：

(1)膽固醇結石：結石的主要成分為膽固醇，多呈橢圓形(單發(fā)者)或多面形(多發(fā)者)，表面平滑或稍呈結節(jié)狀，黃色或黃白色，質(zhì)輕軟，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結石多在膽囊內(nèi)，常為單個，體積較大，直徑可達數(shù)厘米。此類結石在我國較歐美為少，其發(fā)生率大約不超過膽石癥的20%。

(2)膽色素性結石：結石成分以膽紅素鈣為主，可含少量膽固醇。多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色，大小不等。因含鈣少，X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1～10mm，常為多個，多在肝內(nèi)、外膽管中。

(3)混合性結石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍圓，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀或像樹干年輪或呈放射狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時顯影(即稱陽性結石)。多在膽囊內(nèi)，亦可見于較大膽管中，大小、數(shù)目不等，常為多個，一般20～30個。以膽紅素為主的混合性膽石在我國最多見，約占全部膽石癥病例的90%以上。

我國膽石癥的特點：

①膽石類型：混合性色素泥沙樣結石遠多于膽固醇性結石。

②發(fā)病部位：膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結石發(fā)生率也較高。

③病因：既往統(tǒng)計膽道蛔蟲癥在膽石形成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。

膽石癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

一般而言，膽石發(fā)生在膽道的不同部位時，其癥狀并不完全相同?，F(xiàn)按膽囊結石、肝外膽管結石及肝內(nèi)膽管結石分別描述其臨床表現(xiàn)。

1.膽囊結石的臨床表現(xiàn)

(1)膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛可因進食而加重;部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期臥床者)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱;約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作，少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時間上無法預測是膽絞痛的一個特點。

(2)惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。

(3)消化不良：消化不良表現(xiàn)為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關。

(4)畏寒、發(fā)熱：當并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱;當膽囊積水繼發(fā)細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。

(5)黃疸：單純膽囊結石并不引起黃疸，只有當伴有膽總管結石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現(xiàn)黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。

(6)右上腹壓痛：部分單純膽囊結石患者在體檢時，右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

(7)膽心綜合征：因膽囊結石等膽道疾病，反射性引起心臟功能失調(diào)或心律的改變，而導致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動脈或心臟并無器質(zhì)性病變。膽石癥引起冠心病樣癥狀的機制是由于膽石癥、膽道梗阻，膽管內(nèi)壓增高時，可通過脊髓神經(jīng)反射(膽囊與心臟的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉)，即經(jīng)內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮、血流量減少，重者可導致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。

2.肝外膽管結石的臨床表現(xiàn) 肝外膽管結石是指發(fā)生在肝總管及膽總管內(nèi)的結石，最多見的是膽總管結石，約有15%的膽囊結石患者可并存有膽總管結石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高。反之，約95%的膽總管結石患者并存有膽囊結石。膽總管結石者，其結石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當膽石引起膽總管梗阻即可產(chǎn)生典型癥狀與體征。其臨床表現(xiàn)主要與膽道阻塞、膽管內(nèi)壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細菌感染等因素密切相關。典型癥狀有膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸，稱之為膽總管結石的三聯(lián)征，即charcot征。

(1)上腹疼痛或絞痛：約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛的原因是結石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進食油膩食物后誘發(fā)，或體位改變、身體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。

(2)寒戰(zhàn)與高熱：約75%的膽總管結石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導致全身性感染的結果。少數(shù)膽總管結石者，如為急性膽管梗阻，同時伴嚴重膽管內(nèi)感染而引起急性化膿性炎癥時，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎，可出現(xiàn)低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。

(3)黃疸：約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸。發(fā)生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色。多數(shù)患者黃疸可呈波動性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴張以后，結石有所松動之故或系結石經(jīng)松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學者認為黃疸呈間歇性出現(xiàn)或表現(xiàn)為時深時淺是膽總管結石的特征。

(4)上腹部壓痛：體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張，肝區(qū)可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時也可捫及腫大的膽囊。

3.肝內(nèi)膽管結石的臨床表現(xiàn) 原發(fā)于左右肝管分叉處以上部位的結石，稱為肝內(nèi)膽管結石。結石可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可散在于肝內(nèi)膽管的某一分支內(nèi)，也可發(fā)生在某一肝葉或肝段的膽管內(nèi)。大量資料表明，結石發(fā)生于左側肝內(nèi)膽管者多見。主要臨床表現(xiàn)有：

(1)上腹部疼痛：肝內(nèi)膽管結石的癥狀常不典型。散在于肝內(nèi)膽管的較小結石通常不引起癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹和胸背部的持續(xù)性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。

(2)黃疸：一般的肝內(nèi)膽管結石不出現(xiàn)黃疸，只有當雙側或左、右葉的膽管均被結石阻塞時才出現(xiàn)黃疸，此時多數(shù)可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發(fā)膽道感染時，也可出現(xiàn)寒戰(zhàn)與高熱，重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。

(3)上腹部壓痛：體檢時常可觸及腫大的肝臟并有壓痛，少數(shù)可有肝區(qū)叩擊痛。多數(shù)資料表明，肝內(nèi)膽管結石常與膽總管結石并存，所以當患者有膽石癥的典型癥狀(絞痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸)時，常是膽總管結石的癥狀。

診斷

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。

膽石癥應該做哪些檢查？

實驗室檢查

1.膽紅素代謝 當膽石引起膽管梗阻時，血清總膽紅素增高，其中主要是結合膽紅素增高，即1min膽紅素與總膽紅素之比常大于40%;如膽管完全梗阻，其比值可大于60%。尿中膽紅素含量顯著增加，而尿膽原則減少或缺如，糞膽原亦減少或消失。

2.血清酶學檢查 梗阻性黃疸時，堿性磷酸酶(ALP)明顯增高，常高于正常值的3倍;γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)亦顯著性升高;血清轉氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高;乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。

3.凝血酶原時間測定 膽管梗阻時，凝血酶原時間延長，應用維生素K后凝血酶原時間可恢復正常。但如膽管長期梗阻而引起肝功能嚴重損害時，即使注射維生素K，凝血酶原時間也不會恢復正常，提示肝細胞制造凝血酶原有障礙。

4.血清鐵與銅含量測定 正常人血清鐵與血清銅的比值為0.8～1.0，當膽道發(fā)生梗阻時，血清銅含量增加，使鐵銅比值小于0.5。

5.十二指腸引流液檢查 目前已較少采用，主要是引流液的采集較麻煩，且不能為多數(shù)患者所接受。目前采集十二指腸液有兩種方法，即十二指腸插管法與逆行膽管造影時進行。一般需在應用八肽縮膽囊素刺激膽囊收縮后，再收集富含膽汁的十二指腸液，然后將此液體置于顯微鏡下觀察，如發(fā)現(xiàn)膽固醇結晶和(或)膽色素鈣鹽顆粒則對膽石癥的診斷有重要幫助。

影像學檢查

1.X線腹部平片、口服膽囊造影及靜脈膽道造影 傳統(tǒng)的X線平片、口服膽囊造影和靜脈膽道造影檢查方法近年來已較少采用。

(1)含鈣的混合性結石在X線平片上可能顯影，而單純膽固醇性結石和膽色素性結石在X線平片上不能顯影;膽囊結石中10%～20%為含鈣陽性結石可在腹部平片上顯示，80%～90%為陰性結石，平片上不能見到，需造影才能顯示。

(2)口服膽囊造影的膽囊顯影率很高，可達80%以上，故可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)，甚至肝外膽管內(nèi)有無結石存在。但由于顯影受到較多因素的影響，故診斷膽囊結石的準確率僅為50%～60%。

(3)靜脈膽道造影可了解肝膽管、膽總管有無結石及梗阻存在，各級膽管有無擴張等。由于靜脈膽道造影受較多因素的影響，故其診斷的準確率并非很高，僅達50%左右。

2.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影(ERCP) 內(nèi)鏡下逆行膽管造影是用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管，注入造影劑，顯示膽道系統(tǒng)及胰管的方法，對膽石癥的診斷有極高的價值。造影后可清晰顯示整個膽管系統(tǒng)及膽囊，因此可發(fā)現(xiàn)膽管及膽囊有無結石、膽管有無擴張或狹窄等改變。ERCP診斷膽總管結石的陽性率可達95%左右。若膽管存在狹窄、梗阻因素，則僅能顯示梗阻以下膽管的影像，而梗阻以上的膽管內(nèi)有無結石常不能顯示，此時應再結合PTC等其他檢查方法以進一步明確診斷。

3.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影適于原因不明的梗阻性黃疸，擬診膽道結石、狹窄及與其他膽管疾病鑒別。在X線電視或B超引導下，經(jīng)皮穿刺膽管的成功率可達80%～100%。PTC能清楚顯示肝內(nèi)外整個膽道系統(tǒng)，可提供膽道內(nèi)正確的解剖關系、病變部位、范圍和性質(zhì)，對本病的診斷及鑒別診斷有較大幫助。PTC診斷膽總管結石的陽性率達90%左右。由于PTC屬損傷性檢查，因此有一定的并發(fā)癥，如出血、膽漏、感染或發(fā)生膽管炎等。

4.CT或MRI檢查 經(jīng)B型超聲波檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可進一步作CT或MRI檢查。CT對含鈣的結石敏感性很高，常可顯示直徑為2mm的小結石，CT診斷膽石的準確率可達80%～90%。平掃即可顯示肝內(nèi)膽管、總肝管、膽總管及膽囊內(nèi)的含鈣量高的結石;經(jīng)口服或靜脈注射造影劑后，CT可顯示膽色素性結石和混合性結石，亦能顯示膽囊內(nèi)的泥沙樣結石。CT對單純膽固醇性結石有時易發(fā)生漏診。近年來MRI診斷技術已逐漸應用于臨床，其對膽石的診斷正確率也很高。由于CT或MRI檢查的費用較昂貴，所以一般不作為首選的檢查方法。

5.術中膽道造影 對術前膽道疾病未明確診斷者，本法是一極好的補充，方法簡單易行且安全。術中經(jīng)膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度15%～20%的造影劑30ml左右，即可獲得較清楚的膽系影像。結合探查所見，便能全面了解肝膽情況，有利于診斷治療，可降低膽道殘余結石率。有條件的基層單位應開展此項檢查。

6.B型超聲波檢查 超聲檢查具有檢查方便、無創(chuàng)傷性、可反復多次、診斷準確率高等優(yōu)點，已成為診斷膽石癥的首選檢查方法。無論是膽囊結石、肝外膽管結石還是肝內(nèi)膽管結石，在B超聲像圖上，結石表現(xiàn)為回聲增強的光團或光斑，其后方常伴有聲影。膽囊結石典型表現(xiàn)如下：

(1)膽囊內(nèi)一個或多個強回聲光團。

(2)回聲光團可隨患者體位的改變而移動。

(3)在強回聲光團的后方有清晰的聲影。

位于膽總管下端的結石如受胃腸道氣體的干擾時，常難于顯示，因此，B超對膽總管下端結石的診斷正確率較低，同時還可出現(xiàn)假陽性或假陰性。由于膽囊結石結構、成分和位置不同，可出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)。如膽囊內(nèi)充滿結石，由于缺乏膽汁襯托，其聲像圖可不明顯而只見聲影，疏松的結石可不出現(xiàn)典型的聲影、膽囊萎縮合并結石可造成實質(zhì)性回聲而后方聲影不清晰等。一般認為，B超診斷膽囊結石的正確率可達95%～97%，診斷膽總管結石的正確率為53%～84%，肝內(nèi)膽管結石的正確率為80%～90%。特別是對于可透X線結石及在膽囊造影不顯影時，B超可作出正確的診斷

膽石癥容易與哪些疾病混淆？

1.與膽絞痛相鑒別的疾病

(1)膽道蛔蟲癥：單純的膽道蛔蟲癥多見于青少年，常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劍突下絞痛或呈鉆頂樣痛，少數(shù)患者采取膝胸臥位時疼痛可有所減輕，疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，緩解期與常人一樣可毫無癥狀。多數(shù)患者伴有嘔吐，甚至有嘔吐出膽汁者，也有嘔吐出蛔蟲者。疼痛發(fā)作期癥狀雖很重，但腹部常缺乏體征，這是膽道蛔蟲癥的特點。如行B超檢查，有時在膽管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)蟲體影像。一般而言，根據(jù)疼痛特點及B超檢查，本病的確診率可達90%以上。

(2)急性胰腺炎：疼痛常在暴飲暴食后誘發(fā)，疼痛多呈持續(xù)性上腹部劇痛，有時呈刀割樣痛，常向左腰部放射，呈束帶狀牽引痛?；颊哐?、尿淀粉酶常明顯升高;B型超聲波檢查可見胰腺呈彌漫性或局限性腫大;CT或MRI檢查也可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大等對診斷均有重要價值。如患者出現(xiàn)休克、腹腔穿刺抽出血性腹水，其中淀粉酶含量顯著升高時，則可診斷為急性出血壞死性胰腺炎。必須指出，有時膽總管結石可誘發(fā)急性胰腺炎(稱膽源性胰腺炎)，此時兩者的癥狀可發(fā)生混淆，故應加以警惕。

(3)消化性潰瘍穿孔：上腹部劇痛并迅速遍及全腹，體檢發(fā)現(xiàn)腹肌板樣強直，全腹有壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。結合既往有潰瘍病史等診斷不難確定。

(4)心絞痛或急性心肌梗死：少數(shù)心絞痛或急性心肌梗死患者可表現(xiàn)為上腹劍突下劇痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，嚴重時常有煩躁不安、出冷汗，有恐懼感或瀕死感。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對診斷極有幫助。

(5)其他疾?。耗懯Y還需與急性腸梗阻、急性腸扭轉、腸穿孔、急性闌尾炎并發(fā)穿孔、腸系膜血管栓塞或血栓形成、女性宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉等疼痛性疾病相鑒別。

2.與黃疸相鑒別的疾病

(1)急性病毒性肝炎：多有食欲減退、乏力及低熱等前驅(qū)癥狀。黃疸出現(xiàn)快，逐漸加深，1～2周達到高峰，多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現(xiàn)，僅見肝臟稍增大，肝實質(zhì)回聲增強、密集等一般征象。血清酶學檢查常有ALT、AST顯著升高。多數(shù)患者可檢查出肝炎的病毒標志物。

(2)胰頭癌：胰頭癌以男性多見，發(fā)病年齡一般較大。黃疸常呈進行性加深，上腹部疼痛多與體位有關，平臥位時疼痛加重，而身體前傾時疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴大、移位及胃腸受壓等征象。B超、胰膽管造影(ERCP)及CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)胰頭部的腫塊影。

(3)乏特壺腹癌：黃疸常為首發(fā)癥狀，多呈進行性加深。胃腸鋇餐低張造影、胃鏡或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)壺腹部的腫塊，對診斷極有幫助。內(nèi)鏡下結合活組織檢查可作出病理診斷。

(4)其他疾?。耗懯Y還需與膽總管癌、原發(fā)性肝癌轉移至肝門部淋巴結(腫大的淋巴結可壓迫膽總管而致黃疸)等黃疸性疾病相鑒別。

膽石癥可以并發(fā)哪些疾??？

膽石癥最嚴重的并發(fā)癥是不同嚴重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結石性膽囊炎也是膽囊結石常見的并發(fā)癥。除此之外，膽囊結石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個膽囊結石患者都合并有慢性膽囊炎)之外，大約20%的膽囊結石患者會發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。

Mirizzi綜合征和合流結石：

Mirizzi綜合征是膽石癥的一個少見的并發(fā)癥。它是膽石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管壓迫肝總管并引起肝總管狹窄的一組癥狀。嵌頓于三管合流部的膽石，稱之為合流結石。診斷Mirizzi綜合征的3個要點為：膽囊結石嵌頓于膽囊頸部;結石壓迫和結石本身刺激引起嵌頓部位的炎癥、纖維化導致肝總管的部分機械性梗阻;反復發(fā)作膽管炎或因阻塞引起膽管炎性肝硬化。其臨床癥狀主要是右上腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽管炎的表現(xiàn)。Mirizzi綜合征和合流結石在膽囊造影上都不顯影(無論口服或靜脈)，B超和CT診斷膽囊頸結石的陽性率偏低，故常依賴PTC和ERCP等直接膽道造影確診。Dietrich等認為只有存在膽囊管與肝總管平行的解剖異常時才可能發(fā)生Mirizzi綜合征。但是多數(shù)學者認為并非如此。Mirizzi綜合征的手術治療往往很困難，術后常留有膽管狹窄和瘺管形成等后遺癥。

膽總管結石的常見并發(fā)癥為不同程度的膽管炎和膽管的細菌感染。其次，為膽石性胰腺炎、肝膿腫、敗血癥、膽腸瘺及膽石性腸梗阻等。因膽石壓迫招致膽總管黏膜潰瘍，進而引起膽總管狹窄者罕見。在我國，時而可見因膽石壓迫引起膽管黏膜潰瘍、壞死及出血，而西方國家，膽總管結石患者罕見膽道出血。此外，膽總管結石引起長期反復發(fā)作膽管炎及黃疸者可進一步發(fā)展成膽汁性肝硬化。

膽石癥應該如何預防？

預后

1.膽囊結石 目前仍以手術治療為主，一些非手術療法如體外震波碎石，溶石等雖有一定的療效，但療程長、副作用較多，效果不確切。

2.內(nèi)鏡取石：經(jīng)內(nèi)鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開口連同部分括約肌切開，送入取石網(wǎng)籃或氣囊導管取石，較大結石可送入機械碎石器破碎(攪碎)后取出結石，成功率90%以上，但也有切口出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染并發(fā)癥，發(fā)生率1%～6%。

膽石癥治療前的注意事項

一、預防：

膽囊結石的一級預防主要有以下2方面：①由于膽囊結石的形成與膽汁中膽固醇濃度過飽和有關，因此，控制飲食中膽固醇的過多攝入是維持膽汁保持一定穩(wěn)定性的重要手段。在日常生活中，合理調(diào)整膳食結構，少食含膽固醇較多的脂肪類食物，多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鮮水果，妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視。另外，平時要進行適當?shù)捏w育鍛煉，以防止脂肪在體內(nèi)過度積存。②每年應定期體檢，包括肝膽B(tài)超檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

肝內(nèi)膽管結石主要是針對繼發(fā)性肝內(nèi)膽管結石而言，肝外膽管結石及膽道蛔蟲病是引起肝內(nèi)膽管結石的主要原因。因此，肝內(nèi)膽管結石的一級預防主要有以下兩方面：①積極治療肝外膽管結石的同時，預防肝內(nèi)膽管結石的發(fā)生、明確診斷后應盡早手術探查膽總管，取凈結石，通暢膽汁引流，同時早期應用敏感抗生素，積極有效地控制膽道感染。膽汁引流通暢和控制膽道感染是預防肝內(nèi)膽管結石的重要環(huán)節(jié)。②防治膽道蛔蟲癥。膽道蛔蟲病是肝膽管結石的重要成因，對其的防治不容忽視。

二、術前準備：

①膽道疾病的診斷與手術方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術治療外，應了解病人藥物過敏史、激素應用情況，以防止嚴重過敏反應的發(fā)生及皮質(zhì)功能不足造成術中、術后低血壓或嚴重意外。

②應充分了解患者有無嚴重的內(nèi)科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術的危險性和并發(fā)癥。術前應與內(nèi)科合作，改善有關疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對性地減少這些器官的負荷，達到術后順利康復。膽囊炎膽石癥病人，有的因長時間的膽道感染，屢發(fā)膽道梗阻、肝實質(zhì)損害，全身狀況較差，常有營養(yǎng)不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等，術前需要有一段時間恢復，改善營養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時輸血或血漿、人血白蛋白等，并以中西醫(yī)結合治療，改善患者全身狀況，增進食欲，增強手術的耐受力。

③測定凝血酶原時間。黃疸病人多有凝血酶原時間延長，術前3天應注射維生素K(結合靜脈輸液，每天給予維生素K1 20～30mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術。

④對新近有膽系感染者，術前2天應予抗生素治療;對術前有肺部感染者，應在充分治療后，術前術后亦應使用抗生素治療;對較大、時間較長的膽道手術者，術前宜用抗生素來預防感染治療。

⑤對有蛔蟲感染者，術前應做驅(qū)蛔治療。

⑥作有關輔助檢查。應全面地了解肝功能，對乙肝五項也應測定，測定腎功能，做胸透、心電圖，必要時作胃腸鋇餐等檢查，以便了解其他疾病存在與否，以便及時處理。

⑦應作過敏試驗，如碘、青霉素、鏈霉素以及有關麻醉藥物等的過敏試驗。

⑧手術清晨應禁食，必要時可插管進行胃腸減壓。

急癥手術要求在4～6h內(nèi)作好各種準備，以保證急癥手術的施行。