腓骨肌萎縮癥后期手部出現(xiàn)骨間肌，大、小魚際肌萎縮，形成猿手畸形。腓骨肌萎縮癥(peronial myoatrophy)又稱Charcot-Marie-Tooth病(CMT)，是一組最常見的家族性周圍神經(jīng)病，約占全部遺傳性神經(jīng)病的90%。本組疾病的共同特點為兒童或青少年發(fā)病，慢性進(jìn)行性腓骨肌萎縮，癥狀和體征比較對稱，多數(shù)患者有家族史。由于以腓骨肌萎縮為主要臨床特征，故又稱腓骨肌萎縮癥(peroneal myoatrophy)。根據(jù)神經(jīng)電生理，神經(jīng)病理所見，將CMT分為Ⅰ型及Ⅱ型，CMTⅠ型稱肥大型(hypertrophic type)，CMTⅡ型稱軸索型(neuronal type)。

“猿手”畸形是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　本病主要是由于遺傳因素引起，CMT1型、CMT2型均為常染色體顯性遺傳方式，可有散發(fā)病例。

　?、貱MT1A致病基因定位于17p11.2-12，核基因編碼周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22(PMP22)，PMP22基因重復(fù)突變導(dǎo)致過度表達(dá)，使PMP22蛋白增加;小部分病人因PMP22基因突變，產(chǎn)生異常PMP22蛋白而致病;

　　②CMT2型：CMT2A基因定位于染色體1p35-36，CMT2B定位于3q13-22，CMT2C定位于5q，CMT2D定位于7p14，CMT2E定位于8p21。CMT也有X-連鎖顯性(CMTX)染色體隱性(CMT4)方式。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.遺傳方式

　　(1)CMTⅠ型：可呈常染色體顯性，隱性和X性連鎖顯性或隱性遺傳兩種方式。近年研究表明，CMTⅠ型又分為ⅠA型、ⅠB型及ⅠC型。CMTⅠA型最常見(56%～60%)，由常染色體17P11.2-12上PMP-22基因突變所致。CMTⅠB型少見(30%)，病理基因在Ⅰq21-23，與髓鞘蛋白P0(MPZ)基因突變有關(guān)。ⅠC型的病理基因至今不明。X連鎖的病理基因在Xq13-1。

　　(2)CMTⅡ型：遺傳方式有3種，通常為常染色體顯性、隱性及X性連鎖遺傳。本病常染色顯性病理基因在Ⅰp35-36。常隱及X連鎖病理基因不明。

　　2.病理改變

　　(1)CMTⅠ型：CMTⅠ型腓腸神經(jīng)活檢結(jié)果是主要大、中等直徑纖維數(shù)量明顯減少，束內(nèi)膠原增生。隨年齡增長，有髓鞘纖維密度進(jìn)行性減少，脫髓鞘加重。由于返復(fù)節(jié)段性脫髓鞘及髓鞘再生過程增強，施萬細(xì)胞增生與神經(jīng)內(nèi)膜成分圍繞軸索形成同心圓樣“洋蔥球”狀結(jié)構(gòu)。脊髓后索變性，其中薄束較楔束明顯。

　　(2)CMTⅡ型：CMTⅡ型腓腸神經(jīng)病理以軸索變性為主，脫髓鞘不顯著者，施萬細(xì)胞增生呈“洋蔥球”改變且很少見。

“猿手”畸形應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　常于兒童或青春期隱襲起病。男性多于女性，進(jìn)展緩慢。多數(shù)病人肌萎縮和肌無力從下肢遠(yuǎn)端肌肉(腓骨肌、伸趾總肌和足部小肌肉)開始，逐漸向上發(fā)展，且對稱。少數(shù)病人也可從手部開始。肌萎縮常有明顯界限，下肢不超過大腿的下1/3部位，酷似“倒置的酒瓶”(稱“鶴腿”)。由于肌萎縮可出現(xiàn)弓形足、足下垂及馬蹄內(nèi)翻畸形等，但肌力相對仍較好，與肌萎縮不成比例。上肢肌萎縮多從手部小肌肉開始，但通常不超過前臂下1/3部位。四肢腱反射減弱或消失，跟腱反射消失多見?？捎兴闹资礁杏X障礙，同時伴有皮膚粗糙、肢端發(fā)涼、少汗或發(fā)紺等自主神經(jīng)功能障礙，偶見有視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜變性和眼球震顫等改變。以上臨床表現(xiàn)常為典型CMTⅠ型病人。常染色體隱性遺傳病人可伴有共濟失調(diào)、脊柱側(cè)凸等改變。

　　電生理檢查1/3的患者可見纖顫波和正銳波及動作電位時限延長，運動傳導(dǎo)速度顯著減慢，可低至10～20m/s，感覺傳導(dǎo)速度也減慢，以腓腸神經(jīng)受累尤為突出。

　　Roussy-Lévy綜合征是1926年由Roussy和Lévy首先報道，其臨床特點與Friedreich共濟失調(diào)和CMT相似，嬰兒期或出生后發(fā)病，首先累及下肢，表現(xiàn)為輕度遠(yuǎn)端無力，以后逐漸影響上肢。感覺障礙以位置覺和震動覺損害較重，常伴明顯的感覺性共濟失調(diào)，而無小腦體征。四肢遠(yuǎn)端肌萎縮，高足弓，脊柱后側(cè)凸畸形，腱反射消失。電生理檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。神經(jīng)活檢病理符合脫髓鞘周圍神經(jīng)病改變。本病呈良性發(fā)展，70歲仍可行走。

　　長期以來多將Roussy-Lévy綜合征歸類于脊髓小腦變性疾病。近年來分子生物學(xué)研究顯示，本病與CMTⅠ型的基因缺陷完全相同，均位于17p11.2。結(jié)合電生理改變和周圍神經(jīng)活檢病理特點，現(xiàn)已明確，Roussy-Lévy綜合征應(yīng)歸類于脫髓鞘型CMT，即CMTⅠ型。

　　CMTⅡ型與CMTⅠ型的遺傳特征和臨床表現(xiàn)十分相似，但常染色體顯性遺傳的CMT2型發(fā)病年齡較晚，平均為25歲。與CMTⅠ型相比較，CMT2型的發(fā)病率低(約為CMTⅠ型的1/3)，感覺癥狀相對較輕，上肢很少受累，無周圍神經(jīng)粗大，弓形足少見，病情進(jìn)展相對緩慢，且可有平臺期。電生理檢查示運動傳導(dǎo)速度正常或僅有輕度減慢，多不低于38～40m/s。

　　診斷

　　遺傳性運動感覺周圍神經(jīng)病的診斷主要依靠遺傳家族史、臨床特征、神經(jīng)電生理檢查和神經(jīng)活檢。在條件具備的情況下，分子遺傳學(xué)分析也可以用于診斷。

　　發(fā)生在兒童或青少年的慢性運動感覺神經(jīng)病應(yīng)考慮有本病的可能，根據(jù)青少年隱襲起病，進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌萎縮，且有特殊的分布形式(以大腿下1/3為限，呈“鶴腿”)，但肌力相對較好，腱反射常減弱或消失，套式感覺障礙等特點，診斷不難，有陽性家族史者可助確診。

　　CMT 1型和CMT 2型的診斷要點如下：

　　1、CMT 1型

　?、僭?0歲以內(nèi)發(fā)病，慢性進(jìn)展性病程，嚴(yán)重程度不同;周圍神經(jīng)對稱性進(jìn)行性變性導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮，自足和下肢開始，CX出現(xiàn)內(nèi)翻馬蹄足和爪形足畸形，數(shù)月至數(shù)年波及手肌和前臂肌，伴游或不伴感覺缺失;常伴脊柱側(cè)彎、垂足，呈跨閾步態(tài);病程緩慢，病程長時期穩(wěn)定;部分病人雖有基因突變，但不出現(xiàn)肌無力和肌萎縮，僅有弓形足或神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，甚至無臨床癥狀;

　?、跈z查可見小腿和大腿下1/3肌萎縮，形似“鶴腿”，或倒立的香檳酒瓶狀，手肌萎縮變成爪形設(shè)，可波及前臂肌，受累肢體腱反射減低或消失;深淺感覺減退呈手套、襪子樣分布，伴自主神經(jīng)功能障礙和營養(yǎng)障礙，約50%的病例可觸及神經(jīng)變粗，腦神經(jīng)通常不受累;

　?、圻\動NCV減慢為38m/s以下(正常50m/s);CSF蛋白正?；蜉p度增高;肌活檢可見神經(jīng)源性肌萎縮，神經(jīng)活檢顯示周圍神經(jīng)脫髓鞘和Schwann細(xì)胞增生形成“洋蔥頭”樣結(jié)構(gòu)。

　　2、CMT 2型

　?、侔l(fā)病晚，成年開始出現(xiàn)肌萎縮，癥狀及出現(xiàn)部位與CMT 1型相似，程度較輕;

　?、谶\動NCV正常或接近正常，CSF蛋白正?；蜉p度增高，神經(jīng)活檢主要為軸突變性。

“猿手”畸形容易與哪些癥狀混淆？

　　拳狀手畸形是手部燒傷后出現(xiàn)的一系列畸形的嚴(yán)重扭曲或殘缺畸形：歪扭狀，拳狀殘缺狀。手功能喪失。手的背側(cè)皮膚較薄弱，故燒傷多較深，常和面部同時發(fā)生，或為全身多部位或大面積燒傷的一部分。治療上應(yīng)高度重視早期治療，以力爭保存手功能。晚期治療視具體情況行組織移植術(shù)，爭取最大限度地恢復(fù)手的勞動功能。

“猿手”畸形應(yīng)該如何預(yù)防？

　　本病是一組遺傳性疾病，唯一有效的預(yù)防方法是進(jìn)行產(chǎn)前的基因診斷。通過基因診斷確定先證者基因型，用胎兒絨毛、羊水或臍帶血分析胎兒基因型，確定產(chǎn)前診斷并終止妊娠。