卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部分著床、發(fā)育，發(fā)生輸卵管妊娠。以壺腹部妊娠為最多，占50～70％；其次為峽部，占30～40％；傘部、間質(zhì)部最少見(jiàn)，占1～2％。

輸卵管妊娠是由什么原因引起的？

一、輸卵管炎癥 慢性輸卵管炎，輸卵管內(nèi)膜因炎癥粘連形成狹窄部，輸卵管曲折或輸卵管周?chē)醒装Y粘連，常使孕卵受阻。輸卵管炎不僅引起形態(tài)上的變化，且使輸卵管內(nèi)膜纖毛常有缺損，輸卵管蠕動(dòng)能力降低，影響孕卵移行。

二、輸卵管發(fā)育不良或畸形 輸卵管發(fā)育不良者，其壁之肌纖維發(fā)育差或缺乏，內(nèi)膜纖毛缺乏，其外形較正常輸卵管細(xì)薄，并彎曲呈螺旋狀，較正常為長(zhǎng)。發(fā)育畸形者有多孔、憩室、雙輸卵管口或另有一發(fā)育不全的輸卵管，為副輸卵管。

三、輸卵管的子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜組織可侵入輸卵管間質(zhì)部，使間質(zhì)部增厚，管腔狹窄或阻塞為輸卵管妊娠原因之一。有人提出，異位于輸卵管、卵巢、盆腔的子宮內(nèi)膜，對(duì)受精卵可能有某些趨化作用，誘發(fā)受精卵在宮腔以外的位置著床。

四、盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引 可使輸卵管變細(xì)變長(zhǎng)，迂回曲折，阻礙孕卵通過(guò)。

五、節(jié)育措施與異位妊娠 宮內(nèi)節(jié)育器是否會(huì)引起異位妊娠，是一個(gè)人們關(guān)注和爭(zhēng)議的問(wèn)題。1965年李普首先報(bào)告了IUD使用者，有較高的異位妊娠。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惰性或活性IUD能有效的防止宮內(nèi)妊娠，部分防止輸卵管妊娠，而不能防止卵巢妊娠。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外帶器異位妊娠發(fā)生率明顯增加。

絕育術(shù)后再通、新生傘、技術(shù)錯(cuò)誤等均可形成輸卵管妊娠。

六、衣原體感染 是異位妊娠的一種單獨(dú)存在的重要因子。當(dāng)衣原體抗體滴度1∶16，相對(duì)危險(xiǎn)性為2.91滴度1∶64則為3.0。

輸卵管妊娠有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，則臨床現(xiàn)象明顯。

一、癥狀

（一）腹痛：患者多因突發(fā)性腹痛來(lái)就診，其發(fā)生率在90%以上。開(kāi)始常為患側(cè)下腹劇烈疼痛，如撕裂感，隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質(zhì)和內(nèi)出血的量及速度有關(guān)。如為破裂，內(nèi)出血量多且迅速，刺激腹膜而產(chǎn)生劇烈疼痛，且可波及全腹。如為輸卵管流產(chǎn)，則出血較少，較緩慢，腹痛往往限于下腹或一側(cè)，疼痛程度亦較輕。有少數(shù)病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，產(chǎn)生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹急腹癥。如反復(fù)破裂或流產(chǎn)，可以反復(fù)引起內(nèi)出血。一次大量或多次小量?jī)?nèi)出血又未及時(shí)治療者，血凝集于盆腔最低處（子宮直腸窩），而引起肛門(mén)處嚴(yán)重墜痛。

（二）閉經(jīng)：輸卵管妊娠往往有閉經(jīng)。閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短，大多與輸卵管妊娠部位有關(guān)。妊娠在峽部或壺腹部者閉經(jīng)日期，常在6周左右即出現(xiàn)腹痛癥狀，很少超過(guò)2～3個(gè)月。在月經(jīng)一向規(guī)則的婦女，月經(jīng)過(guò)期數(shù)日，出現(xiàn)內(nèi)出血現(xiàn)象，應(yīng)考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠，由于周?chē)咏M織較厚，常在妊娠3～4個(gè)月發(fā)生破裂，故有較長(zhǎng)的閉經(jīng)。詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)的量、質(zhì)、持續(xù)天數(shù)與既往月經(jīng)比較，不要將點(diǎn)滴陰道流血誤認(rèn)為是一次月經(jīng)。少數(shù)輸卵管妊娠的絨毛組織所產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素，不足以使子宮內(nèi)膜達(dá)到閉經(jīng)的反應(yīng)，而無(wú)閉經(jīng)現(xiàn)象。

（三）陰道不規(guī)則流血：輸卵管妊娠中絕后，引起內(nèi)分泌變化，隨之子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出，引起子宮出血。出血常是不規(guī)則點(diǎn)滴狀，深褐色，需在病灶除去（手術(shù)或藥物）后，才能完全停止。有少數(shù)病例的陰道流血較多，流血除來(lái)源于子宮內(nèi)膜剝脫外，有人認(rèn)為系來(lái)自輸卵管。

（四）暈厥與休克：患者在腹痛同時(shí)，常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至?xí)炟?。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關(guān)。

（五）不孕史：常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史，上海報(bào)告的2822病例中，有不孕史者占66.28%。

二、體征

（一）全身檢查：體溫一般正常，休克時(shí)可能略低，當(dāng)內(nèi)出血吸收時(shí)，體溫可稍高，而一般不超過(guò)38℃。內(nèi)出血時(shí)血壓下降，脈搏變快，變?nèi)酰嫔n白。

（二）腹部檢查：腹部有壓痛，明顯的反跳痛，以病側(cè)最為顯著。腹肌強(qiáng)直較一般腹膜炎為輕，顯示內(nèi)出血所產(chǎn)生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內(nèi)出血量多時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音體征。出血緩慢者或就診較晚者形成血腫，可在腹部摸到半實(shí)質(zhì)感、有壓痛的包塊。

（三）陰道檢查：陰道內(nèi)常有少量出血，來(lái)自子宮腔。陰道后穹窿常常飽滿(mǎn)，觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛，即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動(dòng)時(shí)，患者即感劇烈疼痛。在內(nèi)出血多者，檢查時(shí)常覺(jué)子宮有飄浮感。子宮正常大或稍大，稍軟。子宮之一側(cè)可觸及脹大的輸卵管。就診時(shí)間較遲者，可在子宮直腸窩處觸到半實(shí)質(zhì)包塊，時(shí)間愈長(zhǎng)，則血包機(jī)化變硬。

患者的血紅蛋白與紅細(xì)胞值的高低與內(nèi)出血多少及檢查的時(shí)間有關(guān)。當(dāng)急性?xún)?nèi)出血開(kāi)始時(shí)，血紅蛋白測(cè)定往往正常，因當(dāng)時(shí)血液濃縮。1～2天后血液稀釋?zhuān)t蛋白即下降；或繼續(xù)出血，血紅蛋白繼續(xù)下降。所以在嚴(yán)密觀(guān)察病人時(shí)，可重復(fù)測(cè)定血紅蛋白，以作比較。白細(xì)胞數(shù)常常高達(dá)10×109/L。

【病理改變】

一、輸卵管妊娠的變化及結(jié)局 輸卵管妊娠時(shí)，由于輸卵管缺乏完整蛻膜，孕卵植入后，其絨毛借蛋白水解酶的破壞作用，直接侵入管壁肌層，破壞肌層微血管，引起出血。血液注及孕卵滋養(yǎng)層及周?chē)M織之間，孕卵則被一層肌纖維與結(jié)締組織組成的包膜所包圍。隨著孕卵著床部位不同，可發(fā)生不同的結(jié)局。

（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多發(fā)生在輸卵管壺腹部（圖1）。其生長(zhǎng)發(fā)育多向管腔膨出，因包膜組織脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使孕卵落入管腔。由于接近傘端易被擠入腹腔。如胚胎全部完整地剝離流入腹腔，流血量往往較少，形成輸卵管完全流產(chǎn)。有時(shí)胚胎分離后仍滯留于輸卵管內(nèi)，血液充滿(mǎn)管腔，形成輸卵管血腫。胚胎死亡后，多數(shù)被吸收，但亦可形成輸卵管血性胎塊。如輸卵管血腫機(jī)化，血紅蛋白消退后，亦可形成肉樣胎塊。當(dāng)壺腹部妊娠不全流產(chǎn)時(shí)，滋養(yǎng)葉細(xì)胞可在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍保存有活力，且能繼續(xù)侵蝕輸卵管組織此起出血。由于反復(fù)出血，血液凝聚于傘端及輸卵管周?chē)?，形成輸卵管周?chē)[，最后由于出血較多，腹腔內(nèi)血液多聚集在子宮直腸窩而成子宮后血腫。

圖1 輸卵管妊娠流產(chǎn)

（二）輸卵管妊娠破裂：多發(fā)生在輸卵管峽部。由于管腔狹窄，孕卵絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，最后穿透管壁，形成輸卵管破裂（圖2）。

圖2 輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂示意

輸卵管妊娠流產(chǎn)，由于包膜內(nèi)破裂，并無(wú)大血管損傷，僅僅從絨毛剝離處出血，故病程緩慢，可反復(fù)發(fā)作，但很少發(fā)生危及生命的大出血。但輸卵管妊娠破裂，可引起輸卵管壁內(nèi)較大血管的裂傷，血液直接流入腹腔，出血常較嚴(yán)重，可危及生命。但亦有僅損傷較小靜脈分支或雖損傷較大動(dòng)脈分支，由于內(nèi)出血造成低血壓，使出血漸漸減少，血栓形成而暫時(shí)止血。峽部破裂發(fā)生時(shí)間較早，在受孕第一周即可發(fā)生（孕卵在受精后3～6天即具有植入能力），故可無(wú)閉經(jīng)史，而臨床已出現(xiàn)異位妊娠癥狀。在間質(zhì)部著床的胚胎，可發(fā)育到3～4個(gè)月才開(kāi)始破裂，此時(shí)癥狀似子宮破裂，出血極為嚴(yán)重。

在遷延性病例，常無(wú)法分清究系流產(chǎn)型或破裂型，因兩種類(lèi)型常交錯(cuò)出現(xiàn)。在臨床上?？捎龅捷斅压懿蝗鳟a(chǎn)后，由于殘留絨毛的繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育而又發(fā)生輸卵管破裂。

（三）繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)，胎兒已從穿孔處或傘端排出，而胎盤(pán)仍然附著于管壁或從破裂處向外生長(zhǎng)，附著在子宮、輸卵管、闊韌帶、盆壁等處而形成繼發(fā)性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶兩層腹膜之間，則胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)可發(fā)展成闊韌帶妊娠或腹膜外妊娠，為腹腔妊娠的另一種類(lèi)型。

（四）晚期輸卵管妊娠：個(gè)別輸卵管妊娠也可生長(zhǎng)到妊娠晚期。

（五）盆腔血腫及感染：積聚在子宮直腸窩的血腫可通過(guò)腹膜的結(jié)締組織反應(yīng)漸漸為一層結(jié)締組織包繞并與周?chē)徑鞴僬尺B。

（六）胚胎或胎兒退化：有些輸卵管妊娠可能由于自發(fā)性退化而愈，多發(fā)生在孕卵種植于輸卵管壺腹部的粘膜皺襞，未侵入管壁。有的雖侵入管壁肌層，但因營(yíng)養(yǎng)障礙，胚胎早期死亡，未至發(fā)生明顯臨床癥狀而自行退變，日后由于其他原因進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)始發(fā)現(xiàn)。

（七）其他：有時(shí)可見(jiàn)輸卵管妊娠為雙胎。對(duì)側(cè)輸卵管也可能因?qū)m腔積血反流而積血。個(gè)別輸卵管妊娠同宮內(nèi)妊娠并存。

二、子宮內(nèi)膜的變化 輸卵管妊娠時(shí)，子宮肌肉受內(nèi)分泌的影響，亦增生肥大，使子宮大于正常，且較軟，但小于閉經(jīng)月份。較顯著的變化是在受精后不久，子宮內(nèi)膜呈蛻膜改變。蛻膜的存在是與孕卵的存亡關(guān)聯(lián)的。輸卵管妊娠的胎兒常常僅生存一個(gè)較短的時(shí)期，胎兒死亡后，子宮蛻膜常整塊（三角型）脫落，稱(chēng)子宮管型（照片1），或呈細(xì)小的碎片脫落。在不少的病例中，子宮內(nèi)的退行性變化，使蛻膜在排出以前即已分解。有人認(rèn)為50%病例有真正的管型排出。

照片1 子宮蛻膜管型

孕卵死亡后子宮內(nèi)膜呈退行性變化，故子宮內(nèi)膜的表現(xiàn)，常隨妊娠中絕的時(shí)間而定。

退行性分泌象：輸卵管妊娠中絕后，部分絨毛尚能生存一個(gè)時(shí)期，且其中部分絨毛深入輸卵管肌壁層，與母體緊密相連，故黃體的退化過(guò)程也較正常妊娠中絕后遲緩，因而新的卵泡成熟也推遲。在黃體退化的過(guò)程中，蛻膜隨性激素的逐漸下降，表現(xiàn)出各種退化過(guò)程甚至萎縮，但蛻膜系子宮內(nèi)膜分泌期極度發(fā)展的表現(xiàn)，故在退化過(guò)程中，始終保持分泌活動(dòng)的現(xiàn)象。

再生象：退行性分泌象的內(nèi)膜經(jīng)一定時(shí)間后，逐漸再生，間質(zhì)密度漸疏松，腺管呈圓形或橢圓形，腺上皮細(xì)胞呈圓柱狀，胞核排列整齊，位于細(xì)胞底部或中央，大部分為增生期內(nèi)膜。但如仔細(xì)檢查，其中仍有極小部分為退化性分泌圖象。因而異位妊娠的內(nèi)膜圖象多種多樣，與性激素濃度、孕激素與雌激素比例、孕卵發(fā)育時(shí)間長(zhǎng)短及距孕卵中止發(fā)育時(shí)間等因素有關(guān)。

診斷

典型病例具有急性腹痛，短期閉經(jīng)及不規(guī)則點(diǎn)滴陰道流血，且多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史；檢查時(shí)患側(cè)輸卵管脹大壓痛；內(nèi)出血多時(shí)，則出現(xiàn)失血性休克。對(duì)診斷仍可疑者，可采用輔助檢查方法進(jìn)行診斷。

在輸卵管妊娠未破裂前，一般沒(méi)有明顯的癥狀。有的患者有早期妊娠反應(yīng)，即食欲不振、惡心嘔吐、偏食等。有的患者有一側(cè)陣發(fā)性下腹部隱痛。雙合診子宮無(wú)明顯脹大或稍脹大，其一側(cè)有包塊，壓痛，疑為輸卵管妊娠而進(jìn)一步作有關(guān)輔助檢查而確診。由于上述特點(diǎn)無(wú)明顯停經(jīng)史，無(wú)不孕史，少量陰道流血誤認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)，因而誤診率高，誤診更增加本病的危險(xiǎn)性。早期診斷的關(guān)鍵在于，婦產(chǎn)科醫(yī)師及婦女保健工作者思想上保持高度警惕。①放置IUD后出現(xiàn)不規(guī)則陰道少量流血、下腹痛，不論有無(wú)停經(jīng)史，均應(yīng)在治療IUD副反應(yīng)的同時(shí)，排除異位妊娠，作必要的檢查，并告知患者自我監(jiān)護(hù)，如腹部劇痛或大便墜痛應(yīng)隨診，掉出組織可帶來(lái)，經(jīng)醫(yī)生檢查后送病理檢查是否為蛻膜組織；②帶器妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)吸空，應(yīng)復(fù)查妊娠試驗(yàn)及B超檢查以期在破裂前診斷明確。

輸卵管妊娠應(yīng)該做哪些檢查？

一、B型超聲 超聲檢查作為一種影象診斷技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便，直觀(guān)性強(qiáng)，對(duì)人體無(wú)損傷，可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，但超聲圖象復(fù)雜，檢查人員的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)有較大懸殊，誤診率可達(dá)9.1%。

（一）宮內(nèi)圖象：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，無(wú)胎芽及胎心原始搏動(dòng)。但假妊娠囊聲象圖發(fā)生率約20%，系妊娠所致子宮內(nèi)膜蛻膜化和宮腔內(nèi)少量的貯留血液，一般輪廓不清楚，層次不完全，邊緣不規(guī)整，不隨妊周增大，有時(shí)反而縮小，仔細(xì)觀(guān)察是可以鑒別的。

（二）宮旁包塊或/及子宮直腸陷凹積液特征：宮外包塊一般是妊娠囊、血腫及周?chē)尺B的腸攀所組成。

1、輸卵管妊娠破裂前，在宮旁見(jiàn)到一形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊的低回聲區(qū)，妊娠囊發(fā)育到一定程度，在低回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)圓形或橢圓形妊娠囊暗區(qū)，少數(shù)病例甚至可看到囊內(nèi)胎芽及原始胎心搏動(dòng)，為診斷異位妊娠的確鑿證據(jù)。據(jù)報(bào)道，看到前者占20%，胎心搏動(dòng)者占12%。

2、發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)時(shí)，血液從輸卵管傘端流出，在宮旁包塊和子宮直腸陷凹內(nèi)見(jiàn)到少量游離液體，呈無(wú)回聲或低回聲暗區(qū)。

3、發(fā)生輸卵管妊娠破裂時(shí)，妊娠囊經(jīng)輸卵管破口逸出早期，由于出血宮旁可見(jiàn)高回聲區(qū)包塊，內(nèi)部回聲分布紊亂，回聲增強(qiáng)，妊娠囊包在血腫中，極少數(shù)病例可見(jiàn)到妊娠囊回聲，甚至可見(jiàn)到胎芽及原始胎心搏動(dòng)。如破裂時(shí)間較長(zhǎng)，破口反復(fù)出血形成增大的宮旁包塊，內(nèi)部回聲紊亂，反射強(qiáng)度不一，邊緣增厚，臨床上所見(jiàn)的陳舊性宮外孕。

（三）輸卵管間質(zhì)部妊娠在孕卵穿破入肌層之前，可見(jiàn)妊娠囊被包繞在增厚肌層內(nèi)，其聲象與子宮殘角妊娠相似，兩者較難鑒別。

二、測(cè)定絨毛膜促性腺激素 測(cè)定絨毛膜促性腺激素的技術(shù)近10多年來(lái)有了較大的改進(jìn)。應(yīng)用hCGβ亞單位放射免疫法能正確地測(cè)定早期妊娠，為診斷異位妊娠的較好方法。絨毛中的合體細(xì)胞，分泌絨毛膜促性腺激素，由于輸卵管粘膜、肌層極薄，不能供給絨毛細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)，異位妊娠在血漿中的β-hCG濃度較低，β-hCG放免法可測(cè)出第九天孕卵存在與否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的異位妊娠，其倍增時(shí)間緩慢，且其β-hCG的絕對(duì)值亦低于正常妊娠。

三、后穹窿穿刺 為目前診斷異位妊娠應(yīng)用比較廣的方法。如抽出為膿或漿液性液體，則可以排除輸卵管妊娠。但若未抽出液體，亦不能排除輸卵管妊娠。如腫塊硬，不容易抽出內(nèi)容物時(shí)，穿刺前可先注入生理鹽水少許，再抽吸，如回抽之鹽水呈紅褐色，混有細(xì)小的血塊，即可證實(shí)為陳舊性血腫。如抽出之血液系誤穿入靜脈中者，則放置短時(shí)間后血凝固，輸卵管妊娠所致者則不凝。

為進(jìn)一步提高后穹窿穿刺的診斷價(jià)值，還可將后穹窿穿刺血與末梢靜脈血進(jìn)行化驗(yàn)對(duì)比，前者血沉減慢，為血小板減少可靠的依據(jù)。不論輸卵管妊娠流產(chǎn)抑破裂，也不論其發(fā)作的久暫，后穹窿穿刺血的血沉均明顯變慢，平均慢12.1mm；血小板也顯著減少，平均少10萬(wàn)。與此相反，誤穿血管血與末梢血管血的血沉和血小板幾乎完全一致。

四、腹腔鏡 一般的宮外孕經(jīng)上述檢查均可確診，對(duì)不典型的病例應(yīng)用腹腔鏡檢查價(jià)值大，可詳細(xì)觀(guān)察宮外孕的部位和周?chē)K器的關(guān)系和粘連狀態(tài)，在某些病例且可同時(shí)手術(shù)。

腹腔鏡所見(jiàn)：輸卵管妊娠著床部位呈腫瘤狀，呈暗赤色，膨隆，表面血管增生怒張。如腹腔內(nèi)有出血，視野發(fā)暗，又有凝血塊附著，觀(guān)察妊娠著床部稍困難時(shí)，腹腔內(nèi)可用生理鹽水充分洗凈使視野清晰，易于觀(guān)察到著床部位，同時(shí)可將腹腔內(nèi)的血液及血凝塊迅速吸凈，確保良好的視野。

五、診斷性刮宮 借助診斷性刮宮，以觀(guān)察子宮內(nèi)膜變化，僅見(jiàn)蛻膜而未見(jiàn)絨毛，可以排除宮內(nèi)妊娠。

此外，在異位妊娠，子宮內(nèi)膜呈非典型增生近似子宮內(nèi)膜癌的改變者約占10～25%。腺體高度彎曲，呈鋸齒狀，細(xì)胞漿泡沫狀，核濃染，參差不齊等，如過(guò)度分泌型子宮內(nèi)膜，即所謂阿瑞斯—斯塔列反應(yīng)也有一定診斷意義。但患者就診時(shí)，多已有較長(zhǎng)時(shí)期子宮出血，內(nèi)膜甚至已恢復(fù)到非妊娠狀態(tài)。故診斷性刮宮對(duì)于宮外孕的診斷有很大局限性。

六、子宮輸卵管碘油造影 應(yīng)用于輸卵管妊娠中絕前診斷有一定價(jià)值。即在輸卵管未破裂前，行子宮碘油造影，有以下特征：

（一）子宮象呈弛緩擴(kuò)張，由原來(lái)的三角形變成球形。

（二）看不見(jiàn)頸管象。

（三）拔除碘油造影之導(dǎo)管，造影劑不流出。

以上3點(diǎn)與宮內(nèi)妊娠的碘油造影象相同，并有以下的特點(diǎn)與宮內(nèi)妊娠不同。

（一）子宮象中不見(jiàn)著床部缺損象。

（二）宮腔邊緣凹凸不平。

輸卵管妊娠容易與哪些疾病混淆？

必須與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：

一、早期妊娠流產(chǎn) 流產(chǎn)腹痛多較緩和，部位多在下腹中央，陣發(fā)性，一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合。腹部無(wú)壓痛或稍有壓痛，一般無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。陰道檢查子宮頸無(wú)舉痛，后穹窿不飽滿(mǎn)，子宮大小與閉經(jīng)月數(shù)相符，子宮旁無(wú)包塊。對(duì)已有子女或流血較多者，可與患者及家屬說(shuō)明，行診斷性刮宮。

二、急性輸卵管炎 無(wú)閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無(wú)休克征。體溫升高，腹肌緊張，下腹兩側(cè)均有壓痛。陰道檢查后穹窿不飽滿(mǎn)，子宮正常大，兩側(cè)附件處常有增厚、包塊及壓痛，有時(shí)一側(cè)顯著。后穹窿穿刺有時(shí)可抽出膿液。白細(xì)胞及中性分類(lèi)高，妊娠試驗(yàn)陰性。特別是出血性輸卵管炎，不僅有下腹部壓痛反跳痛，且有時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。后穹窿穿刺可抽出新鮮血液，術(shù)前難以鑒別，往往剖腹術(shù)后才明確診斷。但據(jù)報(bào)道，患者多數(shù)有近期人工流產(chǎn)史，hCG陰性，如內(nèi)出血多者（有報(bào)道，多至大于1200ml者）剖腹探查也是必要的，可見(jiàn)輸卵管增粗、充血水腫，見(jiàn)鮮血從傘端流出，病理為急性炎癥，未見(jiàn)絨毛。

三、急性闌尾炎 無(wú)閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無(wú)陰道流血。腹痛多由上腹部開(kāi)始，然后局限于右下腹部，常伴有惡心、嘔吐，無(wú)內(nèi)出血癥狀。檢查右下腹肌緊張，闌尾點(diǎn)壓痛反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。陰道檢查子宮頸無(wú)舉痛，子宮正常大。如果闌尾炎癥擴(kuò)散波及右側(cè)輸卵管或范圍更廣，可有右側(cè)附件壓痛，或雙側(cè)壓痛，否則兩側(cè)附件無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)。妊娠試驗(yàn)陰性，體溫高，白細(xì)胞數(shù)增多。

四、卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn) 有腹部包塊史，如扭轉(zhuǎn)自行緩解，腹痛為一過(guò)性；扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血，則腹痛呈持續(xù)性，但壓痛、反跳痛僅局限于包塊上及其周?chē)?。無(wú)移動(dòng)性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無(wú)閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無(wú)陰道流血史，但應(yīng)注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)。

五、黃體破裂 多發(fā)生在月經(jīng)前期，且往往發(fā)生在性交之后，而無(wú)閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無(wú)陰道流血，腹痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠破裂，妊娠試驗(yàn)陰性。

六、巧克囊腫破裂 該病多發(fā)生在年輕婦女，易發(fā)生自發(fā)破裂，引起急性腹痛，但無(wú)閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無(wú)陰道流血。過(guò)去史可能有漸進(jìn)性痛經(jīng)，有盆腔包塊史。

輸卵管妊娠可以并發(fā)哪些疾?。?

可并發(fā)大出血、休克等。

　　治療措施

　　對(duì)輸卵管妊娠的治療，歷來(lái)主要方法是手術(shù)，近十余年來(lái)由于高敏感度放免測(cè)定β-hCG及高分辨B超和腹腔鏡的開(kāi)展，異位妊娠早期診斷顯著提高，因此保守手術(shù)及藥物治療更多的應(yīng)于臨床。

　　手術(shù)療法

　　(一)輸卵管切除術(shù)：無(wú)論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時(shí)止血，挽救生命，在已有子女不再準(zhǔn)備生育的婦女，可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長(zhǎng)，損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處于嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)亦應(yīng)作輸卵管切除。在行保守性手術(shù)中輸卵管出血，無(wú)法控制應(yīng)當(dāng)立即切除輸卵管。

　　手術(shù)可在針麻或局麻下進(jìn)行，剖腹后應(yīng)首先止血，用鉗子鉗住出血

　　輸卵管妊娠點(diǎn)，使出血停止。休克時(shí)快速輸血，待休克好轉(zhuǎn)后，再按步驟進(jìn)行病側(cè)輸卵管切除。如同側(cè)卵巢正常者應(yīng)保留。如對(duì)側(cè)輸卵管正常，患者要求絕育者應(yīng)施行結(jié)扎。對(duì)側(cè)卵管有病損，則根據(jù)病人情況、要求及病變情況處理，原則上應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，不應(yīng)在急性失血期或有炎癥情況下，考慮輸卵造口術(shù)。腹腔游離血液無(wú)明顯感染者，可作自家輸血，尤其在血源缺少的情況下，自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時(shí)血液不凝，無(wú)粘稠狀，無(wú)臭味，顯微鏡下紅細(xì)胞破壞不超過(guò)30%。每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml，自家輸血500ml以上應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10～20ml，以免枸櫞酸中毒。自體輸血無(wú)需配血能及時(shí)補(bǔ)充血容量，對(duì)內(nèi)出血多嚴(yán)重休克病人是非常必要的，可節(jié)約庫(kù)血，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且自家血紅細(xì)胞新鮮，攜氧能力強(qiáng)，還可避免血清性肝炎等傳染病。近年來(lái)有的人提出自家輸血可不加抗凝劑并在臨床上應(yīng)用，但回收輸血的凝固程度因人而異，為了充分發(fā)揮自家輸血的優(yōu)點(diǎn)，還是加枸櫞酸鈉或ACD液抗凝為宜。

　　(二)保守性手術(shù)：所謂保守性手術(shù)，原則上是去除宮外妊娠

　　輸卵管狹窄形成卵管妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。

　　指征：年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無(wú)子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管。

　　手術(shù)方式：輸卵管切開(kāi)清除胚胎術(shù)，在患側(cè)膨大部位，在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開(kāi)1～2cm，輕輕將妊娠物擠出，然后用細(xì)絲線(xiàn)或0/8無(wú)創(chuàng)傷縫線(xiàn)在顯微鏡下將切口縫合。亦可采用開(kāi)窗術(shù)，即不縫閉切口，而將切緣間斷縫合止血，使成一“窗口”。如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合，峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術(shù)。

　　術(shù)后防止粘連是保留生育能力重要措施之一，可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250～300ml或0.25%普魯卡因100ml，氫化考的松250mg，甘油10ml。術(shù)后治療，對(duì)恢復(fù)生育能力亦甚為重要，如適時(shí)輸卵管通水，活血化瘀中藥治療等。

　　(三)腹腔鏡手術(shù)：在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血，找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠，則可直接從壺腹部(經(jīng)傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質(zhì)部妊娠，則需做輸卵管切開(kāi)術(shù)。在系膜處注射5%POR-8 20～30ml使局部缺血，可防止切開(kāi)卵管時(shí)出血，在卵管背側(cè)卵管凸起處電凝后剪開(kāi)卵管壁，直至妊娠物暴露出來(lái)。用兩把無(wú)創(chuàng)傷性器械分離開(kāi)卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位，用腹腔內(nèi)打結(jié)法縫合卵管漿膜以關(guān)閉創(chuàng)面。

　　中西醫(yī)結(jié)合治療

　　根據(jù)八納辨證，輸卵管妊娠屬于血郁小腹，痛則不通的實(shí)癥，因此應(yīng)以活血祛瘀止痛為治療的原則，結(jié)合病人寒、熱、虛、實(shí)辨證加減并結(jié)合臨床分型(休克型、穩(wěn)定型、包塊型)用藥。

　　(一)休克型：內(nèi)出血多。休克階段，要注意虛、實(shí)兩方面，同時(shí)兼

　　輸卵管位置顧患者體質(zhì)的寒熱。因輸卵管妊娠本身為實(shí)癥，而內(nèi)出血，血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈虛弱又為虛癥，要根據(jù)病人當(dāng)時(shí)情況，進(jìn)行分析，如虛癥較重，用人參補(bǔ)氣，以防血虛，同時(shí)佐以活血祛瘀，以促使內(nèi)出血吸收。

　　方藥：丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒(méi)藥10g。水煎300ml，分兩次服。虛重者加人參，疼痛嚴(yán)重者加元胡，并同時(shí)搶救休克，輸血，輸液，給氧，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右。

　　在治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀(guān)察病人脈搏、血壓、腹痛及血紅蛋白等，以明確是否繼續(xù)內(nèi)出血;患者必須絕對(duì)臥床休息，勿過(guò)早活動(dòng)，盡量減少突然體位變化和增加腹壓之因素。應(yīng)在有輸血及隨時(shí)能剖腹的條件下進(jìn)行。此型宜立即手術(shù)治療，個(gè)別患者已多次腹部手術(shù)拒絕再次手術(shù)，可考慮。

　　(二)穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，腹痛減輕，腹腔內(nèi)游離血已初步形成包塊或部分吸收，腹部壓痛反跳痛減輕，移動(dòng)性濁音逐漸消失。陰道檢查可能觸及包塊。根據(jù)主方可適當(dāng)給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預(yù)防感染。此期仍以臥床休息為主，逐漸適當(dāng)活動(dòng)。

　　(三)包塊型：本型為小腹血瘀實(shí)證，有包塊。除用主方活血祛瘀外，應(yīng)加用化堅(jiān)破積之藥物，以消除包塊。用善破癥瘕之三稜、莪術(shù)。但應(yīng)注意三稜、莪術(shù)等攻堅(jiān)藥，如使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有引起虛證這可能。故應(yīng)根據(jù)癥狀、脈象給予黨參、黃芪等補(bǔ)氣藥物。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅(jiān)膏：大楓子15g，木鱉子15g，銅綠15g，加大棗10個(gè)去核，混合均勻，共研細(xì)末，用紗布包好，置于下腹，外加熱敷?；蛞憎晗?.6g，樟腦6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g。后4味藥共研細(xì)末，攤置布?jí)K

　　右側(cè)輸卵管妊娠上用火烤化，最后加入麝香，外貼于下腹包塊處。

　　孕卵未中絕，妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性者，可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9～15g、牙皂9g以消滅胚胎，使妊娠試驗(yàn)呈陰性。但效果不太滿(mǎn)意。也可在β-hCG及B超監(jiān)測(cè)下治療，也可同時(shí)加用MTX加速孕卵中絕。

　　藥物治療

　　氨甲喋呤(methotrexate，MTX)主要是用于輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無(wú)活動(dòng)性出血，輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑<3～4cm，腹腔中血液<100ml，β-hCG<3000mIU/ml，生命體征穩(wěn)定、年輕、要求生育者。

　　用藥方法：①M(fèi)TX口服0.4mg(kg·d)，5天為1療程。一般用量為25mg/d，用5天，毒性反應(yīng)無(wú)，臨床很少應(yīng)用;②MTX肌注0.4mg/(kg·d)，5天為1療程。有作者報(bào)告23例異位妊娠，治療后95.7%孕體吸收，經(jīng)造影或腹腔鏡證實(shí)10/19(52.6%)患者輸卵管通暢;③MTX-CF方案，甲酰四氫葉酸(citrovorum factor，CF)，CF可逆轉(zhuǎn)MTX毒性作用，為目前最常用方法。當(dāng)MTX用量為1mg/kg時(shí)，血漿濃度達(dá)10-8M，必須用CF解救，方能達(dá)到療效高而毒性小。MTX靜脈滴注時(shí)間<4小時(shí)，CF為MTX的1/10，兩者間隔時(shí)間為24小時(shí);④輸卵管堵塞中藥將其打通,只要持續(xù)用藥，藥效達(dá)到。一般持續(xù)用藥至少三個(gè)周期，不暢的能夠恢復(fù)通暢，再鞏固用藥，不通的達(dá)到通暢。