小腸在腹腔內占據(jù)的位置最大、分布面廣、相對表淺、缺少骨骼的保護容易受到損傷。在開放性損傷中小腸損傷率占25%～30%，閉合性損傷中占15%～20%。腹部的任何損傷需要探查時，均要認真、細致、規(guī)律地進行小腸損傷的檢查。

小腸損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

小腸損傷是由直接暴力和間接暴力所致，主要見于腹部鈍器傷、由高處墜落或突然減速等造成的空回腸破裂。一般認為破裂好發(fā)部位在近段空腸距Treitz韌帶50cm以內和末段回腸距回盲部50cm以內。外傷性損害一般可分為閉合性腸損傷、開放性腸損傷和醫(yī)源性腸損傷。

1.閉合性腸損傷 依據(jù)暴力作用原理不同，可以分為4種情況。

(1)直接暴力致傷：腰骶椎生理前曲較其他脊椎更接近腹壁，直接暴力作用于腹壁并向腰骶椎方向傳導致使小腸或包括系膜受到傷害。在強大的外力直接作用下，腸管被擠壓于腹壁與脊柱或骶骨岬之間造成小腸的挫裂傷，嚴重的可直接切斷小腸。來自于臍周圍正中部位的損傷多傷及空回腸，有時伴有腸系膜的斷裂、挫傷、出血，稍偏于體軸的外力可同時合并有肝、脾、腎臟、結腸的損傷。腹部受到大面積暴力作用時，能因十二指腸空腸曲和回腸下段同時關閉，使空腸上段形成閉袢，腸腔內的壓力驟增而破裂。這種損傷常發(fā)生在飽餐后，破裂穿孔多發(fā)生在遠離受暴力擠壓部位腸內容充盈腸段的小腸側壁。

(2)側方暴力致傷：外力也可以沿體軸斜切的方向作用于腹部，使腸管連同系膜向一側迅速移動，當移動的范圍超過固定腸管系膜或韌帶的承受能力時，就可能造成腸管自附著處的撕裂，好發(fā)部位常見于空腸起始部靠近Treitz韌帶附近或被腹膜反折固定的回腸末端。依同樣道理，這種損傷也可發(fā)生在腹腔炎性病變、腹部手術或接受過腹腔內用藥等造成腹腔內病理性粘連，腸管與腹壁或周圍組織、器官固定處附近。來自于側方暴力也可以造成一段局部腸管內的壓力驟增，原已充盈脹氣的腸管來不及疏散外力或在曲折充盈的腸袢間一時沒有回轉的余地，當腸腔內流體壓力急劇增高時則可在遠離外力作用處的腸管側壁系膜血管斜行穿入部造成腸管的爆裂或發(fā)生小的穿孔，直徑一般為0.5cm，周圍的腸壁與系膜均正常，這種損傷容易被探查時遺漏。

(3)間接暴力致傷：多發(fā)生在對抗腸管慣性運動的受力機制下，當患者由高處墜落、跌傷、驟停時腸管或系膜抗御不了這種位置突然改變所施與的壓力，通過傳導造成小腸斷裂或撕裂。這種傷害多發(fā)生在小腸兩端固定處，如附著于后腹壁的空回腸兩端附近和游離度最大的空回腸交接部位。多見于含有大量食糜、處于充盈狀態(tài)的小腸。

(4)自身肌肉強烈收縮致傷：用力不當造成身體突然后仰使腹部肌肉強烈收縮，腹內壓力升高導致小腸或系膜撕裂，也有的是腹肌收縮對抗了腸管正常的運動所致。腹肌自身強烈收縮造成小腸破裂的情況較少見，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院曾收治1例76歲高齡男性患者，因用雙手與他人協(xié)同抬提重物，其后逐漸出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征，手術證實在距回盲部150cm處有0.5cm回腸破裂、黏膜外翻。

2.開放性腸損傷 主要為銳器致傷，如彈傷、彈片或彈珠傷、銳器傷。開放性小腸損傷必須有異物進入或經過腹腔，有可能是單次單創(chuàng)口受傷也可能多次多創(chuàng)口受傷，受損害的腸管可以遠離創(chuàng)口部位，?？稍斐啥喟l(fā)的腸破裂或復合性損傷。

3.醫(yī)源性腸損傷 醫(yī)療中的小腸損傷也時有發(fā)生，常見的原因如手術分離粘連時無意間損傷腸管，腹腔穿刺時刺傷脹氣或高度充盈的腸管，內鏡操作的意外損傷，以及施行人工流產手術時誤傷小腸發(fā)生腸穿孔或腸破裂等，也有時損傷空回腸血管形成血腫等。

(二)發(fā)病機制

小腸損傷的病理改變決定于小腸的受力程度和部位以及有無合并損傷等。

1.閉合性腸損傷 閉合性腸損傷的病理表現(xiàn)為腸壁的挫傷、血腫和破裂。輕微的腸壁挫傷時，受傷的腸管僅有局部充血、水腫，腸壁的組織連續(xù)性沒有受到破壞，血液供應尚好多能自行愈合。嚴重的挫傷可使受傷的腸黏膜失去應有的完整性，局部缺血的范圍超過側支循環(huán)代償?shù)某潭?，最終將發(fā)展為潰瘍、腸壁壞死出現(xiàn)穿孔、腸內容物和細菌可自穿孔的腸壁進入腹腔引起腹膜炎，挫傷的腸壁愈合后也可能形成腸管的瘢痕性狹窄。

腸壁裂傷后的病理改變隨損傷深度和范圍不同而異。對于沒有損害到肌層的單純性黏膜裂傷和范圍不大的單純性漿膜層裂傷，能依靠機體自身的修復能力使損傷愈合，不發(fā)生明顯的臨床癥狀也無后遺癥。損害到漿肌層的裂傷可有明顯滲血和炎癥改變，甚至在損傷部發(fā)生腸破裂。若黏膜裂傷累及黏膜下血管可在局部出血的基礎上造成感染及腸穿孔。因此對較重的腸壁裂傷盡管早期沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，為防止其隱患的存在還必須強調治療上的主動性。

空回腸在腹腔中較其他器官游離，發(fā)生血管損傷造成血腫的機會相對較少，但空腸上段及回腸末段的腸管較為固定、系膜短、缺乏緩沖能力，受到外力直接作用后可損傷腸系膜上動靜脈或腸系膜下動靜脈及其分支血管，形成血腫塊，對腸壁的威脅嚴重。少量持續(xù)出血可沿腸間蔓延發(fā)展成較大血腫影響腸管的血運。血腫發(fā)展到一定程度可突破漿膜或黏膜，嚴重的可出現(xiàn)失血性休克或死亡。在血腫的基礎上可發(fā)生繼發(fā)的腸潰瘍、穿孔、腹腔膿腫、腹膜炎等。

2.開放性腸損傷 開放性腸損傷的特點是腹壁和腸管同時受傷，有時可見腸內容物經由腹壁傷口流出。在處理腹腔異物時必須注意尋找異物相對腸壁的出口和入口，多數(shù)傷口為對口性。槍彈傷的彈道可以在腸腔內潛行一段距離，致使在腸管表面兩個破裂口的距離較遠。大的彈片損傷范圍局限，鋼珠彈可能造成數(shù)量多達幾十處的腸管損傷，破裂口小、分布面廣容易被遺漏。當損傷的軌跡與腸管呈切線方向、穿透物恰巧停留在腸腔內或損傷的力度未能達到腸壁的另一側時可能只有一個破裂口。

開放性小腸損傷的病理改變主要為腹膜炎。小的穿孔僅有極少量的腸內容進入腹腔，除了局部的腹膜炎以外缺乏其他癥狀。小腸損傷破裂較大，或來院就診的時間稍晚，可經腹壁開放創(chuàng)口內流出胃腸道內容物或溢出氣體，更嚴重的損傷可能經由腹壁創(chuàng)口流出血液或受損的腸管、網(wǎng)膜等組織。

小腸損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

診斷性腹腔穿刺可得消化液或血性液，診斷多無困難。腹部X線檢查價值有限，僅少數(shù)病例可見膈下游離氣體。部分小腸鈍性損傷，早期(傷后6小時內)常無明顯癥狀和體征，診斷困難，應嚴密觀察，腹腔穿刺可提供有力的證據(jù)。

小腸損傷的臨床表現(xiàn)主要取決于損傷的程度以及有無臟器傷。主要表現(xiàn)為腹膜炎，休克和中毒現(xiàn)象可不明顯。部分病人可表現(xiàn)為內出血，尤在系膜血管斷裂可發(fā)生失血性休克。

腸壁挫傷或血腫一般在受傷初期可有輕度或局限性腹膜刺激癥狀，患者全身無明顯改變，隨著血腫的吸收或挫傷炎癥的修復，腹部體征可以消失，但也可因病理變化加重而造成腸壁壞死、穿孔引起腹膜炎癥。

腸破裂、穿孔時，腸內容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表現(xiàn)為劇烈的腹痛，伴有惡心、嘔吐。查體可見患者面色蒼白、皮膚厥冷、脈搏微弱、呼吸急促、血壓下降?？捎腥箟和础⒎刺?、腹肌緊張、移動性濁音陽性及腸鳴音消失，隨著距受傷時間的推移，感染中毒癥狀加重。

小腸破裂后只有部分病人有氣腹，如無氣腹表現(xiàn)不能否定小腸穿孔的診斷。有部分病人由于小腸損傷后裂口不大或受食物殘渣、纖維蛋白素或突出的黏膜堵塞可能在幾小時或十幾小時內無明確的腹膜炎癥表現(xiàn)，稱為癥狀隱匿期，應注意觀察腹部體征的變化。

小腸損傷可合并有腹內實質臟器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和組織損傷，應強調認真了解傷情，做出明確診斷。

根據(jù)上述典型的臨床表現(xiàn)，診斷多較容易。開放性腹部損傷時，臨床醫(yī)生自然會想到有無腸損傷的可能，有些病例甚至可以直接看到腸內容物膨出;閉合性腹部損傷中，腸破口較大或橫斷傷者，因大量腸內容物的刺激，早期出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，因此不易造成漏診。而對那些破口較小又被食物或異物堵塞，另外黏膜外翻及腸壁的強烈痙攣，腸內容物溢出少，腹膜炎癥及氣腹征可不典型，診斷較為困難。

1.診斷依據(jù) 術前明確診斷的依據(jù)主要有：①有直接或間接的暴力外傷史，作用部位主要位于腹部;②有自發(fā)腹痛且持續(xù)存在;③腹痛位置固定或范圍逐漸擴大;④有腹膜刺激征;⑤隨診發(fā)現(xiàn)腹部癥狀加重但無內出血征;⑥有膈下游離氣體征;⑦局限性小腸氣液平;⑧B超有局部液性暗區(qū)或游離腹腔內有氣體聲影;⑨腹腔穿刺有腹水;⑩有感染中毒性休克。

2.診斷注意問題 為了提高早期診斷率，診斷過程應注意以下幾點：

(1)詳細詢問與體檢：如受傷部位、外力大小、方向、傷后病人的反應;進行全面仔細的查體，對腹部壓痛部位、范圍、肝濁音界的變化、是否有移動性濁音、腸鳴音變化要逐一進行檢查。

(2)密切觀察： 對一時不能明確診斷者，要特別注意第一印象，動態(tài)觀察，反復對比。觀察期間原則上應留院進行，不應用麻醉止痛藥物;對多發(fā)性創(chuàng)傷病人，因病情復雜和危重，往往僅注意腹部以外的明顯損傷，如骨折、顱腦損傷，或合并休克、昏迷，掩蓋了腹部損傷的表現(xiàn)。此類病人應在積極抗休克的同時處理其他合并傷，并密切觀察腹部體征變化。小腸損傷的臨床表現(xiàn)決定于損傷的程度、受傷的時間及是否伴有其他臟器損傷。

腸壁挫傷或血腫一般在受傷初期可有輕度或局限性腹膜刺激癥狀，患者全身無明顯改變，隨著血腫的吸收或挫傷炎癥的修復，腹部體征可以消失，但也可因病理變化加重而造成腸壁壞死、穿孔引起腹膜炎癥。

腸破裂、穿孔時，腸內容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表現(xiàn)為劇烈的腹痛，伴有惡心、嘔吐。查體可見患者面色蒼白、皮膚厥冷、脈搏微弱、呼吸急促、血壓下降?？捎腥箟和础⒎刺?、腹肌緊張、移動性濁音陽性及腸鳴音消失，隨著距受傷時間的推移，感染中毒癥狀加重。

小腸破裂后只有部分病人有氣腹，如無氣腹表現(xiàn)不能否定小腸穿孔的診斷。有部分病人由于小腸損傷后裂口不大或受食物殘渣、纖維蛋白素或突出的黏膜堵塞可能在幾小時或十幾小時內無明確的腹膜炎癥表現(xiàn)，稱為癥狀隱匿期，應注意觀察腹部體征的變化。

小腸損傷可合并有腹內實質臟器破裂，造成出血及休克，也可合并多器官和組織損傷，應強調認真了解傷情，做出明確診斷。

根據(jù)上述典型的臨床表現(xiàn)，診斷多較容易。開放性腹部損傷時，臨床醫(yī)生自然會想到有無腸損傷的可能，有些病例甚至可以直接看到腸內容物膨出;閉合性腹部損傷中，腸破口較大或橫斷傷者，因大量腸內容物的刺激，早期出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，因此不易造成漏診。而對那些破口較小又被食物或異物堵塞，另外黏膜外翻及腸壁的強烈痙攣，腸內容物溢出少，腹膜炎癥及氣腹征可不典型，診斷較為困難。

1.診斷依據(jù) 術前明確診斷的依據(jù)主要有：①有直接或間接的暴力外傷史，作用部位主要位于腹部;②有自發(fā)腹痛且持續(xù)存在;③腹痛位置固定或范圍逐漸擴大;④有腹膜刺激征;⑤隨診發(fā)現(xiàn)腹部癥狀加重但無內出血征;⑥有膈下游離氣體征;⑦局限性小腸氣液平;⑧B超有局部液性暗區(qū)或游離腹腔內有氣體聲影;⑨腹腔穿刺有腹水;⑩有感染中毒性休克。

2.診斷注意問題 為了提高早期診斷率，診斷過程應注意以下幾點：

(1)詳細詢問與體檢：如受傷部位、外力大小、方向、傷后病人的反應;進行全面仔細的查體，對腹部壓痛部位、范圍、肝濁音界的變化、是否有移動性濁音、腸鳴音變化要逐一進行檢查。

(2)密切觀察： 對一時不能明確診斷者，要特別注意第一印象，動態(tài)觀察，反復對比。觀察期間原則上應留院進行，不應用麻醉止痛藥物;對多發(fā)性創(chuàng)傷病人，因病情復雜和危重，往往僅注意腹部以外的明顯損傷，如骨折、顱腦損傷，或合并休克、昏迷，掩蓋了腹部損傷的表現(xiàn)。此類病人應在積極抗休克的同時處理其他合并傷，并密切觀察腹部體征變化。

小腸損傷應該做哪些檢查？

1.血液檢查示 白細胞計數(shù)增加、血細胞比容上升、血容量減少。

2.腹腔穿刺液檢查 肉眼見有腸內容物，鏡檢白細胞超過5×108/L，即可作出診斷。

3.腹腔灌洗液檢查 鏡檢白細胞超過5×108/L時提示有腸損傷性穿孔，紅細胞超過1×1010/L時則提示有內出血。淀粉酶超過128文氏單位或大于100蘇氏單位多提示有胰腺損傷。

1.X線檢查 立位或側臥位進行腹部X線透視或攝片，出現(xiàn)膈下游離氣體或側腹部游離氣體是診斷小腸閉合性損傷合并穿孔的最有力的依據(jù)，但陽性率僅為30%。在進行X線檢查時要排除腹部開放傷所致氣腹和醫(yī)源性氣腹因素。

2.腹腔穿刺 對疑為小腸破裂者可先行診斷性腹腔穿刺，腹腔穿刺術是腹部損傷和急腹癥常用的輔助診斷或確診手段之一，對小腸破裂的確診率達70%～90%。穿刺部位只要不損傷膽囊、膀胱、粘連在腹壁上的腸管，原則上可以選擇在腹部任何部位，一般常在下腹部的一側或兩側，也可根據(jù)受傷的機制選擇在上腹部兩側或平臍的兩側。穿刺時要選擇有足夠長度和口徑的注射針頭，針頭過細影響腹腔內容物的流出，過粗無疑將增加腹腔的損傷的機會，針頭的角度要鈍，針管要能提供一定的負壓。若抽出混濁、膿性液體和腸內容物，可考慮小腸破裂的可能，應進一步鏡檢明確診斷。

3.腹腔灌洗 為提高早期對腸穿孔、內出血的診斷率，在行腹腔穿刺置管后經導管注入250～500ml生理鹽水，適當變換體位并稍停片刻后將灌入腹腔的液體部分吸出，通過觀察其顏色、清濁度、氣味及化驗檢查分析判斷腹內情況。

4.超聲波檢查 超聲對人體沒有損害、設備簡單、費用低廉，可以反復在床旁進行，也可指導具體的穿刺部位行介入診斷，對腹部損傷的診斷有重要作用。有報道，B超所能發(fā)現(xiàn)的最少腹水量在200ml左右，可在腹腔的隱窩、凹陷或間隙表現(xiàn)出局部低回聲的液性暗區(qū)，其后伴聲影。腹腔內有氣體時可利用氣體在腹腔內有較大的移動度、比重輕和對超聲形成散射的特點發(fā)現(xiàn)在重力的反對側呈天幕狀、緊貼于腹壁且隨體位移動的氣體聲影。B超檢查顯示血腫部位之腸管壁增厚及液性暗區(qū)，周圍顯示強光團反射伴不穩(wěn)定性聲影。

5.CT檢查 CT是利用人體對X線吸收，經計算機處理顯像進行診斷的，CT對早期發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體的檢出率可達48%～70%。分辨率高于超聲，定位準確，可重復進行，利于排除實質性臟器損傷和內出血的診斷。CT檢查可以明確血腫的位置及大小。

6.選擇性動脈造影 選擇性動脈造影通過動脈、靜脈和毛細血管顯影對疾病進行診斷。最適合對血管損傷，尤其是活動性大出血的診斷，應用血管造影對合并有腸系膜血管破裂的小腸損傷有一定作用。

小腸損傷容易與哪些疾病混淆？

與胃損傷、脾臟損傷、肝臟損傷、腎臟損傷相鑒別。

小腸損傷可以并發(fā)哪些疾??？

可出現(xiàn)腹膜炎，休克和中毒等并發(fā)癥。

小腸損傷應該如何預防？

小腸損傷的死亡率取決于手術是否及時以及有無合并臟器傷。據(jù)文獻報告，傷后12小時內手術，死亡率為7．3％，傷后12小時后手術，死亡率高達27.3％。單純性小腸損傷死亡率在5％以下，隨著合并臟器傷的增加，死亡率急驟上升。

小腸損傷治療前的注意事項

確診后應立即手術。發(fā)現(xiàn)腹腔內出血，應首先探查實質性臟器及腸系膜血管，尋找出血病灶，酌情處理，爾后探查腸管，人屈氏韌帶開始逐段檢查。位于系膜緣的小穿孔有時難以發(fā)現(xiàn)，小腸起始部、終末端、有粘連的腸段和進入疝囊的腸袢易受損傷，應特別注意。對穿孔處可先輕輕夾住，阻止腸內容物繼續(xù)外溢，待完成全部小腸探查，再根據(jù)發(fā)現(xiàn)酌情處理。

小腸外傷的處理取決于其程度及范圍。創(chuàng)緣新鮮的穿孔或線形裂口可以縫合修補。腸壁缺損大、嚴重挫傷致腸壁活力喪失或某一腸段有多處穿孔宜行小腸部分發(fā)除吻合術。

腸系膜挫裂傷，常導致嚴重出血或血腫形成。處理包括妥善止血，切除由此造成循環(huán)不良的腸段。修復系膜裂孔，防止內疝發(fā)生。偶有腸系膜動脈主干損傷，需行血管修補或吻合等重建術，應避免廣泛小腸切除，釀成短腸綜合征。系膜靜脈側枝循環(huán)較豐富，較大靜脈損傷結扎后一般雖不導致循環(huán)障礙，仍應審慎。

(一)治療

外傷性小腸破裂的預后與治療是否及時、合理有很大關系。對多發(fā)復合傷中的腸破裂，治療要分輕重緩急，采取綜合措施，治療休克當為首位。凡有手術指征者，除個別危重不能耐受手術或最簡易有效的手術都不能耐受者外，均應早手術治療，因為這部分病人非手術不能解除休克，等待病情穩(wěn)定后再手術是不可能的。值得提出的是，有充分準備的積極手術，即使希望很小的危重病例，搶救成功率也是很高的。

1.非手術治療

(1)補液和營養(yǎng)：迅速建立靜脈通道，補充水及電解質，保持輸液通暢，注意糾正水、電解質及酸堿平衡失調，對伴有休克和重癥彌漫性腹膜炎病人，可進行中心靜脈插管補液，根據(jù)中心靜脈壓決定補液量。根據(jù)病人具體情況，適量補給全血、血漿或人體白蛋白，盡可能補給足夠的熱量。對術后危重病人，體質較差、腸切除腸吻合后有可能引起腸瘺的病人可予以全胃腸外靜脈高營養(yǎng)，以減少病人自身的消耗、增強其抗病能力。

(2)禁食和胃腸減壓：可減少消化液分泌，吸出胃腸道的氣體和液體，從而減少腸內容物的繼續(xù)外溢或感染擴散，減少細菌和毒素進入血液循環(huán)，有利于病情的改善。

(3)抗生素的應用：應用抗生素對于防治細菌感染，從而減少毒素的產生都有一定作用。早期可選用廣譜抗生素，以后再根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結果加以調整，對于嚴重的腹內感染，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢他啶(復達欣)、頭孢曲松(羅氏芬)等。

(4)感染性休克的治療：小腸破裂并發(fā)感染性休克，需及時有效地進行搶救。其措施包括：①迅速補充足量的血容量：應以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿和全血。若能在早期及時補足血容量，休克往往可以得到改善和控制。②糾正酸中毒：在感染性休克中，酸中毒發(fā)生較早，而且嚴重。酸中毒能加重微循環(huán)功能障礙，不利于血容量的恢復。在補充血容量的同時，從另一條靜脈內滴注5%碳酸氫鈉200ml以后根據(jù)CO2結合力或動脈血氣分析的結果再作補充。③皮質類固醇的應用：常用地塞米松，20～40mg/次，1次/4h。④心血管藥物的應用：毒血癥時，心功能受到一定程度的損害，可采用毛花苷C(西地蘭)等治療。常用藥物有多巴胺、間羥胺(阿拉明)等。⑤大劑量聯(lián)用廣譜抗生素。

2.手術探查 對小腸損傷的治療往往是與腹部損傷的治療同時進行。在處理小腸損傷的同時亦應綜合考慮對其他部位損傷的處理而不應顧此失彼，造成治療上的延誤。

(1)探查指征：①有腹膜炎體征，或開始不明顯但隨著時間的進展腹膜炎癥加重，腸鳴音逐漸減弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液檢查陽性;③X線腹部平片發(fā)現(xiàn)有氣腹者;④來院時已較晚，有典型受傷史，呈現(xiàn)腹脹、休克者，應積極準備創(chuàng)造條件進行手術探查。

(2)手術探查：麻醉平穩(wěn)后對開放性腹部損傷所造成的污染傷口與脫出內臟應進行進一步的清潔處理，防止對腹腔造成更多污染。

開腹探查一般取右側旁正中切口或右側經腹直肌切口，切口的中點平臍，必要時可向上、向下延伸。

進腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內若有多量積血，應按下列順序檢查：肝、脾、兩側膈肌、胃、十二指腸、十二指腸空腸曲、胰腺、大網(wǎng)膜、腸道及其系膜，最后檢查盆腔臟器。大量積血塊常提示出血部位就在積血塊較多的地方。只有在出血已經得到控制以后，才能重點尋找并處理腸道損傷，探查時不能忽視和遺漏腸系膜內或隱蔽在血腫中的穿孔。腸管有多處損傷時，破裂口一般呈雙數(shù)，若探查中只見單數(shù)傷口時應盡力尋找另一個隱蔽的傷口。

腸系膜撕裂可能造成很劇烈的大出血。控制住腸系膜出血后應仔細觀察腸袢色澤的變化和血液供應情況，若腸壁呈紫色，經熱鹽水包敷不能恢復則反映腸管血循環(huán)障礙已不可逆，須按壞死腸袢予以切除。系膜破裂傷與腸管垂直時引起循環(huán)障礙的機會較少，超過3cm且與腸管平行的腸系膜破裂容易引起血液循環(huán)障礙，須切除部分腸管。對系膜內的血腫有進行性增大者均需縱行切開、清除血凝塊和結扎出血點、觀察腸管有無血運障礙。在有較大的血管損傷時應予修復縫合，必須防止大塊結扎系膜根部血管造成腸管廣泛壞死。探查后可以間斷縫合腸系膜切口。

開腹后未見嚴重出血或已有效控制出血后，應有順序地由Treitz韌帶或回盲部開始逐段檢查小腸及其系膜。逐一將腸袢拖出切口外，直視下認真、仔細、不遺漏地逐段檢查腸管和腸系膜損傷情況。注意細小的破裂和隱蔽的小穿孔，對已發(fā)現(xiàn)的穿孔要防止腸內容物繼續(xù)流向腹腔，可暫時用Allis鉗夾和鹽水紗布包裹，至整個腸道檢查完畢后再決定處理方法。

(3)手術原則與方法：

①腸修補術：適用于創(chuàng)緣新鮮的小穿孔或線狀裂口，可以用絲線間斷橫行縫合?？p合前應進行徹底的清創(chuàng)術，剪除破裂口周圍已失活的組織，整理出血運良好的腸壁，防止術后腸破裂或腸瘺的發(fā)生。

②腸切除術：腸切除手術適合于：A.腸壁破裂口的缺損大、創(chuàng)面不整齊、污染嚴重以及縫合后可能發(fā)生腸腔狹窄的縱行裂傷;B.在有限的小段腸管區(qū)域內有多處不規(guī)則穿孔;C.腸管有嚴重挫傷或出血;D.腸管系膜緣有大量血腫;E.腸壁內有大血腫;F.腸壁與系膜間有超過3cm以上的大段撕脫;G.系膜嚴重挫傷、橫行撕脫或撕裂導致腸壁血運障礙;H.腸管受到嚴重擠壓傷，無法確認還納入腹腔后的腸管是否不發(fā)生繼發(fā)的腸壞死;I.有人認為，當撕裂的長度等于或超過腸管直徑的50%或當一小段腸管多處撕裂的總長度等于或大于腸管直徑的50%時都應當行腸管切除術。

在腸切除吻合過程中為了防止吻合口瘺和腸管裂開，應注意斷端的血液循環(huán)，防止局部供血障礙，認真處理腸壁和腸系膜的出血點，防止吻合口及系膜血腫形成。

③腸造瘺術：空腸回腸穿孔超過36～48h，腸段挫傷或腹腔污染特別嚴重的，尤其術中不允許腸切除吻合時，可考慮腸外置造口。待術后機體恢復，腹腔條件好轉再行造瘺還納。腸造瘺手術將造成消化道內容物的流失，應盡量避免在空腸破裂處造瘺。

④腹腔沖洗術：腹腔污染嚴重者除徹底清除污染物和液體外，應使用5～8升溫生理鹽水反復沖洗腹腔。