腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核在小兒較多見?？赡転槟c道原發(fā)復(fù)合征的部分表現(xiàn)，腸原發(fā)灶可很快被吸收，但腫大且干酪樣變的腸系膜淋巴結(jié)則可長期存在。也可由淋巴或血行播散而來，多與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核或全身粟粒結(jié)核病同時(shí)存在。有時(shí)腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為主要表現(xiàn)，而其他部位的結(jié)核并不明顯，此時(shí)應(yīng)作為單獨(dú)的病例診斷。

小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

(二)發(fā)病機(jī)制

北京兒童醫(yī)院137例死于結(jié)核病患兒的尸體解剖，發(fā)現(xiàn)30%左右有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)數(shù)目和大小不等，易融合成團(tuán)塊。均有干酪樣變，有時(shí)和附近組織及器官如腸管、腹膜及大網(wǎng)膜相粘連。甚至結(jié)成巨大團(tuán)塊似手拳樣見圖1。干酪樣物質(zhì)壞死液化可破潰至腹腔、腸腔，或通過腹壁而向外排出。病痊愈后可見散在的或廣泛的鈣化現(xiàn)象。

小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

主要癥狀為一般結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀。慢性中毒癥狀為長期不規(guī)則低熱、食欲減退、消瘦、容易疲勞、睡眠不安、情緒不穩(wěn)等。局部胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等，其中以腹痛為最常見。腹痛可為經(jīng)常持續(xù)的輕度鈍痛;但更類似絞痛。腹痛多位于臍周或腹部深處，多在左上腹或右下腹，因此有被誤診為急性闌尾炎而做手術(shù)者。視診和觸診可見腹壁輕度緊張和膨隆，觸診可發(fā)現(xiàn)典型的壓痛點(diǎn)，常在右下腹相當(dāng)于闌尾炎點(diǎn)處，或在左上腹內(nèi)帶相當(dāng)于第2腰椎水平即腸系膜根處。有時(shí)可觸到1個(gè)或多個(gè)腫大淋巴結(jié)，小如蠶豆，大可似手拳，有壓痛。觸診應(yīng)在清晨空腹清洗灌腸后進(jìn)行。腫大淋巴結(jié)有時(shí)可引起壓迫癥狀：壓迫門靜脈使回流受阻，產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈擴(kuò)張;壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫;壓迫胸導(dǎo)管可引起乳糜性腹水;壓迫幽門可致幽門狹窄;壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。此外，患兒往往有黃或白厚舌苔，表示消化功能不好。有時(shí)呈高度過敏，如反復(fù)出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎等。

診斷可根據(jù)結(jié)核病接觸史、結(jié)素試驗(yàn)陽性、臨床癥狀、腹部深觸診及直腸探查等決定。腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)鈣化灶，在本病慢性演變及反復(fù)惡化過程中，對(duì)確診有幫助。

小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

1.涂片與培養(yǎng) 從漿膜腔液中找到抗酸桿菌是診斷結(jié)核病的重要手段，但陽性率低，僅20%～30%。此外，尚可將標(biāo)本接種豚鼠做結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)核菌生長緩慢，4～6周后才出現(xiàn)典型病理改變。近年來應(yīng)用的Bactec460快速培養(yǎng)鑒定系統(tǒng)，采用有放射性營養(yǎng)物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，結(jié)核菌生長期可縮短至1～3周，檢測結(jié)核桿菌需9天，可鑒別結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗(yàn)另需3～5天。1991年應(yīng)用雙相培養(yǎng)技術(shù)Rocheseptichek-AFB系統(tǒng)快速分離結(jié)核桿菌，可在2～4周出報(bào)告?？顾峋鶯型菌是細(xì)胞和菌落形態(tài)的一種變異，用常規(guī)方法難于培養(yǎng)，抗酸染色不易被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)應(yīng)用改良的胰胨大豆蛋白瓊脂培養(yǎng)基(TSA-L)、快速蛋白胨瓊脂牛血清培養(yǎng)基、羊血培養(yǎng)基分離培養(yǎng)L型結(jié)核桿菌，1998年報(bào)道在260例復(fù)治、難治肺結(jié)核病人中培養(yǎng)出L型結(jié)核桿菌，陽性率29.6%。

2.結(jié)核桿菌抗體檢測 過去用天然抗原PPD等檢測抗體(PPD-IgG、PPD- IgM)，敏感性及特異性均差。近十余年來由于制備了結(jié)核桿菌的純化或半純化的抗原，使結(jié)核桿菌特異性抗體檢測有了顯著進(jìn)展。目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結(jié)核桿菌抗原)、重組38kDa結(jié)核蛋白。

(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：用于檢測結(jié)核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標(biāo)。應(yīng)半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對(duì)肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應(yīng)用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對(duì)痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%。應(yīng)用抗原5的ELISA檢測結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。

(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來的一項(xiàng)免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學(xué)方法。

3.結(jié)核桿菌抗原檢測 應(yīng)用ELISA、乳膠凝集試驗(yàn)、反向被動(dòng)血凝試驗(yàn)等方法檢測體液中的結(jié)核桿菌抗原。如應(yīng)用ELISA方法檢測腦脊液中的結(jié)核桿菌34kDa細(xì)胞漿蛋白(抗原5)以診斷結(jié)核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹水、胸腔積液中的結(jié)核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應(yīng)用協(xié)同凝集試驗(yàn)測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應(yīng)用免疫印跡技術(shù)(Western blot)檢測結(jié)核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對(duì)肺外結(jié)核、痰涂片陰性肺結(jié)核病有診斷意義。

4.結(jié)核桿菌結(jié)構(gòu)成分測定 應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜分析的方法，檢測血清、腦脊液中結(jié)核桿菌的菌體結(jié)構(gòu)成分，即結(jié)核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應(yīng)用頻率脈沖電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結(jié)核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設(shè)備及技術(shù)復(fù)雜、昂貴。

5.分子生物學(xué)檢查

(1)DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測臨床標(biāo)本的敏感性不高，標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)1萬/ml時(shí)才呈陽性。用吖啶酯(acridinium ester)標(biāo)記的基因探針技術(shù)及化學(xué)發(fā)光測定系統(tǒng)取代酶標(biāo)顯色系統(tǒng)，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測結(jié)核桿菌。應(yīng)用細(xì)菌熒光酶檢測雜交信號(hào)，可提高敏感性100倍。

(2)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)：選擇性地?cái)U(kuò)增對(duì)結(jié)核桿菌復(fù)合物有特異性的MPB64蛋白質(zhì)的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數(shù)小時(shí)可得結(jié)果，快速、敏感、特異性強(qiáng)。但較易產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果。應(yīng)用PCR擴(kuò)增結(jié)核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標(biāo)本，陽性率93%，假陽性率2.9%。國內(nèi)馬路應(yīng)用巢式PCR測定病理標(biāo)本、痰標(biāo)本等的結(jié)核桿菌DNA，無假陽性。有人應(yīng)用巢式PCR檢測結(jié)核病人外周血單個(gè)核細(xì)胞中結(jié)核桿菌的特異性重復(fù)插入序列IS6110，陽性率64%，高于痰涂片的32%與痰培養(yǎng)的35%。 (3)DNA指紋技術(shù)：分析細(xì)菌染色體的限制性內(nèi)切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用于流行病學(xué)研究。

(4)結(jié)核桿菌耐藥基因檢測：應(yīng)用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定，研究結(jié)核桿菌耐藥基因。

(5)基因芯片(gene chip)技術(shù)：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定于固相載體上，構(gòu)成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時(shí)獲得大量基因信息。1999年美國研制了測定分枝桿菌種間多態(tài)性的16SrRNA基因芯片，用于鑒定結(jié)核桿菌與其他非結(jié)核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結(jié)核菌株rpoB基因型的基因芯片，用于分析rpoB基因突變。

6.血沉 結(jié)核病活動(dòng)期血沉可以加快?？菇Y(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動(dòng)性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動(dòng)性結(jié)核。

腹部X線平片中多發(fā)性、大小不一的鈣化灶對(duì)確診有幫助。在鑒別診斷中應(yīng)與腸系膜淋巴結(jié)炎、急慢性闌尾炎、腸梗阻等區(qū)別，腹腔如有巨大包塊應(yīng)與淋巴肉瘤、神經(jīng)纖維瘤鑒別。B超可見腫大的淋巴結(jié)或腹水。

小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷要考慮慢性或急性闌尾炎。根據(jù)我們治療的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患兒，曾被誤診為闌尾炎者最多，甚至誤診達(dá)2～3年之久。其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外，偶需鑒別者尚有胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎。腹部淋巴結(jié)腫塊應(yīng)與限局性回腸炎、淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒別。

小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核可以并發(fā)哪些疾??？

引起腹瀉、腹痛;腫大淋巴結(jié)壓迫門靜脈使回流受阻，可產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈擴(kuò)張;壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫;壓迫胸導(dǎo)管可引起乳糜性腹水;壓迫幽門可致幽門狹窄;壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。

小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)做詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。

2.普及卡介苗接種 實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏t(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

3.預(yù)防性化療 主要用于下列對(duì)象：

(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽性者。

(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

(3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。

(4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者。

(5)結(jié)素試驗(yàn)陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg·d)，療程6～9個(gè)月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個(gè)月后再做結(jié)素試驗(yàn)，若呈陽性，則持續(xù)用異煙肼到9個(gè)月;若結(jié)素試驗(yàn)陰性(<5mm)，則停用異煙肼。

抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個(gè)月。

兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg·d)，6～9個(gè)月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個(gè)月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個(gè)月。

小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

在全身療法基礎(chǔ)上進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。腫大淋巴結(jié)經(jīng)內(nèi)科治療無效且產(chǎn)生持久性壓迫癥狀時(shí)，可考慮外科手術(shù)切除。

1.化學(xué)治療

(1)輕癥單用異煙肼(INH)，劑量為10～15mg/(kg·d)，療程12個(gè)月。

(2)異煙肼(INH)+Sm聯(lián)用，Sm 20～30mg/(kg·d)，1～3個(gè)月，INH持續(xù)1～1.5年。

(3)病情較重或考慮有耐藥菌感染時(shí)則在Sm+異煙肼(INH)治療的基礎(chǔ)上加用利福平(RFP)10mg/(kg·d)，9個(gè)月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg·d)，6～9個(gè)月。

若對(duì)利福平(RFP)有胃腸反應(yīng)，可用吡嗪酰胺(PZA) 9～12個(gè)月。若肝功能不正常時(shí)不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg·d)，6個(gè)月。

2.合并氣管結(jié)核 在全身化療的基礎(chǔ)上并用異煙肼(INH)0.1g+地塞米松2mg霧化吸入，能促進(jìn)氣管黏膜炎癥和水腫的吸收，改善呼吸道的通氣功能，促進(jìn)淋巴氣管瘺的愈合，使肺含氣不良或肺不張?jiān)缛栈謴?fù)。

3.氣管鏡檢查治療 若氣管結(jié)核引起呼吸困難或出現(xiàn)大葉性肺不張，除加用霧化吸入外，還宜加用潑尼松(強(qiáng)的松)1mg/(kg·d)，2～3周后逐漸減量而停，并考慮做氣管鏡檢查及治療。當(dāng)氣管淋巴結(jié)干酪物質(zhì)突然破潰進(jìn)入氣管或支氣管時(shí)，可做為應(yīng)急搶救措施之一。

4.外科手術(shù) 單純腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)強(qiáng)化治療療效不著或有干酪物質(zhì)破潰之可能，宜盡早外科做淋巴結(jié)清除術(shù)，避免突然破潰窒息造成生命危險(xiǎn)。

(二)預(yù)后

預(yù)后良好，淋巴結(jié)干酪樣變可逐漸被吸收、硬結(jié)鈣化而自愈。慢性中毒癥狀可存在很長時(shí)間才消失。淋巴結(jié)干酪壞死液化，破潰到腹腔或腹壁外形成瘺管，長期不愈，這種病例稱腸系膜結(jié)核，現(xiàn)已極少見。合并腹膜炎及腸結(jié)核時(shí)，預(yù)后與該二病有直接關(guān)系。