急性血行播散型肺結(jié)核或稱急性粟粒型肺結(jié)核,是原發(fā)感染惡化的結(jié)果。1978年我國(guó)新修訂的肺結(jié)核分類法將其列為第Ⅱ型，是肺結(jié)核病中最嚴(yán)重的病 型。是全身血行播散性結(jié)核病在肺部的表現(xiàn)，90%發(fā)生在原發(fā)感染后1年內(nèi)。其中多見于3歲以下的嬰幼兒。春季發(fā)病較高。

小兒急性血行播散型肺結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽(yáng)光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

(二)發(fā)病機(jī)制

小兒機(jī)體過敏狀態(tài)較高，尤其是血管系統(tǒng)的高度過敏狀態(tài)，血管壁的通透性增強(qiáng)。當(dāng)機(jī)體免疫力減弱時(shí)，主要是原發(fā)灶或氣管支氣管旁的干酪性淋巴結(jié)侵入血管，大量結(jié)核菌侵入血循環(huán)，隨著其入侵的途徑、數(shù)量、次數(shù)及間隔時(shí)間長(zhǎng)短產(chǎn)生菌血癥，并通過血管壁和血管內(nèi)膜侵入肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)形成粟粒結(jié)節(jié)。由于結(jié)核菌入侵血流的途徑的不同，其發(fā)生的部位及類型也不一樣。當(dāng)結(jié)核菌侵入肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈經(jīng)右心入小循環(huán)則引起粟粒型肺結(jié)核。當(dāng)結(jié)核菌侵入肺靜脈，經(jīng)左心進(jìn)入大循環(huán)播散到周身器官，如肺、腦、肝、脾、腎腸以及腦膜、胸膜、腹膜及心包膜等則引起全身性粟粒結(jié)核。此外在急性傳染病后，機(jī)體免疫力降低或長(zhǎng)期大量應(yīng)用免疫抑制劑后，使結(jié)核病灶惡化、進(jìn)展，促進(jìn)病變侵蝕血管而增加大量結(jié)核桿菌進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)，均可導(dǎo)致本病。

小兒急性血行播散型肺結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

多數(shù)起病較急，中毒癥狀重，一般以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，多為高熱(稽留熱)，少數(shù)起病緩慢。有的病兒除高熱外兼有頭痛、嗜睡，很快出現(xiàn)腦膜刺激癥狀等，即腦膜型，多見于嬰幼兒，約占53.9%;有的病兒呼吸系統(tǒng)癥狀較為突出，以咳嗽、發(fā)憋、發(fā)紺等為特征，特別是肺部聽診出現(xiàn)濕性?音時(shí)易誤診為肺炎，即肺型約占31.5%;有的病兒有高熱和明顯的中毒癥狀，肝脾腫大，皮膚可見瘀點(diǎn)樣粟粒疹，酷似玫瑰疹，脈細(xì)弱，很像傷寒，即傷寒型，多見于兒童，約占5.5%;有的病兒以消化不良、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良為主要表現(xiàn)，即消化不良型，多見于3歲以下的嬰幼兒，約占5.5%。此外，還有以弛張熱、嚴(yán)重中毒癥狀、紫癜或出血等表現(xiàn)為主，酷似敗血癥，即敗血癥型，約占3.6%。

體格檢查：往往缺乏明顯的肺部體征，與X線片檢查所見不一致是本病特點(diǎn)。當(dāng)病變?nèi)诤蠒r(shí)或合并心力衰竭時(shí)，肺部可聽到濕性?音。部分病兒皮膚可見粟粒疹。眼底檢查脈絡(luò)膜可見粟粒結(jié)節(jié)。

典型的急性粟粒型肺結(jié)核診斷并不難。根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查特點(diǎn)可做出診斷，早期應(yīng)密切隨診。

小兒急性血行播散型肺結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞總數(shù)可以明顯增高，中性多形核白細(xì)胞增高及核左移，淋巴細(xì)胞減少，單核細(xì)胞增多。少數(shù)病人白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞增高。

2.血液檢查 血沉可增快。

3.病原菌檢查 痰或胃液中結(jié)核菌的檢出率不高。

4.結(jié)核菌素試驗(yàn) 約4.3%病兒對(duì)OT 1mg仍為陰性(假陰性)。

5.腦脊檢查液檢查 腰椎穿刺檢查腦脊液有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎。

1.X線檢查 一般在臨床癥狀出現(xiàn)2周后X線片上才有發(fā)現(xiàn)。胸部透視檢查往往容易漏診。早期X線片不典型，可見肺透明度減低或紋理消失似有微粒感，心緣模糊，肺門影可增大。當(dāng)疑及本病時(shí)應(yīng)重復(fù)照肺部X線片。典型的X線所見為兩肺散在均勻一致粟粒狀陰影，肺紋理消失，粟粒灶周圍呈炎性反應(yīng)和病灶融合時(shí)則呈點(diǎn)片雪花樣陰影。病變進(jìn)展融解可形成空洞或小泡性肺氣腫，嚴(yán)重者可并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫或皮下氣腫。本病常同時(shí)存在原發(fā)性肺結(jié)核病灶。

2.眼底檢查 應(yīng)作為急性血行播散型肺結(jié)核的常規(guī)檢查之一，有一定的診斷意義。

小兒急性血行播散型肺結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

在未做X線照片前應(yīng)與流感、敗血癥、傷寒、肺炎及不典型化膿性腦膜炎相鑒別。照X線片后應(yīng)與各種肺炎、郎格罕斯組織細(xì)胞增生癥、肺含鐵血黃素沉著癥、卡氏肺囊蟲病、惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移相鑒別。

小兒急性血行播散型肺結(jié)核可以并發(fā)哪些疾病？

出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，明顯的中毒癥狀，營(yíng)養(yǎng)不良，心力衰竭，紫癜或出血等。

小兒急性血行播散型肺結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽(yáng)性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動(dòng)性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對(duì)小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會(huì)。

2.普及卡介苗接種 實(shí)踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏?guó)醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國(guó)規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計(jì)劃。但必要時(shí)，對(duì)該年齡結(jié)素試驗(yàn)陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽(yáng)性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個(gè)月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

3.預(yù)防性化療 主要用于下列對(duì)象：

(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者。

(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

(3)結(jié)素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者。

(4)結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者。

(5)結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg·d)，療程6～9個(gè)月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個(gè)月后再做結(jié)素試驗(yàn)，若呈陽(yáng)性，則持續(xù)用異煙肼到9個(gè)月;若結(jié)素試驗(yàn)陰性(<5mm)，則停用異煙肼。

抗HIV陽(yáng)性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗(yàn)結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個(gè)月。

兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg·d)，6～9個(gè)月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個(gè)月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個(gè)月。

小兒急性血行播散型肺結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.全身治療 注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理的給予維生素和蛋白質(zhì)，體質(zhì)較差并伴有貧血者，可少量多次輸入新鮮血，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.抗結(jié)核藥物化療 一般可應(yīng)用Sm 20～30mg/kg(總量<0.75g/d)+異煙肼(INH)10～15mg/kg(總量<0.4g/d)+利福平(RFP)10～15mg/kg(總量<0.45g/d)+吡嗪酰胺(PZA) 20～30mg/kg(總量<0.75g/d)，3個(gè)月后繼用異煙肼(INH)+利福平(RFP)9個(gè)月。

3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 改善一般狀況及減輕中毒癥狀，促進(jìn)病變的吸收。可應(yīng)用潑尼松(強(qiáng)的松)1～2mg/(kg·d)，<30mg/d，4周后逐漸減量，療程8～12周。

4.合并腦膜炎時(shí) 應(yīng)按結(jié)核性腦膜炎治療。

5.肺部病變較重，有廣泛融合并發(fā)心功能不全時(shí) 酌情應(yīng)用洋地黃制劑或用異煙肼(INH)加地塞米松作霧化吸入，以改善心肺功能。

(二)預(yù)后

本病如能早期診斷，積極給予合理、有效、持久的聯(lián)合治療，預(yù)后良好，可望治愈。如診斷治療過晚合并肺外結(jié)核，則預(yù)后較差。