急性化膿性腦膜炎又稱(chēng)腦膜炎，是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室的急性炎癥反應(yīng)，腦及脊髓表面可輕度受累，常與化膿性腦炎或腦膿腫同時(shí)存在?；撔阅X膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，盡管抗生素的研制已經(jīng)有了很大進(jìn)步，但至今急性化膿性腦膜炎的病死率和病殘率仍然較高。

急性化膿性腦膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌、沙門(mén)菌、銅綠假單胞菌等。

大腸埃希桿菌、B組鏈球菌是新生兒腦膜炎最常見(jiàn)的致病菌;金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌腦膜炎往往繼發(fā)于腰椎穿刺、腦室引流及神經(jīng)外科手術(shù)后。

最常見(jiàn)的3種腦膜炎致病菌來(lái)源于鼻咽部，其能否在宿主組織中生存取決于是否有抗吞噬夾膜或表面抗原。但對(duì)攜帶者多次檢查表明，腦膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。

最常見(jiàn)的途徑是菌血癥引起腦膜炎。一旦發(fā)生了菌血癥，肺炎球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌最易引起腦膜炎，然而這些微生物是通過(guò)脈絡(luò)叢還是通過(guò)腦膜血管侵入腦脊液尚不十分清楚。推測(cè)細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙與外傷、循環(huán)內(nèi)毒素或腦膜本身存在病毒感染破壞了血-腦脊液屏障有關(guān)。

除血液感染外，細(xì)菌可通過(guò)下列途徑直接感染腦膜，如先天性神經(jīng)外胚層缺陷、顱骨切開(kāi)部位、中耳和鼻旁竇疾病、顱骨骨折、外傷引起的硬腦膜撕裂等。腦膿腫偶爾破潰進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙或腦室，從而侵犯腦膜。從腦脊液中分離出厭氧鏈球菌、類(lèi)桿菌、葡萄球菌及混合菌群，?？商崾灸X膜炎與腦膿腫破潰有關(guān)。

較少數(shù)病例是醫(yī)源性感染，由神經(jīng)外科手術(shù)所致，極少數(shù)病例由中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性診療操作引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙后，菌壁的抗原物質(zhì)及某些介導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，黏附并促使中性白細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而觸發(fā)炎性過(guò)程。炎性過(guò)程產(chǎn)生大量膿性滲出物充滿(mǎn)蛛網(wǎng)膜下隙、腦腳間池和視交叉池等。腦室內(nèi)滲出物可使中腦水管、第四腦室外側(cè)孔堵塞或蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)炎性粘連，影響腦脊液循環(huán)吸收而導(dǎo)致腦積水。腦底部的炎癥可累及多組腦神經(jīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中體液因子及吞噬細(xì)胞的不足，病原體迅速分裂繁殖，并釋放出細(xì)胞壁或膜的成分，導(dǎo)致腦膜炎的迅速演變并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血-腦脊液屏障通透性因而增加產(chǎn)生血管性水腫。大量中性粒細(xì)胞進(jìn)入網(wǎng)膜下腔，釋放出的毒性物質(zhì)可引起腦細(xì)胞毒性水腫。腦水腫和膿性滲出物使皮質(zhì)靜脈及某些腦膜動(dòng)脈損害。皮質(zhì)靜脈血栓能引起出血性皮質(zhì)梗死，如合并上矢狀竇血栓形成，梗死區(qū)廣泛且嚴(yán)重，如未及時(shí)治療或治療不足，可繼發(fā)腦膿腫。橋靜脈的梗死可引起硬膜下積液，細(xì)菌直接侵犯該腔可引起積膿。腦水腫影響腦血液循環(huán)，皮質(zhì)靜脈血流障礙及動(dòng)、靜脈炎引起的局灶性腦缺血又加重腦水腫，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝而危及生命。

2.病理改變 各種致病菌引起的急性化膿性腦膜炎的基本病理改變是軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。早期軟腦膜及大腦淺表血管充血、擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。蛛網(wǎng)膜下隙充滿(mǎn)膿性分泌物，內(nèi)含大量細(xì)菌使腦脊液變混。膿性滲出物覆蓋于腦表面，常沉積于腦溝及腦基底部腦池等處，亦可見(jiàn)于腦室內(nèi)。膿液的顏色可因致病菌而異。

隨著炎癥的擴(kuò)展，淺表軟腦膜和室管膜均因纖維蛋白滲出物覆蓋而呈顆粒狀。病程后期則因腦室內(nèi)滲出物可使中腦水管、第四腦室外孔堵塞或蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)炎性粘連，引起腦脊液循環(huán)及吸收障礙，導(dǎo)致交通性或非交通性腦積水。

兒童病例常出現(xiàn)硬膜下積液、積膿。據(jù)Snedeker及同事的報(bào)道，18個(gè)月以下患腦膜炎的嬰兒約有40%發(fā)生硬膜下積液。偶可見(jiàn)靜脈竇血栓形成。

腦靜脈或腦動(dòng)脈內(nèi)膜炎可致腦軟化、梗死。鏡檢可見(jiàn)腦膜有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，早期以中性粒細(xì)胞為主，許多含有被吞噬的細(xì)菌，組織細(xì)胞數(shù)目增多，同時(shí)有纖維蛋白原和其他血漿蛋白滲出，后期則以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，成纖維細(xì)胞明顯增多，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜纖維化和滲出物被局限包裹。室管膜及脈絡(luò)膜亦常有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血管充血，有血栓形成。腦實(shí)質(zhì)中偶有小膿腫存在。

急性化膿性腦膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

多呈暴發(fā)性或急性起病。成人與兒童急性期常表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身抽搐、意識(shí)障礙或頸項(xiàng)強(qiáng)直等。

病前可有上呼吸道感染史。新生兒與嬰兒常有高熱、易激惹、嗜睡、呼吸困難、黃疸等，進(jìn)而可有抽搐、角弓反張及呼吸暫停等，而神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)甚少。新生兒病前可有早產(chǎn)、產(chǎn)傷或產(chǎn)前母親感染史。體檢早期可出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸項(xiàng)發(fā)硬，Kernig征陽(yáng)性、Brudzinski征陽(yáng)性。但嬰幼兒頸強(qiáng)直常不明顯，常表現(xiàn)為前囟飽滿(mǎn)，角弓反張。

肺炎球菌和流感嗜血桿菌感染可在早期出現(xiàn)局部腦體征，表現(xiàn)為持續(xù)性腦局部損害和難以控制的癇性發(fā)作。病程稍晚可有腦神經(jīng)障礙，以眼球運(yùn)動(dòng)障礙多見(jiàn)，在肺炎球菌腦膜炎的患者中發(fā)生率最高。另外可有意識(shí)障礙及眼底水腫，由于顱內(nèi)壓增高有時(shí)可致腦疝形成。在腦膜炎流行期間，如病程進(jìn)展快，起病時(shí)伴有皮膚黏膜淤點(diǎn)或淤斑，并迅速擴(kuò)大，且發(fā)生休克，應(yīng)考慮腦膜炎球菌腦膜炎。

主要診斷依據(jù)如下：

1.暴發(fā)性或急性起病。

2.發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征。

3.腦脊液中以分葉核粒細(xì)胞增多為主的炎癥變化。

4.新生兒和嬰幼兒有發(fā)熱伴有原因不明的嘔吐、精神萎靡、驚厥、囟門(mén)飽滿(mǎn)及頭痛等化膿性腦膜炎可疑癥狀時(shí)，即使無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)客觀指證也應(yīng)盡早腰穿，有時(shí)甚至需要反復(fù)多次腦脊液檢查以明確診斷。

5.本病的確切診斷，應(yīng)有病原學(xué)依據(jù)。除作腦脊液細(xì)菌涂片外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。近年來(lái)細(xì)菌抗原測(cè)定技術(shù)有了迅速發(fā)展，其敏感性特異性均高，且不受應(yīng)用抗生素治療的影響，其陽(yáng)性率遠(yuǎn)較目前國(guó)內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，方法簡(jiǎn)便、快捷，故目前作為早期快速的診斷手段。

急性化膿性腦膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.急性期周?chē)蟀准?xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主，可出現(xiàn)不成熟細(xì)胞。

2.腦脊液(CSF)壓力增高，外觀渾濁、膿樣，WBC計(jì)數(shù)在1000～10000/mm3，少數(shù)病例更高，以中性粒細(xì)胞為主，可占白細(xì)胞總數(shù)的90%以上。有時(shí)膿細(xì)胞集積呈塊狀物，此時(shí)涂片及致病菌培養(yǎng)多呈陽(yáng)性。偶有首次腰穿正常，數(shù)小時(shí)后復(fù)查變?yōu)槟撔?。蛋白升高，可達(dá)1.0g/L以上。糖含量降低，可低于0.5mmol/L以下。氯化物含量亦降低。

3.細(xì)菌抗原測(cè)定 常用的方法有聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、對(duì)流免疫電泳法(CIE)、乳膠凝集試驗(yàn)(LPA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、放射免疫法(RIA)等。

4.其他選擇性的檢查項(xiàng)目包括 血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、尿素氮、尿常規(guī)。

1.X線(xiàn)攝片檢查

(1)化膿性腦膜炎患者胸片特別重要，可發(fā)現(xiàn)肺炎病灶或膿腫。

(2)顱腦和鼻竇平片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨髓炎，副鼻竇炎、乳突炎，但以上病變的CT檢查更清楚。

2.CT、MRI檢查 病變?cè)缙贑T或顱腦MRI檢查可正常，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)可見(jiàn)腦室擴(kuò)大、腦溝變窄、腦腫脹、腦移位等異常表現(xiàn)。并可發(fā)現(xiàn)室管膜炎、硬膜下積液及局限性腦膿腫。增強(qiáng)MR掃描對(duì)診斷腦膜炎比增強(qiáng)CT掃描敏感。增強(qiáng)MR掃描時(shí)能顯示腦膜滲出和皮質(zhì)反應(yīng)。采取合適的技術(shù)條件，能顯示靜脈閉塞和相應(yīng)部位的梗死。

急性化膿性腦膜炎容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)鑒別的疾病有：病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎及螺旋體腦膜炎等。腦脊液的不同改變，是主要鑒別診斷依據(jù)。

腦脊液中乳酸(LA)及乳酸脫氫酶(LDH)的增高可與病毒性腦膜炎鑒別，二者的持續(xù)增高，預(yù)示療效差或有并發(fā)癥出現(xiàn)。

急性化膿性腦膜炎可以并發(fā)哪些疾病？

化膿性腦膜炎在病程中可發(fā)生多種顱內(nèi)并發(fā)癥。

硬膜下積液，多見(jiàn)于2歲以下嬰兒。Snedeker等報(bào)道，年齡小，病程進(jìn)展快，腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)低而蛋白迅速升高都與積液形成有關(guān)。

硬膜下積膿常見(jiàn)于青年、成年人，通常伴鼻竇炎或耳源性感染，患者常有發(fā)熱、癇性發(fā)作、局限性神經(jīng)體征。

腦積水、腦膿腫、靜脈竇血栓形成和腦梗死較為少見(jiàn)。

同時(shí)還可出現(xiàn)全身性并發(fā)癥，如DIC，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，肺炎及化膿性關(guān)節(jié)炎等。

急性化膿性腦膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.增強(qiáng)體質(zhì)，注意預(yù)防上呼吸道感染。

2.新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種。

3.早期綜合治療，減輕并發(fā)癥和后遺癥。

急性化膿性腦膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

化膿性腦膜炎是內(nèi)科急癥。治療首先應(yīng)在維持血壓、糾正休克基礎(chǔ)上，根據(jù)年齡、季節(jié)特點(diǎn)，有針對(duì)性地選擇易透過(guò)血-腦脊液屏障的有效抗生素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

過(guò)去幾十年青霉素對(duì)常見(jiàn)的3種化膿性腦膜炎致病菌普遍具有敏感性，但近年來(lái)這些細(xì)菌對(duì)青霉素的敏感性降低，特別是流感桿菌，能產(chǎn)生對(duì)氨芐西林(氨芐青霉素)和青霉素耐藥的β-內(nèi)酰胺酶。許多文獻(xiàn)報(bào)道分離出的肺炎球菌和腦膜炎雙球菌菌株對(duì)青霉素也存在相對(duì)或高度耐藥。幸運(yùn)的是三代頭孢對(duì)這些致病菌所致的化膿性腦膜炎均有明顯效果。然而某些高度耐藥菌株頭孢菌素治療亦無(wú)效，需應(yīng)用萬(wàn)古霉素。

在兒童與成人，三代頭孢是治療3種常見(jiàn)的化膿性腦膜炎的首選藥物。其中頭孢曲松(頭孢三嗪)、頭孢噻肟和頭孢呋辛(頭孢呋肟)效果較好。對(duì)懷疑有利斯特菌腦膜炎的患者，加用氨芐青霉素，對(duì)青霉素嚴(yán)重過(guò)敏和先前已用過(guò)頭孢菌素者，選擇氯霉素較為合適。

對(duì)于新生兒，其致病菌可能為無(wú)乳鏈球菌、大腸埃希桿菌和單核細(xì)胞增多性利斯特菌，首選氨芐西林(氨芐青霉素)加頭孢曲松(頭孢三嗪)或頭孢噻肟，也可選用氨芐西林(氨芐青霉素)加氨基糖甙類(lèi)抗生素，但要警惕聽(tīng)力或前庭功能受到損害。

對(duì)于那些免疫功能受損、神經(jīng)外科手術(shù)后、腦室引流或嚴(yán)重顱腦外傷引發(fā)的腦膜炎病例，由于葡萄球菌或革蘭陰性桿菌，特別是銅綠假單胞菌，致病的可能性很大，應(yīng)使用頭孢他啶(頭孢他定)和萬(wàn)古霉素。藥物劑量見(jiàn)表1。

上述藥物一般均采用靜脈給藥途徑，以期有較高的血藥濃度和腦脊液藥物濃度。使用抗生素藥物的時(shí)間一般為10～14天。無(wú)并發(fā)癥者早期給予適當(dāng)治療，可在1至數(shù)天內(nèi)清除腦脊液中的病原菌，有并發(fā)癥者相應(yīng)延長(zhǎng)。

在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，對(duì)于兒童患者應(yīng)加用地塞米松0.6mg/(kg·d)，靜脈滴注，連用3～5天，可以減少兒童的聽(tīng)力受損及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。

對(duì)于暴發(fā)性感染的成人患者，如伴有顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重菌血癥及急性腎上腺功能不全，也應(yīng)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。地塞米松10～20mg,/d，靜脈滴注，連用3～5天。

對(duì)于發(fā)病初期，有顱內(nèi)壓增高伴嚴(yán)重腦腫脹者，應(yīng)用20%甘露醇靜脈快速滴注及速尿靜脈推注。

出現(xiàn)癇性發(fā)作者應(yīng)給予抗驚厥藥物。

兒童應(yīng)注意避免低鈉血癥和水中毒，此乃導(dǎo)致腦水腫的誘因。

(二)預(yù)后

未經(jīng)治療的化膿性腦膜炎通常是致命的。早期高效廣譜抗生素的應(yīng)用使其預(yù)后大為改觀。新生兒化腦的病死率從20世紀(jì)70年代的50%降至10%以下，但重癥患者或診治過(guò)晚者，其病死率及致殘率仍高。