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多囊卵巢綜合征疾病

疾病別名:
多囊卵巢
就診科室:
[婦產(chǎn)科] [婦產(chǎn)科] [婦科]
相關(guān)疾?。?/dt>
相關(guān)癥狀:

疾病介紹

多囊卵巢綜合征是一種卵巢增大并含有很多充滿液體的小囊,雄激素水平增高、不能排卵的內(nèi)分泌疾病。最顯著的特征是無排卵。

病因

多囊卵巢綜合征是由什么原因引起的?

一、遺傳學(xué)因素 PCOS是一種常染色體顯性遺傳,或X一連鎖(伴性)遺傳,或基因突變所引起的疾病。多數(shù)患者染色體核型46,XX,部分患者呈染色體畸變或嵌合型如46,XX/45,XO;46,XX/46,XXq和46,XXq。

二、腎上腺萌動假說 Chom(1973)認(rèn)為,PCOS起源于青春前腎上腺疾病,即當(dāng)受到強(qiáng)烈應(yīng)激刺激時網(wǎng)狀帶分泌過多雄激素,并在性腺外轉(zhuǎn)化為雌酮,反饋性地引起HP軸GnRH-GnH釋放節(jié)律紊亂,LH/FSH比值升高,繼發(fā)引起卵巢雄激素生成增多,即腎上腺和卵巢共同分泌較多雄激素致成高雄激素血癥。高雄激素血癥在卵巢內(nèi)引起被膜纖維化增厚、抑制卵泡發(fā)育和卵,造成卵巢囊性增大和慢性無排卵。

(一)發(fā)病原因

PCOS的病因尚不清楚。一般認(rèn)為與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常、腎上腺功能紊亂、遺傳、代謝等因素有關(guān)。少數(shù)PCOS患者有性染色體或常染色體異常,有些還有家族史。近來發(fā)現(xiàn)某些基因(如CYP11A、胰島素基因的VNTR)與PCOS發(fā)生有關(guān),進(jìn)一步肯定了遺傳因素在PCOS發(fā)病中的作用。

(二)發(fā)病機(jī)制

PCOS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,已被公認(rèn)的事實(shí)是:①高LH伴正?;虻退降腇SH;②雄激素增多;③恒定的雌激素水平(E1比E2高);④胰島素抵抗(高胰島素血癥);⑤卵巢組織形態(tài)學(xué)上有多個囊性卵泡和間質(zhì)增生。

1.促性腺激素釋放異常 PCOS患者的血LH升高,而FSH正常或降低,LH/FSH≥2~3,靜脈注射GnRH后LH可出現(xiàn)過度反應(yīng),認(rèn)為可能原發(fā)于下丘腦-垂體功能失調(diào)。在下丘腦中多巴胺能和阿片肽能神經(jīng)對GnRH神經(jīng)元的抑制作用失控,可導(dǎo)致LH分泌增加。但更可能是雌激素的反饋抑制異常所致。非周期性的腺外轉(zhuǎn)化而來的雌激素(雌酮E1)將導(dǎo)致對LH分泌的正反饋和對FSH分泌的負(fù)反饋抑制。LH刺激卵泡細(xì)胞增生,產(chǎn)生大量雄激素,雄激素不能全部轉(zhuǎn)化成雌激素,進(jìn)一步增加腺外芳香化E1的生成。過多雄激素使卵泡閉鎖、卵巢包膜纖維化和包膜增厚。由于缺乏月經(jīng)周期中期的LH峰值,出現(xiàn)排卵障礙(圖1)。此外,有人發(fā)現(xiàn)PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”,抑制FSH的分泌,影響卵泡的發(fā)育成熟,出現(xiàn)較多囊狀卵泡,近年發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥和增高的IGF也可使LH分泌增多。

2.雄激素過多 在PCOS中,幾乎所有的雄激素生成均增多。而性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)減少,游離雄激素增多,活性增強(qiáng)。至于過多的雄激素來源于卵巢或腎上腺眾說不一。大劑量GnRH激動劑可降低促性腺激素,雄烯二酮和睪酮減少,而對來源于腎上腺的DHEAS無影響。據(jù)報(bào)道大約70%的PCOS患者為卵巢源性雄激素所致:①由于類固醇激素所需酶系功能紊亂,如芳香化酶缺乏,3β-醇甾脫氫酶不足或活性下降,P45OC17A調(diào)節(jié)異常,雌激素合成障礙,大量雄激素在外周(脂肪、肝、腎內(nèi))轉(zhuǎn)換為雌酮。也有人認(rèn)為卵巢發(fā)育不充分使芳香化酶的活性下降。②LH脈沖頻率及振幅升高,刺激卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞增生和雄激素的生成。過多的雄激素促使卵泡閉鎖,卵巢粒層細(xì)胞早期黃素化,生長停止,不能排卵,形成PCOS。

本病多發(fā)生在青春期月經(jīng)初潮后,推測可能起因于性成熟前期,腎上腺功能失調(diào),持續(xù)分泌過多雄激素。此外,在應(yīng)用地塞米松前后測定卵巢和腎上腺靜脈血中的各種雄激素水平,其結(jié)果支持卵巢和腎上腺是PCOS過多雄激素的共同來源,發(fā)現(xiàn)50%PCOS患者有腎上腺源性雄激素增多。

3.雌酮過多 PCOS婦女用孕酮等藥物有撤退性子宮出血,服氯底酚胺可導(dǎo)致卵泡成熟排卵,月經(jīng)來潮,這提示PCOS患者不但雄激素水平高,而且雌激素也增多。體內(nèi)活性雌激素包括雌二醇(E2)和雌酮(E1),E2主要來源于卵巢,E1則來自卵巢、腎上腺及周圍組織的轉(zhuǎn)換。PCOS患者非周期性E1明顯增多,E1/F2比率增高(正常E1/F2≤1),特別是肥胖者的脂肪多,芳香化酶活性高,外周組織轉(zhuǎn)換增多,E1水平可更高,而且來源于外周組織的E1不受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié),無周期性變化。持續(xù)高水平的雌激素對下丘腦-垂體的反饋調(diào)節(jié)是不正常的。

4.細(xì)胞色素P450C17A調(diào)節(jié)失常 PCOS主要缺陷是下丘腦-垂體接受異常的反饋信號。這可能與卵巢和腎上腺本身的自分泌、旁分泌調(diào)節(jié)機(jī)制障礙有關(guān)。PCOS患者常伴17-羥孕酮(17-OHP)升高,這是由于卵泡膜細(xì)胞內(nèi)或腎上腺網(wǎng)狀帶內(nèi)P450C17A的調(diào)節(jié)機(jī)制失常所致。P450C17A具有17-羥化酶和17,20-鏈裂酶的雙重活性,在△4將孕酮轉(zhuǎn)換為17-OHP和雄烯二酮,在△5將孕烯醇酮衍變?yōu)?7-羥孕烯醇酮和DHEA。

17-羥孕酮既是腎上腺合成皮質(zhì)醇的重要前體物質(zhì).也是卵巢合成性激素特別是雄激素的重要前體。若給予PCOS患者GnRH-A或HCG(特別在用地塞米松抑制后),17-羥孕酮、雄烯二酮明顯升高;而ACTH興奮試驗(yàn)又能促使腎上腺的DHEA與17-OHP同時增多,提示卵巢和腎上腺網(wǎng)狀帶的P450C17A活性增高。因此,P450C17A活性調(diào)節(jié)異常是腎上腺和卵巢雄激素過量分泌的重要原因。但為什么會出現(xiàn)類固酮合成的調(diào)節(jié)異常尚不清楚。胰島素/IGFs系統(tǒng)可刺激卵巢和腎上腺P450C17A mRNA表達(dá)及其活性。此外,CYP11A的側(cè)鏈裂解酶基因編碼區(qū)與產(chǎn)生過多雄激素有關(guān)。

5.胰島素抵抗與高胰島素血癥 PCOS患者不論有無肥胖,多有不同程度的胰島素抵抗與高胰島素血癥。近期發(fā)現(xiàn)大約有半數(shù)PCOS患者的發(fā)病與胰島素受體絲氨酸磷酸化缺陷有關(guān)。因而認(rèn)為胰島素在其發(fā)病中占有重要地位。胰島素與IGF-1通過IGF-1受體作用于卵泡膜細(xì)胞,促使雄烯二酮和睪酮合成。近年的研究發(fā)現(xiàn),垂體鄰近部位有胰島素受體,或者同時存在的高IGF-1血癥可促進(jìn)LH刺激的卵泡膜細(xì)胞增生,導(dǎo)致雄激素過多和卵泡過早閉鎖(圖2)。Hasegawa用胰島素增敏劑Troglitazone治療PCOS,可使胰島素水平降低,LH和雄激素水平相應(yīng)降低也支持這一觀點(diǎn)。胰島素升高對調(diào)節(jié)SHBG的代謝有重要作用,可使肝臟SHBG生成減少,游離睪酮升高。此外,胰島素受體絲氨酸磷酸化可抑制胰島素受體活性,促進(jìn)P450C17A的17,20-鏈裂酶活性。近年對位于染色體11pl5.5的胰島素基因的5-端可變數(shù)串聯(lián)重復(fù)順序(VNTR)的研究發(fā)現(xiàn),胰島素基因的VNTR是PCOS的一個主要易感位點(diǎn)(特別是排卵性PCOS)。說明胰島素VNTR多態(tài)性是PCOS的遺傳學(xué)因素。

6.肥胖 PCOS伴肥胖者(BMI≥25)占20%~60%。體脂分布不均勻?,F(xiàn)知脂肪組織是類固醇激素的重要代謝場所,脂肪組織中的芳香化酶將外周雄激素轉(zhuǎn)換為E1和E2。研究證實(shí),雄烯二酮轉(zhuǎn)換為E1的量與脂肪組織總量相關(guān),高雄激素血癥時SHBG下降,游離E2增加。雌激素使脂肪細(xì)胞生長、增殖。不同的內(nèi)分泌環(huán)境能造成不同的肥胖體態(tài),雄激素升高表現(xiàn)為上身肥胖(即男性型肥胖),而雌激素增多者為下身肥胖(即女性型肥胖)。體重增加常伴血胰島素升高和SHBG及IGFBP下降,從而使游離性激素和IGF-1增多。這類患者常伴有糖耐量異?;?型糖尿病。

近來,Rouru等提出肥胖-瘦素-NPY軸可能是部分PCOS患者下丘腦-垂體-LH過度分泌的病因,即肥胖婦女的瘦素分泌增多,后者抑制下丘腦NPYmRNA表達(dá)和NPY的分泌,解除NPY對LH的抑制,促使LH大量釋放。

7.高泌乳素血癥 高泌乳素血癥與PCOS的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。PCOS高泌乳素血癥的發(fā)生率為10%~15%,但確診為PCOS者的PRL都輕度或中度升高,更高水平的PRL多與垂體PRL瘤有關(guān)。引起高PRL的機(jī)制尚不清楚??赡苁牵孩貾RL升高與血雌酮增多有關(guān)。②下丘腦多巴胺相對不足,用多巴胺激動劑(如溴隱亭)治療PCOS無排卵或多毛癥可獲得成功。高PRL血癥者卵巢對外源性促性腺激素?zé)o反應(yīng)。

8.PCOS與卵巢自身免疫 研究發(fā)現(xiàn),某些PCOS與卵巢自身免疫有關(guān)。PCOS患者卵泡中有淋巴細(xì)胞浸潤,并存在抗卵巢細(xì)胞抗體,但Rojansky等對31例PCOS患者的研究顯示,抗卵巢抗體與PCOS無相關(guān)。Luborsky等用酶免分析檢測24例PCOS的抗卵巢抗體,25%PCOS患者為陽性,絕經(jīng)期婦女組與育齡婦女組的陽性率分別為22%和19%,3組陽性率無差異。因此,關(guān)于PCOS是否與卵巢自身免疫有關(guān)尚無一致結(jié)論。

卵巢病理:典型的PCOS患者有雙側(cè)卵巢對稱性增大,體積可達(dá)正常的2~4倍,表面皺褶消失,平滑,呈灰白色,富含血管,包膜肥厚,包膜下有多量大小不等的卵泡,最大直徑可達(dá)1.5cm,囊壁薄,囊泡周圍的卵泡膜細(xì)胞增生伴黃素化,包膜增厚則是長期不排卵的結(jié)果,包膜厚度與血LH水平及男性化程度呈正相關(guān)。

癥狀

多囊卵巢綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

1.月經(jīng)異常 月經(jīng)稀少、閉經(jīng),少數(shù)可表現(xiàn)為功能性子宮出血。多發(fā)生在青春期,為初潮后不規(guī)則月經(jīng)的繼續(xù),有時伴痛經(jīng)。

2.多毛 較常見,發(fā)生率可達(dá)69%。由于雄激素升高,可見上唇、下頜、胸、背、小腹正中部、大腿上部兩側(cè)及肛周的毳毛增粗、增多,但多毛的程度與雄激素水平不成比例(受體數(shù)、雌激素、SHBG及毛囊對雄激素的敏感性等多種因素影響)。同時可伴痤瘡、面部皮脂分泌過多、聲音低粗、陰蒂肥大、出現(xiàn)喉結(jié)等男性化征象。

3.不孕 由于長期不排卵,患者多合并不孕癥,有時可有偶發(fā)性排卵或流產(chǎn),發(fā)生率可達(dá)74%。

4.肥胖 體重超過20%以上,體重指數(shù)≥25者占30%~60%。肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85。多自青春期開始,隨年齡增長而逐漸加重。

5.卵巢增大 少數(shù)病人可通過一般婦科檢查觸及增大、質(zhì)地堅(jiān)韌的卵巢,大多需輔助檢查確定。

6.雌激素作用 所有病人都表現(xiàn)為雌激素作用良好。檢查時,可見宮頸黏液量多。持續(xù)、大量雌激素作用可出現(xiàn)內(nèi)膜增生過快,非典型性增生,甚至癌變。

多囊卵巢綜合征的臨床特征見表1。

1.臨床診斷 初潮后多年月經(jīng)仍不規(guī)則、月經(jīng)稀少和(或)閉經(jīng),同時伴肥胖與多毛、婚后不孕等,應(yīng)疑診PCOS。典型病例具有上述各種癥狀及體征,即月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等。非典型病例可表現(xiàn)為:①單純性閉經(jīng)不伴有肥胖、多毛及卵巢腫大,排除其他各種疾病,而孕酮試驗(yàn)陽性者,仍應(yīng)考慮為PCOS。②排卵型功能失調(diào)性出血。③月經(jīng)異常合并多毛。④月經(jīng)異常伴男性化癥狀,無明顯肥胖。⑤功能失調(diào)性子宮出血伴不育。

對于不典型病例需詳細(xì)詢問有關(guān)病史,如起病年齡、生長發(fā)育情況,起病經(jīng)過,用藥史,家族史,個人生活習(xí)慣,既往有無全身性疾病。結(jié)合輔助檢查,排除其他疾病,并經(jīng)B超等檢查明確診斷。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于本病的異質(zhì)性,診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,多數(shù)學(xué)者根據(jù)青春期發(fā)病、月經(jīng)和排卵異常、多毛、血LH和(或)LH/FSH比值升高,結(jié)合一種雄激素水平過高,超聲檢查有多囊卵巢征象,排除其他類似疾病后,可確定本癥的診斷。

日本婦產(chǎn)科學(xué)會生殖內(nèi)分泌委員會于1993年提出PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)臨床癥狀:①月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、無排卵月經(jīng)等);②男性化(多毛、粉刺、聲音低調(diào)、陰蒂肥大);③肥胖;④不孕。

(2)內(nèi)分泌檢查所見:①LH高值、FSH正常值;②注射GnRH后LH分泌增多,F(xiàn)SH分泌正常;③雌酮/雌二醇比值升高;④血中睪酮或雄烯二酮升高。

(3)卵巢所見:①B超見多個卵泡囊性變;②雙合診及B超見卵巢腫大;③腹腔鏡見卵巢內(nèi)膜肥厚及表面隆起;④鏡下見卵泡膜細(xì)胞層肥厚增殖和間質(zhì)增生。

以上的(1)、(2)、(3)項(xiàng)是必有的項(xiàng)目,3項(xiàng)均具備時可診斷為PCOS,其他項(xiàng)目做為參考,若所有必備和參考項(xiàng)目均具備,則為典型PCOS病例。

此外,亦有人提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①臨床癥狀:包括:A.閉經(jīng)(60天以上);B.功能性子宮出血或持續(xù)無排卵(3個月以上);C.不孕;D.男性化體征;E.肥胖。②治療性診斷:一度閉經(jīng),以氯米芬或加HCG療法,于月經(jīng)周期第5天開始,氯米芬50mg/d,連服5天,多可恢復(fù)排卵功能。無效時,可于停氯米芬后第2~4天加用HCH1000U,1次/d,共3天,治療3個療程以上仍未見排卵。③內(nèi)分泌檢查:包括:A.血中LH較高(20~50mU/ml)及GnRH過度反應(yīng),血FSH在正常范圍或較低;B.血睪酮升高(60%以上);C.HMG(人絕經(jīng)期促性腺激素)225U/d,用3天后,于用藥的第6天尿中的雌激素呈過度增高反應(yīng)(150μg/24h以上);D.地塞米松4mg/d,口服,于第5天的尿中11-去氧-17-酮類固醇增高(600μg/24h以上)。④卵巢形態(tài)(包括內(nèi)鏡所見):肉眼所見:A.無新鮮黃體形成;B.卵巢包膜增厚;C.卵巢增大;D.囊狀腫大的卵泡并列于包膜下。組織所見:卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞黃素化。

檢查

多囊卵巢綜合征應(yīng)該做哪些檢查?

診斷包括實(shí)檢 典型的PCOS,即所謂Stein-Leventhal綜合征,診斷并不困難,然臨床多見非典型者則應(yīng)作必要的實(shí)驗(yàn)性檢查和卵巢病理。

一、激素測定

(一)促性腺激素:約75%患者LH升高,PSH正?;蚪档?,LH/FSH≥3。

(二)甾體激素

1、雄激素,包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由于SHBG降低使游離態(tài)雄激素升高。

2、雌激素總量可達(dá)140pg/ml,雄二醇相當(dāng)于卵泡早期水平約60pg/ml,性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。

3、腎上腺DHEAS生成增加,血漿濃度≥3.3μg/ml,17羥孕酮也增高(正常腹腔鏡,以直接觀察卵巢形態(tài)學(xué)或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。

二、CT和磁共振

以鑒定和除外盆腔腫瘤。

三、剖腹探查

以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。

1.LH/FSH 血LH與FSH比值與濃度均異常,呈非周期性分泌,大多數(shù)患者LH增高,而FSH相當(dāng)于早期卵泡期水平,LH/FSH≥2.5~3。不少學(xué)者認(rèn)為LH/FSH比例增加是PCOS的特征。

2.雄性類固醇 雄激素過多,睪酮、雄烯二酮、DHEA、DHEAS水平均可增高。

3.雌性類固醇 雌酮與雌激素異常,恒定的雌激素水平,E2水平波動小,無正常的月經(jīng)周期性變化,E1水平增加,E1/E2>1。

4.PRL PCOS時可輕度升高,但因高泌乳素血癥可出現(xiàn)類PCOS癥狀,應(yīng)加以鑒別。

5.尿17-OHCS和17-KS 24h尿17-酮升高反映腎上腺雄激素分泌的增多。

6.地塞米松抑制試驗(yàn) 可抑制腎上腺性激素的分泌,服用地塞米松0.5mg,每6小時1次,共4天,服后取血樣,如血清硫酸脫氫異雄酮或尿17-酮類固醇被抑制至正常水平,可排除腎上腺腫瘤或增生之可能。

7.絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激試驗(yàn) HCG可刺激卵巢合成雄激素,注射HCG可引起血漿雄激素水平升高。

8.促皮質(zhì)素(ACTH)興奮試驗(yàn) ACTH興奮試驗(yàn)可促腎上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。

通過HCG刺激試驗(yàn)、地塞米松抑制試驗(yàn)、ACTH興奮試驗(yàn)可幫助鑒別雄激素升高的來源。

9.陰道脫落細(xì)胞成熟指數(shù) 是初步了解體內(nèi)性激素狀況的簡易方法。睪酮過多的涂片往往出現(xiàn)3層細(xì)胞同時存在的片型,明顯增高時3層細(xì)胞數(shù)幾乎相等,但必須與炎癥相區(qū)別。雌激素水平可以從表層細(xì)胞百分比來估計(jì),但不能反映血液中激素的含量。

10.基礎(chǔ)體溫測定 判斷有無排卵,排卵者呈雙相型,無排卵者一般為單相型。

1.盆腔B超 卵巢增大,每平面至少有10個以上2~6mm直徑的卵泡,主要分布在卵巢皮質(zhì)的周邊,少數(shù)散在于間質(zhì)中,間質(zhì)增多。

2.氣腹攝片 雙側(cè)卵巢增大2~3倍,若雄激素的主要來源為腎上腺,則卵巢相對較小。

3.腹腔鏡(或手術(shù)時) 見卵巢形態(tài)飽滿、表面蒼白平滑、包膜厚、有時可見其下有毛細(xì)血管網(wǎng)。因外表顏色呈珍珠樣,俗稱牡蠣卵巢,表面可見多個囊狀卵泡。

4.經(jīng)陰道的高分辨力的超聲檢查卵巢,使得PCOS的診斷有了突破。目前,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做這項(xiàng)檢查已成為診斷學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)陰道100%可探測多囊卵巢,而經(jīng)腹部有30%的病人漏診。對于未婚肥胖的患者可應(yīng)用肛門超聲來檢測。1986年Adams首先報(bào)道PCOS患者卵巢的超聲特征為雙側(cè)卵巢內(nèi)均有8個以上直徑<10mm的卵泡,沿周邊排列,伴有中央間質(zhì)區(qū)增大。多囊卵巢通常是增大的,但也有正常大小的多囊卵巢。PCOS患者的超聲相也可以是正常的。

5.CT、MRI也可用于卵巢形態(tài)的檢查。

鑒別

多囊卵巢綜合征容易與哪些疾病混淆?

用CT和磁共振以鑒定和除外盆腔腫瘤

一、卵巢男性化腫瘤

包括支持一間質(zhì)細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤、類脂細(xì)胞瘤、性母細(xì)胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體 瘤、畸胎瘤和轉(zhuǎn)移癌。以上除性母細(xì)胞瘤外,其他腫瘤多呈單側(cè)生長實(shí)質(zhì)性腫瘤,雄激素分泌呈自主性,男性化癥候明顯,并常伴有腹水及轉(zhuǎn)移灶。

二、腎上腺疾病

包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腺瘤和腺癌。后二者主要分泌雄烯二酮和DHEA,亦為自主性分泌,不受ACTH促進(jìn)和地塞米松抑制。而先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,21羥化酶缺陷者,有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發(fā)育不良。

三、甲狀腺疾病

包括甲亢和甲低。甲亢時T3、T4、SHBG增高,雄激素代謝清除率降低,使血漿睪酮升高致男性化和月經(jīng)失調(diào)。甲低時,雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增加致無排卵。

四、遺傳性多毛癥

有家族史,僅單純性多毛而無PCOS癥狀和體征。生育力正常。

五、卵巢卵泡膜細(xì)胞增生癥(ovarian hyperthecosis)

該癥促性腺激素分泌正常,卵巢不增大,但卵泡膜細(xì)胞呈巢(島)性增生,血漿雄激素升高明顯,伴嚴(yán)重男性化。對氯?酚胺治療不敏感。

六、胰島素拒抗綜合征和黑色素棘皮瘤

為一種脂島素受體缺陷性疾病(A/B型),可出現(xiàn)類似于PCOS癥狀體征。其顯著特征是,高胰島素血癥和頸、腋部黑色素棘皮瘤。

七、高催乳素血癥

閉經(jīng)、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高,男性化癥候不明顯,卵巢正常。

1.多囊卵巢的鑒別 多囊卵巢并非多囊卵巢綜合征的特征,尚可能是許多腺外或其他腺體病灶所產(chǎn)生表現(xiàn)之一,引起類似于PCOS的臨床表現(xiàn),需加以鑒別,見表2。

2.多毛與毛發(fā)增多癥的病因鑒別 女性多毛(伴或不伴男性化)的病因很多,但其共同特點(diǎn)是存在雌激素相對不足和雄激素(或其作用)增多,使血雄激素升高或雌激素/雄激素比值下降,偶爾也可由于組織對雄激素的敏感性增高所致,部分病人伴有一定程度的男性化表現(xiàn)。毛發(fā)增多癥的病因分類見表3。

根據(jù)詳細(xì)的病史、體查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查,病因鑒別一般不難。臨床上要首先確定是否有高雄激素血癥,然后可參照圖3進(jìn)行鑒別。

3.遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生 該疾患臨床癥狀與PCOS極為相似。病人在青春期出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律,多毛和不育。常見21-羥化酶缺乏。診斷依據(jù)是血17α-羥孕酮明顯升高,或ACTH試驗(yàn),17α-羥孕酮反應(yīng)明顯增高。

4.分泌雄激素腫瘤 卵巢腫瘤如支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤或腎上腺腫瘤。男性化表現(xiàn)重,雄激素水平接近男性,超聲或CT或MRI有陽性發(fā)現(xiàn)。

5.泡膜細(xì)胞增殖癥 雄激素過高,多數(shù)伴多毛。臨床上多數(shù)發(fā)病遲緩。發(fā)病年齡大于40歲,絕經(jīng)前高發(fā),可并發(fā)糖尿病、高血壓、肥胖、黑棘皮癥等。也有表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛、子宮內(nèi)膜增生或腺癌等。本病在卵巢間質(zhì)內(nèi)有黃素化泡膜細(xì)胞島形成,而PCOS則沒有。舒經(jīng)酚促排卵及卵巢楔形切除術(shù)對PCOS有一定療效,而對泡膜細(xì)胞增殖癥通常無效。主要鑒別需依靠術(shù)后病理診斷。

6.高泌乳素血癥 10%~30%的PCOS患者血清泌乳素水平輕度升高,應(yīng)與其他原因引起的高泌乳素血癥相鑒別。如垂體腺瘤,甲狀腺功能低下,服用藥物引起的高泌乳血征。常見的垂體微腺瘤高泌乳血癥者雖然閉經(jīng)、無排卵、泌乳素增高,但FSH和LH及雌激素均低下,MRI有時可發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤。

7.庫欣綜合征 該征有獨(dú)特的體征,如滿月臉、紫紋、高血壓等。血清皮質(zhì)醇增高,失去晝夜節(jié)律。

并發(fā)癥

多囊卵巢綜合征可以并發(fā)哪些疾?。?

可并發(fā)子宮內(nèi)膜癌、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病等。

1.腫瘤 持續(xù)的、無周期性的、相對偏高的雌激素水平和升高的E1與E1/E2比值對子宮內(nèi)膜的刺激,又無孕激素抵抗,使子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌發(fā)病率增加。

2.心血管疾病 血脂代謝紊亂,易引起動脈粥樣硬化,導(dǎo)致冠心病、高血壓等。

3.糖尿病 胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和高胰島素血癥、肥胖,易發(fā)展為隱性糖尿病或糖尿病。

痤瘡:由于多毛所致面部皮脂分泌過多。

不孕癥:由于閉經(jīng)不排卵所致。

預(yù)防


  早期診斷,早期治療,注意隨訪觀察,積極防治并發(fā)的腫瘤及心血管疾病。

  近年來,對PCOS的治療觀念已不僅僅限于促排卵和妊娠,PCOS與糖尿病,高血壓,心血管疾病,子宮內(nèi)膜癌等之間的肯定關(guān)系,使保健問題進(jìn)入了這類研究其重要性日益突出,使用胰島素增敏劑,如美迪康和曲格列酮,不僅可改善機(jī)體胰島素抵抗,而且可明顯改善排卵和受孕,而其蘊(yùn)涵的真實(shí)意義可能還遠(yuǎn)不至于此,因?yàn)樵鲞M(jìn)機(jī)體組織細(xì)胞的敏感性和穩(wěn)定性,比單純的促排卵重要的多。


治療


多囊卵巢綜合征治療前的注意事項(xiàng)                    

pcos的發(fā)病率占生育年齡婦女的5-10%,并且發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。pcos多起病于青春期,是青春期少女的常見疾病,常以月經(jīng)失調(diào)、多毛和痤瘡為主要就診原因。肥胖也是青春期pcos的常見表現(xiàn)。育齡期pcos的主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、多毛、肥胖和不孕,不僅有生殖障礙同時也有代謝異常,絕經(jīng)后則易發(fā)生2型糖尿病、心血管病、子宮內(nèi)膜癌等并發(fā)癥。因此,pcos是嚴(yán)重影響女性青春期、育齡期、絕經(jīng)后期乃至一生健康的疑難疾病,是女性健康的殺手。

目前pcos的確切病因尚不清楚,pcos的發(fā)生與遺傳因素、環(huán)境因素、生活方式密切相關(guān),如父母患有糖尿病、高血壓和父母早禿的家族遺傳史;出生時低體重;陰毛8歲以前出現(xiàn);體質(zhì)量超重并伴多毛痤瘡的女孩;青春期前肥胖女孩;生活因素,貪食或過度節(jié)食;過度緊張、學(xué)習(xí)壓力;環(huán)境污染等都是pcos發(fā)病的高危因素。

所以預(yù)防要注意飲食,生活習(xí)慣的健康。             

多囊卵巢綜合征西醫(yī)治療方法

藥物治療:

1.肥胖與胰島素抵抗 增加運(yùn)動以減輕體重,糾正由肥胖而加劇的內(nèi)分泌代謝紊亂,減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥,使IGF-1降低,IGfBP-1增加,同時SHBG增多使游離雄激素水平下降。減輕體重可使部分肥胖型PCOS者恢復(fù)排卵,并可預(yù)防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。二甲雙胍1.5~2.5g/d,伴或不伴有糖尿病者均可使用,能有效地降低體重,改善胰島素敏感性,降低胰島素水平,使毛發(fā)減少甚至可恢復(fù)月經(jīng)(25%)與排卵。由于肥胖和胰島素抵抗是PCOS的主要病因,故凡可減輕體重與增加胰島素敏感性的藥物均可治療本綜合征。近年來,已有很多有關(guān)胰島素增敏劑(insulin sensitizing agents)的治療報(bào)道。噻唑烷酮(Thiazolidone)為一類口服胰島素增敏劑,主要用于治療糖尿病,如曲格列酮(Troglitazone)可明顯減輕PCOS病人的高胰島素血癥和高雄激素血癥,并有助于誘導(dǎo)排卵。Ciotta等報(bào)道,胰島素增敏劑可明顯降低血LH、雄激素水平、抑制胰島素分泌,升高SHBG濃度,并可長期治療,胰島素增敏劑可能更適用于高胰島素血癥的PCOS患者。

2.藥物誘導(dǎo)排卵

(1)氯米芬:是PCOS的首選藥物,排卵率為60%~80%,妊娠率30%~50%。氯米芬與下丘腦-垂體水平的內(nèi)源性雌激素競爭受體,抑制雌激素負(fù)反饋,增加GnRH分泌的脈沖頻率,從而調(diào)整LH與FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月經(jīng)周期或撤藥性子宮出血的第5天開始,每天口服50mg,連續(xù)5次為1療程,常于服藥的3~10天(平均7天)排卵,多數(shù)在3~4個療程內(nèi)妊娠。若經(jīng)3個治療周期仍無排卵者,可將劑量遞增至每天100~150mg,體重較輕者可考慮減少起始用量(25mg/d)。服用本藥后,卵巢因過度刺激而增大(13.6%),血管舒張而有陣熱感(10.4%)、腹部不適(5.5%)、視力模糊(1.5%)或有皮疹和輕度脫發(fā)等副作用。

治療期間需記錄月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫,監(jiān)視排卵,或測定血清孕酮、雌二醇以證實(shí)有無排卵,指導(dǎo)下次療程劑量的調(diào)整。若經(jīng)氯米芬治療6~12個月后仍無排卵或受孕者,可給予氯米芬加HCG或糖皮質(zhì)激素、溴隱亭治療或用HMG、FSH、GnRH等治療。

(2)氯米芬與絨促性素(HCG)合用:停用氯米芬后第7天加用絨促性素(HCG) 2000~5000U肌注。

(3)糖皮質(zhì)激素與氯米芬合用:腎上腺皮質(zhì)激素的作用是基于它可抑制來自卵巢或腎上腺分泌的過多雄激素。通常選用地塞米松或潑尼松。潑尼松每天用量為7.5~10mg,2個月內(nèi)有效率35.7%,閉經(jīng)無排卵者的卵巢功能得到一定恢復(fù)。用氯米芬誘發(fā)排卵無效時,可在治療周期中同時加服地塞米松0.5mg,每晚服2.0mg,共10天,以改善氯米芬或垂體對促性腺激素治療反應(yīng),提高排卵率和妊娠率。

(4)尿促性素(HMG) :主要用于內(nèi)源性垂體促性腺激素與雌激素分泌減少的患者,尿促性素(HMG)是從絕經(jīng)期婦女尿中純化的提取物,內(nèi)含F(xiàn)SH與LH,兩者比例為1∶1,每安瓿含F(xiàn)SH和LH各75U。尿促性素(HMG)被視為治療無排卵不孕的備選誘發(fā)排卵藥物,因其副作用較多,誘發(fā)卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的危險(xiǎn)性較大。一般開始每天肌注HMG1安瓿,3~4天后如血清雌二醇水平逐漸增加則繼續(xù)用藥,若雌二醇水平不上升可再增加0.5~1安瓿,3天后再根據(jù)情況調(diào)整用量。當(dāng)尿雌激素水平達(dá)50~100μg/24h,或血清雌二醇在500~1000pg/ml時或卵巢增大明顯者應(yīng)停藥。絨促性素(HCG)的治療劑量應(yīng)因人及治療周期而異,并備有嚴(yán)密的卵泡成熟監(jiān)測措施,防止發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。   (5)促性腺激素釋放激素(GnRH):GnRH可促進(jìn)垂體的FSH和LH釋放,但長期應(yīng)用使垂體細(xì)胞的GnRH受體不敏感,導(dǎo)致促性腺激素減少,從而減少卵巢性激素的合成。其作用可逆,開始對垂體的FSH、LH和卵巢的性激素起興奮作用,14天后下降至正常水平,28天達(dá)去勢水平。

臨床上,可用GnRH-A 150μg,每天皮下注射1次,從卵泡期開始,或從上1周期的黃體期(第21天)開始,待性激素達(dá)到去勢水平后,再用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵,劑量同前。這樣可以避免月經(jīng)周期中的LH峰出現(xiàn)過早而造成卵泡黃素化。但由于GnRH-A價值昂貴,用量大,臨床應(yīng)用受到限制。

(6)FSH:FSH有純化的和重組的人FSH(rhFSH)2種。FSH是多囊卵巢較理想的治療制劑,但價格昂貴。并可能引起OHSS。應(yīng)用過程中,必須嚴(yán)密監(jiān)測卵巢變化。劑量以75U較安全。FSH也可與GnRH-A聯(lián)合應(yīng)用,以提高排卵成功率。   (7)溴隱亭:適用于伴有高PRL的ICOS患者,初始劑量1.25mg,2次/d,可逐漸增加到2.5mg,2~3次/d,餐后服用。

3.雙側(cè)卵巢楔形切除 適用于血睪酮升高、雙側(cè)卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者,切除部分卵巢,去除卵巢產(chǎn)生過多的雄激素,可糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)紊亂,但切除的部位和切除的組織量與療效有關(guān),有效率不等。妊娠率為50%~60%。術(shù)后復(fù)發(fā)率高,如并發(fā)盆腔黏連,則不利于妊娠。腹腔鏡下卵巢燒灼術(shù)或切除術(shù)亦可收到一定效果。

4.多毛癥治療 可定期剪去或涂以“脫發(fā)劑”,切忌拔除,以防刺激毛囊過度生長,亦可作電蝕治療或應(yīng)用抑制雄激素藥物治療。

(1)口服避孕藥:以雌激素為主的雌、孕激素復(fù)合片較理想,可抑制LH分泌,降低血睪酮、雄烯二酮和DHEAS,增加性激素結(jié)合球蛋白濃度。

(2)孕激素:有弱的抗雄激素和輕度抑制促性腺激素分泌的作用,可降低睪酮和17-酮類固醇的水平。以甲羥孕酮(安宮黃體酮)較常用。一般用6~8mg/d口服。此外,醋酸酯環(huán)丙孕酮(Cyproterone acetate;CPA)屬高效孕酮,有較強(qiáng)抗雄激素作用。常與炔雌酮同服。

(3)GnRH-A:在月經(jīng)周期的第1~5天開始使用,現(xiàn)已有經(jīng)皮吸入、皮下和肌內(nèi)注射等多種制劑可供選用。同時加服炔雌酮可避免用藥后雌激素所致的不良反應(yīng)。

(4)地塞米松:適用于腎上腺來源的高雄激素血癥,0.25~0.5mg/d。每晚口服。

(5)螺內(nèi)酯(安體舒通):通過阻止睪酮與毛囊的受體結(jié)合,也可通過抑制17α-化酶而干擾卵巢雄激素的合成。每天口服50mg。可使患者的毛發(fā)生長減少,毛發(fā)變細(xì)。高雄激素血癥伴無排卵的月經(jīng)失調(diào)者可于月經(jīng)的第5~21天,每天口服20mg,可使部分患者月經(jīng)周期及排卵恢復(fù)。

5.人工月經(jīng)周期 對于無多毛的患者而又無生育要求者,可給予孕激素行人工周期治療,以避免子宮內(nèi)膜的過度增生和癌變。

手術(shù)治療:包括卵巢楔切術(shù)和腹腔鏡顯微手術(shù)治療。

(一)卵巢楔切術(shù)(ovarian wedgeresection,OWR):OWR治療PCOS的確切機(jī)轉(zhuǎn)尚不甚明了。有兩組文獻(xiàn)報(bào)道,OWR后3~4天血清To、Adione、E1、E2明顯降低,此后LH下降而FSH無變化,術(shù)后2周LH/FSH比值恢復(fù)正常相繼出現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵。OWR排卵率80%,妊娠率50%,術(shù)后粘連率41%(Buttram 1975)。應(yīng)用新顯微外科技術(shù)和新粘連屏蔽法(new adhesive barriermethod)??梢杂行У胤乐剐g(shù)后粘連。

(二)腹腔鏡卵巢治療(Laparoscopic ovariantreatment):是一種新技術(shù)。即應(yīng)用腹腔鏡行卵巢多點(diǎn)啄活檢切除(multiple punch biopsyresection,MPBR)、卵巢電灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多點(diǎn)汽化(multiple ovarianvaporization)和激光楔切。                   

多囊卵巢綜合征中醫(yī)治療方法  

中藥治療:

1.痰濕內(nèi)停

主證 形體肥胖,倦怠懶動,胸悶氣短,脘痞納呆,毛發(fā)偏多,大便秘結(jié),閉經(jīng)不孕,白帶量多,或見腹中包塊,按之疼痛,舌體胖大,邊有齒痕,或舌質(zhì)紫暗,舌苔厚膩,脈滑或滑。

治法 燥濕化痰,益氣健脾。

2.肝郁化火

主證 形壯體胖,面目紅赤,痤瘡叢生,煩躁易怒,頭痛眩暈,胸脅脹痛,失眠多夢,口干口苦,閉經(jīng),大便干結(jié),舌紅苔黃,脈弦數(shù)。

治法 清肝瀉火,佐以理氣

3.痰瘀互結(jié)

主證 形體肥胖,面色偏黯,毛發(fā)濃密,胸脘滿悶,倦怠乏力,多懶動,頭暈?zāi)垦?,白帶量多,閉經(jīng)不孕,或月經(jīng)量多,經(jīng)期提前,少腹作痛,舌體胖大,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,苔厚膩,脈沉細(xì)。

治法 燥濕化痰丸,少腹逐瘀湯加減。

4.腎陽虛證

主證 腰膝酸軟而痛,畏寒肢冷,雙下肢為甚,懶動乏力,面色偏暗,月經(jīng)量少色淡或閉經(jīng)不孕,性欲冷淡,事下清稀,小便頻數(shù),大便時稀,舌淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)。

治法 溫補(bǔ)腎陽

5.腎陰虛證

主證 腰膝酸軟,眩暈耳鳴,失眠多夢,手足心熱,咽干顴紅,月經(jīng)量少或閉經(jīng),或見月經(jīng)先期,淋漓不盡,小便短赤,大便干結(jié),舌紅少津,苔少或光剝,脈細(xì)數(shù)。

治法 滋補(bǔ)腎陰。

6.脾腎陽虛

主證 形體肥胖,面色(白光)的,頭錯乏力,懶動多畏寒肢冷,腰腹或下肢冷痛,小便短赤,大便溏瀉,閉經(jīng)不孕,舌淡苔白,脈沉細(xì)。

治法 健脾溫腎。

7.氣血兩虛

主證 面色萎黃,形體瘦弱,頭暈?zāi)垦?,少氣懶言,乏力自汗,心悸失眠,閉經(jīng)或崩漏,納呆便溏,舌淡嫩邊有齒痕,脈細(xì)弱。

治法 健脾益氣,養(yǎng)血生血。

多囊卵巢綜合癥西醫(yī)藥可以臨時控制病情,但是難以根治。

建議你采用中藥進(jìn)行治療,中醫(yī)治療需要結(jié)合具體脈象進(jìn)行辯證,從根本上入手,對證用藥,可達(dá)到正常排卵。



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