反應(yīng)低下(decreased responsiveness)是一組臨床癥狀，包含一定程度的意識(shí)障礙，肌張力減退，肢體活動(dòng)減少，哭聲弱和吸吮無(wú)力。新生兒不僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)表現(xiàn)反應(yīng)低下，其他如重癥感染、休克、脫水、酸中毒、代謝紊亂、貧血、低體溫和呼吸衰竭等，均可表現(xiàn)反應(yīng)低下。臨床上反應(yīng)低下是常被用來(lái)判定各種疾病病情輕重程度的一個(gè)表現(xiàn)。

新生兒反應(yīng)低下是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.缺氧缺血性腦病 圍生期窒息后缺氧缺血性腦病是新生兒早期表現(xiàn)反應(yīng)低下最常見(jiàn)的原因。

2.敗血癥 感染可發(fā)生于宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。

3.呼吸衰竭 新生兒缺氧時(shí)很快進(jìn)入抑制狀態(tài)，出現(xiàn)反應(yīng)低下等表現(xiàn)。

4.低體溫 一般認(rèn)為體溫低于35℃以下時(shí)，反應(yīng)便遲鈍，至33℃以下呈半昏迷狀態(tài)。

5.低血糖 小于胎齡兒及早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖時(shí)，常首先表現(xiàn)反應(yīng)低下，有時(shí)反應(yīng)低下成為惟一癥狀。

6.中樞神經(jīng)系感染 早產(chǎn)兒化腦可僅表現(xiàn)反應(yīng)低下。足月兒在化膿性腦膜炎出現(xiàn)反應(yīng)低下，提示病情增重。

7.藥物 母親分娩前用過(guò)降壓藥或麻醉藥，如妊娠高血壓綜合征母親分娩前，用大量硫酸鎂靜脈滴注，嬰兒可發(fā)生高鎂血癥而表現(xiàn)反應(yīng)低下，甚至呼吸受抑制;母親分娩前2h內(nèi)用派替啶等麻醉藥，不僅使新生兒易發(fā)生初生窒息，并且生后表現(xiàn)反應(yīng)低下。

8.其他 新生兒期許多疾病如脫水酸中毒、心功能不全、休克、貧血、顱內(nèi)出血、21-三體綜合征以及急性腎功能衰竭時(shí)，均可表現(xiàn)反應(yīng)低下。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.新生兒覺(jué)醒狀態(tài)的檢查 新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，中樞神經(jīng)功能不完善，與成人有很大差別，通常用于兒童及成人的神經(jīng)功能檢查方法，對(duì)新生兒常不適用。為新生兒檢查神經(jīng)反射時(shí)，必須注意不同胎齡的嬰兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)可有很大不同，臨床常用神經(jīng)反應(yīng)及神經(jīng)反射檢查作為胎齡評(píng)估方法之一。

生后最初幾天，新生兒每天約有20h處于睡眠狀態(tài)，為新生兒做神經(jīng)反應(yīng)檢查時(shí)，應(yīng)先將嬰兒?jiǎn)拘?。喚醒新生兒最常用方法是用食指和拇指輕輕搖動(dòng)?jì)雰盒夭?，響聲、亮光和彈足底也可用?lái)喚醒嬰兒。所謂覺(jué)醒是指眼睛睜開(kāi)，頭部和四肢活動(dòng)，面部表現(xiàn)動(dòng)作或哭叫。應(yīng)注意肢體有活動(dòng)并不等于就是大腦皮質(zhì)反應(yīng)，例如給嬰兒足底一個(gè)疼痛刺激，下肢可屈曲回收，這僅是脊髓反射。所謂大腦皮質(zhì)覺(jué)醒應(yīng)包括面部表情和(或)全身性運(yùn)動(dòng)。胎齡28周以下早產(chǎn)兒無(wú)覺(jué)醒反應(yīng)，肢體幾乎無(wú)張力;28～30周早產(chǎn)兒有覺(jué)醒反應(yīng)，但肢體張力很差。胎齡愈小，覺(jué)醒狀態(tài)持續(xù)時(shí)間愈短，為新生兒尤其早產(chǎn)兒檢查反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，必須注意以上生理特點(diǎn)。

2.評(píng)估嬰兒的反應(yīng)水平 新生兒的覺(jué)醒狀態(tài)對(duì)評(píng)估嬰兒的反應(yīng)水平有密切關(guān)系，Brazelton將新生兒生理情況下的覺(jué)醒狀態(tài)根據(jù)行為表現(xiàn)分為以下6個(gè)狀態(tài)。

(1)深睡：閉眼，呼吸規(guī)律，肢體及軀干無(wú)運(yùn)動(dòng)，給強(qiáng)刺激時(shí)遲遲才醒，不易轉(zhuǎn)變到另一狀態(tài)。

(2)淺睡(快速動(dòng)眼相睡眠)：眼瞼閉合，眼球快速轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸不規(guī)律，給強(qiáng)刺激易喚醒，容易轉(zhuǎn)變到另一狀態(tài)。

(3)瞌睡：眼睛睜開(kāi)或閉合，肢體及軀干動(dòng)作少且短暫。

(4)安靜覺(jué)醒：眼睛睜開(kāi)，眼球?qū)ν饨绱碳び蟹磻?yīng)，肢體活動(dòng)少。

(5)活動(dòng)覺(jué)醒：眼睛睜開(kāi)，肢體活動(dòng)多而有力。

(6)哭：哭聲有力，不易使哭聲停止。

在不同覺(jué)醒狀態(tài)下，新生兒的反應(yīng)水平也不同，為新生兒做神經(jīng)反應(yīng)檢查時(shí)，最好在安靜或活動(dòng)覺(jué)醒狀態(tài)下進(jìn)行。檢查時(shí)輕輕擺動(dòng)?jì)雰夯蛴檬种笓u動(dòng)胸部，喚醒嬰兒使保持最合適的覺(jué)醒狀態(tài)。若在深睡狀態(tài)下進(jìn)行，則將錯(cuò)誤地判斷為無(wú)反應(yīng)或活動(dòng)能力減弱。檢查時(shí)環(huán)境溫度應(yīng)保持在27～30℃，防止過(guò)高溫或寒冷刺激影響檢查結(jié)果。

新生兒反應(yīng)低下有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

新生兒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他如重癥感染、休克、脫水、酸中毒、代謝紊亂、貧血、低體溫和呼吸衰竭等時(shí)，均可表現(xiàn)反應(yīng)低下。

1.缺氧缺血性腦病 生后第1天常表現(xiàn)激惹，2～3天后反應(yīng)低下逐漸明顯，出現(xiàn)嗜睡、遲鈍和淺昏迷等意識(shí)障礙，四肢肌張力減退，上肢比下肢更明顯，做牽拉反應(yīng)時(shí)頭向后垂與軀干成90°角，擁抱反射、吸吮反射減弱或消失，常伴有驚厥和顱內(nèi)壓增高。常有腦水腫，重者合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

2.敗血癥 常以反應(yīng)低下、拒乳為最先出現(xiàn)的癥狀，可無(wú)發(fā)熱甚至體溫不升，早產(chǎn)兒更為常見(jiàn)。常伴有黃疸、皮疹、腹脹及肝脾增大，可出現(xiàn)皮色蒼白、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)及心音低鈍等休克表現(xiàn)。

3.呼吸衰竭 新生兒缺氧時(shí)與乳幼兒不同，不表現(xiàn)煩躁不安甚至驚厥，新生兒尤其早產(chǎn)兒很快進(jìn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)低下、肌張力減退;呼吸減慢，甚至出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊或呼吸暫停。若為重癥Ⅱ型呼衰，患兒反應(yīng)更差，雖吸氧也不能使反應(yīng)好轉(zhuǎn)和呼吸改善，需用呼吸器作機(jī)械通氣。

4.低體溫 體溫低于35℃以下時(shí)，反應(yīng)便遲鈍，至33℃以下呈半昏迷狀態(tài)。因寒冷刺激、保溫不夠使體溫下降致反應(yīng)遲鈍者，復(fù)溫后隨著體溫上升反應(yīng)轉(zhuǎn)佳。因原發(fā)疾病加重、攝食和產(chǎn)熱減少而使體溫下降，引起反應(yīng)遲鈍者，常有其他原發(fā)疾病的表現(xiàn)特點(diǎn)，如新生兒肺炎、新生兒敗血癥等等。

5.低血糖 表現(xiàn)反應(yīng)低下，有進(jìn)食不足或窒息史，應(yīng)考慮是否有低血糖。

6.中樞神經(jīng)系感染 足月新生兒在化膿性腦膜炎早期常表現(xiàn)激惹，對(duì)刺激過(guò)敏，病變進(jìn)展至一定程度，可出現(xiàn)反應(yīng)低下，提示病情增重。早產(chǎn)兒化腦可無(wú)激惹，僅表現(xiàn)反應(yīng)低下，常伴有驚厥、前囟緊張和其他感染癥狀，腰穿可確診。

7.藥物 母親分娩前用過(guò)降壓藥或麻醉藥，如硫酸鎂、派替啶等，使新生兒易發(fā)生初生窒息，并且生后表現(xiàn)反應(yīng)低下，肌張力減退和呼吸淺弱，甚至呼吸受抑制。

8.其他 新生兒期許多疾病如脫水酸中毒、心功能不全、休克、貧血、顱內(nèi)出血、21-三體綜合征以及急性腎功能衰竭時(shí)，均可表現(xiàn)反應(yīng)低下。

新生兒如有反應(yīng)低下，首先要判定反應(yīng)低下程度，其次檢查伴隨癥狀，做必要的輔助檢查，盡快確定原發(fā)疾病。以下各項(xiàng)檢查內(nèi)容可作參考。

1.意識(shí)障礙 檢查新生兒意識(shí)障礙的方法是給新生兒刺激，包括痛覺(jué)刺激，觀察有無(wú)反應(yīng)及反應(yīng)程度。刺激方法可用手輕搖胸部，也可用手指彈足底，如無(wú)反應(yīng)，可用針刺作痛覺(jué)刺激。Fenichel將新生兒意識(shí)障礙分為4種狀態(tài)：

(1)嗜睡：很容易喚醒，但不易保持覺(jué)醒狀態(tài)。

(2)遲鈍：用非痛性刺激可以喚醒，但醒來(lái)很遲，且不完全清醒，不能保持覺(jué)醒狀態(tài)。

(3)淺昏迷(昏睡)：只有疼痛刺激才能喚醒。

(4)昏迷：疼痛刺激也不能喚醒。

2.肌張力減退 新生兒肌張力減退既可以是神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉病變的一個(gè)癥狀，也是許多全身疾病嚴(yán)重時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的一種表現(xiàn)。肌張力減退表現(xiàn)為雙下肢外展，雙臂松軟，肘膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)抵抗。做牽拉反應(yīng)時(shí)，拉嬰兒雙手從仰臥到坐起時(shí)，頭往后垂，不能與軀干保持在一直線上幾秒鐘。直立托起時(shí)，頭不能垂直，四肢松軟搖晃;水平托起時(shí)，頭和四肢軟弱無(wú)力地下垂。新生兒肌張力減退常伴隨哭聲微弱，吸吮無(wú)力，吞咽困難，自主運(yùn)動(dòng)明顯減少。

3.體格檢查 重點(diǎn)檢查維持生命的能力和伴隨癥狀。生命體征如體溫、心率、呼吸和血壓均應(yīng)及時(shí)記錄。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括頭圍、囟門(mén)壓力、有無(wú)驚厥、呼吸節(jié)律、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)，以及原始反射均應(yīng)一一詳細(xì)檢查，必要時(shí)檢查眼底觀察有無(wú)視盤(pán)水腫及眼底出血。對(duì)反應(yīng)低下患兒的檢查應(yīng)著重在呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、休克、高熱和體溫不升，以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

新生兒反應(yīng)低下應(yīng)該做哪些檢查？

新生兒敗血癥外周血白細(xì)胞增多或減少，桿狀核增高，血小板數(shù)減少，C-反應(yīng)蛋白明顯增加，膽紅素增高，血培養(yǎng)陽(yáng)性有助于診斷;呼吸衰竭、缺氧缺血性腦病患兒，血?dú)夥治鲇械脱跹Y，高碳酸血癥，呼吸性或代謝性酸中毒等，重癥Ⅱ型呼衰，PaCO2高達(dá)9.3kPa(70mmHg)以上;血糖監(jiān)測(cè)有助于低血糖的診斷;中樞神經(jīng)系感染如化膿性腦膜炎，腰穿可確診;母親用硫酸鎂至嬰兒發(fā)生高鎂血癥時(shí)，血鎂>1.75mmol/L(3.5mEq/L);發(fā)生急性腎功能衰竭時(shí)，有尿常規(guī)和血生化的一系列改變;等等，不一一累述。

缺氧缺血性腦病腦電圖常有異常改變，腦CT和腦B超檢查可見(jiàn)腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。必要時(shí)，根據(jù)需要選擇X線檢查、心電圖檢查、腦顯像技術(shù)如磁共振顯像(MRI)、锝腦掃描、CT、多普勒腦內(nèi)超聲檢查和腦干誘發(fā)電位等檢查。

新生兒反應(yīng)低下容易與哪些疾病混淆？

新生兒期各種疾病進(jìn)展到一定程度幾乎均會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)低下。應(yīng)詳詢(xún)病史，結(jié)合臨床癥狀、體征和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查，明確診斷和鑒別診斷。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：新生兒化膿性腦膜炎出現(xiàn)反應(yīng)低下，提示病情增重。常伴有驚厥、前囟緊張和其他感染癥狀，腰穿可確診。

(2)缺氧缺血性腦?。憾酁樽阍聝?，有宮內(nèi)窘迫和嚴(yán)重窒息史;先表現(xiàn)激惹，以后出現(xiàn)反應(yīng)低下，生理反射減弱或消失，常伴有驚厥和顱內(nèi)壓增高。腦電圖、腦CT和腦B超檢查可助鑒別診斷。

2.低體溫的鑒別 因寒冷刺激、保溫不夠，使體溫下降致患兒反應(yīng)低下，復(fù)溫治療后，隨體溫的恢復(fù)，反應(yīng)即轉(zhuǎn)佳;如由于原發(fā)疾病較重引起低體溫致患兒反應(yīng)低下，常見(jiàn)嚴(yán)重原發(fā)病癥和并發(fā)癥。如新生兒感染性疾病，隨病情發(fā)展常出現(xiàn)反應(yīng)低下表現(xiàn)。

(1)新生兒硬腫癥：系指新生兒期由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬，伴有水腫、低體溫的臨床綜合征。單純由寒冷引起者又稱(chēng)新生兒寒冷損傷綜合征，重癥多合并多器官功能損害。臨床特征為體溫不升、皮膚硬腫和多系統(tǒng)功能損害。

(2)新生兒敗血癥：臨床最大特征是表現(xiàn)缺乏特征性，常以反應(yīng)低下、拒乳作為最先出現(xiàn)癥狀，加上病史有宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染或產(chǎn)后感染史，實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)陽(yáng)性，外周血白細(xì)胞增多、血小板數(shù)減少，C-反應(yīng)蛋白明顯增加，有助于診斷。

(3)新生兒肺炎：一般狀況較差、反應(yīng)低下，哭聲無(wú)力、拒奶，嗆奶及口吐白沫、呼吸淺快、不規(guī)則等，病情變化快，易發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭而危及生命。

3.低血糖 各種病因引起的低血糖癥(參見(jiàn)新生兒低血糖癥)小于胎齡兒及早產(chǎn)兒發(fā)生低血糖時(shí)，常首先表現(xiàn)反應(yīng)低下，有時(shí)反應(yīng)低下成為惟一癥狀。結(jié)合病史，生后3天內(nèi)有進(jìn)食不足或窒息史等，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和血糖監(jiān)測(cè)可作診斷。

4.藥物引起 母親分娩前用過(guò)降壓藥，嬰兒生下后反應(yīng)低下等表現(xiàn)，結(jié)合嬰兒血鎂>1.75mmol/L(3.5mEq/L)即可診斷;母親分娩前2h內(nèi)用派替啶等麻醉藥，有初生時(shí)窒息和生后反應(yīng)低下表現(xiàn)，可診斷。

新生兒期許多疾病如脫水酸中毒、心功能不全、休克、貧血、顱內(nèi)出血、21-三體綜合征以及急性腎功能衰竭等，均可結(jié)合病史、臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

新生兒反應(yīng)低下可以并發(fā)哪些疾?。?

視原發(fā)疾病不同而有不同并發(fā)癥，如缺氧缺血性腦病可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血;中樞神經(jīng)系感染和敗血癥，若出現(xiàn)皮色蒼白、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)及心音低鈍等，則應(yīng)考慮合并休克。因反應(yīng)低下常為臨床各種疾病，病情較重或病情進(jìn)展的一組表現(xiàn)，若不能有效控制病情，易發(fā)生各種并發(fā)癥。對(duì)反應(yīng)低下患兒的檢查應(yīng)著重在呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、休克、高熱和體溫不升，以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等等。

新生兒反應(yīng)低下應(yīng)該如何預(yù)防？

1.做好孕期和圍生期保健 盡量避免早產(chǎn)、產(chǎn)傷、窒息。

2.提供良好的環(huán)境和清潔的用具 有適宜的室溫和濕度，一般產(chǎn)房和嬰兒室的溫度最好在24℃左右。新生兒室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，給新生兒提供良好的環(huán)境和清潔的用具，杜絕各種交叉感染的機(jī)會(huì)。

3.加強(qiáng)新生兒護(hù)理 嚴(yán)冬季節(jié)出生的小兒應(yīng)注意保暖，做好皮膚、黏膜、臍部的清潔護(hù)理，減少皮膚感染的機(jī)會(huì)。

4.合理喂養(yǎng) 提倡母乳喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)，以保證小兒營(yíng)養(yǎng)和熱量的需求。

5.其他 有羊膜早破及出生時(shí)羊水混濁者，應(yīng)立即給予抗生素預(yù)防感染。有窒息、缺氧者，給予吸氧，積極預(yù)防和治療新生兒感染和各種疾病。

新生兒反應(yīng)低下治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

主要是原發(fā)病的治療。加強(qiáng)護(hù)理、防止并發(fā)癥，并加強(qiáng)支持治療。

(二)預(yù)后

反應(yīng)低下并非特異性，只是提示各種疾病病情已達(dá)嚴(yán)重程度的一個(gè)表現(xiàn)，若同時(shí)伴有心率、呼吸減慢或體溫下降，則病情已危重，需緊急處理。