巴特綜合征是一種難治性疾病。是因腎小球球旁細(xì)胞增生，分泌大量的腎素引起的繼發(fā)性醛固酮增多癥候群。臨床表現(xiàn)主要為肌無力，周期性麻痹，心律失常，腸麻痹等低鉀癥狀及煩渴，夜尿增多，骨質(zhì)疏松等。

巴特綜合征是由什么原因引起的？

本綜合征常見于兒童期，散發(fā)或家族性多為常染色體隱性遺傳疾病。其病因是Henle袢的上升支粗段及遠(yuǎn)端腎小管NaCl的轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂。鉀，鈉，氯的消耗刺激腎素釋放并伴球旁細(xì)胞的增生。醛固酮水平增高，糾正醛固酮過多癥并不能改善鉀的丟失。鈉的損耗引起長(zhǎng)期血漿容量低，表現(xiàn)為雖有腎素和血管緊張素的增多，但血壓正常，對(duì)注入血管緊張素的加壓反應(yīng)受損。常發(fā)生代謝性堿中毒。血小板聚集受到抑制?？捎懈吣蛩嵫Y及低鎂血癥。激肽-前列腺素軸受到刺激，尿中前列腺素及血管舒緩素排出增多。

(一)發(fā)病原因

本病病因尚無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是常染色體隱性遺傳性疾病。曾有一家9個(gè)同胞中5個(gè)患病和一家連續(xù)2代4例患病的報(bào)告?，F(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)也揭示Bartter綜合征是由腎小管上皮細(xì)胞上的離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變所引起。目前已發(fā)現(xiàn)嬰兒型Batter綜合征存在Na -K -2Cl-基因突變，該基因位于15q12-21，有16個(gè)外顯子，編碼1099個(gè)氨基酸，為Na -K -2Cl-通道，已發(fā)現(xiàn)20多種突變。經(jīng)典型Bartter綜合征系由CICNKB基因突變所致，該基因位于1q38，編碼含687個(gè)氨基酸的細(xì)胞基底側(cè)的Cl-通道，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)約20種突變類型。成人型Bartter綜合征又稱Batter-Gietlman綜合征，系由噻嗪敏感的Na -K 通道基因(SCI12A3)突變所致，該基因定位于16q913，編碼1021個(gè)氨基酸，已發(fā)現(xiàn)多達(dá)40種突變。此外還有一些病人中發(fā)現(xiàn)鉀通道基因(ROWK)突變。因此Batter綜合征可以認(rèn)定為由上述幾種離子通道基因突變引起的臨床綜合征。

(二)發(fā)病機(jī)制

本癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有人就本綜合征發(fā)病環(huán)節(jié)提出4種假說：

1.血管壁對(duì)ATI的反應(yīng)有缺陷導(dǎo)致腎素生成增多和繼發(fā)性醛固酮增多。

2.近端小管鈉重吸收障礙導(dǎo)致鈉負(fù)平衡;低鈉飲食亦不能逆轉(zhuǎn)腎性失鉀。

3.前列腺素生成過多，使腎小管失鈉，血鈉減低從而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。

4.髓襻升支厚壁段對(duì)氯化物轉(zhuǎn)輸障礙，使氯化物重吸收減少，鉀排泄增多導(dǎo)致低鉀血癥;低鉀血癥刺激前列腺素E2的生成，并使血漿腎素活性和血管緊張素Ⅰ升高。前列腺素E2升高后血管對(duì)ATI不敏感，因而血壓正常。

近年來的臨床與實(shí)驗(yàn)研究對(duì)Bartter綜合征發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有了很大的進(jìn)展，認(rèn)為Bartter綜合征是由于髓襻升支厚壁段穿上皮細(xì)胞Cl-、Na 的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致。目前對(duì)髓襻升支的幾種離子通道蛋白的基因編碼已經(jīng)克隆出來，由于這些離子通道蛋白發(fā)生了喪失功能的基因突變，致使離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生障礙。正常腎單位髓襻升支厚壁段對(duì)Cl-、Na 再吸收是由對(duì)布美他尼敏感的鈉-鉀-2氯運(yùn)載體(bumetanide-sensitive sodium-potassium-2-chloride transporter，NKCC2)進(jìn)行的。由于細(xì)胞內(nèi)Na 與C1-較細(xì)胞外低，NKCC2將Na 、K 、2Cl-運(yùn)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，仍維持電中性。上皮細(xì)胞的基側(cè)膜上有Na -K -ATP酶能把過多的Na 泵出細(xì)胞外，進(jìn)入血液。另外，還有腎臟特異性基側(cè)氯通道(kidney specific base lateral channel，CIC-kb)把Cl-泵出細(xì)胞外，經(jīng)血液再吸收。髓襻升支厚壁段上的管腔膜上還有ATP調(diào)節(jié)鉀通道(ATP-regulated potassium channel，ROMK)。NKCC2的轉(zhuǎn)運(yùn)速率是由ROMK對(duì)鉀再循環(huán)進(jìn)行調(diào)節(jié)，即ROMK為NKCC2提供有效的K 濃度，保證管腔的正電位。

基因研究推斷，上述離子運(yùn)載體蛋白或通道蛋白中任何一種發(fā)生突變，都可能出現(xiàn)離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，從而導(dǎo)致Bartter綜合征的發(fā)生。不同的通道蛋白或載體的缺陷可形成Bartter綜合征的不同的亞型。目前認(rèn)為，由于NKCC2功能喪失性突變，導(dǎo)致Na 、K 的再吸收障礙;ClCkb通道蛋白失活，限制了NKCC2運(yùn)載體的轉(zhuǎn)運(yùn)速率，損害了K 的再循環(huán)過程對(duì)K 的再吸收。所以，只要上述環(huán)節(jié)中任何一種環(huán)節(jié)上發(fā)生了功能喪失性突變，都會(huì)削減上皮細(xì)胞電位差，減少上述離子重吸收的驅(qū)動(dòng)力。

髓襻升支厚段再吸收Na 、Cl-減少，細(xì)胞外液量輕度降低，繼發(fā)高腎素、高醛固酮血癥和腎小球旁器增生與肥大。由于氯化鈉大量流經(jīng)集合管，刺激泌H 、泌K ，加上高醛固酮血癥，因而引起低鉀血癥和代謝性堿中毒。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，促進(jìn)激肽、血管舒緩素生成，前列腺素生成增多，使血管對(duì)血管緊張素反應(yīng)降低，血壓保持正常，無水腫表現(xiàn)。最近研究發(fā)現(xiàn)，Bartter綜合征患者單核細(xì)胞NO合成酶(ecNOS)mRNA水平呈高表達(dá)，尿中NO代謝產(chǎn)物NO2-/NO3-與cGMP平行升高，推測(cè)由于NO產(chǎn)生增多，減少血管張力，認(rèn)為也是Bartter綜合征患者血管對(duì)血管緊張素反應(yīng)性降低的原因之一。有關(guān)ecNOS在Bartter綜合征發(fā)病機(jī)制中的作用，尚需深入研究。

巴特綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病臨床表現(xiàn)呈多樣化，臨床類型不一，發(fā)病以青少年多見，性別無顯著性差異，無種族差異。如果提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，臨床上并不一定少見，由于合并癥及并發(fā)癥的出現(xiàn)，往往臨床不易及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。

本征常因血鉀低而誤診為其它疾病。作者提出診斷依據(jù)如下：①有低鉀表現(xiàn);②血鉀、鈉、 氯、鎂降低;③堿中毒;④尿鉀、氯增高;⑤尿比重低，堿性尿;⑥血漿腎素、血管緊張素 、醛固酮增高;⑦血壓正常;⑧腎活檢有腎小球旁器增生、肥大;⑨血管壁對(duì)內(nèi)源性或外源 性AⅡ反應(yīng)低下;⑩前列腺素水平增高。

液體，電解質(zhì)和激素同時(shí)異常，其特點(diǎn)是腎鉀，鈉及氯的消耗，低鉀血癥，醛固酮過多癥，高腎素血癥和血壓正常。

1.水鹽代謝失常型 最多見，突出表現(xiàn)為低血鉀性堿中毒?；颊邅碓\的主要原因是低血鉀及堿中毒，其臨床表現(xiàn)為：疲乏無力，下肢或周身軟癱呈周期性癱瘓現(xiàn)象;感覺遲鈍，心律失常，腹脹，腸麻痹，腸梗阻，惡心，嘔吐，排尿困難，暈厥，神智障礙，反射遲鈍，腱反射減弱或消失等低血鉀癥狀;持續(xù)低血鉀可發(fā)生糖代謝紊亂，糖耐量減低，胰島素釋放受影響，腦電圖有異常波型。血鉀<3.0mmol/L，尿鉀>50mmol/24h以上。堿中毒與低血鉀經(jīng)常同時(shí)發(fā)生，有手足麻木，抽搐，呼吸氣短，精神興奮或躁動(dòng)，肌肉顫抖及腹痛等癥，Chvostek及Trosseau征陽性，血pH值>7.45，血漿：HCO3-常>24mEg/L，尿呈堿性反應(yīng)。早期病人尿量增多，可達(dá)每天5000毫升以上，比重降低，尿滲透壓降低，患者雖有抽搐，但血鈣、磷、AKP，尿鈣均可正常。

由于脫水失鹽，患者經(jīng)?？诟?、口渴、嗜鹽、多飲、多尿、夜尿多、消瘦、體重減輕、便秘、皮膚彈性差、眼窩深陷、眼壓低，脫水較嚴(yán)重時(shí)尿少，每天僅300～400ml，可發(fā)生虛脫、神志障礙或昏迷。血鈉<130mmol/L，血氯<90mmol/L，尿鈉、尿氯排出增加，有效血容量減少，遠(yuǎn)曲小管和球旁器進(jìn)一步發(fā)生變化，引起腎素、前列腺素、血管緊張素及醛固酮分泌增多。

Zipser報(bào)道兩例本病，其中1例有嚴(yán)重低血鎂，作者認(rèn)為低血鎂也可興奮腎臟PG增多而引起巴特綜合征，或是另有原因，需進(jìn)一步研究。

2.以腎臟病為主要臨床表現(xiàn)類型 不少見，本病可常有腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎，失鹽性腎炎，腎小球腎炎合并腎鈣化，腎結(jié)石，腎盂積水，腎功能減退等表現(xiàn)。由于慢性腎臟病變遷延不愈，可發(fā)生腎性骨病，骨質(zhì)疏松，牙脫落，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等表現(xiàn)。并可有尿磷增多及糖尿現(xiàn)象。Meget報(bào)道一組巴特綜合征病患者，由于腎功能異常變化而發(fā)生尿酸鹽代謝異常，尿酸清除率下降，尿中尿酸鹽排出減少，血液尿酸水平升高，50%患者發(fā)生高尿酸血癥，20%患者發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。正常人痛風(fēng)病發(fā)生率僅為0.2%～0.3%，而巴特綜合征病人合并痛風(fēng)癥大大增加，痛風(fēng)癥也可成為巴特綜合征的臨床表現(xiàn)之一。

MeCrldie報(bào)道4例本病，其中3例有高尿鈣癥。巴特綜合征合并腎鈣化，腎結(jié)石，高尿鈣癥并不少見。結(jié)石性質(zhì)可為草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽或?yàn)榛旌闲?。血清尿酸?gt;7.0mg/dl者為高尿酸血癥。尿中尿酸正常值為0.5～0.8g/24h，正常尿酸清除率為6～12ml/min，而巴特綜合征時(shí)排出減少。尿鈣值各地區(qū)差異較大，一般來說如高于200～250mg/24h，即為高尿鈣，應(yīng)尋找尿鈣增高原因。

3.血管活性激素平衡失調(diào)表現(xiàn) 巴特綜合征有高前列腺素，腎素，血管緊張素和醛固酮，其血尿PGA2，PGE，PGF，PGI。都可升高，但主要是PGE升高。PGA2、PGE及PGF增高均可用阿司匹林治療，3個(gè)月后恢復(fù)正常水平。Bowden報(bào)道7例中5例的PGE增高，用吲哚美辛治療后4例PGE下降，排鈉與排鉀減少，血鉀回升，血漿腎素值下降，肌酐清除率降低。巴特綜合征的尿PGE和血管舒緩素排出量有關(guān)，高腎素血癥是繼發(fā)于腎臟PG的增加。血管舒緩素-激肽系統(tǒng)和前列腺素-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)。血管舒緩素-激肽系統(tǒng)活性增高，可刺激腎臟合成PGE增多，用吲哚美辛治療后，PGE、血管舒緩素、血漿腎素活性均可明顯降低，并可使AngⅡ增加敏感性，血鉀恢復(fù)正常。本癥時(shí)AngI也有增高，可達(dá)90～200ng/ml，而正常值僅為50ng/ml以下水平。用吲哚美辛后不能使尿Aldo排出量降低，理由不清。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)由腎動(dòng)脈注入PGE和花生四烯酸后，可增加血漿腎素活性，用吲哚美辛后可增加AngⅡ的敏感性，也可降低腎素活性。Fujita給本病患者作血管緊張素注入實(shí)驗(yàn)，確實(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)血管緊張素的反應(yīng)比正常人低下，但應(yīng)用白蛋白靜脈注射后就會(huì)提高反應(yīng)性，說明血管壁對(duì)血管緊張素的抗壓反應(yīng)是因低鈉、低血容量等而引起。Inada給本病患者每天入鈉175mmol，并以高于20ng/(kg·min)的AngⅡ注入時(shí)，舒張壓可升高20mmHg，而收縮壓要大于100ng/(kg·min)的注入速度時(shí)，才有輕微上升，而正常人僅僅在注入20ng/(kg·min)的速度即能提高收縮壓20mmHg，舒張壓20mmHg，顯然巴特征患者對(duì)外源性的AngⅡ反應(yīng)性不敏感。

巴特綜合征的PG增高是原發(fā)性的，而血漿腎素活性，血管緊張素及醛固酮增高均為繼發(fā)性的反應(yīng)。正常血漿Aldo值為5.0～15.0ng/dl而巴特綜合征患者可達(dá)50ng/dl以上，尿Aldo值正常為5.0～20.0ng/24h，而巴特綜合征可達(dá)30ng/24h以上或更高。

4.其他臨床表現(xiàn) 兒童時(shí)期發(fā)病者常有生長(zhǎng)發(fā)育障礙，生長(zhǎng)停滯或緩慢，智力落后及性腺功能低下，但未見垂體侏儒癥表現(xiàn)。巴特綜合征病人腎功能減退時(shí)可合并貧血。脫水較嚴(yán)重時(shí)可伴有血液濃縮，血紅蛋白達(dá)16克以上，并伴有紅細(xì)胞增多癥等。

巴特綜合征的診斷主要根據(jù)有以下幾點(diǎn)：

1.臨床上有低鉀血癥表現(xiàn)，如軟弱無力、周期性癱瘓、夜尿增多、心電圖上有低鉀表現(xiàn)。兒童患者尚有身高不長(zhǎng)和智力低下。

2.堿中毒，表現(xiàn)為手足搐搦。

3.血鉀、鈉和氯化物降低。

4.血漿腎素活性，血和24h尿醛固酮增高。

5.對(duì)血管緊張素Ⅱ和血管加壓素?zé)o血壓升高反應(yīng)。

6.腎活檢有腎小球球旁器的顆粒細(xì)胞增生。

7.血壓正常。

8.對(duì)先天性者，可用分子生物學(xué)技術(shù)檢查基因突變。

巴特綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

檢查多見尿鉀、氯排出增多，尿pH值升高，尿比重降低，血AⅡ，AⅠ和ALD均明顯增高。

應(yīng)常規(guī)檢查血鎂，血鎂低者于補(bǔ)鉀同 時(shí)應(yīng)補(bǔ)鎂。

1.血鉀、鈉、氯多低于正常水平。

2.血pH值可高于7.46呈堿血癥，C02CP高于30mmol/L以上。

3.血漿腎素活性(PRA)增高可達(dá)(4.5±2.9)μg/L·h以上。

4.血醛固酮(Aldo)值升高可達(dá)101±9ng/L。

5.血中PGA、PGE、PGF、PGI均可升高，如PGF可達(dá)(138.0±78.0)ng/ml。

6.血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)升高可達(dá)(95.8±35.2)ng/L。

7.腎功能檢查 BUN可升高達(dá)7.0mmol/L以上，毛森試驗(yàn)比重低，夜尿量增多，并可發(fā)現(xiàn)尿中有蛋白及紅白細(xì)胞等。

8.腎功能減退后期可發(fā)現(xiàn)血鈣降低，血磷上升，AKP升高，尿酸升高，肌酐升高，PTH升高，有繼發(fā)甲旁亢表現(xiàn)。

9.尿17-OHCS，尿17-KS多在正常范圍。

1.靜脈腎盂造影 可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，腎盂積水等異常。

2.心電圖 可發(fā)現(xiàn)低血鉀表現(xiàn)。

3.腎圖異常。

4.腎活檢 腎小球旁器增生肥大可在腎活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有球旁細(xì)胞、致密斑細(xì)胞、極周細(xì)胞及球外系膜細(xì)胞的數(shù)量增多，或細(xì)胞呈肥大分泌現(xiàn)象。95%腎素由球旁細(xì)胞分泌，1%～5%可由致密斑細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞或出球小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生腎素。

巴特綜合征容易與哪些疾病混淆？

Batter綜合征與其他伴醛固酮增多癥的疾病所不同處在于沒有高血壓(原發(fā)性醛固酮增多癥有高血壓)和水腫(繼發(fā)性醛固酮增多癥有水腫)。成人需排除：神經(jīng)性貪食癥，嘔吐或私用利尿劑或輕瀉藥。這些情況下，尿氯常是低的(<20mmol/L)。

1.原發(fā)性與繼發(fā)性醛固酮增多癥 原醛有血壓明顯升高，繼發(fā)性醛固酮增多癥如肝硬化、心力衰竭、慢性腎炎和妊娠毒血癥則有原發(fā)性疾病臨床表現(xiàn)可資鑒別。另外，原醛還有血漿腎素活性降低。

2.其他原因引起的周期性癱瘓 如原發(fā)性周期性癱瘓、甲亢、Ⅰ型慢性腎小管性酸中毒、棉酚中毒等，這些疾病均無血漿腎素活性和醛固酮升高。甲亢者有T3和T4升高。

腎小管性酸中毒者有血pH值和CO2結(jié)合力降低，棉酚中毒有食用棉子油史等，可與本綜合征鑒別。

3.假性巴特綜合征 長(zhǎng)期使用襻利尿劑病人可發(fā)生假性巴特綜合征，可根據(jù)病史鑒別。

巴特綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

嚴(yán)重低血鉀時(shí)會(huì)危及生命。

巴特綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防：本病無有效預(yù)防措施，主要應(yīng)預(yù)防慢性腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎等疾病，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力，并提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，早期治療。提倡高鉀高鈉飲食，預(yù)防泌尿系感染。

　　藥物治療：巴特綜合征的治療初期，主要是針對(duì)低血鉀及堿血癥給以對(duì)癥治療，但療效欠佳。繼而針對(duì)高腎素血癥，高醛固酮癥給以治療，僅部分有效。近些年來開展對(duì)高前列腺素分泌治療，并輔以低血鉀對(duì)癥治療取得了進(jìn)展，但仍有報(bào)道不完全令人滿意的。

　　鉀補(bǔ)充再加用安體舒通，氨苯蝶啶，阿米洛利，一種ACEI類藥物或消炎痛可糾正大多數(shù)癥狀，但沒一個(gè)藥物能完全消除鉀的丟失。服消炎痛每日1～2mg/kg常使血漿鉀濃度保持在接近正常低限。

　　補(bǔ)鉀是必需的措施，但單獨(dú)補(bǔ)鉀，血鉀不能恢復(fù)至正常水平時(shí)，應(yīng)加用抗醛固酮藥物，如螺內(nèi)酯(安體舒通)或氨苯蝶啶，可改善療效，一般用量為60～l80mg/d，大量可引起男性乳房增大，因此，劑量不宜過大。吲哚美辛(消炎痛)可單用，也可合用螺內(nèi)酯(安體舒通)，但長(zhǎng)期應(yīng)用可有鈉水潴留，引起水腫或心力衰竭，因此不宜長(zhǎng)期大量應(yīng)用，主張間斷應(yīng)用。McGredie用二磷酸鹽治療巴特征的腎鈣化，取得一定療效。如有痛風(fēng)癥可用吡唑嘧啶醇或秋水仙堿等治療，可緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。脫水失鹽患者可補(bǔ)給氯化鈉液，低鎂者可補(bǔ)給鎂鹽治療等。腎功能減退較重者應(yīng)給予透析治療。缺鈣者應(yīng)補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D劑治療等。

　　預(yù)后：本病經(jīng)過治療后可得到短期緩解，但其遠(yuǎn)期療效不佳，主要是因?yàn)榛颊叩穆阅I功能衰竭，可發(fā)展為尿毒癥而亡，或因體質(zhì)差，可合并多種疾病而走向慢性過程，失去勞動(dòng)力而致殘?；颊叩貌『罂缮?0～20年以上。