結(jié)核性膿胸為胸膜腔結(jié)核桿菌嚴(yán)重感染，并產(chǎn)生膿性滲出液積聚所致。在胸腔積液涂片或培養(yǎng)中?？砂l(fā)現(xiàn)抗酸桿菌(>70%)。常因病因診斷延誤或治療不當(dāng)而形成慢性膿胸。只有慢性結(jié)核性膿胸或結(jié)核性膿胸合并繼發(fā)混合感染時(shí)，才需要外科處理。

結(jié)核性膿胸是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胸腔因?yàn)榻Y(jié)核菌感染而積膿即結(jié)核性膿胸。結(jié)核桿菌感染多數(shù)來(lái)自肺內(nèi)結(jié)核病灶，結(jié)核菌侵犯胸腔的途徑：經(jīng)淋巴或血液循環(huán)引起感染，少數(shù)可由胸膜腔鄰近的結(jié)核灶(如脊柱或胸壁結(jié)核)破潰直接侵犯胸膜，人工氣胸或肺結(jié)核手術(shù)時(shí)胸腔污染或并發(fā)支氣管-胸膜瘺時(shí)發(fā)生。膿胸也是人工氣胸或手術(shù)治療肺結(jié)核的合并癥。骨結(jié)核或胸壁結(jié)核也可侵入胸腔。結(jié)核性膿胸合并混合感染時(shí)，由于細(xì)菌的超強(qiáng)感染力或繼發(fā)于胸腔穿刺、置管術(shù)的損傷，可發(fā)生支氣管-胸膜瘺。經(jīng)常因?yàn)樵\斷、治療延遲較久而形成慢性膿胸。

(二)發(fā)病機(jī)制

結(jié)核菌感染胸腔的初期，發(fā)生急性炎變、充血、滲出，形成散在結(jié)核結(jié)節(jié)，胸腔積液為漿液性，含白細(xì)胞及纖維蛋白，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間逐漸變?yōu)槁越Y(jié)核性膿胸，纖維板厚而堅(jiān)硬，并常有鈣化。纖維板收縮使肋間隙變窄，肋骨變形呈截面三角形，肋間肌肉萎縮，脊柱凸向健側(cè)。膿胸可以是局限性的或全膿胸。有時(shí)膿胸向肋間破潰，甚至侵犯肋骨，形成寒性膿腫或破出皮膚形成皮膚竇道，長(zhǎng)期流膿不止。

結(jié)核性膿胸有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

結(jié)核菌感染胸腔的初期，發(fā)生急性炎變、充血、滲出，形成散在結(jié)核結(jié)節(jié)，胸腔積液為漿液性，含白細(xì)胞及纖維蛋白，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間逐漸變?yōu)槁越Y(jié)核性膿胸，纖維板厚而堅(jiān)硬，并常有鈣化。纖維板收縮使肋間隙變窄，肋骨變形呈截面三角形，肋間肌肉萎縮，脊柱凸向健側(cè)。膿胸可以是局限性的或全膿胸。有時(shí)膿胸向肋間破潰，甚至侵犯肋骨，形成寒性膿腫或破出皮膚形成皮膚竇道，長(zhǎng)期流膿不止。

結(jié)核性膿胸的臨床表現(xiàn)很不一致，多數(shù)起病緩慢出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，以乏力、低熱為主要癥狀，其次有盜汗、胸悶、干咳等，膿胸早期胸膜的吸收力較強(qiáng)，中毒癥狀較明顯。如果積膿較多也可以出現(xiàn)氣急、呼吸困難等癥狀。當(dāng)發(fā)生支氣管胸膜瘺時(shí)，可出現(xiàn)與體位有關(guān)的刺激性咳嗽，同時(shí)咳出大量與胸液相同性質(zhì)的膿痰，甚至還有咯血。健側(cè)臥位時(shí)咳嗽及膿痰增加。如果因?yàn)橹夤苄啬く浂鸾Y(jié)核播散，中毒癥狀會(huì)非常明顯，病情危重。合并感染癥狀同急性膿胸的表現(xiàn)高熱、白細(xì)胞增多，癥狀同急性膿胸相似。體征與化膿性慢性膿胸者相同。

X線檢查對(duì)對(duì)側(cè)肺內(nèi)有結(jié)核病灶的較易診斷，患側(cè)肺內(nèi)結(jié)核病灶往往被積液所掩蓋，因此不易確定性質(zhì)。因此當(dāng)膿液中淋巴細(xì)胞多，或普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)核性膿胸，結(jié)核病患者合并膿胸，應(yīng)首先考慮結(jié)核性膿胸的診斷。膿液培養(yǎng)陽(yáng)性者，或膿腔壁組織的病理學(xué)檢查有助于確診。

結(jié)核性膿胸應(yīng)該做哪些檢查？

(1)X線表現(xiàn)與慢性膿胸基本相同，對(duì)側(cè)肺內(nèi)有結(jié)核病灶的較易診斷，患側(cè)肺內(nèi)結(jié)核病灶往往被積液所掩蓋，因此不易確定性質(zhì)。胸腔穿刺抽出膿液較稀薄，膿液中可含有干 酷樣物質(zhì)。確診應(yīng)該在膿液中查到結(jié)核菌，但在臨床化驗(yàn)中很難查到結(jié)核菌。因此當(dāng)膿液中淋巴細(xì)胞多，或普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)核性膿胸，結(jié)核病患者合并膿胸，應(yīng)首先考慮結(jié)核性膿胸的診斷。

(2)體層攝影可以顯示膿腔的大小，同時(shí)可顯示肺內(nèi)是否有結(jié)核病變及病變的程度.

(3)CT檢查更能了解膿腔及病變的細(xì)微改變。

(4)胸腔穿刺抽出膿液較稀薄，膿液中可含有干酪樣物質(zhì)。膿液中可查到結(jié)核菌。胸液中淋巴細(xì)胞多而膿液培養(yǎng)陽(yáng)性。一般情況下胸腔穿刺抽出膿液在臨床化驗(yàn)中很難查到結(jié)核菌。

結(jié)核性膿胸容易與哪些疾病混淆？

本病需與下列幾個(gè)疾病進(jìn)行鑒別診斷：

(1)胸膜間皮瘤

因早期表現(xiàn)及X線檢查結(jié)果有相似之處，故可能誤診為結(jié)核性膿胸。誤診的原因有以下幾點(diǎn)：①具有典型的結(jié)核中毒癥狀,抗結(jié)核治療曾有效。②患側(cè)胸廓萎陷,肋間隙變窄。③肺CT未見(jiàn)胸膜凹凸不平。④胸腔內(nèi)為黃色滲液。⑤無(wú)明顯消瘦及痰中帶血。具有下述幾種情況應(yīng)想到有胸膜間皮瘤可能: a. 持續(xù)較重胸痛; b. 難以控制的胸水,特別是血性胸水; c. 胸腔積液經(jīng)抗結(jié)核、抗炎治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn); d. 胸膜增厚且凹凸不平。必要時(shí)做CT及病理檢查以協(xié)助診斷,減少誤診。

(2)肺囊腫

是一種先天性發(fā)育異常形成的肺實(shí)質(zhì)囊性病變。分為液囊腫、氣囊腫和液氣囊腫。囊腫較小時(shí)可無(wú)癥狀或癥狀輕微。若巨大液性囊腫有時(shí)尚難與膿胸等鑒別。結(jié)核性膿胸是一種特殊菌感染,其臨床表現(xiàn)不象化膿性感染癥狀明顯,因此易延誤診斷。誤診原因可能有以下幾點(diǎn): (1)對(duì)于年老患者，就醫(yī)前又無(wú)肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及急性結(jié)核性膿胸的臨床癥狀的; (2) MRI 顯示病變肺囊腫表現(xiàn)相似(3) 近年來(lái)隨著抗結(jié)核藥物治療學(xué)的進(jìn)步及結(jié)核菌株變異,部分結(jié)核病的臨床表現(xiàn)已不典型,臨床上重視不夠，故兩者需進(jìn)行鑒別診斷。

(3)惡性胸腔積液

老年結(jié)核性膿胸和肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,兩者均可有發(fā)熱、胸悶氣急、咳嗽、胸液呈滲出液。由于老年人肺臟及胸膜老化,壁層胸膜對(duì)胸液的重吸收緩慢 ,部分患者就診于非專(zhuān)科醫(yī)院,造成病情遷延不愈而誤診為惡性胸腔積液。為避免對(duì)老年結(jié)核性膿胸的誤診,必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕。臨床上凡遇發(fā)熱、長(zhǎng)期不明原因胸腔積液而又診斷不明,胸液性質(zhì)為滲出液、常見(jiàn)抗結(jié)核及胸穿抽液困難的患者,均應(yīng)考慮本病,及時(shí)進(jìn)行電視胸腔鏡檢查或手術(shù)探查。

結(jié)核性膿胸可以并發(fā)哪些疾??？

1、自潰性膿胸

本病是結(jié)核性膿胸常見(jiàn)的并發(fā)癥。結(jié)核性膿胸的壁層胸膜破裂,自發(fā)排出其內(nèi)容物,可進(jìn)入許多部位,最常見(jiàn)的是胸壁皮下組織。CT 可同時(shí)顯示胸腔內(nèi)外的病變,均呈厚壁的包裹性積液,且可顯示兩者之間的瘺。

2、胸膜惡性腫瘤

結(jié)核性膿胸并發(fā)胸膜惡性腫瘤相對(duì)罕見(jiàn),雖然其發(fā)病機(jī)理不明,但慢性炎癥是最重要的因素,其病理學(xué)類(lèi)型較多。診斷也相對(duì)較難。如出現(xiàn)以下征象可提示本并發(fā)癥: (1) 胸腔密度增高; (2) 胸壁軟組織腫脹,脂肪線模糊,或兩者同時(shí)出現(xiàn); (3) 膿胸附近有骨質(zhì)破壞; (4) 鈣化的胸膜廣泛內(nèi)移; (5) 膿胸的腔內(nèi)新發(fā)生氣液平面。此時(shí)應(yīng)行CT 檢查,可發(fā)現(xiàn)膿胸周?chē)熊浗M織密度腫物,增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。在診斷中應(yīng)注意胸膜腫瘤與自潰性膿胸的鑒別,腫瘤常有壞死或退行性囊變,但CT 值可與膿胸相似,重要的是發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊的外形,其壁的厚度不規(guī)則和腔內(nèi)有軟組織密度凸出影,可提示胸膜惡性腫瘤 。有時(shí)CT 對(duì)胸膜惡性腫瘤亦難以作出明確診斷,但能提供活檢的部位。

3、除以上并發(fā)癥外，慢性膿胸術(shù)后并發(fā)殘腔積液、胸膜全肺切除術(shù)后殘端瘺、頑固性竇道等也有報(bào)導(dǎo)。

結(jié)核性膿胸應(yīng)該如何預(yù)防？

本病主要是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期結(jié)核積膿不多,經(jīng)積極有效的抗結(jié)核治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)休息有可能吸收好轉(zhuǎn)如果有大量積液可以行胸腔穿刺抽液促進(jìn)吸收但要注意防止繼發(fā)感染在發(fā)生藥物無(wú)法控制的繼發(fā)感染之前應(yīng)避免行胸腔閉式引流，因?yàn)榻Y(jié)核病的病理改變使肺組織纖維化而不能膨脹胸腔閉式引流后膿腔不能消滅反而會(huì)增加混合感染的機(jī)會(huì)

結(jié)核性膿胸治療前的注意事項(xiàng)

結(jié)核性膿胸的治療主要是抗結(jié)核治療，常需要聯(lián)合應(yīng)用異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇中的三藥。早期結(jié)核性愛(ài)鵬，積膿不多，經(jīng)積極有效的抗結(jié)核治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)休息，有可能吸收好轉(zhuǎn)。在發(fā)生藥物無(wú)法控制的繼發(fā)感染之前應(yīng)避免行胸腔閉式引流，因?yàn)榻Y(jié)核病的病理改變使肺組織纖維化，而不能膨脹，胸腔閉式引流后膿腔不能消滅，反而會(huì)增加混合感染的機(jī)會(huì)。胸腔引流的適應(yīng)證為：大量膿液聚積和混合感染(特別是合并支氣管-胸膜瘺)。

如果結(jié)核性膿胸合并支氣管胸膜瘺或發(fā)生嚴(yán)重混合感染后，則要在積極充分引流的同時(shí)加強(qiáng)抗生素治療，否則病情難以控制，還可能加重肺內(nèi)播散，待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療。

結(jié)核性膿胸的手術(shù)主要為胸廓成形術(shù)和胸膜全肺切除術(shù)，只有在肺內(nèi)沒(méi)有病變且沒(méi)有支氣內(nèi)膜結(jié)核引起的支氣管狹窄的情況下才可采用胸膜纖維板剝脫術(shù)，否則肺不能膨脹，膿腔不能消滅，或肺膨脹后肺內(nèi)病變惡化形成空洞，造成手術(shù)失敗。

手術(shù)應(yīng)抗結(jié)核治療3個(gè)月以上，結(jié)核得到控制，病變穩(wěn)定后再作。術(shù)前必須做充分準(zhǔn)備和足夠的抗結(jié)核治療。術(shù)后仍需抗結(jié)核治療至少半年至1年。