泌尿系統(tǒng)感染(senile infection in urinary system)是老年人的常見病，在老年人感染性疾病中僅次于呼吸道感染而居第2位。

老年人泌尿系統(tǒng)感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

老年人UTI的主要致病菌株是大腸桿菌和變形桿菌，其次為銅綠假單胞菌和變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等其他革蘭陰性菌。近年來人們注意到革蘭陽性球菌(如葡萄球菌、腸球菌等)導(dǎo)致的老年人UTI也較常見。在泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常的老年人中，真菌(白色念球菌為主)或L型細(xì)菌的感染明顯增加。體質(zhì)衰弱或長(zhǎng)期臥床的老年病人還可由各種非尿路致病菌或條件致病菌導(dǎo)致嚴(yán)重的UTI。此外，老年女性的急性尿道綜合征部分又由衣原體引起。

老年人易感UTI的確切機(jī)制尚不完全清楚，已知可能有關(guān)的因素有以下幾方面：

1.老年人泌尿道上皮細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的黏附敏感性增加 不同作者分別在老年男性及老年女性觀察到此種現(xiàn)象，尤以女性最為明顯。其原因尚不明確，有人推測(cè)可能與雌激素水平的變化有關(guān)，雌激素刺激可能增加了細(xì)胞表面細(xì)菌受體的密度并增加了細(xì)胞黏附的活性。

2.老年人尿路梗阻及尿流不暢的因素明顯增加，使細(xì)菌易于生存繁殖 老年人常可因前列腺增生或膀胱頸梗阻以及尿路結(jié)石、腫瘤等原因發(fā)生尿路不全或完全梗阻，同時(shí)其發(fā)生神經(jīng)源性膀胱或無力性膀胱的幾率也明顯增多，這些因素均可導(dǎo)致尿流不暢、膀胱內(nèi)殘余尿增多、尿路上皮細(xì)胞局部抗菌力減退，從而易發(fā)感染。

3.老年人全身及局部的免疫反應(yīng)能力下降 由于老化，老年人的體液免疫和細(xì)胞免疫功能均明顯減退，使其對(duì)感染及其他應(yīng)激因素的反應(yīng)能力下降。同時(shí)，老年腎臟及膀胱膜均處于相對(duì)缺血的狀態(tài)，骨盆肌肉松弛、習(xí)慣性便秘等可進(jìn)一步加劇局部黏膜的血循環(huán)不良，老年男性前列腺分泌減少，這些都使其局部抵抗力減退。此外，老年腎的退行性變化，也是尿路黏膜防御機(jī)制下降的原因之一。

4.其他 老年人生理性渴感減退，飲水減少以及腎小管尿濃縮、稀釋功能的改變均對(duì)其易感UTI有一定影響。同時(shí)，老年人常伴有高血壓、糖尿病等全身性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期臥床的幾率增高，又常因病濫用止痛藥、非類固醇消炎藥等，因而易招致UTI甚至導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎或慢性腎盂腎炎。

(二)發(fā)病機(jī)制

老年人免疫功能下降，抵抗感染能力不足，這對(duì)泌尿系感染的發(fā)病起著重要作用。且老年人常伴有高血壓、腎動(dòng)脈及腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病等全身性疾病，另外，老年人腎小管功能及膀胱功能隨年齡增長(zhǎng)而降低，也影響了排尿及排便功能。這些均為老年人泌尿系感染發(fā)病率高，反復(fù)發(fā)作且難以治愈的參與因素。老年人腎小管功能降低，表現(xiàn)出對(duì)水、鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降以及尿濃縮能力的減退。放免法測(cè)定尿β2-MG含量增高，在排除其他各種疾病引起后，可敏感地反映出老年人腎小管功能下降。健康老年人尿滲透壓為500～700mmol/L，尿、血滲透壓比和純水清除率(CH2O)較中青年降低。另外，老年人對(duì)經(jīng)腎臟排泄的藥物代謝功能下降，易引起腎小管藥物中毒、化學(xué)性損傷，在此基礎(chǔ)上更易招致上尿路感染。下尿路隨增齡而出現(xiàn)功能異常，表現(xiàn)出排尿失常、夜間及白天的排尿次數(shù)均有增加。Brocklehurst等發(fā)現(xiàn)老年人中有70%的男性和60%的女性發(fā)生夜尿增多現(xiàn)象，男性多有尿急感，女性常有排尿困難、失禁及壓力性尿失禁。無癥狀的老年人排尿速度也漸漸減慢。65歲以上老年人最大排尿速度>13ml/s，屬正常范圍。影響老年人排尿速度的生理基礎(chǔ)尚未完全清楚，但肯定是多種因素作用的結(jié)果。另外局部的結(jié)構(gòu)改變，如高發(fā)的老年腎囊腫、腎結(jié)石、尿路機(jī)械性梗阻、膀胱輸尿管逆流、心血管病的心排血量下降、腦血管病的神經(jīng)性膀胱等均影響了下泌尿道的排尿速度及排尿量，且易導(dǎo)致尿路感染。

老年人泌尿系統(tǒng)感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

老年人UTI的臨床表現(xiàn)不典型，大部分老年UTI患者臨床表現(xiàn)為腎外的非特異癥狀，如發(fā)熱、下腹不適、腰骶部酸痛、食欲減退等，有些老年人僅表現(xiàn)為乏力、頭暈或意識(shí)恍惚。因此，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷老年人有無UTI極易誤診或漏診。此外，老年人UTI多數(shù)為慢性頑固性感染，復(fù)發(fā)率及重新感染率較高。

對(duì)老年人UTI可采用的化驗(yàn)手段及診斷步驟與成年人相同。但有以下幾點(diǎn)值得注意：

1.老年人的白細(xì)胞尿與菌尿或UTI的臨床表現(xiàn)不平行 部分UTI病人可無白細(xì)胞尿，另一部分病人可因前列腺病變或生殖道黏膜病變出現(xiàn)白細(xì)胞尿而并無UTI存在，故尿沉渣鏡檢僅可作為輔助診斷條件。

2.老年人多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀菌尿，有效的細(xì)菌學(xué)檢查是確診UTI的關(guān)鍵 但尿路梗阻、尿失禁或尿頻，長(zhǎng)期使用抗生素以及標(biāo)本留取不當(dāng)?shù)瘸？捎绊懠?xì)菌學(xué)檢查的結(jié)果，應(yīng)注意排除。有資料報(bào)道對(duì)存在失禁的老年男性病人可采用陰莖外套管留尿的方法，簡(jiǎn)便易行。對(duì)尿培養(yǎng)多次陰性但仍懷疑有上尿路感染者，采用飲水加利尿后經(jīng)膀胱導(dǎo)尿管多次(2h內(nèi)每10～15分鐘1次)留尿培養(yǎng)的方法，可檢出50%左右病人有來自泌尿道的細(xì)菌。對(duì)老年UTI病人強(qiáng)調(diào)連續(xù)多次細(xì)菌培養(yǎng)并于治療過程中追蹤觀察，必要時(shí)做特殊培養(yǎng)，可使檢出率增高。

3.特殊檢查 由于老年人常有尿路梗阻因素存在而造成UTI難治、易復(fù)發(fā)，故對(duì)老年人UTI應(yīng)常規(guī)進(jìn)行有關(guān)的泌尿科檢查及B型超聲檢查。

老年人泌尿系統(tǒng)感染應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液分析 尿白細(xì)胞排泄增加提示尿路炎癥，在診斷方面也具有重要意義，白細(xì)胞尿與尿路感染之間的相關(guān)性早已為人們所認(rèn)識(shí)。無癥狀性菌尿癥時(shí)膿尿發(fā)生率約37%。白細(xì)胞排泄>10個(gè)/mm即屬異常。

無菌性膿尿也是腎結(jié)核、結(jié)石、鎮(zhèn)痛劑濫用、少數(shù)需氧菌和厭氧菌感染的表現(xiàn)。尿路損傷如衣原體尿道炎、腎小球腎炎和腎病等也可見無菌性膿尿。

不伴膿尿的尿路感染見于藥物和再生性障礙性貧血等引起的白細(xì)胞減少癥，腎臟集合系統(tǒng)遠(yuǎn)端感染性病變(如腎皮質(zhì)膿腫)，偶見于梗阻性尿路病。

白細(xì)胞尿不是尿路感染恒有的特點(diǎn)，連續(xù)幾次的尿標(biāo)本白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化不定。單次尿標(biāo)本查不到白細(xì)胞不應(yīng)視為無菌尿的證據(jù)。膿尿取決于尿液流量和尿pH值。1天之內(nèi)尿細(xì)菌計(jì)數(shù)也可不同，一般來講，宜查晨尿標(biāo)本。

白細(xì)胞管型是上尿路炎癥性疾病可靠的證據(jù)，但與顆粒管型一樣并非感染所特有?；顒?dòng)性腎盂腎炎時(shí)常見不到這些管型。做管型計(jì)數(shù)時(shí)須用新鮮尿標(biāo)本。

鏡下血尿不是提示細(xì)菌感染的可靠證據(jù)。無蛋白尿不能排除尿路感染，大多數(shù)尿路感染患者尿蛋白排泄低于2.0g/24h。

2.細(xì)菌培養(yǎng) 尿路感染最常見的致病菌是革蘭陰性桿菌，大腸桿菌占首位(90%)，其次是肺炎桿菌和奇異變形桿菌。有意義的是在兒童也常見這些細(xì)菌，而在成年階段則很少見。有人提出前列腺分泌物可能使這些細(xì)菌的生存期縮短，這可解釋老年男性前列腺切除術(shù)后尿路感染發(fā)生率更高的現(xiàn)象。

許多凝固酶陰性的葡萄球菌可在膀胱繁殖，這常發(fā)生在導(dǎo)尿的老年患者。凝固酶陰性的葡萄球菌是尿道遠(yuǎn)端固有菌叢的一部分，可經(jīng)導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱。在老年人由腐生葡萄球菌引起的尿路感染較少見。正常陰道菌群的厭氧菌偶爾也引起尿路感染，尤其在尿路結(jié)構(gòu)異常時(shí)。

慢性尿路感染特別是復(fù)發(fā)性腎盂腎炎時(shí)應(yīng)考慮L-型細(xì)菌的作用。L-型細(xì)菌是沒有固體細(xì)胞壁的細(xì)菌。細(xì)菌接觸到損傷其表面的物質(zhì)如抗生素或抗體-補(bǔ)體-溶菌酶后可轉(zhuǎn)變成L-型細(xì)菌。腎髓質(zhì)的高張力狀態(tài)有利于其存活。L-型細(xì)菌毒力較低，轉(zhuǎn)為正常細(xì)菌后毒力可恢復(fù)正常。有報(bào)道稱在慢性尿路感染的老年人中分離出了L-型細(xì)菌。

尿培養(yǎng)標(biāo)本用清潔中段尿，老年女性留取標(biāo)本困難時(shí)可用導(dǎo)尿法。恥骨上穿刺吸液在老年人不適用。標(biāo)本留取后不立即培養(yǎng)時(shí)應(yīng)置入冰箱保存。尿標(biāo)本在室溫放置2h以上細(xì)菌即可增殖。

細(xì)菌培養(yǎng)的方法以斜面接種法操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠。對(duì)于正在用抗生素，尿中含有多種微生物，恥骨上穿刺，診斷性導(dǎo)尿或評(píng)價(jià)慢性前列腺炎的患者，都應(yīng)使用常規(guī)方法的尿培養(yǎng)，自動(dòng)篩選檢查的方法不太可靠。培養(yǎng)基的選擇宜于所有尿路致病菌生長(zhǎng)。條件較好的實(shí)驗(yàn)室可檢查慢生長(zhǎng)的CO2依賴性細(xì)菌和厭氧菌。

影像技術(shù)(包括排泄性尿路造影和鎵掃描在內(nèi))對(duì)老年人泌尿系感染部位有所幫助。

老年人泌尿系統(tǒng)感染容易與哪些疾病混淆？

臨床須與腎盂腎炎和膀胱炎相鑒別。

老年人泌尿系統(tǒng)感染可以并發(fā)哪些疾病？

老年人UTI極易并發(fā)菌血癥、敗血癥及感染中毒性休克，是老年人敗血癥的主要原因(約占1/3)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師警惕。

老年人泌尿系統(tǒng)感染應(yīng)該如何預(yù)防？

老年人泌尿系感染應(yīng)選用理想的抗生素應(yīng)具備：①抗菌效果好，不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性;②藥物在腎組織、尿渣及血液中均有高濃度;③副作用小，對(duì)腎無損害;④口服易吸收;⑤價(jià)格便宜。

老年人泌尿系統(tǒng)感染治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)老年人UTI的治療首先應(yīng)注意治療基礎(chǔ)病，去除梗阻因素，鼓勵(lì)病人多飲水。充分水化可使局部細(xì)菌稀釋、沖洗黏膜，并可減輕腎髓質(zhì)的高張狀態(tài)。對(duì)老年女性尿道炎患者可試行局部使用少量雌激素，對(duì)恢復(fù)下尿路的生理狀態(tài)可能有益。

一般認(rèn)為，無論有無癥狀，凡是首次發(fā)現(xiàn)細(xì)菌尿的病人均應(yīng)給予單一療程的抗生素治療，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，由于老年人UTI的復(fù)發(fā)率和再感染率極高，因此對(duì)無癥狀菌尿者長(zhǎng)期維持應(yīng)用抗生素是不必要，并不能使其復(fù)發(fā)率或病死率減低。有人提出，只有當(dāng)早期膀胱感染、伴有進(jìn)展性腎功能損害及有上尿路感染癥狀存在時(shí)，才應(yīng)對(duì)老年UTI病人給予更為積極的治療。治療過程中應(yīng)隨時(shí)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，老年UTI病人難以治愈時(shí)應(yīng)注意耐藥菌株或特別病原體的存在。

目前一般認(rèn)為長(zhǎng)期菌尿?qū)δI功能確有影響，但與死亡率及尿毒癥之間的關(guān)系沒有肯定意見。

(二)預(yù)后

關(guān)于UTI對(duì)預(yù)后的影響目前尚沒有完全一致的結(jié)論。有的認(rèn)為無癥狀菌尿者的死亡率并無顯著變化，但Dontas觀察342例老年人10年生存情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)開始即有菌尿的76例病人平均壽命明顯低于無感染者。