當竇房結(jié)或心房內(nèi)的激動，不能按時傳到房室交接區(qū)，其間歇超過交接區(qū)組織內(nèi)潛在起搏點的自律周期的時限時，此潛在起搏點即發(fā)放沖動，由此引起的一次異位心搏，稱為交接區(qū)性逸搏(junctional escape)。連續(xù)3個或3個以上的交接區(qū)性逸搏即構(gòu)成交接區(qū)性逸搏心律(junctional escape rhythm)。

房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.交接區(qū)性逸搏的常見病因

(1)竇房結(jié)功能低下：主要系竇性心動過緩。當竇性心律頻率低于交接區(qū)時，即可出現(xiàn)交接區(qū)逸搏。急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，在發(fā)病初期有7%～10%的患者發(fā)生交接區(qū)逸搏。心肌病、心肌炎等患者也有發(fā)生。

(2)竇性停搏：在一個較長的竇性停搏后，可發(fā)出交接區(qū)逸搏。此見于心肌炎、電擊復律后、某些藥物作用等。

(3)竇房傳導阻滯：如心肌炎、心肌梗死、洋地黃中毒等。

(4)房室傳導阻滯：主要見于三度以及二度房室傳導阻滯時。

(5)房性期前收縮后竇房結(jié)暫時受抑制。

(6)室性期前收縮伴有向心房的逆行傳導后：房室交接區(qū)逸搏及逸搏心律多見于中老年人，很少見于兒童。

2.交接區(qū)逸搏心律的常見病因 交接區(qū)性逸搏心律不常見，大多為暫時性的。主要繼發(fā)于竇房傳導阻滯、竇性停搏、明顯的、很緩慢的竇性心動過緩及房室傳導阻滯。其本身是房室交接區(qū)組織正常潛在的自律性功能的表現(xiàn)，具保護作用。洋地黃中毒、奎尼丁中毒或者應用β受體阻滯藥、利血平等或者阿托品作用早期也可引起此種心律。但常見于有心臟病者，例如風濕性心肌炎或其他炎癥損害竇房結(jié)或冠狀動脈長期供血不足引起竇房結(jié)退行性變。也可見于心肌病、急性心肌梗死伴竇性心動過緩、傳導阻滯、室內(nèi)傳導系統(tǒng)退行性變。進行心臟外科手術(shù)、電解質(zhì)紊亂等患者亦可能發(fā)生這類心律失常。較持久的交接性心律失常伴有明顯的竇房結(jié)功能障礙，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

(二)發(fā)病機制

1.交接區(qū)性逸搏的發(fā)病機制 當竇房結(jié)或心房內(nèi)的激動，不能按時傳到房室交接區(qū)，其間歇超過交接區(qū)組織內(nèi)后備起搏點的自律性周期的時限時，此后備起搏點即發(fā)出沖動，若由此引起一次異位心搏，即稱為交接區(qū)逸搏。

2.交接區(qū)性逸搏心律的發(fā)病機制 與房室交接區(qū)逸搏相同。經(jīng)典的交接區(qū)逸搏心律是指心房與心室同時由交接區(qū)組織內(nèi)發(fā)出的沖動所激動的一種心律。但更常見的是僅心室受交接區(qū)組織的控制，而心房則由竇房結(jié)或房內(nèi)起搏點控制，如發(fā)生于房室傳導阻滯與干擾性房室分離，有時心房可以全無活動。這種心律從廣義上講常被稱為交接性心律，所指的只是心室的節(jié)律。

房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.交接性逸搏的臨床表現(xiàn) 多為基礎心臟病及病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯等所致的癥狀。逸搏本身無明顯癥狀。

2.交接性逸搏心律的臨床表現(xiàn) 交接性心律本身不發(fā)生明顯的血流動力學障礙。多數(shù)患者出現(xiàn)的癥狀系原發(fā)性心臟病所致。如心悸、氣短等。體檢心率為40～60次/min，第1心音強度無明顯變化。如系過緩的交接性心律，心率<40次/min，可有頭暈、心悸、暈厥等癥狀發(fā)生。

交接區(qū)逸搏本身是一種繼發(fā)的生理現(xiàn)象，具有保護作用。過早(短于1.0s)或過晚(超過1.5s)出現(xiàn)的交接區(qū)逸搏，其本身即具有病理意義。要熟悉逸搏及逸搏心律的特征對正確診斷有重要意義。

1.與主導節(jié)律的周期相比為延遲出現(xiàn)，逸搏周期大于一個竇性心動周期，頻率大多為20～60次/min。

2.逸搏周期：在同一時間內(nèi)逸搏周期一般是固定的，逸搏周期時間相等。在Holter檢查中發(fā)現(xiàn)，在不同狀態(tài)、不同時間內(nèi)發(fā)生的逸搏，其周期可有變化，此不同于常規(guī)心電圖上所見。

3.在同一時間、同一狀態(tài)下逸搏心律的節(jié)律是規(guī)則的，但也可不規(guī)則。逸搏心律伴不齊。

4.對于逸搏與逸搏心律出現(xiàn)的時間，有房室傳導阻滯者，任何時候均可出現(xiàn)，無房室傳導阻滯而竇房結(jié)起搏與傳導功能良好者，主要發(fā)生于晚間睡眠及午休時，而活動狀態(tài)與清醒狀態(tài)下少見。

5.逸搏與逸搏心律缺乏傳入性阻滯，一旦竇性心率>60次/min，逸搏與逸搏心律起搏點便被抑制。因此，兩者均屬于被動性心律。

房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律應該做哪些檢查？

。

1.交接性逸搏的心電圖特點

(1)典型的心電圖特點：

①在較長間歇的心動周期之后出現(xiàn)的QRS波：其形狀、時限為室上性。

②大多數(shù)交接區(qū)逸搏看不見P′波：少數(shù)在QRS波前后可見到有一逆行P′波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P′波倒置，在aVR、V1導聯(lián)直立。逆行P′波可出現(xiàn)在QRS波之前(P--R間期<0.12s)，或在QRS波之后(R-P-間期<0.20s)，或埋在QRS波中(圖1)。

③如果出現(xiàn)數(shù)次交接區(qū)逸搏，則每次逸搏周期固定。

④有時QRS波前后可出現(xiàn)竇性P波。但P-R間期<0.10s。

(2)對典型心電圖特點的詳細描述：

①由于交接區(qū)的自律性比竇房結(jié)低，因此交接區(qū)逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長，一般為1.0～1.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現(xiàn)常與前一心搏相隔一個固定的時間，即逸搏周期。如出現(xiàn)數(shù)個交接區(qū)逸搏，其逸搏周期恒定，相差應<0.08s。

②由于交接區(qū)逸搏的激動是按正常房室傳導系統(tǒng)下傳心室：所以QRS波形態(tài)、時限與竇性的QRS波相同。但如果發(fā)生時相性室內(nèi)差異性傳導時，QRS波可發(fā)生畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導阻滯尚處于相對不應期等來解釋，但其發(fā)生的機制目前尚不清楚。

③逆行P′波：交接區(qū)逸搏的激動一方面通過正常的房室傳導系統(tǒng)下傳至心室;一方面大多通過中結(jié)間束或后結(jié)間束向心房逆行傳導，心房的除極向量指向左上方，所以在額面上P環(huán)為-60°～-90°。投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)軸的負側(cè)，P波倒置，為逆行P′波。投影于aVR導聯(lián)軸的正側(cè)P波直立：投影在Ⅰ導聯(lián)軸的正側(cè)或等電位處，Ⅰ導聯(lián)的P波直立、低平或雙向。

④逆行P′波與QRS波的關系：大多數(shù)的交接區(qū)逸搏看不到逆行P′波，只是在少部分病例可于QRS波前后見到逆行P波。這是因為交接區(qū)逸搏的起搏點激動，前向性傳導與逆向性傳導的速度不同有關，也與起搏點的位置有一定關系。例如，當起搏點發(fā)出的激動逆行傳導比前向傳導快，則逆行P波在QRS波前(P′-R<0.12s);當激動前傳比逆?zhèn)骺?，則逆行P-′波在QRS波之后(R-P-<0.20s);當激動前傳和逆?zhèn)鞯乃俣认嗟龋瑒tP′波重疊在QRS波群中。

⑤在交接區(qū)逸搏激動發(fā)生的前后：如果竇房結(jié)也發(fā)出沖動，并控制了心房，就會形成竇房結(jié)控制心房、交接區(qū)逸搏控制心室的局面。兩者的激動在房室結(jié)發(fā)生干擾，竇性激動不能下傳心室，交接區(qū)逸搏激動也不能逆?zhèn)魅胄姆?。此時竇性P波可在QRS波之前。但P-R間期<0.12s，常在0.10s內(nèi)。竇性P波也可位于QRS波之后或相重疊。

⑥交接區(qū)逸搏的激動可逆?zhèn)魅胄姆浚号c竇性激動在心房內(nèi)相遇而形成房性融合波。其形態(tài)介于逆行P′波與竇性P波形態(tài)之間。

(3)房室交接區(qū)逸搏的特殊類型：

①加速的交接區(qū)逸搏及交接區(qū)逸搏功能低下：加速的交接區(qū)逸搏是指房室交接區(qū)逸搏發(fā)生在與上述逸搏相同的條件下，但其出現(xiàn)的周期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示當時心肌房室間交接區(qū)組織有異常高的自律性。相反，亦有在竇性停搏達4.0s以上才出現(xiàn)心肌房室間交接區(qū)逸搏，甚至停搏更長時間而無逸搏出現(xiàn)。提示房室交接區(qū)起搏功能異常低弱或受抑制。

②過緩的房室交接區(qū)逸搏：逸搏周期>1.50s，頻率<40次/min。

③逸搏-奪獲二聯(lián)律：又稱為偽反復心律。多見于竇房阻滯時。心電圖特點：在每一個交接區(qū)逸搏之后，緊跟一個竇性搏動。此類激動奪獲心室的P-QRS-T波，P波是竇性的。大多見于P-P相距太長，超過逸搏時間與逸搏后的不應期之和所致。

2.交接性逸搏心律的心電圖表現(xiàn)

(1)典型心電圖特點：

①連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的交接區(qū)逸搏。

②心室率緩慢：為40～60次/min，節(jié)律整齊R-R間期相等。

③QRS波正?；虬橛惺覂?nèi)差異性傳導。

④QRS波前后可有逆行P′波：或重疊于QRS波。如QRS波前有P′波，則P--R間期<0.12s，如QRS波后有P波，則R-P-間期<0.20s。

(2)對典型心電圖的詳細描述：

①房室交接區(qū)逸搏心律緩慢而勻齊：頻率為40～60次/min，其R-R間期較竇性周期長，而與逸搏前間期相等。小兒的頻率在1歲以內(nèi)為80～100次/min，1～6歲為58～80次/min，7～14歲時與成年人相同。交接區(qū)逸搏心律通常節(jié)律整齊，但也可不齊，R-R間期不等，相差可>0.12s。其原因為：A.在交接性逸搏心律開始時需要一個很短的準備過程，即最初時R-R間期較長，以后逐漸縮短直至穩(wěn)定，此稱起步現(xiàn)象;B.房室交接區(qū)發(fā)生了隱匿性房室交接奪獲，使交接區(qū)提前激動，需要重安排周期使下一次交接區(qū)沖動延緩發(fā)生;C.房室交接區(qū)逸搏心律的起搏點發(fā)放的沖動不勻齊。

②多數(shù)情況下交接區(qū)逸搏心律的心房是由竇房結(jié)控制：心室則由交接區(qū)控制。交接區(qū)沖動可逆?zhèn)髦列姆?，可與竇性沖動在心房相遇而形成房性融合波，竇性沖動也可下傳發(fā)生心室奪獲。

③在很少見的情況下：交接區(qū)存在2個起搏點，上部起搏點可引起逆行P′波;下部起搏點下傳心室產(chǎn)生QRS波，它們的頻率各自不同。

④交接區(qū)逸搏心律通常不受乏氏動作、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)興奮方法的影響，但可隨心率的快慢而改變，當心率增快時交接區(qū)逸搏心律可消失，轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律;當心率減慢時，竇性心律可轉(zhuǎn)變?yōu)榻唤訁^(qū)逸搏心律。此為頻率依賴性3相性交接區(qū)逸搏心律。

(3)房室交接區(qū)逸搏心律的特殊類型：

①房室交接區(qū)逸搏心律伴傳導阻滯：在交接區(qū)逸搏心律時，P′-R間期>0.12s時應診斷一度前向傳導阻滯;R-P-間期>0.20s時應診斷一度逆向傳導阻滯。也可合并二度房室傳導阻滯，前向二度傳導阻滯文氏型不常發(fā)生。英氏型罕見。

A.房室交接區(qū)逸搏心律伴一度前向傳導阻滯。

B.房室交接區(qū)逸搏心律伴一度逆向傳導阻滯。

C.房室交接區(qū)逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室傳導阻滯。

D.房室交接區(qū)逸搏心律伴二度Ⅰ型前向房室傳導阻滯。

E.房室交接區(qū)逸搏心律伴三度房室傳導阻滯。

②交接區(qū)逸搏心律伴頻率依賴性束支內(nèi)傳導阻滯的文氏現(xiàn)象。

③房室交接區(qū)逸搏心律形成的反復心律：當異位心律伴有逆行心房傳導時，有時此一激動可再傳回心室引起另一次心室激動，形成反復心律。它常見于房室交接區(qū)逸搏心律、室性心動過速及室性期前收縮等。發(fā)生的基礎是房室交接處傳導的抑制不均勻，其中一部分阻滯較重，另一部分較輕，其中阻滯較重的區(qū)域有單向傳導阻滯。

反復心律心電圖診斷：逆行P′波出現(xiàn)在交接區(qū)或室性異位激動之后，其R-P間期延長超過0.20s，其后又出現(xiàn)另一期前的QRS波群(QRS-P--QRS)，與其前的QRS波群相距<0.50s。當交接區(qū)逸搏心律的逆行心房傳導R-P間期逐漸延長時，易在最長的R-P-間期后出現(xiàn)反復心律。單個出現(xiàn)的反復心律易誤為期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)即形成反復心律性心動過速。

反復心律應與不完全性房室分離與心室奪獲(即逸搏-奪獲)偽反復心律鑒別。反復心律最常見于洋地黃敏感或過量。

④房室交接區(qū)逸搏心律伴室性期前收縮。

⑤房室交接區(qū)逸搏心律形成交接區(qū)逸搏-反復心搏-房性期前收縮三聯(lián)律。

房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律容易與哪些疾病混淆？

1.交接區(qū)逸搏心律與房性逸搏心律的鑒別 交接區(qū)逸搏心律P--R<0.12s，可發(fā)生于竇性停搏;而房性逸搏心律P--R>0.12s，一般不發(fā)生在竇性停搏。

2.交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導與室性逸搏心律鑒別 交接區(qū)逸搏心律伴室內(nèi)差異性傳導時的心室率為40～60次/min，QRS波呈輕度畸形，多呈右束支傳導阻滯圖形，時限<0.11s。多無室性融合波。室性逸搏心律時，心室率在20～40次/min，QRS波寬大畸形，多呈單相或雙相，時限>0.12s，可有室性融合波。

3.交接區(qū)逸搏心律與加速的交接區(qū)逸搏心律的鑒別 前者心室率為40～60次/min，是房室交接區(qū)的被動心律;而后者心室率為70～140次/min，是房室交接區(qū)的主動心律。

4.交接區(qū)逸搏心律與交接區(qū)并行心律的鑒別 前者由于起搏點周圍無保護性傳入阻滯，易被引起節(jié)律重整;而后者因其起搏點周圍存在著傳入性保護性機制，一般不出現(xiàn)節(jié)律重整，而且其交接區(qū)并行心律性期前收縮的長R--R-間期是短R-- R-間期的整數(shù)倍數(shù)。而前者無此規(guī)律。

5.伴有逆行P′波的交接性逸搏與竇房結(jié)-交接區(qū)游走心律的鑒別 后者的節(jié)律點特點是竇房結(jié)的起搏點逐漸移動到房室交接區(qū)，故P波形態(tài)是由竇性P波逐漸移行到逆向性P′波。而前者在一系列的竇性P波之后，突然出現(xiàn)1～2個逆行P′波后又呈竇性P波，并非移行。

房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律可以并發(fā)哪些疾病？

較長時間的交接性逸搏心律，心室率過緩時，可出現(xiàn)暈厥、低血壓等并發(fā)癥。

房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律應該如何預防？

交接區(qū)逸搏及交接區(qū)逸搏心律是一種生理性代償機制，當其出現(xiàn)時要積極尋找引起交接區(qū)逸搏及交接區(qū)逸搏心律的原發(fā)疾病，查明病因，積極治療其原發(fā)病因，是預防此種心律失常的根本措施。

房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律治療前的注意事項

(一)治療

1.主要針對基礎心臟病等，交接區(qū)逸搏心律本身無特殊治療。

2.過緩的逸搏心律可導致明顯的血流動力學的障礙，甚至可發(fā)生阿-斯綜合征、暈厥等，并使心力衰竭難以控制。當逸搏心率過慢時，可用阿托品或異丙腎上腺素使心室率增快。

3.藥物中毒者應立即停藥。

4.如系三度房室傳導阻滯治療無效者，應安置心臟起搏器。

(二)預后

交接區(qū)逸搏心律是一種心臟生理保護機制。它的臨床意義取決于基礎心臟疾病。通常認為短暫的交接區(qū)逸搏心律無明顯臨床意義，持久的交接區(qū)逸搏心律常提示有心肌損害。交接區(qū)逸搏心律本身無重要意義。發(fā)生于三度房室傳導阻滯或竇性停搏、竇房阻滯者，一方面提示基礎心臟病嚴重，一方面提示預后較差。偶發(fā)于竇性心動過緩者預后較好。