便秘(constipation)常由于排便規(guī)律改變所致，指大便干燥、堅(jiān)硬，秘結(jié)不通，排便時間間隔較久(>2天)，或雖有便意而排不出大便。

小兒便秘是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

單純性便秘多因結(jié)腸吸收水分增多引起，常見病因有：

1.飲食不足 嬰兒進(jìn)食太少時，消化后液體吸收，余渣少，致大便減少、變稠。奶中糖量不足時腸蠕動弱，可使大便干燥、飲食不足時間較久引起營養(yǎng)不良，腹肌和腸肌張力減低甚至萎縮，收縮力減弱形成惡性循環(huán)，加重便秘。

2.食物成分不當(dāng) 大便性質(zhì)和食物成分關(guān)系密切，如食物中含大量蛋白質(zhì)而碳水化合物不足，腸道菌群對腸內(nèi)容物發(fā)酵作用減少，大便易呈堿性，干燥;如食物中含較多的碳水化合物，腸道發(fā)酵菌增多，發(fā)酵作用增強(qiáng)、產(chǎn)酸多，大便易呈酸性，次數(shù)多而軟;如食入脂肪和碳水化合物都高，則大便潤利;如進(jìn)食大量鈣化酪蛋白，糞便中含多量不能溶解的鈣皂，糞便量多，且易便秘;碳水化合物中米粉、面粉類食品較谷類食品，易于便秘;小兒偏食，許多小兒喜食肉類，少吃或不吃蔬菜，食物中纖維素太少，也易發(fā)生便秘。

3.腸道功能失常 生活不規(guī)律和不按時大便，未形成排便的條件反射導(dǎo)致便秘很常見。另外學(xué)齡兒童常因無清晨大便的習(xí)慣，而上課時間不能隨時排便，憋住大便也是導(dǎo)致便秘的常見原因。常用瀉劑或灌腸，缺少體力活動，或患慢性病如營養(yǎng)不良、佝僂病、高鈣血癥、皮肌炎、呆小病及先天性肌無力等，都因腸壁肌肉乏力、功能失常而便秘。交感神經(jīng)功能失常、腹肌軟弱或麻痹也常使大便秘結(jié)。服用某些藥物可使腸蠕動減少而便秘，如抗膽堿能藥物、抗酸藥、某些抗驚厥藥、利尿劑以及鐵劑等。

4.體格與生理的異常 如肛門裂、肛門狹窄、先天性巨結(jié)腸、脊柱裂或腫瘤壓迫馬尾等都能引起便秘。應(yīng)進(jìn)行肛門、下部脊柱和會陰部檢查。有的患兒生后即便秘，如有家族史可能和遺傳有關(guān)。

5.精神因素 小兒受突然的精神刺激，或環(huán)境和生活習(xí)慣的突然改變也可引起短時間的便秘。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.有意識的抑制排便 可使排便刺激消失。糞便因此變干，排便痛苦，這種情況又可進(jìn)一步抑制排便。隨意抑制排便的原因可有：小兒過于貪玩，無時間排便;害怕上課遲到，不敢花時間排便;或上課時不敢請老師允許去廁所;或不知道廁所的位置和方向。住院患兒有排便意圖可能不為醫(yī)護(hù)人員知道;4歲以上的小兒可能希望單獨(dú)入廁;長途旅行時排便規(guī)律常被打亂;遠(yuǎn)離熟悉的家，對陌生的環(huán)境感到焦慮不安，不能習(xí)慣那里的廁所，凡此種種。訓(xùn)練小兒排便習(xí)慣期間，使他學(xué)會根據(jù)主觀愿望排出大便或憋回去，從此小兒即根據(jù)自己的意志行事。懲罰、不愉快和強(qiáng)制性排便訓(xùn)練，可使小兒反應(yīng)性憋住大便和拒絕合作。

2.濫用栓劑、瀉藥和灌腸。

3.脊髓病變 脊髓在排便中樞以上部位遭受阻斷時，即失去隨意控制大便的能力，排便成為反射動作。如排便中樞遭受破壞，直腸感覺全部喪失，形成大便失禁。正常直腸的節(jié)制是通過肛門內(nèi)括約肌(反射性控制)和肛門外括約肌(反射性和隨意性控制)的動作共同承擔(dān)的。只有在支配外括約肌的體神經(jīng)受損才發(fā)生直腸失禁。這種情況下，充盈的直腸只靠內(nèi)括約肌的反射性舒張來排空。外括約肌失去隨意動作和反射動作導(dǎo)致直腸失禁，可見于脊髓橫斷傷、腦脊膜膨出、脊髓發(fā)育不良、脊髓縱裂和脊髓腫瘤等。

小兒便秘有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.病史 詳細(xì)詢問起病時間，便秘是新出現(xiàn)的還是頑固性的，新生兒應(yīng)問第1次胎糞排出的時間。

(1)喂養(yǎng)史：

①食物的成分是否適宜：是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)。牛乳含有多量蛋白質(zhì)，大便易呈堿性且干硬。有的小兒已滿周歲，仍偏愛乳類食品，不肯接受輔食;或母親認(rèn)為自己乳汁充足，是最好的天然食品，而忽略輔食的添加。

②食物的量：應(yīng)了解患兒的食欲、入量、有無嘔吐，以致飲食不足。食量太少則經(jīng)過消化后殘?jiān)嗌?，不能對胃腸道構(gòu)成有效的刺激，使胃腸蠕動減慢而產(chǎn)生便秘。若長期飲食不足還可合并營養(yǎng)不良，腹肌和腸肌張力低下，推動糞便的力量減弱，導(dǎo)致頑固性便秘。脫水時糞便干燥、堅(jiān)硬，也可引起便秘。如近日曾患腹瀉，腸內(nèi)容物大量排空，可間隔數(shù)天后才有大便。

(2)排便訓(xùn)練：應(yīng)詳細(xì)詢問小兒是否經(jīng)過排便訓(xùn)練，從多大年齡起即能有意控制排便，家長是否定時予以督促檢查、還是放任自流。有無因貪玩或其他原因，很長時間才迫不得已去解大便。

(3)是否經(jīng)常使用潤滑劑或灌腸：家長處于焦慮心情，對患兒便秘進(jìn)行過多干預(yù)，經(jīng)常使用潤滑劑、導(dǎo)瀉劑、手指擴(kuò)肛或灌腸，這些均可造成直腸反射敏感性減弱，以致雖有糞塊充脹，但不足以引起有效的神經(jīng)沖動而致便秘。

(4)其他：近期有無藥物因素，如服用鈣劑、阿片制劑、抗心律失常藥物、抗膽堿劑和抗痙攣的藥物等，皆可引起便秘。精神因素，如強(qiáng)迫廁所訓(xùn)練的歷史，環(huán)境和生活習(xí)慣的突然改變，精神過度緊張或抑郁，均可抑制自然排便反射。有些患兒經(jīng)常出現(xiàn)保留大便的行為，過度控制大便可致腸功能異常。

2.癥狀體征 患兒排便次數(shù)減少，糞便干燥、堅(jiān)硬，有排便困難和肛門疼痛。有時糞便擦傷腸黏膜或肛門引起出血，而大便表面可帶有少量血或黏液。自覺腹脹及下腹部隱痛、腸鳴及排氣多。長期便秘可繼發(fā)痔瘡或直腸脫垂。因糞便停留于腸道內(nèi)過久還可反射性地引起全身癥狀，如精神食欲不振、乏力、頭暈、頭痛、食欲不振。長期攝食不足，可發(fā)生營養(yǎng)不良，進(jìn)一步加重便秘，形成惡性循環(huán)。若糞便在直腸停留過久可使局部發(fā)生炎癥，有下墜感。有時便秘患兒常有便意卻不能排凈，使便次增多。嚴(yán)重便秘，大便在局部嵌塞，可在干糞的周圍不自覺地流出腸分泌液，酷似大便失禁。便秘是引起腸絞痛的常見原因。

偶見嚴(yán)重便秘患兒常突然腹痛，開始排出硬便，繼之有惡臭稀糞排出，中醫(yī)稱之為“熱結(jié)旁流”。

3.體征 體格檢查可有腹部脹氣，左下腹可觸到存留在乙狀結(jié)腸的糞塊，經(jīng)洗腸后糞塊自然消失。肛門指診，在直腸便秘者可觸到粗而堅(jiān)硬的糞塊，若直腸空虛則為結(jié)腸便秘。有時指檢后隨著肛門擴(kuò)張而排出大量糞便及氣體，癥狀亦隨之消失，器質(zhì)性腸梗阻即可排除。應(yīng)注意檢查肛周有無裂隙，局部皮膚有無感染及尿布疹。如肛周及會陰部皮膚均為糞便污染，并弄臟內(nèi)褲，是大便失禁的證據(jù)。注意患兒有無佝僂病或甲狀腺功能低下的體征。

應(yīng)詳細(xì)詢問病史及排便規(guī)律，有否胃腸道伴發(fā)癥狀,如腹疼、腹脹、嘔吐、生長障礙、服用藥物史等，體檢時應(yīng)注意檢查會陰部，肛門周圍，進(jìn)行肛門指檢、注意有否肛門裂、皮膚感染、尿布疹等。如指檢觸及大量硬糞塊或指檢后隨之排出大量糞便，癥狀隨之緩解，診斷可明確。

此外，還有些家長，因小兒不能控制排便，經(jīng)常弄臟內(nèi)褲而就醫(yī)。應(yīng)仔細(xì)追問是否有上述各種導(dǎo)致便秘的因素，不可輕易診斷為大便失禁或腹瀉。

小兒便秘應(yīng)該做哪些檢查？

一般常規(guī)檢查正常，致肛裂時可有便血和黏液。應(yīng)查甲狀腺功能，注意除外甲狀腺功能低下和佝僂病等疾病。

1.胃腸X線鋇劑造影 可根據(jù)鋇劑在胃腸道內(nèi)運(yùn)行的情況，了解結(jié)腸的運(yùn)動功能狀態(tài)，區(qū)分張力減退性便秘和痙攣性便秘，并可及時發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，如先天性巨結(jié)腸、腫瘤、結(jié)核等。

2.直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡檢查 這幾種檢查可直接了解腸黏膜狀態(tài)。由于便秘，糞便的滯留和刺激，結(jié)腸黏膜特別是直腸黏膜常有不同程度的炎癥性改變，表現(xiàn)為充血、水腫、血管走向模糊不清。此外，在痙攣性便秘可見到腸管的攣縮性收縮，腸腔變窄。

3.肛管直腸測壓術(shù) 肛管直腸測壓術(shù)是兒科常用的一種了解直腸肛門功能障礙的技術(shù)。遇有嚴(yán)重便秘的患兒可用測壓術(shù)確定直腸擴(kuò)張時的阻力、肛管的靜息緊張度、肛門隨意肌收縮的強(qiáng)度以及病兒對直腸擴(kuò)張的自我感覺，并可對肛門括約肌反射做出評價。注意必須由有經(jīng)驗(yàn)的人員來操作，以免對結(jié)果判斷錯誤。根據(jù)Karen對慢性便秘患兒的肛門直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸動力學(xué)研究，幾乎全部病例都有功能異常。

4.肌電圖 對盆底肌和肛外括約肌進(jìn)行肌電圖觀察是評價慢性便秘的有用方法。正常人休息時盆底橫紋肌的張力維持緊張狀態(tài)。應(yīng)用體表皮膚電極探測，全部正常小兒排便時肛外括約肌張力下降，而便秘患兒僅42%有恥骨直腸肌或肛外括約肌出現(xiàn)肌電活動下降。

5.X線排糞造影 近年來由于排糞造影(defecography)檢查法的臨床應(yīng)用，可對肛門括約肌和肛門直腸作靜態(tài)及動態(tài)觀察，并可快速攝片(每秒2～4張)，連續(xù)觀察排糞動作全過程。發(fā)現(xiàn)有些便秘是由于出口有不同程度的梗阻，如直腸套疊、直腸前突、盆底肌痙攣綜合征等。這些梗阻都是臨床及內(nèi)鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)的，實(shí)際上不屬于習(xí)慣性便秘的范疇。

小兒便秘容易與哪些疾病混淆？

新生兒生后24h未排出胎便，高度懷疑消化道梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查如拍立位腹部平片等。嬰兒生后即開始便秘，應(yīng)注意與甲狀腺功能不全和先天性巨結(jié)腸鑒別。后者鋇灌腸檢查除結(jié)腸擴(kuò)張外，可見有節(jié)段性狹窄，而慢性便秘則結(jié)腸全部擴(kuò)張。對兒童便秘也要進(jìn)行詳細(xì)體檢和必要的輔助檢查以便和神經(jīng)性或器質(zhì)性梗阻鑒別。

小兒便秘可以并發(fā)哪些疾??？

常并發(fā)肛裂、直腸脫垂、腸絞痛，甚至營養(yǎng)不良等。

小兒便秘應(yīng)該如何預(yù)防？

三歲以上的小孩，每天早餐及晚餐飯后，耍提醒他排便，每次排便時間不宜太短，并鼓勵盡量排干凈。不論每次是否有排便都須每日按時上廁所，如此才能養(yǎng)成按時排便的好習(xí)慣。便秘須治療一段時間后大腸才能恢復(fù)良好的排便功能，耍利用治療期間養(yǎng)成良好的排便和飲食習(xí)慣，之后再來停止藥物，便秘才不會復(fù)發(fā)。

小兒便秘治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

有原發(fā)病者積極治療原發(fā)病(如甲狀腺功能低下等)。治療單純性便秘的根本應(yīng)放在改善飲食內(nèi)容，多補(bǔ)充水分和含纖維素多的食物(如谷物、蔬菜等)，同時養(yǎng)成排便習(xí)慣，藥物治療只在必要時臨時使用。

1.人乳喂養(yǎng)嬰兒的飲食矯正 人乳喂養(yǎng)嬰兒較少發(fā)生便秘，如果發(fā)生，除喂人乳外，加用潤腸輔食，如加糖的菜水或橘子汁(應(yīng)用新鮮橘子擠汁，市售瓶裝橘汁開瓶后易污染)、番茄汁、煮山楂或紅棗水。4個月以上可加菜泥或煮熟的水果泥。母乳不足時，可加1～2次加8%糖的牛乳。蜂蜜水每天60～90ml，也有幫助。

2.人工喂養(yǎng)嬰兒的飲食矯正 人工喂養(yǎng)兒較易便秘，但如合理加糖及輔食可避免便秘。如果發(fā)生，可將牛乳加糖增至8%，并可加喂果汁(如番茄汁、橘汁、菠蘿汁、棗汁以及其他煮水果汁)以刺激腸蠕動。較大嬰兒可加菜泥、菜末、水果、粥類等輔食，再大一些可加較粗的谷類食物如玉米粉、小米、麥片等制成粥。在1～2周歲，如已加了各種輔食，每天牛奶量500ml即夠，可多吃粗糧食品，如紅薯、胡蘿卜及蔬菜。有條件者可加瓊脂果凍。營養(yǎng)不良小兒便秘，要注意補(bǔ)充營養(yǎng)，逐漸增加入量，營養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)后，腹肌、腸肌增長、張力增加，排便自然逐漸通暢。

3.訓(xùn)練習(xí)慣 排大便是條件反射性運(yùn)動，小兒經(jīng)過訓(xùn)練能養(yǎng)成按時排便的習(xí)慣。一般3個月以上嬰兒可開始訓(xùn)練，乳兒在清晨喂奶后由成人兩手把便，或坐盆或坐排便小椅，連續(xù)按時執(zhí)行0.5～1個月即可養(yǎng)成習(xí)慣。養(yǎng)成習(xí)慣后不要隨意改動時間。對年長兒慢性便秘，除鼓勵其多運(yùn)動、多進(jìn)纖維素多的食物外，亦應(yīng)使其按時上廁所，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。

4.藥物

(1)酚酞(phenolphthalein果導(dǎo))：每次3mg/kg，睡前服，服藥后6～8h發(fā)揮作用。由于少量吸收后有腸肝循環(huán)，故其作用有時可維持3～4天。適用于習(xí)慣性便秘。

(2)液狀石蠟：每次0.5ml/kg，睡前口服，用藥后6～8h生效。長期服用可導(dǎo)致脂溶性維生素及鈣、磷吸收障礙。

(3)鎂乳：每次0.5～1ml/kg，睡前口服。

(4)甘油栓：小號1.33g適用于嬰幼兒，大號2.67g適用于兒童，塞入肛門，為輕刺激性導(dǎo)瀉藥，用藥后數(shù)分鐘即可排便。

(5)甘油/氯化鈉(開塞露)(含山梨醇，甘油或硫酸鎂)：嬰幼兒用每支5ml，兒童用每支10ml，先用少許涂潤肛門，然后徐徐插入肛門將藥液擠入，數(shù)分鐘內(nèi)即排便。

(6)簡易方法：在家可戴橡皮手套用小指蘸少量液狀石蠟(石蠟油)或凡士林，插入肛門通便。

(7)灌腸法：用1%～2%肥皂水或生理鹽水，其溫度與室溫接近，每次量：<6月50ml，～1歲100ml，～2歲200ml，～7歲300～400ml，7歲以上400～800ml。灌腸法刺激性較強(qiáng)，非特殊需要不采用。

5.中醫(yī)治療 中醫(yī)治療便秘，以潤腸、通便為基本原則，但宜針對病因同用消積、增液潤燥、理肺、健脾、疏肝、益腎等治本之法。藥治、食治并舉，通下法只可暫用，不可攻伐過度，以免損傷正氣。

辨證論治：

(1)食積便秘：

主證：大便秘結(jié)，脘腹脹滿，不思乳食，或惡心嘔吐，手足心熱，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)有力。

治則：消積導(dǎo)滯、清熱化濕。方劑：導(dǎo)滯丸加減。

常用藥：枳實(shí)、神曲、山楂、黃連、黃芩、茯苓、大黃(后下)、澤瀉、白術(shù)等。傷于面食：加用萊菔子;傷于谷食：重用神曲;傷乳食：加麥芽。惡心嘔吐：加半夏、生姜;食積化熱：加連翹、胡黃連;腹脹滿：加木香、雞內(nèi)金。

(2)燥熱便秘：

主證：大便干結(jié)，排出困難，甚至秘結(jié)不通，面紅身熱，口干口臭，腹脹或痛，小便短赤，或口舌生瘡，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。

治則：清熱、潤腸、通便。方劑：麻子仁丸加減。

常用藥：大黃(后下)、麻仁、枳實(shí)、厚樸、杏仁、白芍、蜂蜜(沖)?？诟缮嘣?、津液耗傷者：加生地、沙參或麥冬;大便干結(jié)堅(jiān)硬者：加芒硝;肺熱肺燥下移大腸者：加黃芩、知母、瓜蔞仁;腹脹痛者，加木香、檳榔、白芍。

(3)氣滯便秘：

主證：大便秘結(jié)，欲便不得，噯氣頻作，脅腹悶脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

治則：疏肝理氣、導(dǎo)滯通便。方劑：六磨湯加減。

常用藥：木香、烏藥、沉香(后下)、大黃(后下)、檳榔、枳實(shí)。胸脅脹悶痛甚者：加香附、川楝子;腹脹攻痛者：加白芍、元胡;噯氣不除者：加旋復(fù)花、代赭石;惡心嘔吐：去檳榔，加半夏、生姜、陳皮;氣郁日久化火：口苦咽干者：加梔子、龍膽草等：蟲積阻滯氣機(jī)者：重用檳榔，并加雷丸、使君子等。

(4)氣虛便秘：見于重病后。

主證：雖有便意，大便不干硬，但掙扎乏力。難于排出，掙則汗出氣短，便后疲乏，面色蒼白，神疲懶言，舌淡，苔薄，脈弱。

治則：健脾益氣，潤腸通便。方劑：黃芪湯加減。

常用藥：黃芪、白術(shù)、黨參、火麻仁、陳皮、蜂蜜(沖)。久咳肺虛氣短者：加生脈散及紫菀、白前;氣虛下陷脫肛者：重用黃芪，加升麻、柴胡。大便干硬：加棗仁、冬瓜仁。

(5)血虛便秘：

主證：大便干結(jié)，掙扎難下，面白無華，唇甲色淡，頭暈心悸，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治則：養(yǎng)血、潤腸、通便。方劑：潤腸丸加減。

常用藥：當(dāng)歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼、何首烏。血虛有熱，傷陰者：加玉竹、元參、知母;氣虛見神疲氣短、自汗者：加黨參、黃芪;心悸：加酸棗仁、白芍;唇甲淡白：加阿膠(烊化)。

(6)中藥成藥：

①枳實(shí)導(dǎo)滯丸：用于食積便秘。

②麻仁潤腸丸：用于燥熱便秘。

③木香檳榔丸：用于氣滯便秘。

④補(bǔ)中益氣丸：用于氣虛便秘。

⑤桑椹膏：用于血虛便秘。

(二)預(yù)后

預(yù)后一般良好。