正常胃的下端被十二指腸固定，其形態(tài)由胃脾韌帶、胃十二指腸韌帶、胃膈韌帶和胃肝韌帶所維持，故不能作180°的轉(zhuǎn)動(dòng)。胃扭轉(zhuǎn)(volvulus of stomach)為胃正常位置的固定機(jī)制障礙或其鄰近器官病變導(dǎo)致胃移位，使胃本身沿不同軸向發(fā)生全胃或部分異常扭轉(zhuǎn)。它可以是一過(guò)性的，幾乎沒(méi)有癥狀，也可以導(dǎo)致梗阻甚至缺血壞死。

胃扭轉(zhuǎn)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

新生兒胃扭轉(zhuǎn)是一種先天性畸形，可能與小腸旋轉(zhuǎn)不良有關(guān)，使胃脾韌帶或胃結(jié)腸韌帶松弛而致胃固定不良。多數(shù)可隨嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育而自行矯正。

成人胃扭轉(zhuǎn)多數(shù)存在解剖學(xué)因素，在不同的誘因激發(fā)下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽門(mén)部的固定，肝胃韌帶和胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶也對(duì)胃大、小彎起了一定的固定作用。較大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指腸降段外側(cè)腹膜過(guò)度松弛，使食管裂孔處的食管下端和幽門(mén)部不易固定。此外，胃下垂和胃大、小彎側(cè)的韌帶松弛或過(guò)長(zhǎng)等，均是胃扭轉(zhuǎn)發(fā)病的解剖學(xué)因素。

急性胃擴(kuò)張、急性結(jié)腸氣脹、暴飲暴食、劇烈嘔吐和胃的逆蠕動(dòng)等可以成為胃的位置突然改變的動(dòng)力，故常是促發(fā)急性型胃扭轉(zhuǎn)的誘因。胃周?chē)难装Y和粘連可牽扯胃壁而使其固定于不正常位置而出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，這些病變常是促發(fā)慢性型胃扭轉(zhuǎn)的誘因。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.按旋轉(zhuǎn)方位分為

(1)沿長(zhǎng)軸扭轉(zhuǎn)：即以賁門(mén)與幽門(mén)之聯(lián)線(xiàn)為軸，向上翻轉(zhuǎn)。此型發(fā)病急驟，呈閉襻型梗阻，胃膨脹迅速。

(2)左右扭轉(zhuǎn)：以胃之大小彎的中點(diǎn)聯(lián)線(xiàn)為軸，向左或向右扭轉(zhuǎn)。呈慢性或間歇性，梗阻癥狀不明顯。

2.按扭轉(zhuǎn)范圍分為

(1)完全扭轉(zhuǎn)：除附于橫膈部分外，整個(gè)胃向前向上扭轉(zhuǎn)，大彎在上，位于肝與橫膈之間，胃之后壁向前。

(2)部分扭轉(zhuǎn)：多屬胃之遠(yuǎn)端，部分向前或向后扭轉(zhuǎn)。

3.按扭轉(zhuǎn)過(guò)程分為

(1)急性扭轉(zhuǎn)：發(fā)作急劇，癥狀嚴(yán)重。

(2)慢性扭轉(zhuǎn)：表現(xiàn)為持續(xù)性或復(fù)發(fā)性，易誤認(rèn)為胃潰瘍或食管裂孔疝。

胃扭轉(zhuǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

胃扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀取決于其急慢性及扭轉(zhuǎn)的范圍和程度。

1.急性胃扭轉(zhuǎn) 起病急驟，表現(xiàn)為上腹部(膈下型)或左胸部(膈上型)疼痛。膈下型胃扭轉(zhuǎn)病人上腹部顯著膨脹而下腹部保持平坦和柔軟;而膈上型胃扭轉(zhuǎn)病人出現(xiàn)胸部癥狀而上腹部可以是正常的。胸痛可放射至臂部、頸部并伴隨呼吸困難，故常被誤診為心肌梗死。急性胃扭轉(zhuǎn)病人常有持續(xù)性的干嘔而嘔吐物甚少。很少出現(xiàn)嘔血，若有嘔血?jiǎng)t往往提示黏膜缺血或食管裂傷。1904年，BoIrchardt描述了急性胃扭轉(zhuǎn)特征性的三聯(lián)征：

(1)持續(xù)性的干嘔，很少或無(wú)嘔吐物。

(2)突然發(fā)生的嚴(yán)重而短暫的胸部或上腹部疼痛。

(3)胃內(nèi)難以插入胃管。

2.慢性胃扭轉(zhuǎn) 慢性胃扭轉(zhuǎn)病人常有非特異性癥狀如胃部不適、消化不良、燒灼感、上腹脹滿(mǎn)或腹鳴，多于餐后誘發(fā)。盡管病人很少有胃食管反流的癥狀，但內(nèi)鏡檢查常可發(fā)現(xiàn)食管炎。間斷性胃扭轉(zhuǎn)的疼痛與急性胃扭轉(zhuǎn)相似，但程度輕，正因其短暫性的特征，常被誤認(rèn)為是胰膽道起源。對(duì)于有食管旁疝的病人發(fā)生間斷性上腹疼痛，特別是伴有嘔吐或干嘔者應(yīng)考慮慢性間斷性胃扭轉(zhuǎn)。

診斷

當(dāng)病人出現(xiàn)上述臨床特征而懷疑胃扭轉(zhuǎn)時(shí)，X線(xiàn)檢查往往可以幫助確診。對(duì)于急性胃扭轉(zhuǎn)，只要能想到本病，診斷多無(wú)困難。若試用插胃管來(lái)證實(shí)，則應(yīng)緩慢地插入，不能強(qiáng)行，以免造成胃壁損傷或穿孔。慢性胃扭轉(zhuǎn)因無(wú)完全性梗阻，其癥狀為非特異性，臨床確診較難。

胃扭轉(zhuǎn)應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)(上消化道大出血)，血常規(guī)檢查血紅蛋白的總量下降。

影像學(xué)檢查

1.X線(xiàn)檢查 站立位胸腹部平片可見(jiàn)兩個(gè)液氣平面，1個(gè)位于左半膈之下的近端胃，另1個(gè)位于心后縱隔的遠(yuǎn)端胃內(nèi)，若出現(xiàn)氣腹則提示并發(fā)胃穿孔。

2.上消化道鋇餐檢查 系膜軸型扭轉(zhuǎn)病人可見(jiàn)胃食管連接處位于膈下的異常低位，而遠(yuǎn)端胃位于頭側(cè)、胃體、胃竇重疊、賁門(mén)和幽門(mén)可在同一水平。器官軸型扭轉(zhuǎn)則可見(jiàn)胃上下顛倒，胃大彎位于胃小彎之上，胃底液平面不與胃體相連，胃體變形，幽門(mén)向下，胃黏膜皺襞可呈扭曲走行。食管下端梗阻，呈尖削陰影。

3.內(nèi)鏡檢查 胃扭轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)鏡檢查有一定難度，可見(jiàn)胃的前后壁或大彎、小彎的位置改變，有些病人可發(fā)現(xiàn)食管炎、腫瘤或潰瘍。

胃扭轉(zhuǎn)容易與哪些疾病混淆？

胃扭轉(zhuǎn)需與下列疾病鑒別：

1.急性胃擴(kuò)張 本病腹痛不嚴(yán)重，而以上腹脹為主，有惡心及頻繁無(wú)力的嘔吐，嘔吐物含有膽汁，嘔吐量大;可插入胃管并抽出大量的氣體及液體。病人常有脫水及堿中毒征象。

2.食管裂孔疝 主要癥狀為胸骨后灼痛或燒灼感，伴有噯氣或呃逆。此病多發(fā)生于飯后1h內(nèi)，可產(chǎn)生壓迫癥狀如氣急、心悸、咳嗽等。但有時(shí)可合并有疝胃扭轉(zhuǎn)，X線(xiàn)鋇餐檢查有助于鑒別。

3.心肌梗死 多發(fā)生老年病人，伴嚴(yán)重的心律失常，發(fā)作前有心悸、心絞痛等先兆，有特征性的心電圖表現(xiàn)可與胃扭轉(zhuǎn)相鑒別。

4.胃癌 上腹部疼痛較輕，腹部腫塊多在上腹偏右近幽門(mén)處，呈結(jié)節(jié)狀。通過(guò)X線(xiàn)征象或內(nèi)鏡檢查可與胃扭轉(zhuǎn)鑒別。

5.幽門(mén)梗阻 多有消化性潰瘍病史，可嘔吐宿食，嘔吐物量較多，X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)幽門(mén)梗阻，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)潰瘍及幽門(mén)梗阻。

6.慢性膽囊炎 非急性發(fā)作時(shí)，病人表現(xiàn)為上腹部隱痛及消化不良的癥狀，進(jìn)油膩食物誘發(fā)。右季肋部有壓痛，向右肩部放射，但無(wú)劇烈腹痛及惡心、干嘔。可以順利插入胃管，十二指腸引流及膽囊造影可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

7.粘連性腸梗阻 病人多有腹部手術(shù)史，表現(xiàn)為突然陣發(fā)性腹痛，排氣排便停止，嘔吐物有糞臭味，全腹均有脹痛;可見(jiàn)腸型，腸鳴音早期亢進(jìn)，晚期減弱。胃管能順利插入，X線(xiàn)腹部透視可見(jiàn)腸腔呈梯形的液平。

胃扭轉(zhuǎn)可以并發(fā)哪些疾病？

1.急性胃扭轉(zhuǎn) 晚期可出現(xiàn)血管閉塞、胃壁壞死穿孔、嚴(yán)重的消化道出血，甚至休克、死亡。病死率可高達(dá)30%～50%。

2.慢性胃扭轉(zhuǎn) 少數(shù)因扭轉(zhuǎn)部位黏膜損傷或胃本身的病變，可有上消化道出血。

胃扭轉(zhuǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？

術(shù)前要注意水、電解質(zhì)失衡的糾正。術(shù)后應(yīng)持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓數(shù)天。

胃扭轉(zhuǎn)治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.急性胃扭轉(zhuǎn)的治療

(1)手術(shù)治療：急性胃扭轉(zhuǎn)常需手術(shù)治療。首先應(yīng)糾正水電解質(zhì)紊亂。病人若伴有嘔吐、干嘔、振水音或X線(xiàn)檢查證明有胃擴(kuò)張，則應(yīng)插鼻胃管減壓，減壓術(shù)是防止胃扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)的惟一手段。但食管胃連接處常因扭轉(zhuǎn)而梗阻，插入鼻胃管往往較困難或不可能。因有報(bào)道插管時(shí)引起食管或胃穿孔，特別是兒童患者，所以建議插管困難或阻力大時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)行插管。如果要作進(jìn)一步努力，可使用含造影劑的胃管在X線(xiàn)導(dǎo)引下進(jìn)行。

若病人病情穩(wěn)定，則可行急診手術(shù)。手術(shù)目的包括胃減壓、胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、胃固定術(shù)和糾正或修復(fù)誘因。通常采用經(jīng)腹壁途徑，但是對(duì)于膈肌創(chuàng)傷所致的胃扭轉(zhuǎn)的修復(fù)和復(fù)位可采用經(jīng)胸途徑。如果發(fā)現(xiàn)有胃壁梗死，則需根據(jù)胃缺血性損傷的程度選擇次全或全胃切除術(shù)。一般建議采用前位胃固定術(shù)固定胃，如果手術(shù)危險(xiǎn)性較大，則解除扭轉(zhuǎn)后行暫時(shí)的胃造口術(shù)。手術(shù)還應(yīng)糾正或修復(fù)促扭轉(zhuǎn)因素，包括膈疝或腹腔突出、粘連和潰瘍。如果食管旁疝病人內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食管炎，手術(shù)修復(fù)時(shí)還可包括抗反流操作如胃底折疊術(shù)，但不建議作為胃扭轉(zhuǎn)的常規(guī)手術(shù)。

(2)內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡可用于檢查病人是否有食管炎、腫瘤或潰瘍。如果不能插入鼻胃管者可通過(guò)內(nèi)鏡胃內(nèi)抽吸減壓。急性或慢性胃扭轉(zhuǎn)均有報(bào)道通過(guò)內(nèi)鏡解除扭轉(zhuǎn)，在進(jìn)鏡通過(guò)扭轉(zhuǎn)處時(shí)，鎖住內(nèi)鏡末端并旋轉(zhuǎn)180°。有一報(bào)道，應(yīng)用內(nèi)鏡復(fù)位術(shù)對(duì)7例膈下型胃扭轉(zhuǎn)中6例成功地進(jìn)行了復(fù)位，3例膈上型胃扭轉(zhuǎn)中1例成功。Eckhauser和Ferron最近報(bào)道對(duì)慢性間斷性胃扭轉(zhuǎn)病人，通過(guò)雙側(cè)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)治療成功，操作時(shí)兩鏡分別置于胃體和胃竇，兩鏡配合解除胃扭轉(zhuǎn)。

2.慢性胃扭轉(zhuǎn)的治療 對(duì)于慢性胃扭轉(zhuǎn)病人的手術(shù)選擇比較困難。醫(yī)生和病人應(yīng)權(quán)衡手術(shù)利弊。如果醫(yī)生不建議手術(shù)或病人不愿接受手術(shù)時(shí)，病人應(yīng)清楚將來(lái)發(fā)展成急性胃扭轉(zhuǎn)的可能性及其并發(fā)癥。手術(shù)可用于緩解討厭的慢性復(fù)發(fā)性癥狀，防止其急性發(fā)作及并發(fā)癥。如果全胃位于胸腔或存在食管旁疝，則應(yīng)手術(shù)防止急性發(fā)作。早已發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血與大裂孔疝有關(guān)，最近的報(bào)告表明此聯(lián)系的解釋是疝在膈前后滑動(dòng)時(shí)的機(jī)械性損傷可引起胃線(xiàn)性糜爛，因此并發(fā)嚴(yán)重的缺鐵性貧血者，也可作為手術(shù)的適應(yīng)證。

Tanner發(fā)表了手術(shù)治療慢性復(fù)發(fā)性胃扭轉(zhuǎn)的綜合回顧。他與其他學(xué)者建議行胃扭轉(zhuǎn)的復(fù)位術(shù)、胃固定術(shù)，對(duì)因膈向腹腔突起造成的胃扭轉(zhuǎn)行膈下結(jié)腸移位術(shù)。對(duì)與食管旁疝相關(guān)的器官軸型胃扭轉(zhuǎn)和“上下顛倒”的胃需行胃固定和膈疝修補(bǔ)。若內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管炎則建議行胃底折疊術(shù)。對(duì)有胸腹裂孔疝的兒童，應(yīng)經(jīng)腹關(guān)閉缺陷。如果檢查發(fā)現(xiàn)有胃的內(nèi)在損害則應(yīng)行竇切除術(shù)或合并迷走神經(jīng)切斷術(shù)，也可行胃十二指腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式)，如果十二指腸殘端不適于行吻合術(shù)或需行胃空腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式)。為防止殘胃發(fā)生扭轉(zhuǎn)則需行結(jié)腸移位胃固定術(shù)，即自幽門(mén)至胃底切斷胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜移至膈下間隔，然后將胃固定于肝圓韌帶和橫結(jié)腸系膜，這樣可清除過(guò)高的橫膈對(duì)胃大彎的牽拉，從而減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

(二)預(yù)后

由于胃扭轉(zhuǎn)的快速診斷和現(xiàn)代治療，急性胃扭轉(zhuǎn)病死率已降至16%以下。文獻(xiàn)報(bào)道慢性胃扭轉(zhuǎn)的病死率為0%～13%。