食管憩室(diverticulum of oesophagus)系指與食管相通的囊狀突起。其分類比較繁雜。按發(fā)病部位可分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制不同又分為牽引性、內(nèi)壓性、牽引內(nèi)壓性憩室。根據(jù)憩室壁的構(gòu)成可分為真性憩室(含有食管壁全層)和假性憩室(缺少食管壁的肌層)。此外尚可分為先天性憩室和后天性憩室。

食管憩室是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

食管憩室的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。咽食管憩室系咽食管聯(lián)結(jié)區(qū)的黏膜和黏膜下層在環(huán)狀軟骨近側(cè)的咽后壁肌肉缺陷處膨出而成，又稱為Zenker’s憩室，也叫咽囊(pharyngeal pouch)。上食管括約肌(UES)是由環(huán)咽肌、下咽縮肌和食管上端環(huán)狀纖維所共同組成，其主要功能有：

1.保持靜止?fàn)顟B(tài)下食管的關(guān)閉，防止食管內(nèi)容物反流進(jìn)入咽部，使氣管、支氣管免受來(lái)自食管內(nèi)容物的侵襲。

2.阻擋空氣吸入食管腔內(nèi)，防止呼吸引起的食管擴(kuò)張。

3.吞咽時(shí)立即開(kāi)放，保證適量的食團(tuán)迅速通過(guò)咽部進(jìn)入食管。

UES的后壁即下咽縮肌的斜形纖維和環(huán)咽肌的橫行纖維之間存在著一個(gè)缺乏肌層的三角形薄弱區(qū)，在吞咽時(shí)LES未能協(xié)調(diào)地充分弛緩，致使該薄弱區(qū)內(nèi)壓急劇增加，導(dǎo)致局部黏膜自薄弱區(qū)疝出，形成內(nèi)壓性假性憩室。

食管中段憩室多發(fā)生于氣管分叉處的食管前壁和前側(cè)壁。其形成與鄰近氣管、支氣管淋巴結(jié)炎癥、瘢痕收縮有關(guān)(尤其是結(jié)核性炎癥)，致使食管壁向外牽引而形成牽引性憩室。膈上食管憩室確切的病因不詳，常與賁門失弛緩癥、食管彌漫性痙攣、膈疝、Barret食管并存，可能與先天性發(fā)育不良或食管運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

食管憩室的發(fā)生機(jī)制曾有種種爭(zhēng)議。Zenker’s憩室一向認(rèn)為是咽與上食管肌群舒縮失調(diào)所致，Knuff等應(yīng)用特別設(shè)計(jì)的壓力記錄系統(tǒng)研究了9例Zenker’s憩室病例和15例無(wú)上食管病的對(duì)照者，但未找到咽與上食管肌群活動(dòng)不協(xié)調(diào)的證據(jù)。最近Cook等對(duì)14例Zenker’s憩室病例和9名對(duì)照者同時(shí)應(yīng)用電視透視和壓力計(jì)進(jìn)行研究，在壓力導(dǎo)管中埋置不透射線的標(biāo)志，于不同部位和不同時(shí)間同步記錄收縮與松弛的活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，憩室患者和對(duì)照者之間沒(méi)有差異，與對(duì)照者相比，憩室患者上食管括約肌松弛正常，但最大開(kāi)放尺度顯著減少。認(rèn)為這種憩室是由上食管括約肌開(kāi)放減少，從而增加咽下壓力，以致憩室形成，并非咽食管肌群不協(xié)調(diào)或異常括約肌松弛引起。食管中段憩室多因食管周圍的炎癥與粘連造成，因而屬牽引型，以結(jié)核病居多，也可見(jiàn)于硬皮病患者。膈上憩室常伴有食管裂孔疝，可能與反流性食管炎有關(guān)。食管壁內(nèi)假性憩室多因黏膜下腺體炎癥，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)壓迫腺管，造成腺體阻塞、擴(kuò)張形成囊袋，故多繼發(fā)于食管痙攣、胃食管反流和念珠菌病等，Watarai等最近報(bào)道，尚有先天性食管壁內(nèi)假性憩室病例。

食管憩室有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

Zenker’s憩室一旦出現(xiàn)，其大小、癥狀、并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均呈進(jìn)行性加重，癥狀的出現(xiàn)可能與UES功能不全、并發(fā)憩室炎以及憩室過(guò)大而產(chǎn)生壓迫有關(guān)。早期癥狀表現(xiàn)為吞咽時(shí)咽部有異物感或梗阻感，并產(chǎn)生氣過(guò)水聲，隨著憩室的增大，出現(xiàn)咽下困難和食物反流。咽下的唾液及夜間的食物反流導(dǎo)致支氣管炎、肺炎、肺不張、肺膿腫等，呼吸時(shí)帶有口臭。憩室囊袋擴(kuò)大并下垂至頸椎左側(cè)，在頸部可能觸及一個(gè)柔軟的腫塊。憩室還可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞，壓迫頸交感神經(jīng)產(chǎn)生Horner綜合征。后期憩室繼續(xù)擴(kuò)大可引起食管完全性梗阻，并發(fā)憩室炎、潰瘍、出血、穿孔，這類患者常有惡病質(zhì)，部分病例可能發(fā)生食管鱗癌。

食管中段憩室為牽引性、真性憩室。憩室口大底小。囊袋可高于憩室頸部，由于其收縮排空良好，多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀，只是在做上消化道鋇餐或胃鏡檢查時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者有咽下困難，憩室過(guò)大可能出現(xiàn)食管反流，也有可能出現(xiàn)反芻。并發(fā)憩室炎時(shí)有胸骨后疼痛、偶有穿孔、縱隔炎、縱隔膿腫或食管支氣管瘺等。

膈上憩室的癥狀與憩室的大小及并發(fā)癥有關(guān)，食管運(yùn)動(dòng)功能檢查顯示其運(yùn)動(dòng)減弱，但癥狀與之并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)?；颊呖筛杏行貝灐⑿毓呛笸础⒀氏吕щy、食物反流等，偶并發(fā)食管癌及自發(fā)性食管破裂，甚至食管支氣管瘺。

1.典型病史和臨床表現(xiàn) 憩室屬良性疾病，發(fā)展緩慢，病史較長(zhǎng)。如Zenker’s憩室，大小為0.5～12cm，起初憩室很小，可以不表現(xiàn)任何癥狀，隨著憩室逐漸增大，患者咽部有異物感、瞬間食物停滯感，漸漸出現(xiàn)反胃，進(jìn)食后數(shù)小時(shí)或夜間常有未經(jīng)消化的食物反流到口中。由于憩室中食物貯留時(shí)間的長(zhǎng)短不同，反流出來(lái)的食物可為原味或呈酸臭味，飲水時(shí)可能發(fā)出含嗽聲響(Boyce征)，可見(jiàn)嗆咳。巨大憩室可逐漸引起食管狹窄，出現(xiàn)吞咽困難。有的患者左頸部出現(xiàn)包塊，輕輕按摩之后又可以消失，有的患者每晚睡前要先平臥將頭放低，甚至頭著地，以便將憩室內(nèi)容引流出來(lái)，然后才能安睡。大憩室壓迫氣管可引起呼吸困難，個(gè)別病例出現(xiàn)聲帶麻痹，但罕有壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈或迷走神經(jīng)而引起暈厥、休克或偏癱者。根據(jù)Shallow等對(duì)186例Zenker’s憩室病例分析結(jié)果，其臨床癥狀有吞咽困難者86%，食物反流者83%，吞咽時(shí)有含嗽聲者64%，體重減輕者44%，咳嗽者35%，咽喉脹感10%，氣短及胸悶10%，頸痛7%，聲音嘶啞2%。陳擁軍等報(bào)道1例77歲婦女，因誤吞豬骨后咽部疼痛、吞咽困難、不能進(jìn)食2天就醫(yī)，經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查證實(shí)為Zenker’s憩室合并炎癥。

食管中段憩室一般不大，直徑1～2cm左右，呈錐形，無(wú)頸，不易積食。多數(shù)患者無(wú)癥狀，但有的患者可出現(xiàn)胸骨后疼痛、燒心感，也可發(fā)生狹窄而引起吞咽困難者。

膈上憩室往往發(fā)生在賁門食管連接處之上方，因食物易貯留而不易排出，患者常有哽噎感、燒心感、噯氣、呃逆和反胃，特別是改變體位時(shí)易引起反胃、嘔吐，下胸部有氣過(guò)水聲，吐出物多為未消化食物或隔餐食物。憩室大者壓迫食管或伴有食管痙攣時(shí)，均引起吞咽困難，個(gè)別患者訴稱胸骨后隱痛或劇痛。膈上憩室往往合并食管裂孔疝及反流性食管炎等。

食管壁內(nèi)假性憩室很小，通常為1～3mm，但有規(guī)則地分布于整個(gè)食管。由于并發(fā)炎癥并逐漸發(fā)展，可產(chǎn)生食管狹窄，大多數(shù)病例表現(xiàn)間歇性吞咽困難，癥狀逐漸加重，并覺(jué)胸骨后疼痛。食管無(wú)狹窄者不出現(xiàn)吞咽困難。Patel等收集文獻(xiàn)中29例，其中28例有中度吞咽困難，1/3的病例有糖尿病，45%的病例食管中培養(yǎng)出白色念珠菌。

食管憩室大者易貯留食物，容易合并炎癥，甚至發(fā)生潰瘍、出血，使癥狀加重，往往有胸骨后悶脹感、燒心感，一旦合并出血?jiǎng)t以嘔血為主要表現(xiàn)，嘔血量一般不多，夾雜或不夾雜未消化食物。如有自發(fā)性穿孔或內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致穿孔，則見(jiàn)劇烈胸痛，呼吸急促，發(fā)紺，心律失常及頸部皮下氣腫等表現(xiàn)，病情重篤，病死率高達(dá)46%。

2.食管憩室的診斷主要依據(jù)食管X線吞鋇和食管鏡檢查。

(1)X線檢查：由于小憩室可被充鋇的食管所掩蓋，應(yīng)移動(dòng)體位進(jìn)行觀察。Zenker’s憩室采取左側(cè)斜位易見(jiàn)，因好發(fā)后壁左側(cè)，尤其頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)更易顯出。初期憩室呈現(xiàn)半月形光滑膨出。后期呈球狀，垂于縱隔內(nèi)。憩室巨大可壓迫食管。內(nèi)有食團(tuán)可見(jiàn)充盈缺損。并發(fā)炎癥黏膜粗糙。食管中段憩室可見(jiàn)漏斗狀、圓錐狀或帳篷狀光滑的膨出。總之，食管憩室的X線征象具有特征性，因此不易與其他疾病混淆。

(2)食管鏡檢查：應(yīng)在直視下進(jìn)行，以免誤入憩室內(nèi)引起穿孔。內(nèi)鏡可見(jiàn)到憩室開(kāi)口，可判斷其大小和部位，并能除外有無(wú)并發(fā)癥，如炎癥、出血、潰瘍和癌變。

食管憩室應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線吞鋇檢查 由于小憩室有可能被充盈鋇劑的食管所掩蓋，因此應(yīng)當(dāng)移動(dòng)體位進(jìn)行詳細(xì)觀察。Zenker’s憩室好發(fā)于左側(cè)壁，因此采取左側(cè)斜位易于發(fā)現(xiàn)，若轉(zhuǎn)動(dòng)頭部向左側(cè)則更易顯示，早期憩室呈半月形膨出，后期憩室呈球形，垂于縱隔內(nèi)。憩室巨大可壓迫食管，憩室囊內(nèi)有食物殘?jiān)鼤r(shí)可見(jiàn)充盈缺損并發(fā)炎癥時(shí)黏膜粗糙紊亂，食管中段憩室可見(jiàn)漏斗狀、圓錐狀或帳篷狀光滑的膨出物，膈上食管憩室多為單發(fā)，少數(shù)為雙發(fā)，3個(gè)以上的憩室非常少見(jiàn)。食管憩室的X線檢查具有特征性，不易與其他病癥相混淆。

2.內(nèi)鏡檢查 對(duì)Zenker’s憩室患者檢查時(shí)要格外小心，因其誤入囊內(nèi)可造成穿孔，食管中段憩室常由胃鏡檢查首先發(fā)現(xiàn)，胃鏡檢查不但可以發(fā)現(xiàn)憩室的大小，而且可以準(zhǔn)確觀察其囊壁有無(wú)并發(fā)糜爛、出血、潰瘍或癌變，對(duì)治療方法的選擇可以提供幫助。

食管憩室容易與哪些疾病混淆？

在診斷上，需對(duì)咽食管憩室、膈上憩室、食管中段憩室、假性食管憩室進(jìn)行鑒別：

(1)咽食管憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床物理檢查陽(yáng)性體征不多，部分患者在吞咽幾口空氣后，反復(fù)壓迫環(huán)咽肌水平胸鎖乳突肌前緣，可聽(tīng)到響聲。

診斷的主要手段是X線檢查，平片上偶見(jiàn)液平面，服鋇可見(jiàn)食管后方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見(jiàn)到鋇劑進(jìn)入憩室后，再有一條鋇劑影自憩室開(kāi)口流向下方食管。造影時(shí)反復(fù)變動(dòng)體位，有利于憩室的充盈和排空，便于發(fā)現(xiàn)小憩室及觀察憩室內(nèi)粘膜是否光滑，除外早期惡變。

(2)膈上憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：膈上憩室常由胸部X線檢查確診。胸部平片有時(shí)可看到含液平面的憩室腔，服鋇造影在膈上幾厘米處見(jiàn)到憩室，常突向右側(cè)，亦可突向左側(cè)或前方。膈下腹段食管出現(xiàn)憩室的情況極為罕見(jiàn)。憩室可以同時(shí)合并裂孔疝，造影時(shí)需多方位觀察，以免漏診或誤診。內(nèi)窺鏡檢查有一定危險(xiǎn)，只在懷疑惡變和有合并畸形時(shí)進(jìn)行。

(3)食管中段憩室也同樣依靠X線確診，服鋇造影時(shí)要采用臥位或頭低腳高位，并左右轉(zhuǎn)動(dòng)體位，才能清晰地顯示憩室的輪廓，因?yàn)槭彻苤卸雾业拈_(kāi)口都比較大，造影劑很容易從憩室內(nèi)流出，不易在內(nèi)存留。

(4)假性食管憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)假性憩室，服鋇造影可發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)有多發(fā)的長(zhǎng)頸燒瓶狀或小鈕扣狀小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明顯狹窄處，假性憩室亦較多，故認(rèn)為食管狹窄與假性憩室周圍炎癥有關(guān)。內(nèi)窺鏡檢查食管呈慢性炎癥改變，僅在極少數(shù)患者中見(jiàn)到假性憩開(kāi)口，活檢亦不易確診。

很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是繼發(fā)的，尤其是糖尿病患者。

此外，食管憩室還應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.化膿性食管炎 化膿性食管炎以異物所致機(jī)械損傷最為常見(jiàn)。細(xì)菌在食管壁繁殖，引起局部炎性滲出、不同程度的組織壞死及膿液形成，也可呈較為廣泛的蜂窩織炎。

2.食管結(jié)核 食管結(jié)核患者一般多有其他器官結(jié)核的先驅(qū)癥狀，特別是肺結(jié)核。食管本身癥狀往往被其他器官癥狀混淆或掩蓋，以至不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。按照結(jié)核的病理過(guò)程，早期浸潤(rùn)進(jìn)展階段可有乏力、低熱、血沉增快等中毒癥狀，但也有癥狀不明顯者。繼之出現(xiàn)吞咽不適和進(jìn)行性吞咽困難，常伴有持續(xù)性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽時(shí)加重。潰瘍型的病變多以咽下時(shí)疼痛為其特征。食物溢入氣管應(yīng)考慮氣管食管瘺的形成。吞咽困難提示病變纖維化引起瘢痕狹窄。

3.真菌性食管炎 真菌性食管炎的臨床癥狀多不典型，部分病人可以無(wú)任何臨床癥狀。常見(jiàn)癥狀是吞咽疼痛、吞咽困難、上腹不適、胸骨后疼痛和燒灼感。重者胸骨后呈刀割樣絞痛，可放射至背部酷似心絞痛。念珠菌性食管炎可發(fā)生嚴(yán)重出血但不常見(jiàn)。未經(jīng)治療的病人可有上皮脫落、穿孔甚至播散性念珠菌病。食管穿孔可引起縱隔炎、食管氣管瘺和食管狹窄。對(duì)持續(xù)高熱的粒細(xì)胞減少病人應(yīng)檢查有無(wú)皮膚、肝脾、肺等播散性急性念珠菌病。

4.病毒性食管炎 食管的HSV感染常同時(shí)有鼻唇部皰疹。主要癥狀為吞咽疼痛。疼痛常于咽下食物時(shí)加劇，患者吞咽后食物在食管內(nèi)下行緩慢。少數(shù)病人以吞咽困難為主要癥狀，輕微感染者可無(wú)癥狀。

食管憩室可以并發(fā)哪些疾??？

由于食物的積存，憩室會(huì)繼續(xù)增大、并逐漸下墜，不利于憩室內(nèi)積存物的排出，致使憩室的開(kāi)口正對(duì)咽下方，咽下的食物均先進(jìn)入憩室而發(fā)生返流，此時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，并呈進(jìn)行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。有的因進(jìn)食困難而營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降。在未采取治療的情況下，如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開(kāi)始增多，有時(shí)會(huì)自動(dòng)返流到口腔內(nèi)，偶爾造成誤吸。誤吸的結(jié)果將會(huì)導(dǎo)致肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。出血、穿孔折合并癥較少見(jiàn)。

食管憩室應(yīng)該如何預(yù)防？

本病無(wú)有效的預(yù)防措施，故有上述的可疑癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的目的。

食管憩室治療前的注意事項(xiàng)

食管憩室的治療取決于患者有無(wú)癥狀。

Zenker’s憩室者，癥狀不重，又無(wú)并發(fā)癥，可行保守治療，采用水囊或球囊擴(kuò)張法，可使癥狀得到明顯緩解，同時(shí)囑患者餐后俯臥和反復(fù)做吞咽或咳嗽動(dòng)作有助于憩室內(nèi)的潴留物重新回到食管中，并發(fā)憩室者可吞服抗生素藥水，保守治療無(wú)效者宜作進(jìn)一步治療;目前內(nèi)鏡治療的報(bào)道日漸增多，可用內(nèi)鏡修補(bǔ)憩室囊，也可用內(nèi)鏡先切開(kāi)環(huán)咽肌，然后以氬離子凝固束進(jìn)行治療以恢復(fù)食管通道，國(guó)外有學(xué)者經(jīng)內(nèi)鏡注射肉毒堿至憩室囊壁，患者很快能正常進(jìn)食;開(kāi)放性手術(shù)適用于其他方法治療無(wú)效者，應(yīng)從憩室頸部切除，不得有憩室囊袋殘留，否則容易復(fù)發(fā)，一般主張?jiān)谇谐业耐瑫r(shí)進(jìn)行環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)，因UES的動(dòng)力學(xué)異常在其發(fā)病上起重要作用，去除此病因，可減少其復(fù)發(fā);此外也可行內(nèi)翻縫合術(shù)，據(jù)報(bào)道該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)污染、恢復(fù)快。

食管中段憩室，一般無(wú)需任何治療。當(dāng)并發(fā)食管炎和(或)憩室炎時(shí)，可采用保守治療，H2受體拮抗藥如法莫替丁(高舒達(dá))或質(zhì)子泵型抗分泌藥如奧美拉唑、雷貝拉唑(波利特)、依索拉唑(耐信)等口服和應(yīng)用抗生素消炎，口服鋁碳酸鎂咀嚼片對(duì)于改善癥狀也有較好的作用，若因憩室周圍炎導(dǎo)致穿孔、膿腫或瘺管形成，則需手術(shù)予以切除;如果憩室伴反復(fù)炎癥發(fā)作導(dǎo)致出血，一般情況太差不能耐受手術(shù)者，內(nèi)鏡下放置自膨式金屬支架對(duì)于改善其癥狀有顯著的療效。

膈上憩室的治療決定于癥狀的嚴(yán)重程度，小而無(wú)癥狀的憩室無(wú)需任何治療，即使憩室較大，如果沒(méi)有引起食管受壓，也不需要特殊處理。如出現(xiàn)咽下困難和疼痛或癌變，則需手術(shù)治療，多主張手術(shù)切除憩室和修復(fù)食管裂孔疝，即是在切除膈上食管憩室的同時(shí)糾正LES功能失常和橫膈病變，近來(lái)有報(bào)道采用微侵襲方法即是腹腔鏡切除膈上憩室者。

中醫(yī)中藥治療：證屬脾虛氣滯，無(wú)明顯吞咽困難者可進(jìn)行辨證施治，有學(xué)者運(yùn)用血府逐瘀湯治療食管憩室，對(duì)改善患者的胸悶不適等癥狀有較好的作用。