妊娠期消化性潰瘍病主要指胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，簡(jiǎn)稱潰瘍病。臨床上年輕女性以十二指腸潰瘍多見，妊娠期消化性潰瘍的，文獻(xiàn)報(bào)道較少。

妊娠合并消化性潰瘍是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

消化性潰瘍是由多種病因?qū)е碌募膊?，一般認(rèn)為可能是胃潰瘍患者在長(zhǎng)期致病因素的作用下使對(duì)胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡導(dǎo)致慢性胃炎，使胃排空延緩累及并損害胃黏膜防御屏障的完整性。近十多年來(lái)的研究證明幽門螺旋桿菌(Hp)感染是消化性潰瘍的主要病因，Hp感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡，誘發(fā)了局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害了這種平衡機(jī)制，并增加了促胃蛋白酶和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素，兩者之間的協(xié)同作用造成了黏膜損害和潰瘍形成。此外胃酸分泌增加、胃蛋白酶活性增強(qiáng)、藥物作用、急性應(yīng)激和長(zhǎng)期精神緊張焦慮、情緒波動(dòng)和飲食不當(dāng)?shù)染c潰瘍病的發(fā)病有關(guān)，為潰瘍病的侵襲因素。

(二)發(fā)病機(jī)制

妊娠期活躍性的胃及十二指腸潰瘍比較少見，尤其發(fā)生出血及穿孔等并發(fā)癥更為罕見。臨床研究發(fā)現(xiàn)原有消化性潰瘍癥狀的婦女，妊娠后大多數(shù)典型癥狀明顯好轉(zhuǎn)甚至消失;但在產(chǎn)后3個(gè)月有半數(shù)重新出現(xiàn)潰瘍癥狀。產(chǎn)后2年幾乎所有婦女潰瘍病復(fù)發(fā)。Glark等報(bào)道300多例在潰瘍癥狀出現(xiàn)后妊娠者，88%潰瘍癥狀完全消失或明顯減輕，其機(jī)制尚不完全清楚，可能與下列保護(hù)機(jī)制增強(qiáng)有關(guān)：①妊娠期由于體內(nèi)激素的影響，胃酸和胃蛋白酶分泌減少;②妊娠期雌激素、孕激素增加，前者有細(xì)胞保護(hù)作用，后者能延緩酸性胃內(nèi)容排入十二指腸，減少胃酸對(duì)十二指腸黏膜的損害;③妊娠期組胺酶增加，使組胺滅活，減少胃酸分泌;④妊娠期前列腺素有細(xì)胞保護(hù)作用;⑤孕婦在妊娠期一般工作輕松、心情舒暢、飲食改善并戒煙酒，減少了與潰瘍病發(fā)病有關(guān)的致病因素的侵襲。

妊娠合并消化性潰瘍有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀

(1)上腹痛：90%以上的消化性潰瘍有慢性上腹痛，妊娠早、中期由于胃酸分泌減少、胃蠕動(dòng)減弱、胃黏膜充血減輕等因素的作用，多數(shù)消化性潰瘍癥狀可緩解。妊娠晚期、分娩期及產(chǎn)褥期，由于腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)、乳汁的形成和分泌，胃液的分泌隨之增加或減弱，胃液內(nèi)鹽酸和蛋白酶含量升高，約12%的胃潰瘍患者癥狀加重，甚至發(fā)生潰瘍出血或穿孔。疼痛具有明顯的節(jié)律性，呈周期性發(fā)作，與非孕期相同。疼痛多為燒灼痛或鈍痛。

(2)噯氣、反酸、惡心、嘔吐，孕早期上述癥狀可與妊娠反應(yīng)混淆。

2.體征 多數(shù)患者有上腹部局限性壓痛，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)可有相應(yīng)的體征，但并發(fā)穿孔時(shí)腹膜刺激征可不明顯，僅表現(xiàn)輕度腹脹，上腹部相當(dāng)于潰瘍所在部位有腹部輕壓痛和腸鳴音亢進(jìn)，應(yīng)引起注意。

根據(jù)患者有慢性病程、周期性發(fā)作、發(fā)作期和緩解期相交替的節(jié)律性上腹痛、夜間痛以及可用食物或制酸藥物緩解等典型癥狀不難診斷。部分患者亦可僅表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律的上腹隱痛不適，臨床上孕婦就診時(shí)首先須區(qū)別是潰瘍病的癥狀還是正常妊娠反應(yīng)或反流性食管炎癥狀。

妊娠合并消化性潰瘍應(yīng)該做哪些檢查？

合并消化道出血者，可有貧血，大便隱血陽(yáng)性;非侵入性實(shí)驗(yàn)室檢查13C-14C-尿素呼氣試驗(yàn)以及Hp血清學(xué)試驗(yàn)可協(xié)助診斷。

X線鋇餐透視或上消化道內(nèi)鏡對(duì)妊娠合并消化道潰瘍有確診價(jià)值。但前者對(duì)孕婦和胎兒有不利影響，不宜常規(guī)使用。如臨床癥狀不典型或合并上消化道出血時(shí)，可先使用鎮(zhèn)靜劑或咽部黏膜麻醉后，給予胃纖維鏡明確診斷，可使孕婦痛苦減輕。合并穿孔者，B超可顯示腹腔內(nèi)氣體和液體回聲，是診斷胃腸道穿孔的間接征象。對(duì)于癥狀不典型或特別嚴(yán)重，抗酸藥物無(wú)效或并發(fā)上消化道出血時(shí)應(yīng)用小兒型可彎曲式內(nèi)鏡進(jìn)行檢查較安全并可確診。

妊娠合并消化性潰瘍?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

須鑒別的外科急腹癥如：急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、腸系膜血栓形成等。一般來(lái)說(shuō)，疼痛開始的部位或最顯著的部位往往與病變的部位一致，如急腹痛由一點(diǎn)開始然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)性臟器破裂或空腔臟器穿孔，膽道疾病或胰腺炎常有放射痛或牽涉痛，患者在潰瘍出血、穿孔前既往的潰瘍癥狀常復(fù)發(fā)或加重，并有情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、暴飲暴食等誘發(fā)因素。

妊娠合并消化性潰瘍可以并發(fā)哪些疾?。?

近十多年來(lái)由于治療消化性潰瘍的有效藥物不斷問世及抗Hp治療的普遍開展，消化性潰瘍的并發(fā)癥已少見，特別在妊娠期由于大多數(shù)患者潰瘍病癥狀完全消失或明顯緩解，故臨床上妊娠期出現(xiàn)潰瘍出血、穿孔及幽門梗阻并發(fā)癥者更為少見，但在妊娠晚期及產(chǎn)褥期由于體內(nèi)激素水平的變化可使患者癥狀加重，在過(guò)度疲勞、精神因素、飲食不當(dāng)?shù)日T發(fā)因素作用下可出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.上消化道出血 是消化性潰瘍病最為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約為潰瘍病患者的15%，以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較多見，出血量與被侵蝕血管大小有關(guān)，輕者表現(xiàn)為黑便(出血50～100ml，即可出現(xiàn)黑便)，重者出現(xiàn)嘔血，1次多量出血可出現(xiàn)休克癥狀，腹部體征不典型，可有輕度腹脹，上腹部潰瘍出血部位有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。如12h內(nèi)出血超過(guò)總血容量的30%，可危及孕婦和胎兒的生命。

2.潰瘍穿孔 發(fā)生率約為潰瘍病的7%，可分為急性和慢性兩種，穿孔發(fā)生時(shí)患者出現(xiàn)突發(fā)劍突下刀割樣劇烈疼痛，并迅速擴(kuò)散至全腹，引起化學(xué)性腹膜炎，穿孔后消化液沿增大子宮右側(cè)結(jié)腸旁溝下流至右下腹可出現(xiàn)右下腹疼痛，多伴有惡心、嘔吐，可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、脈搏細(xì)速等休克癥狀;檢查上腹部有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎癥狀，腸鳴音減弱、消失，如延誤治療則可出現(xiàn)感染性休克癥狀。在孕婦站立或半臥位時(shí)，叩診肝濁音界縮小或消失，X線透視或B超檢查見膈下游離氣體，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。需要強(qiáng)調(diào)的是，妊娠期消化道潰瘍合并穿孔者臨床癥狀常不典型，腹膜刺激征不明顯，患者的痛死率亦較高。文獻(xiàn)報(bào)道一組13例妊娠合并消化道潰瘍穿孔，死前僅有3例確診，應(yīng)加強(qiáng)重視。

3.幽門梗阻 潰瘍周圍組織炎癥性充血、水腫或反射性引起幽門痙攣而引起，其主要癥狀為腹痛及嘔吐，嘔吐次數(shù)不多，常1～2天1次，1次嘔吐量大，嘔吐物含12h以上未消化的食物殘?jiān)仕岢粑?，腹痛伴隨梗阻癥狀發(fā)生，有上腹膨脹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，患者食欲減退有消瘦、貧血慢性病容，檢查上腹膨隆，清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有震水聲，根據(jù)潰瘍病史及嘔吐特點(diǎn)即可診斷幽門梗阻，空腹胃管抽吸食物殘?jiān)橐毫?gt;200ml可有助于診斷。

妊娠合并消化性潰瘍應(yīng)該如何預(yù)防？

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妊娠合并消化性潰瘍治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 充分休息，保持精神愉快，少食多餐，給予易消化的飲食。

2.藥物治療

(1)抗酸藥：可中和胃酸，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，為妊娠期消化性潰瘍的一線藥物。目前常用者為氫氧化鋁和氫氧化鎂合劑，每次15～30ml，于三餐后1h、3h及睡前各服1次。目前尚無(wú)抗酸藥致畸的可靠證據(jù)，妊娠中、晚期使用抗酸藥是安全的。

(2)H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁等組胺H2受體拮抗劑可于三餐后或睡前服用，劑量分別為西咪替丁200mg，3次/d，睡前加服400mg;雷尼替丁150mg，2次/d，或每晚睡前服用300mg。4～8周為1個(gè)療程。兩種藥物對(duì)胎兒的影響目前尚不清楚，最好只用于妊娠中、晚期伴有嚴(yán)重的反流性食管炎或?qū)顾崴幬餆o(wú)效的患者。因本類藥物從母乳中排出，所以用藥期間不宜哺乳。

(3)硫糖鋁：可與潰瘍面滲出物相結(jié)合形成保護(hù)膜，使?jié)儾皇芪杆岷臀傅鞍酌盖治g。于三餐前1h和睡前各服1次，每次1g。妊娠期和哺乳期可用，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良影響。

3.手術(shù)治療 僅用于合并出血或穿孔的患者，手術(shù)方式有胃大部切除等徹底性潰瘍手術(shù)和單純穿孔縫合術(shù)或貫穿縫扎潰瘍止血術(shù)。

(二)預(yù)后

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