肺炎鏈球菌腦膜炎在嬰兒期較多見，新生兒也可發(fā)病。肺炎鏈球菌腦膜炎其發(fā)病率僅次于流行性腦脊髓膜炎，常繼發(fā)上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、鼻竇炎、乳突炎、敗血癥和顱腦外傷。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病原菌為肺炎鏈球菌，其血清分型有83種。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型致病力強。其余各型致病力弱或無致病力，多為上呼吸道寄生菌。肺炎球菌呈彈頭形，直徑約0.5～1.5μm。成雙排列時，鈍端或尖端相對。有時呈短鏈狀排列或單個存在。在體內(nèi)能形成莢膜。普通染色標(biāo)本中，因莢膜不易著色，故呈現(xiàn)出不著色的半透明影繞于細(xì)菌外圍。此莢膜可用特殊染色法染出，有助鑒別。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生外毒素，其致病力主要靠莢膜侵襲作用。感染后，機體可獲得短期免疫力，容易復(fù)發(fā)、再發(fā)，與細(xì)菌型別繁多，免疫期短有關(guān)。

(二)發(fā)病機制

膿液和粘連比較集中于大腦表面，頂部較多，有如帽狀，腦底膿液較少。晚期病人病變較為普遍而嚴(yán)重。常見并發(fā)癥有硬腦膜下積液或積膿。病程較長者可致腦室擴大，甚至形成腦積水。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

在肺炎流行季節(jié)，出現(xiàn)腦膜刺激征。

1.腦膜刺激征 要熟練掌握上述嬰幼兒化腦臨床表現(xiàn)特點。值得指出，在肺炎球菌腦膜炎發(fā)病后不久，即易出現(xiàn)昏迷和驚厥。對可疑病例應(yīng)及時作腰穿檢查腦脊液。重癥或晚期病例，椎管內(nèi)膿液黏稠，不易流出。腰穿時若針尖已進入脊椎腔仍不見腦脊液流出，可注入少量生理鹽水反復(fù)沖洗，并對洗出液進行常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。有些病例腦脊液混濁程度并不嚴(yán)重，甚至僅稍發(fā)渾，細(xì)胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色卻可見大量肺炎雙球菌。這種情況應(yīng)看做病情嚴(yán)重，治療必須予以重視。丹麥血清研究所是當(dāng)今世界上惟一生產(chǎn)全套血清的單位，Omni血清包括83型，可用其進行抗原檢測。但7,14型不能用CIE法檢出。LA、CoA法可查出所有肺炎鏈球菌。

2.其他特點 除具有前述的化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)外，還有以下特點：

(1)病情較重：患者病情一般較重，易發(fā)生頻繁驚厥，重者昏迷。

(2)病程易遷延：病程易遷延和反復(fù)再發(fā)。

(3)常見并發(fā)癥：有硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水。

(4)腦神經(jīng)損害：腦神經(jīng)損害占50%，常累及動眼神經(jīng)、面神經(jīng)。

(5)病原檢測：有些病例腦脊液混濁程度并不嚴(yán)重，甚至僅稍發(fā)渾，細(xì)胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色鏡下可見大量肺炎鏈球菌，提示病勢嚴(yán)重表現(xiàn)。在未見細(xì)菌的情況下，應(yīng)用PCR檢測肺炎鏈球菌特異性DNA，可明確診斷。

3.易多次復(fù)發(fā)或再發(fā) 肺炎鏈球菌腦膜炎的另一特點為容易多次復(fù)發(fā)或再發(fā)，可出現(xiàn)幾次、十幾次甚至幾十次，華西醫(yī)科大學(xué)曾見1例復(fù)發(fā)100次左右。因而預(yù)防和制止這種情況的發(fā)生非常重要。引起復(fù)發(fā)或再發(fā)的主要因素有三：

(1)治療不徹底：初次發(fā)病時并未完全治愈，顱內(nèi)留有若干小的化膿灶，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r，可破潰引起腦膜炎。

(2)先天性缺陷：包括：

①先天性免疫功能低下。

②先天性皮樣竇道：常見于頭枕部或腰、背部中線處。與隱性脊柱裂并存者，可同時有椎管內(nèi)皮樣或上皮樣先天性腫物。這種竇道多見于腰骶部，局部軟組織可稍隆起，在竇道小孔周圍的皮膚可見淡紅色色素沉著，并繞有叢毛。偶有細(xì)毛由小孔伸出。有時有少許液體滲出。當(dāng)繼發(fā)感染時，局部可紅、腫、痛。

③腦膜或脊髓膜膨出。

④先天性持久性巖鱗裂。

⑤先天性篩板缺損。

(3)后天性損傷：包括：

①顱骨骨折較常見，有時為線形骨折，X線照相不一定看得出，硬腦膜撕裂和腦脊液耳溢或鼻溢。鼻溢的存在可由鼻腔分泌物的糖含量與腦脊液糖含量相等，或由椎管注入染料如靛卞紅2ml，可在鼻腔發(fā)現(xiàn)而得到證實。核素掃描有助診斷。

②頭面部手術(shù)或骨瘤所致硬腦膜損傷。

③鼻或耳部慢性炎癥以及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等的致病菌不斷侵襲硬腦膜。

④切脾后免疫功能低下。

每次復(fù)發(fā)的病原菌仍為肺炎球菌，是否有時型別不同未見文獻報道。也有可能為其他細(xì)菌感染引起的腦膜炎再發(fā)。此時因細(xì)菌往往直接侵襲腦膜，起病一般比較急驟。臨床表現(xiàn)與初次發(fā)病相似，由于病兒家屬已有一定經(jīng)驗，因而都能及時就醫(yī)，易于治愈。處理這類病兒的關(guān)鍵是徹底治療和認(rèn)真查明復(fù)發(fā)原因，予以根本解決，如盡可能清除一切先天和后天缺陷和損傷等。

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果確診。在肺炎球菌腦膜炎發(fā)病后不久，即出現(xiàn)昏迷和驚厥的可疑病例，應(yīng)及時作腰穿檢查腦脊液。腦脊液涂片見大量肺炎雙球菌，治療必須予以重視。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.腦脊液檢查 重癥或晚期病例，椎管內(nèi)膿液黏稠，不易流出。腰穿時若針尖已進入脊椎腔仍不見腦脊液流出，可注入少量生理鹽水反復(fù)沖洗，并對洗出液進行常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。有些病例腦脊液混濁程度并不嚴(yán)重，甚至僅稍發(fā)渾，細(xì)胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色鏡下可見大量肺炎鏈球菌(提示病勢嚴(yán)重)。

2.抗原檢測 在未見細(xì)菌的情況下，應(yīng)用PCR檢測肺炎鏈球菌特異性DNA，可明確診斷，丹麥血清研究所是當(dāng)今世界上惟一生產(chǎn)全套血清的單位，Omni血清包括83型，可用其進行抗原檢測。但7，14型不能用CIE法檢出。LA、CoA法可查出所有肺炎鏈球菌。

3.血象檢查 外周血象有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著增高。

應(yīng)做X線胸片、B超、腦CT等檢查。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎容易與哪些疾病混淆？

反復(fù)發(fā)作的肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)與Mollaret腦膜炎鑒別。Mollaret腦膜炎為一種病因不明的少見病，以良性復(fù)發(fā)為特點。青少年多見發(fā)病年齡最小者5歲。表現(xiàn)為發(fā)作性發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強直、克氏征與布氏征陽性。有時伴癲癇大發(fā)作、暈厥、昏迷，一過性視力、語言障礙，暫時性面癱、復(fù)視、瞳孔不等大等。癥狀多突然發(fā)作，數(shù)小時達高峰。每次持續(xù)時間短暫，約3～7天后癥狀突然消失，2次發(fā)作期間無任何異常。腦脊液呈膿性，蛋白增高，糖輕度減少，白細(xì)胞明顯增多，瑞染色見大單核樣細(xì)胞即Mollaret細(xì)胞，該細(xì)胞體積約為正常單核細(xì)胞的4～5倍，細(xì)胞膜不清，胞漿多呈灰色，有空泡無顆粒，細(xì)胞核折疊有凹陷，部分有分葉，無核仁。1～2天后腦脊液即以淋巴細(xì)胞為主。細(xì)菌、真菌、病毒檢查均為陰性。Mollaret細(xì)胞大量檢出是診斷本病的重要依據(jù)，但須與瘤細(xì)胞鑒別。天津兒童醫(yī)院曾于1980年報告1例13歲女童，在4年半中反復(fù)發(fā)作7次。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

本病常因病情重，確診較晚或治療不當(dāng)而發(fā)生并發(fā)癥，如硬腦膜下積液、積膿或腦積水。嚴(yán)重者發(fā)生腦梗死,腦室積膿、腦水腫，腦疝等。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.化膿性腦膜炎

(1)積極預(yù)防呼吸道感染：少與患呼吸道感染病人接觸，平時建立良好生活制度，室內(nèi)常開窗通風(fēng)，進行必要的戶外活動，增強體質(zhì)。

(2)做好被動免疫：目前有進口的流感桿菌疫苗在國內(nèi)應(yīng)用。

2.肺炎鏈球菌感染 可使用多價肺炎鏈球菌多糖疫苗注射預(yù)防。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎治療前的注意事項

(一)治療

為了盡快殺滅致病菌，控制感染，主張使用大劑量青霉素，因一般劑量的青霉素通過血腦屏障濃度有限，不易達到有效治療目的。常用劑量為500萬～1000萬U/d，或80萬U/(kg·d)，分4～6次靜脈滴注。以選用青霉素鈉鹽為宜。不必聯(lián)合使用其他抗生素，一般也不主張鞘內(nèi)注藥。也可使用氨芐西林(氨芐青霉素)300mg/(kg·d)，分4～6次靜脈滴注。當(dāng)患兒對青霉素過敏或細(xì)菌對青霉素耐藥時，應(yīng)依藥敏試驗選擇藥物，如氯霉素或三代頭孢菌素。對復(fù)發(fā)病例有主張用氨芐西林(氨芐青霉素)與氯霉素聯(lián)合治療，若細(xì)菌耐藥，則可選用三代頭孢菌素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)、萬古霉素。以往的萬古霉素制劑由于腎及耳毒性已很少用于治療化腦。近年來由美國Lill公司生產(chǎn)的萬古霉素(穩(wěn)可信)用于治療耐青霉素的肺炎鏈球菌已取得良好療效。劑量為40～60mg/(kg·d)，分3～4次靜注。每次給藥時間至少60min以上。其副作用為腎毒性，有病人血清肌酸酐或BUN濃度增加，多見于原來患腎功能不全者。停藥后大部分病人氮質(zhì)血癥可消失。耳毒性見于腎功能不全及預(yù)先已有聽覺障礙者或同時與其他耳毒性藥品并用時?？股赜弥聊X脊液完全正常后2周左右停用，全部療程約需3～4周。治療順利時，無須反復(fù)作腰穿檢查腦脊液。對晚期病兒應(yīng)酌情延長用藥時間，并考慮鞘內(nèi)注射青霉素。若椎管內(nèi)膿液稠厚，不易流出，可用生理鹽水反復(fù)沖洗，并注入青霉素。還可考慮腦室穿刺注藥，盡一切可能積極治療。

患兒應(yīng)臥床休息，要供給足量水分。除腦性低鈉血癥外，一般發(fā)生嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者較少。因此，嬰幼兒輸液可給維持液或其他1/3張液體，按60～80ml/(kg·d)計算。必須防止補入過多液體，以免發(fā)生腦水腫而加重病情。但若僅補入無鹽溶液，即使并未過量，亦易引起水中毒。

病兒就診時或在治療過程中，若有頻繁驚厥或顱內(nèi)壓增高，必須做緊急處理。頻繁驚厥如不控制，將引起腦缺氧及呼吸衰竭。對顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用脫水療法。若因硬腦膜下積液較多，而發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，應(yīng)及時做硬腦膜下腔穿刺放液減壓。

(二)預(yù)后

病程遷延、有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差，如能及時正確診治預(yù)后尚好。