幼年型類(lèi)風(fēng)濕病(juvenile rheumatoid arthritis,JRA)是小兒時(shí)期一種常見(jiàn)的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點(diǎn)，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關(guān)節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結(jié)。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，其全身癥狀較關(guān)節(jié)癥狀更為顯著。年長(zhǎng)兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)癥狀。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類(lèi)型，故命名眾多，如Still病(1897)，幼年類(lèi)風(fēng)濕病反復(fù)高熱型(Wissler Fanconi綜合征)，幼年慢性關(guān)節(jié)炎(juvenile chronic arthritis，JCA)，幼年類(lèi)風(fēng)濕病(juvenile rheumatoid disease)及幼年型關(guān)節(jié)炎(juvenile arthritis,JA)等。

幼年型類(lèi)風(fēng)濕病是由什么原因引起的？

本病病因至今尚未完全清楚。在機(jī)理上一般認(rèn)為與免疫、感染及遺傳有關(guān)。似屬于第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，造成結(jié)締組織損傷?？赡苡捎谖⑸?細(xì)菌、支原體、病毒等)感染持續(xù)地刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類(lèi)風(fēng)濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜或血管壁，通過(guò)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，和粒細(xì)胞、大單核細(xì)胞溶酶體的釋放;引起炎性組織損傷?；颊哐寮瓣P(guān)節(jié)滑膜液中補(bǔ)體水平下降IgM、IgG及免疫復(fù)合物增高，提示本病為一免疫復(fù)合物疾病。另外尚有細(xì)胞免疫失衡。外周轎中單個(gè)核細(xì)胞中B淋巴細(xì)胞增多;白細(xì)胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發(fā)病機(jī)理。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)少關(guān)節(jié)類(lèi)型病兒中與組織相容性抗原HLAB27相關(guān)，認(rèn)為染色體基因遺傳起一定作用。

幼年型類(lèi)風(fēng)濕病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

本病臨床表現(xiàn)各型極為不同。嬰幼兒全身癥狀主要表現(xiàn)為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累。根據(jù)起病最初半年的臨床表現(xiàn)，可分三型，對(duì)治療及預(yù)后有指導(dǎo)意義。

1、全身型 全身型又名Still病(過(guò)去曾用名變應(yīng)性亞敗血癥)以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動(dòng)于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時(shí)熱退后患兒活動(dòng)如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復(fù)發(fā)。皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時(shí)出現(xiàn)，隨體溫的升降而時(shí)時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋糾腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見(jiàn)胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質(zhì)性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包磨擦音。心包炎逐漸恢復(fù)，很少發(fā)現(xiàn)縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見(jiàn)心內(nèi)膜炎。此型患兒多數(shù)在發(fā)病時(shí)或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時(shí)由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過(guò)性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎。患兒可有輕度貧血，白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類(lèi)白血病樣反應(yīng)。此型病兒約有1/4最終患有嚴(yán)重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山時(shí)有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山6個(gè)月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。

2、多關(guān)節(jié)為型 此型特點(diǎn)為慢性對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)≥5個(gè)，尤以指趾小關(guān)節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關(guān)節(jié)開(kāi)始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關(guān)節(jié)，出于梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guān)節(jié)受累，致頸部活動(dòng)受限。顳頜關(guān)節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓(喉部軟骨)關(guān)節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關(guān)節(jié)僵直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，于兒童晚期發(fā)病，關(guān)節(jié)炎輕重，最終有一半以上病兒患嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎。

3、少關(guān)節(jié)類(lèi)型 受累關(guān)節(jié)不超過(guò)四個(gè)，以大關(guān)節(jié)為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：婦女孩發(fā)病較男孩我，發(fā)病年齡多在3歲以前。膝、踝、肘關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關(guān)節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關(guān)節(jié)或個(gè)別指趾關(guān)節(jié)。若發(fā)病6個(gè)月內(nèi)受累關(guān)節(jié)不超過(guò)四個(gè)，則一般不發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎型。關(guān)節(jié)炎可反復(fù)發(fā)作，但很少遺留嚴(yán)重功能障礙。此型病兒除關(guān)節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無(wú)癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎已靜止時(shí)。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對(duì)少關(guān)節(jié)炎型患者應(yīng)每3～4月定期進(jìn)行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。在關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，患者可無(wú)關(guān)節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結(jié)腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關(guān)節(jié)型類(lèi)風(fēng)濕病、強(qiáng)直性脊椎炎或Reiter氏綜合征(包括關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎)或銀屑病的患者。常以下肢大關(guān)節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過(guò)性踝、腕、肘關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過(guò)多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強(qiáng)直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27(HLA-B27)。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。

診斷

本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。凡全身癥狀或關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，即應(yīng)考慮為本病。

幼年型類(lèi)風(fēng)濕病應(yīng)該做哪些檢查？

此病缺乏特異性化驗(yàn)檢查。在活動(dòng)期常有貧血、白細(xì)胞增多(20，000～40，000之間較多見(jiàn))及血沉明顯增快。白細(xì)胞最高可達(dá)60，000，并有核左移。血小板增高，在嚴(yán)重全身型可高達(dá)100萬(wàn)。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應(yīng)蛋白大都陽(yáng)性。大多關(guān)節(jié)炎型中類(lèi)風(fēng)濕因子陰性者有25%抗核抗體陽(yáng)性，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性者75%陽(yáng)性，在少關(guān)節(jié)炎型Ⅰ型中，60%抗核抗體陽(yáng)性。有時(shí)可找到紅斑狼瘡細(xì)胞。類(lèi)風(fēng)濕因子是對(duì)IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細(xì)胞，凝集效價(jià)在1：32以上為陽(yáng)性。幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大(約8歲以上)的女孩，以及關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重者多見(jiàn)陽(yáng)性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補(bǔ)體正?；蛟龈?。關(guān)節(jié)滑膜滲出液檢查：外觀混濁，白細(xì)胞增高，可達(dá)5，000～80，000/mm3，以多形核白細(xì)胞為主，蛋白增高，糖正?；驕p低，IgG、IgM增高，補(bǔ)體減低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

幼年型類(lèi)風(fēng)濕病容易與哪些疾病混淆？

早期病例應(yīng)與急性化膿性感染、骨髓炎、敗血癥、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、白血病及惡性腫瘤、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎相鑒別。另外，尚應(yīng)與風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等膠原性疾病鑒別。與風(fēng)濕熱相比，本病關(guān)節(jié)病變大都兩側(cè)對(duì)稱，也比較固定，游走性不如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，皮下小結(jié)的發(fā)生率較少，并且很少發(fā)生心臟瓣膜病變。免疫缺陷病特別是選擇性IgA缺乏癥和先天性伴性隱性遺傳性低丙種球蛋白血癥可表現(xiàn)為類(lèi)似類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)加鑒別。與扁平髖(coxa plana)病亦須鑒別，但類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很少?gòu)捏y關(guān)節(jié)開(kāi)始，亦不限于此處。

幼年型類(lèi)風(fēng)濕病可以并發(fā)哪些疾??？

本病常見(jiàn)的并發(fā)癥：關(guān)節(jié)強(qiáng)直，畸形或半脫位。

幼年型類(lèi)風(fēng)濕病應(yīng)該如何預(yù)防？

由于病因不清，目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施。

幼年型類(lèi)風(fēng)濕病治療前的注意事項(xiàng)

【治療措施】

治療的目的為減輕癥狀，保持關(guān)節(jié)功能和防止關(guān)節(jié)畸形。由于病程較長(zhǎng)，必須對(duì)病人及家長(zhǎng)表示同情，耐心解釋病情，取得他們的長(zhǎng)期合作，進(jìn)行隨訪。

一般治療 應(yīng)及早采用綜合療法，注意休息，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)。采用理療、熱敷、蠟療、紅外線照射，并進(jìn)行體育療法，如輕度關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉屈伸運(yùn)動(dòng)、騎小輪車(chē)等，以保持關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)肌力，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮。對(duì)嚴(yán)重患者要從心理上盡力支持，堅(jiān)持治療。此外，還應(yīng)避免上呼吸道感染。如有扁桃體炎、鼻塞炎及齲齒等病灶，宜盡力治療。

藥物治療

1.非甾體類(lèi)抗炎藥 首選阿司匹林，治療無(wú)效或不能耐受，換用其他非類(lèi)固醇抗炎藥。療程長(zhǎng)，癥狀控制后仍須維持至少半年。

(1)阿司匹林：劑量及用法見(jiàn)風(fēng)濕熱治療節(jié)，但療程更長(zhǎng)，持續(xù)服用維持量需在半年上甚至數(shù)年之久。一般用藥1～4周后可見(jiàn)效，服藥10天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，就測(cè)血清水楊酸濃度，如未達(dá)到有效濃度20～25mg/dl，應(yīng)增大劑量，但須警惕中毒反應(yīng)。

(2)痛滅定(Tolmetin,Tolectin)：其抗炎，鎮(zhèn)痛及解熱作用較強(qiáng)，副作用較阿司匹林輕，可長(zhǎng)期使用。對(duì)少關(guān)節(jié)型效果便佳。開(kāi)始用量15mg/kg·d，漸增至30mg/kg·d，分3～4次服。每日最大量1.8g。

(3)萘普生(Naproxen,Naproxyn)：屬布洛芬類(lèi)，療效與阿司匹林相近，但不良反應(yīng)較輕。口服吸收完全，一次給藥后2～4小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期12～14小時(shí)，95%由腎排泄。劑量10～15mg/kg·d，分2次。每日最大量1.0g。

(4)布洛花(Ibuprofen,Brufen)：且懸浮液100mg/5ml，每日劑量20～4mg/kg。開(kāi)始量20mg/kg·d，第2周增至30mg/kg，分3次，服用3～6個(gè)月，效果與阿司匹林近似，但胃腸道反應(yīng)較后者輕。

(5)消炎痛(Indocin,Indomethacin)：開(kāi)始劑量0.5mg/kg·d，漸增至2.5mg/kg·d，分3次，最大量100mg·d。對(duì)少關(guān)節(jié)型常有良效。除胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及過(guò)敏反應(yīng)外，尚可抑制造血系統(tǒng)，致白細(xì)胞減少，偶有再生障礙性貧血。

(5)雙氯芬酸鈉(雙氯滅痛、扶他林Diclofenac)：為一種新型的強(qiáng)效消炎鎮(zhèn)痛藥。特點(diǎn)為藥效強(qiáng)，不良反應(yīng)少，口服吸收迅速，服后1～2小時(shí)內(nèi)血濃度達(dá)峰值。排泄快，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積作用。劑量為0.5～3mg/kg·d，分三次口服。

2.作用緩慢抗風(fēng)濕藥 本類(lèi)藥物作用緩慢，常需數(shù)月至半年才能生效，且毒性較大，故僅適用于經(jīng)非類(lèi)固醇藥治療病情長(zhǎng)期未能控制，或仍處于活動(dòng)進(jìn)行性，有關(guān)節(jié)侵蝕危險(xiǎn)的多關(guān)節(jié)型患兒。有(1)金制劑：硫代蘋(píng)果酸鈉金，金諾芬(瑞得，Auranofin);(2)青霉胺(D-penicillamine)。

3.皮質(zhì)類(lèi)固醇 僅適用于嚴(yán)重全身型并發(fā)心肺受累，或少關(guān)節(jié)型并發(fā)虹膜睫狀體炎的患者。一般采用強(qiáng)地松1～2mg/kg/d癥狀減輕后1～2周逐漸減至0.5mg/kg/d，3～4周后漸減至最小有效量，隔日頓服，并加用阿司匹林。激素與阿司匹林使用時(shí)，可使后者腎臟廓清率增加，致血濃度下降，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度以調(diào)整阿司匹林用量。由于皮質(zhì)激素可致骨質(zhì)疏松、軟骨破壞及股骨頭無(wú)菌性壞死，并發(fā)感染、生長(zhǎng)發(fā)育落后及腎上腺皮質(zhì)功能低下等副作用，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。單純關(guān)節(jié)炎的病例不應(yīng)使用激素。慢性關(guān)節(jié)炎經(jīng)久不愈時(shí)，可于滑膜腔內(nèi)注入醋酸可的松。

4.免疫抑制劑 全身癥狀嚴(yán)重及進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎患者，對(duì)阿司匹要及其他非固醇類(lèi)抗炎藥物未見(jiàn)療效，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤1～2.5mg/kg·d，但副作用較大，宜慎用。近年來(lái)應(yīng)用氨甲喋呤每周5～10mg/m2，晚近報(bào)道經(jīng)金制劑、青霉胺及皮質(zhì)激素治療無(wú)效的29例患者，采用氨甲喋呤治療，每財(cái)劑量7.5mg/m21次服或分2次，每12小時(shí)1次。治療8～39月，18.5月。服藥半年全身型患兒83%退熱，關(guān)節(jié)癥狀半數(shù)改善，無(wú)明顯副作用。并認(rèn)為適當(dāng)代替慢性用抗風(fēng)濕藥。

5.其他藥物 近年使用靜脈注射丙種球蛋白治療幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，取得一定效果。曾報(bào)道一組6例經(jīng)阿司匹林，皮質(zhì)激素，青霉胺和免疫抑制劑治療無(wú)效的患兒，使用丙種球蛋白400mg/kg靜脈滴注，隔日1次，共用3次，以后每月1次，療程6～9月。結(jié)果治療早期的3例明顯好轉(zhuǎn)，1例好轉(zhuǎn)。但于治療后期效果均不滿意，這一治療方法有待進(jìn)一步研究。在藥雷公藤制劑用于治療活動(dòng)期病例，認(rèn)為用藥2月能緩解關(guān)節(jié)炎，達(dá)最佳療效，但可發(fā)生副作用如腹瀉、腹痛、口干、痛癢等，減量后即消失。其他藥物，如保泰松、羥氯喹、硫氨磺胺吡啶等均經(jīng)試用，療效不肯定，有的副作用較大，兒科較少應(yīng)用。

外科及眼科治療 對(duì)關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形可作關(guān)節(jié)牽引，關(guān)節(jié)成形術(shù)及其他矯形治療。必要時(shí)施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

虹膜睫狀體炎應(yīng)及時(shí)由眼科醫(yī)生協(xié)助治療，一般采用散瞳、局部用地塞米松滴劑，必要時(shí)行結(jié)膜下注射可的松。